Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 9 kwietnia 1991 r. w sprawie zasad przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzoru kwestionariusza.

§ 1. 1. Wydanie decyzj i o przyznaniu lub odmowie

przyznania świadczeń z pomocy społecznej musi być poprzedzone przeprowadzeniem wywiadu rodzinnego (środowis­

kowego), zwanego dalej " wywiadem " .

2. Wzór kwestionariusza wywiadu stanowi załączn i k do

rozporządzenia.

§ 2. W toku wywiadu ustala się sytuację życiową osoby

lub rodziny występującej o udzielenie pomocy społecznej

i przyczyny występujących trudności .

§ 3. Wywiad przeprowadza pracownik socjalny legity-

3) zaświadczenie zakładu pracy o wysokości wynagrodze nia za pracę,

4) dowód wypłaty emerytury lub renty,

5) nakaz płatniczy podatku rolnego o łącznej wysokości

kwoty za okres I półrocza z danego gospodarstwa

rolnego i działu specjalnego,

6) zaświadczenie ze szkoły o kontynuowaniu nauki oraz

o otrzymywanym stypendium,

7) zaświadczenie z rejonowego biura pracy o braku moż­

liwości zatrudnienia, wysokości pobieranego zasiłku lub

o braku uprawnień do zasiłku .

2. W przypadku braku dokumentów, o których mowa

w ust. 1, przeprowadzający wywiad powinien podjąć działa­

nia w celu ich uzyskania .

mujący się odpowiednim dokumentem.

§ 4. 1. Wywiad powinien być przeprowadzony w ciągu

7 dni od daty otrzymania informacji o potrzebie udzielenia

pomocy społecznej lub zmianie sytuacji życiowej osoby

korzystającej z tej pomocy.

2. W sytuacjach wymagających bezzwłocznego udzielenia pomocy społecznej wywiad powinien być przeprowadzony nie później niż w c i ągu 2 dni.

§ 5. 1. Wywiad przeprowadzany jest w miejscu zamieszkania osoby zainteresowanej lub w miejscu fej pobytu

stałego lub czasowego.

2. Sposób

przeprowadzan ia wywiadu

pOWinien

oraz indywidualne cechy

osoby ubiegającej się o pomoc społeczną.

uwzględniać sytuację życ i ową

3. Informacje uzyskane w wyniku wywiadu oraz inne ustalenia wynikające z rozeznania sytuacji życiowej osoby zainteresowanej stanowią tajemnicę i mogą być wykorzystane wyłącznie do celów, dla których zostały zgromadzone, przez osoby uczestniczące w przygotowywa niu decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania świad­

czeń .

§ 6. 1. Podstawę ustalenia danych personalnych osoby

o pomoc, jej stanu zdrowia oraz sytuacji

rodzinnej i materialnej stanowią w szczególnośc i

ubiegającej się

1) dowód osobisty,

2) orzeczenie komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia lub zaświadczenie lekarskie,

3. Jeżeli

uzyskanie odpowiednich

dokumentów

jest nadmiernie utrudnione, pracownik socjalny sporzą­

dza notatkę służbową, w której podaje dane brakujące

do kwestionariusza oraz źródła informacji o tych da nych.

§ 7. Pracownik socjalny jest obowiązany poinformować

osobę ubiegającą się

o pomoc społeczną, że udzielenie

informacji niezgodnych ze stanem faktycznym może spowodować wyegzekwowanie zwrotu bezprawnie uzyskanych

świadczeń .

§ 8. Pracownik socjalny przy współudziale osoby zainteresowanej opracowuje plan pomocy społecznej , określając

rodzaj i zakres świadczeń , a ustalenia odnotowuje w kwestionariuszu wywiadu .

§ 9. 1. Wywiad ma na celu również ustalenie możliwo­

udzielenia pomocy ze strony osób zobowiązanych do

alimentacji, nie zamieszkujących wspólnie z osobą ubiegają ­

cą się o pomoc społeczną ·

SCI

2. Wywiad u osób zobowiązanych do alimentacji powinien być aktualizowany co dwa lata; w uzasadnionych

przypadkach termin ten może ulec skróceniu.

§ 10. U osób, którym przyznano świadczenia z tytułu

pomocy społecznej, wywiad powinien być aktualizowany

nie rzadziej niż co 6 m i esięcy .

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło­

szenia.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej : M. Boni

-

462 -

Poz. 143

143

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 9 kwietnia 1991 r.

w sprawie zasad przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzoru kwestionariusza.

