Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 10 listopada 1992 r. w sprawie szczegółowego trybu nadawania Krzyża Armii Krajowej i Krzyża Batalionów Chłopskich oraz w sprawie wzoru i szczegółowego trybu nadawania Krzyża Narodowego Czynu Zbrojnego.

§ 1. 1. Wnioski o nadanie Krzyża Armii Krajowej, Krzyża

Batalionów Chłopskich oraz Krzyża Narodowego Czynu

Zbrojnego, zwanych dalej "odznaczeniami", przedstawiają

Prezydentowi Rzeczypospolitej Polskiej

1) Minister Obrony Narodowej zamieszkałych w kraju oraz

dla obywateli polskich

2) Minister Spraw Zagranicznych - dla obywateli polskich

zamieszkałych za granicą oraz dla cudzoziemców.

2. Organy wymienione w ust. 1, zwane dalej "wnioskodawcami", przedstawiają wnioski z własnej inicjatywy lub

z inicjatywy stowarzyszeń kombatanckich .

§ 2. Organem wykonawczym Prezydeilta prowadzącym

prace związane z nadawaniem odznaczeń jest Kancelaria

Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zwana dalej " Kancelarią" ·

Załącznik nr 2

Wypełnić pismem maszynowym

Po wypełnieniu POUFNE

WNIOSEK O NADANIE KRZYżA

BATALIONÓW CHŁOPSKICH

Nr .. ...... ........ ............ ... ... . .jBCH

Nr ewidencyjny PESEL

imię

nazwisko

imię matki

imię ojca

data i miejsce urodzenia

karalność sądowa*'

miejsce zameldowania na pobyt stały

Uzasadnienie wniosku

(podać np. pseudonimy, stopień w BCH, oddział, teren działania, pseudonim lub

nazwisko dowódcy)

cd. uzasadnienia Jednostka organizacyjna sporządza­

jąca wn iosek

na odwrocie

Wniosek przedstawia: Minister Obrony

Narodowej / Minister Spraw Zagranicznych

pieczęć

pieczęć

wlasnoręczny podpis

data

podpis

data

*, Nie podawać informacji o $kazaniach. które uległy zatarciu.

ministra

-

1632 -

Poz. 454

§ 3. 1. Wnioski o nadanie odznaczeń sporządza się na

formularzach, których wzory stanowią załączniki nr 1, 2 i 3 do

rozporządzenia.

2. Do wn iosków wnioskodawca dołącza wykaz, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia . Nazwiska osób umieszcza się w wykazie w porządku alfabetycznym.

3. Do wniosków o nadanie

odznaczeń

pośmiertnie

sporządza się wykaz odrębny .

Załącznik nr 3

Wypełnić pismem maszynowym

Po wypełnieniu POUFNE

WNIOSEK O NADANIE KRZYżA

NARODOWEGO CZYNU ZBROJNEGO

Nr ......... ....... : ................. . .jNCZ

Nr ewidencyjny PESEL

imię

nazwisko

imię matki

imię ojca

data i miejsce urodzenia

karalność sądowa·'

miejsce zameldowania na pobyt stały

Uzasadnienie wniosku

(podać np. pseudonimy, stopień w NSZ, oddział, teren działania, pseudonim lub

nazwisko dowódcy)

,

cd. uzasadnienia Jednostka organizacyjna sporządzająca' IŃn ios~k

>

••

•

Wniosek przedstawia: Minister Obrony

Narodowej / Minister Spraw Zagranicznych

pieczęć

pieczęć

"

data

na odwrocie

podpis

data

<

wł,asn.oręczQY podpis

t, 4~ :. )~~. ~ :~ (~ihi~tJa, :..

.! . ~.;

., Nie podawać informacji o skazaniach. które uległy zatarciu.

;'"

.

-

1633 -

Poz. 464

Z_h,oznlk nr 4

pieczęć wnioskodawcy

L.dz.

WYKAZ

Wnioski o nadanie ........................................................................................................................ ............ .

(nazwa odznaczenia)

przedstawia .. ............................................................................................................................................

Przewidywany termin wręczenia ...................................................................................................................