Na podstawie art. 43 ust. 3 ustawy z dn ia 29 listopada

1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 87, poz. 506)

zarządza s i ę , co następ uje

Załącznik

do rozporządzen i a Ministra

Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 9 kwietnia 1991 r. (poz. 143)

Część I

WYWIAD RODZINNY (ŚRODOW I SKOWY)

Imię i nazwisko osoby, z którą przeprowadzono wywiad, ijlub

.. .... .... ...... .......... .. .. .. .. ...... ..

Data przeprowadzenia wywiadu .............. .... ........ .. .... .

Imię i nazwisko przeprowadzającego wywiad

Adres i telefon ...... ..... ..... ... ... .. ... ... .... .... ..... ...... ... ... .

Kto zgłosił i z jakim problemem .. ...... .. ........ ...... ........ ..

ubiegającej się o pomoc *

Czy rodzina korzystała z pomocy (kiedy) .............. .. .... ..

• Niepotrzebne skreśl i ć

I. Struktura rodziny

Lp.

Imię i nazwisko

Rok

Stopień

(informacje o wszystkich

osobach pozostających urodzenia, pokrewe wspólnym gospodar- miesiąc, wieństwa

dzień

stwie domowym)

Stan

cywilny

Wykształce-

nie, zawód

wykonywany

Miejsce pracy,

szkoła,

przedszkole

(inne)

Łączna wysokość

Stan zdrowia

dochodu (wyna (inwalidztwo,

grodzenie, renta,

emerytura, ali - przewlekłe choroby)

menty itp.)

Uwagi

1··

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

•• Główny lokator lub właścici e l mieszkania.

Osoby zamieszkałe oddzielnie zobowiązane do alimentacji (podać ich adres, stopień pokrewieństwa , wiek i czy dotychczas

pomagają, w jakiej wysokości i formie) .. ..... .. ......... ...... .... .......... ............ .... ... ... .. ... ......... .... ... ..... ... . .... ...... .. ... .

Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez rodzinę, z którą przeprowadzamy wywiad (kto i na czyją rzecz) .... ... ....... .

II. Opis aktualnej sytuacji

III. Opis problemów wynikających z poszczególnych sytuacji

1. Sytuacja ekonomiczna

- łączny miesięczny , stały dochód rodziny ........ ... ... .

-'- dodatkowe, nieregularne dochody .... ..... ...... ... ... .

Ocena: .... . ........ .... .. ..... ... ... ......... .. ... .. ... . .. .. ... .... .. .. .

-

miesięczny dochód na osobę w rodzinie .. ....... .. .. .

finansowe obciążenie rodziny (podać jakie - stałe,

okresowe, inne i w jakiej wysokości , np. : czynsz,

alimenty, opłata za internaty, opłata za dom pomocy

społecznej, jednorazowe koszty związane z utrzymaniem mieszkania itd .) .......................... .. .......... .

Wnioski do planu pomocy ...... ........ .. .... ........ .. .... .... .. .

2. Sytuacja zawodowa

- liczba członków rodziny w wieku aktywności zawodowej ... ... .. .... .. ...... ....... ...... ... .. ... .... ... .... ... ..... .. .

- liczba pracujących .. ......... ... . ... ... .... .... .... .. ..... .. .

- osoby n i epracujące (wymienić je i podać przyczyny)

-

Poz. 143

Ocena

Wnioski do planu pomocy ....... ...... ... .. .... ............... .. . .

-

osoby pobierające zasiłek dla bezrobotnych (od kiedy,

wysokość) ... ... .. .. ...... . ..... ... .. .. .. ... ........ .... ...... .

3. Sytuacja zdrowotna

- niesprawny w rodzinie (kto, grupa inwalidztwa, na jaki

okres, nr orzeczenia) ..... .. .... ..... .. .... ...... ........... .

-

chory przewlekle w rodzinie (kto i na co) ...... .... .. .

-

członek rodziny z zaburzeniami psychicznymi

-

osoba w rodzinie wymagająca stałej pomocy innych

(w jakim zakresie, kto udziela)

-

osoba uzależniona, np.: alkoholik, narkoman (kto, w

jakim stopniu, od jak dawna, czy się leczy) .. ... .... . .

Ocena

... ... . .

Wnioski do planu pomocy ......... .... ..... ............. .. ... .... .

4. Sytuacja mieszkaniowa

-

typ mieszkania (lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, hotel, dom jednorodzinny) (pod -

Ocena: .... . .... ... .... ..... .. ..... .. ... ..... ... ... .. .. ....... .. ..... ... .

kreślić)

-

liczba izb łącznie z kuchnią ... ..... ... , piętro ....... ..,

winda tak-nie,

woda bieżąca , ciepła, zimna, elektryczność, gaz, piece,

centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c. (podkreśl i ć)

-

stan utrzymania mieszkania (np. brudne, zaniedbane,

zdewastowane itp.)