Przedstawia się ogółem ......................................... wniosków.

Wnoszę o nadanie następującym osobom

(nazwa odznaczenie)

1 .......................................... .

nazwisko, imię

im i, ojca

rok urodzenia

im I, ojca

rok urodzenia

im i, ojca

rok urodzanla

2.......................................... .

nazwisko, imię

3... ........ ....... .. ...................... .

nazwisko, imię

miejscowość, data

wl..nortczny podpl.

wnlOlkod.wcy

Z.ł~cznlk nr I

Itr, 2

str. 1

RZECZPOSPOLITA POLSKA

LEG ITYMACJA

Nr ......... ..

WARSZAWA

dnia

-

str. 3

Poz. 454

1634 str. 4

POSTANOWI EN I EM

z dnia

(nazwisko. imię. imię ojca)

odznaczonyja zostałfa

(nazwa odznaczenia)

PREZYDENT

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

pieczęć

Uwaga: Pasek na str. 1 legitymacji jest biało-czerwony.

§ 4. Wnioski o nadanie odznaczeń przedstawia się Pre zydentowi nie później niż na dwa miesiące przed przewidywanym przez wnioskodawcę terminem wręczenia odznak

odznaczenia.

Załączniki do rozporządzeń Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia

10 listopada 1992 r. (poz. 452 i 454), zawierające wzory odznak orderów i odznaczeń, ze względów technicznych ukażą się w sprzedaży w

terminie późniejszym.

: '\ ,c

l

'

",

...

....

"

1636

Informacja o możliwości zakupu wydawnictw

Wydział Wydawnictw Urzędu Rady Ministrów uprzejmie informuje, że w sprzedaży znajdują się następujące wydawnictwa

1. Skorowidz przepisów praw'1ych 1918-1992, obejmujący obowiązujące akty prawne ogłoszone w Dzienniku Ustaw i Monitorze Polskim

według stanu prawnego na dzień 1 lipca 1992 r. Cena 1 egzemplarza 90.000 zł.

2. Taryfa celna importowa, stanowiąca załącznik m 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 lipca 1991 r. w sprawie ceł na towary

przywożone z zagran icy (Dz. U. Nr 67, poz. 288). Cena 1 egzemplarza 75.000 zł .

3. Konwencja o znakach i sygnałach drogowych, sporządzona w Wiedniu dnia 8 listopada 1968 r., wraz z uzupełnieniami (Dz. U. z 1988 r. Nr 5,

poz. 42, 46, 47 i 48) . Cena 1 egzemplarza 21.700 zł.

4. Załączniki E3, E4, F5 i F6 do Międzynarodowej konwencji dotyczącej uproszczenia i harmonizacji postępowania celnego, sporządzonej

w Kyoto dnia 18 maja 1973 r. (Dz. U. z 1989 r. Nr 39, poz. 214). Cena 1 egzemplarza 192 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

5. Konwencja o systemie oceny jakości i atestacji wzajemnie dostarczanych wyrobów, sporządzona w Moskwie dnia 14 października 1987 r. (Dz.

U. z 1989 r. Nr 39, poz. 212) . Cena 1 egzemplarza 64 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

6. Konwencja w sprawie zakazu stosowania tortur oraz innego okrutnego, nieludzkiego lub poniżającego traktowania albo karania, przyjęta przez

Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 10 grudnia 1984 r. (Dz. U. z 1989 r. Nr 63, poz. 378). Cena 1 egzemplarza 160 zł + koszty

przesyłki 1.000 zł .

7. Konwencja o ochronie fizycznej materiałów jądrowych wraz z załącznikami I i II, otwarta do podpisu w Wiedniu i Nowym Jorku w dniu 3 marca

1980 r. (Dz. U. z 1989 r. Nr 17, poz. 93). Cena 1 egzemplarza 128 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

8. Konwencja wiedeńska o odpowiedzialności cywilnej za szkodę jądrową, sporządzona w Wiedniu dnia 21 maja 1963 r. (Dz. U. z 1990 r. Nr 63,

poz. 370) . Cena 1 egzemplarza 1.020 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

9. Konwencja wiedeńska o prawie traktatów, sporządzona wWiedniu dnia 23 maja 1969 r. (Dz. U. z 1990 r. Nr 74, poz. 439). Cena 1 egzemplarza

2.040 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

10. Akt paryski Konwencji berneńskiej o ochronie dzieł literackich i artystycznych, sporządzony w Paryżu dnia 24 lipca 1971 r. (Dz. U. z 1990 r. Nr

82, poz. 474). Cena 1 egzemplarza 3.520 zł + koszty przesyłki 1.000 zł .

11. Konwencja o międzynarodowym handlu dzikimi zwierzętami i roślinami gatunków zagrożonych wyginięciem, sporządzona w Waszyngtonie

dnia 3 marca 1973 r. (Dz. U. z 1991 r. Nr 27, poz. 112) . Cena 1 egzemplarza 5.280 zł + koszty przesyłki 1.000 zł.

12. Przepisy żeglugowe na śródlądowych drogach wodnych, stanowiące załącznik do zarządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej

z dnia 19 grudnia 1991 r. (załącznik do Monitora Polskiego z 1992 r. Nr 4, poz. 20) . Cena 1 egzemplarza 52.000 zł.

13. Umowa przejściowa dotycząca handlu i spraw związanych z handlem między Rzecząpospolitą Polską a Europejską Wspólnotą Gospodarczą

i Europejską Wspólnotą Węgla i Stali, sporządzona w Brukseli dnia 16 grudnia 1991 r. (Dz. U. z 1992 r. Nr 17, poz. 69) Cena 1 egzemplarza 23.500 zł.

Wszyscy zainteresowani tymi wydawnictwami proszeni są o dokonanie wpłaty na konto bankowe Wydziału Wydawnictw Urzędu Rady Ministrów

w BPH w Krakowie, XVI O/W-wa, m 320010-1717 -139.11 i podanie liczby zamawianych egzemplarzy oraz adresu odbiorcy.

Ponadto wyżej wymienione wydawnictwa można nabywać w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.

Nakład wydawnictw jest ograniczony.

•

•

•

Wydział Wydawnictw Urzędu Rady Ministrów uprzejmie informuje że wydan, zostało "Godło Rzeczypospolitej Polskiej", ustalone ustawą z dnia

9 lutego 1990 r. o zmianie przepisów o godle, barwach i hymnie Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 10, poz. 60) w formacie 33,5 x 47· cm.

Cena 1 egzemplarza 1.500 zł .

Sprzedaż godła prowadzą punkty sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.

"Godło" w oryginalnych opakowaniach po 200 egzemplarzy można nabyć bezpośrednio (za gotówkę) w Wydziale Wydawnictw URM, 00-979

Warszawa, ul. Powsińska 69/71 lub po dokonaniu wpłaty na konto Wydziału Wydawnictw w BPH w Krakowie, XVI O/W-wa,

m 320010-1717-139.11.

Pojedyncze egzemplarze Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego można nabywać za gotówkę

w Warszawie

- w punkcie sprzedaży Urzędu Rady Ministrów, Al. Szucha 2/4 (tel. 29-61-73) - egzemplarze bieżące oraz z lat 1987-1991,

- w księgarni sądowej (gmach Sądów, Al. Solidarności 127, tel. 20-03-71 w . 377), w księgarni im. St. Ż.eromskiego, Al. Solidarności 119 (tel. 20-46-28)

- egzemplarze bieżące oraz z roku 1991, w księgarni Wydawnictw Ekonomicznych i Budowlanych, ul. Zurawia 1/3 przy pl. Trzech Krzyży (tel. 21-44-05)

- egzemplarze bieżące oraz z roku 1991, Domu Wydawniczym ABC, ul. Zamenhofa 1 (tel. 31-01-58), Księgarni Bankowej "Afiks" , Al. Solidarności 83/89,

Księgarni "Elinex" - gmach Ministerstwa Finansów, ul. Świętokrzyska 12, (tel. 694-47-69), salonie "Manager" w Warszawie (ul. Wspólna 69),

w Ministerstwie Przemysłu i Handlu (ul. Wspólna 4);

poza Warszawą - egzemplarze bieżące oraz z roku 1991

- w punktach sprzedaży znajdujących sięw urztdach wojewódzkich w : Białej Podlaskiej (ul. Brzeska 41), Bielsku - Białej (ul. Miczurina 2a), Bydgoszczy (ul.

Jagiellońska 3), Krakowie- Księgarnia "Interesik" (ul. Basztowa 22) , Krośnie (ul. Bieszczadzka 1), Łodzi (ul. Piotrkowska 104), Opolu (ul. Piastowska 14),

Radomiu (ul. Zeromskiego 53), Sieradzu (pl. WOjewódzki 3) , Skierniewicach (ul. Konstytucji 3 Maja 6), Suwałkach (ul. Noniewicza 10), Tarnobrzegu (ul.

Mickiewicza 7) i Włocławku (ul. 3 Maja 17);

- w punktach sprzedaży znajdujących się w sądach w: Białymstoku (ul. Marii Curie-Skłodowskiej 1), Bielsku-Białej (ul. Cieszyńska 10), Bydgoszczy (ul. Wały

Jagiellońskie 4) , Częstochowie (ul. Dąbrowskiego 23/25), Elblągu (ul. Trybunalska 25), Gdańsku (ul. Gen. Świerczewskiego 30) , Gdyni (pl. Konstytucji 5),

Gliwicach (ul. Powstańców Warszawy 23), Jeleniej Górze (ul. Wojska Polskiego 56), Kaliszu (al. Wolności 13a), Katowicach (ul. Andrzeja 16/18), Kielcach

(ul. Jana Pawła II 9), Krakowie - Księgarnia "Interesik" (ul. Przy Rondzie 7), Lublinie (ul. Krakowskie Przedmieście 43 i Obrońców Pokoju 1), Łodzi (pl.

Dąbrowskiego 5), Nowym Sączu (ul. Pijarska 1), Ostrowie Wielkopolskim (ul. Sądowa 2), Poznaniu (ul. Młyńska 1a), Radomiu (ul. Piłsudskiego 10),

Rzeszowie (pl. Śreniawitów 3) , Świdnicy (pl. Grunwaldzki 14), Tarnowie (ul. Dąbrowskiego 29), Toruniu (ul. Fosa Staromiejska 12/ 14), Wrocławiu (ul.

Energetyczna 4 i ul. Sądowa 1), Zielonej Górze (pl. Słowiański 1);

- w Przedsiębiorstwie Produkcyjno-Usługowym "Vega" sp. z 0.0. w Bydgoszczy (ul. Stary Port 5), Spółce Cywilnej "Infolex" w Cieszynie (ul. Stalmacha 7),

w Biurze Rachunkowo-Podatkowym w Koszalinie (ul. Chopina 7), Prywatnej Firmie Gospodarczej " Boom" w Koszalinie (ul. Waryńskiego 7 - budynek Sądu

Wojewódzkiego), w księgarni "Interesik" w Krakowie (ul. Krowoderskich Zuchów 2), Księgarence "Eureka" w Krakowie (ul. Wadowicka 12),

w Przedsiębiorstwie Handlowo-Usługowym "Regis" - Sklep " Kleks" - Olsztyn (ul. Okopowa), w Zakładzie Usług Biurowych "ZUBIK" w Pile (al.

Niepodległości 2), w Wojewódzkiej Bibliotece Publicznej w Płocku, (ul. Kościuszki 6), w punkcie Informacyjno-Kolportażowym w Poznaniu (ul. Galileusza

3), w firmie "Drukan" w Pruszkowie (ul. Jasna 2) , w Agencji "STA-HA" w Słupsku (ul. Norwida 1O/50), w spółce cywilnej "Mawi -Consulting" w Szczecinie

(ul. Ogińskiego 15), w Przedsiębiorstwie Usługowo-Handlowym "ANDREW-TAG" - księgarnia we Wrocławiu (pl. Powstańców Warszawy 1); filie

- księgarnie Domu Wydawniczego ABC: Gdynia (ul Świętojańska 68), Łódź (pl. Wolności 10/12), Opole (pl. Wolności 7/8) . .'

.",'.

Egzempłarze biażące oraz z łat ubiegłych można nabywać na podstawie nadesłanego zamówienia w Wyd.ziale ~Yd~~C~Ó~,dU Rady

Ministrów, ul. Powsińska 89171, 00-979 Warszawa P-1.

··

.

';:',i

Reklamacje z powodu niedor,czenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Wydziału Wydawnictw Urzfdu Rady Minist~ów. ui. P~";;'ińska 89171 .

00-979 Warszawa. P-1. niezwłocznie po otrzymaniu naat,pnego kolejnego numeru.

o wszelkich zmianach nazwy prenumeratora lub ~dr..u prosimy niezwłocznie informować na piśmie wydział WyilaWnictw Urztdu Rady Ministrów.

Wydawca: Urząd Rady Ministrów

Redakcja: Biuro Prawne. 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/3, P-29.

Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa. ul. Powsińska 69/ 71, P-t,

tel. 42~ 14- 78 i 694-67 -50, teleks 825944 WW, telefaks (22) 694-62-06.

.

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych "Tamka" S.A.. Zakład nr 1. Warszawa, ul. Tamka 3.

Zam. 2430-1300-92.

PL ISSN 0867-3411

Cena ·4200 zł

§ 5. Wnioski oraz dokumenty, o których mowa w § 3,

sporządzone z uchybieniem przepisów rozporządzenia, mogą

być przez Kancelarię zwrócone wnioskodawcy do uzupeł­

nienia lub ponownego sporządzenia.

§ 6. 1. Kancelaria przekazuje wnioskodawcy odznaki

nadanych odznaczeń oraz legitymacje w celu ich wręczenia

- w imieniu Prezydenta - osobom odznaczonym.

2. Odznaki odznaczeń powinny zostać osobom odznaczonym wręczone w ciągu trzech miesięcy od daty

podjęcia przez Prezydenta postanowienia o nadaniu tych

odznaczeń.

Załącznik nr 6

str. 1

str. 2

RZECZPOSPOLITA POLSKA

LEGITYMACJA

WTORNIK

Nr ......... . .

WARSZAWA

dnia .................... ... ............. .

Dziennik Ustaw Nr 90 -

-

Poz. 454

str. 4

str. 3

z dnia ........................................... . ..

(nazwisko. imię. imię ojca)

odznaczonvj a zostałja

(nazwa odznaczenia)

podpis przedstawiciela

Kancelarii Prezydenta RP

pieczęć

Uwaga: Pasek na str. 1 wtórnika legitymacji jest biało-czerwony .

OD REDAKCJI

§ 7. Osoba odznaczona otrzymuje nieodpłątnie odznakę

nadanego jej odznaczenia wraz z legitymacją j której wzór

stanowi załącz n ik nr 5 do rozporządzen i a .

.

§ 8. W przypadku podjęcia przez Prezydenta decyzj i

o pozbawieniu odznaczenia w trybie art. 36 ust. 1 ustawy

z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach, .

Kancelaria wzywa osobę, która została pozbawiona od znaczenia, do zwrotu odznaki tego odznaczenia wraz z legitymacją·

I

§ 9. W przypadku utraty odznaczeń na skutek prawomocnego orzeczenia przez sąd kary dodatkowej pozbawienia

praw publicznych lub orzeczenia przez Trybunał Stanu kary

utraty odznaczeń, Kancelaria wzywa osobę, wobec której

karę tę orzeczono, do zwrotu odznak utraconych odznaczeń

oraz legitymacji.

§ 10. 1. W przypadku zgubienia lub zniszczenia odznak

posiadanych odznaczeń, Kancelaria na prośbę osoby od znaczonej może ponownie wydać odznakę nadanego jej

odznaczenia. Ponowne wydanie odznaki odznaczenia następuje za zwrotem kosztów jej wytworzenia.

2. Przepis ust. 1 ma odpowiednie zastosowanie w przypadku zgubienia lub zniszczenia legitymacji posiadanego

odznaczenia. Wówczas Kancelaria może wydać wtórn ik

legitymacji, k~órego wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia . Wydanie wtórnika legitymacji następuje nieodpłatnie.

3. O ponowne wydanie odznaki odznaczenia oraz wtórnika legitymacji może Wystąpić również członek najbliższej

rodziny osoby odznaczonej.

Rozpział 2

Wzór odznaki Krzyża Narodowego Czynu Zbrojnego

§ 11. 1. Odznaką Krzyża Narodowego Czynu Zbrojne go jest krzyż równoramienny o ściętych rogach ramion,

srebrzony, oksydowany. Na środku krzyża na tarczy umieszczony jest orzeł według wzoru obowiązującego w Wojsku

Polskim w 1939 r. Na ramionach poziomych krzyża umieszczone są daty" 1939-1945", na ramionach pionowych zaś

wypukły miecz skierowany ostrzem na dół . . Na pionowym

górnym ramieniu krzyża pod rękojeścią miecza umieszczony

jest napis "NSZ". Na odwroJnej stronie . krzyża na środku

umieszczona jest tarcza i na niej napis " NARODOWY CZYN

ZBROJNY". Na poziomych ramionach krzyża umieszczone

są napisy: "ZJ" i "NOW". Na pionowym dolnym ramieniu

krzyża umięszczony jest napis "NZW" . Wymiar krzyża wynosi

40 mm.

2. Krzyż zawieszony jest na wstążce szerokości 36 mm .

z pionowym paskiem biało c amarantowym szerokości 5 mm

pośrodku i pionowymi paskami: czarnym szerokości 4 mm,

zielonym szerokości 10 mm i czarnym szerokości 1,5 mm po

obu stronach paska biało-amarantowego .

3. Wzór rysunkowy odznaki Krzyża Narodowego Czynu

Zbrojnego stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

. Rozdział 3

'Przepis końcowy

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie w dniu wejścia

w życie ustawy z dnia 16 października 1992 r. - Przepisy

wprowadzające ustawę o orderach i odznaczeniach, uchylające przepisy o tytułach honorowych oraz zmieniające niektóre ustawy.

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: L. Wałęsa

-

1630 -

454

ROZPORZĄDZENIE PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

z dnia 10 listopada 1992 r.

w sprawie szczegółowego trybu nadawania Krzyża Armii Krajowej i Krzyża Batalionów Chłopskich oraz

w sprawie wzoru i szczegółowego trybu nadawania Krzyża Narodowego Czynu Zbrojnego.

Na podstawie art. 6 ust. 4 ustawy z dnia 16 października

1992 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o orderach

i odznaczeniach, uchylające przepisy o tytułach honorowych

oraz zmieniające niektóre ustawy (Dz. U. Nr 90, poz. 451)

zarządza się, co następuje

Rozdział 1

Tryb nadawania Krzyża Armii Krajowej,

Krzyża Batalionów Chłopskich

oraz Krzyża Narodowego Czynu Zbrojnego

Załączniki do rozporządzenia Prezydenta

Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 10 listopada 1992 r. (poz. 454)

Załącznik nr 1

Po wypełnieniu POUFNE

Wypełnić pismem maszynowym

WNIOSEK O NADANIE KRZYżA

ARMII KRAJOWEJ

Nr ............. .. .... ............ . ... ... jAK

Nr ewidencyjny PESEL

,

................................

imię ojca

imię

nazwisko

imię matki

data i miejsce urodzenia

karalność sądowa-)

miejsce zameldowania na pobyt staly

Uzasadnienie wniosku

(podać np. pseudonimy, stopień w AK, oddział, teren działania, pseudonim lub

nazwisko dowódcy)

cd. uzasadnienia Jednostka organizacyjna sporządza­

jąca wniosek

na odwrocie

Wniosek przedstawia: Minister Obrony

Narodowej j Minister Spraw Zagranicznych

pieczęć

pieczęć

własnoręczny podpis

data

*)

podpis

data

Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu.

ministra

-

Poz. 454