-

wyposażenie mieszkania w podstawowe sprzęty (wymienić)

... .. .. ... ....... .... .... ...... ..... ....... .... ..... . ... .

-

liczba miejsc do spania ..... .... ....... ... ....... ..... .. .. . .

-

dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej .. ... ..... ...... .... .. .... .. .... ..... ....... .... ...... .

5. Sytuacja rodzinna osób wspólnie zamieszkujących

- czy prowadzą wspólne gospodarstwo domowe

-

jeśli nie, to kto prowadzi oddzielne i dlaczego

Wnioski do planu pomocy ..... ... ....... ......... .... .. ....... ... .

Ocena: .... . ..... . .. ..... .. ... .. ............... ... ... .... .......... .... . .

-

-

czy występują trwałe konflikty - tak, nie .. ....... ... .

jakie są przyczyny tych konfliktów .. ... .... .. .......... .

-

czy istnieją możliwości rozwiązania tych konfliktów

-

czy były podejmowane próby rozwiązania tych konfliktów? jeśli tak, to czy były jakieś wymierne efekty

tych działań .. ........ .... .. .. .. .... ....... ........ .. ... .... .. .

-

czy utrzymują kontakty z rodziną zamieszkałą oddzielnie (jeśli tak, to w jakiej form ie i jak często, jeśli nie,

to dlaczego)

6. Funkcjonowanie rodziny w środowisku

a) występujące ze strony środowiska zagrożenia dla

rodziny (podać jakie) .... .. .. ...................... .. .. .... .

-

. Poz. 143

Wnioski do planu pomocy .. .... ... ........ .. .. ... ..... .. .... .... ..

Ocena

b) systemy wsparcia ze strony środowiska (osoba, grupa,

instytucja - podać jakie) .. ...... .............. .... .. .... .

Czy ktoś z członków rodziny przebywa w placówkach lub

korzysta z placówek pomocy instytucjonalnej (np. dom

pomocy społecznej, dom dziennego pobytu, dom dziecka,

klub seniora itp.) . Jeśli tak, to kto, jak długo, kto pokrywa

koszt pobytu ..... ..... .... ..... .. .... .... .... . ........ ... .. .. ..... .

Wnioski do planu pomocy .. .. .. ... .. .... .. .... .... ...... .. .. ... .. .

W przypadku bezdomności - podać miejsce ostatniego

zamieszkania, zameldowania na pobyt stały ...... ..... .. . .

IV. Potrzeby i oczekiwania rodziny zgłoszone podczas przeprowadzania wywiadu

społecznego

-

Poz. 143

V. Plan pomocy i działań na rzecz rodziny

1) praca socjalna - ...... ......... ... ...... .... ... ... .... ... .... ... ...... . ... ... ........ ... .. .. .... ........ ............... .. .... ............. .. .. .

::::: ::: :::::::::: ::: ::: :: ::: ::::::: :::: :::::: :::::::::::: ::::::: :: ::: :::::::: ::: ::::: ::: :::: ::: :::::::::: :::: ::: :::: ::::::::::: 1-1_ _ _---lo

2) pomoc pieniężna (rodzaj, wysokość , okres, na jaki przyznano)

::: :: ::::::::: :: :: :::::: :::::::: ::: ::::::: ::: :::: ::::: :: :::::: ::: :: ::: ::::::::::: ::: :::::::::: :::::: ::::: ::::: ::: :: :: :: ::: ::: :: : 1-1_ _ _---lo

3) pomoc rzeczowa (rodzaj, czas, na jaki przyznano)

........... .. ... .... ... ... ... ..... ... ....... ..... .... ..... .. ........ .. ..... ...... ...... ...... .......... .......... ....... .. ...... , - - - - - - - , .

... .......... ...... ..... ...... ............. ...... ........ ..... ..... .... ...... .... .. ... .. ... .... ....... ..... ....... .... ....... ... 1-1_ _ _---lo

4) pomoc usługowa (rodzaj, zakres, okres przyznania)

:::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::: 1

l -_ _ _---lo

5) pomoc instytucjonalna .... . .. ... ... .. .. ... . ... ..... ..... ....... ... .. .. . ... ..... ... .. ... ... ........ .. .. ... ....... ...... ..... ..... .. ..... ... .

---lo

, - I_ _ _

6) inna pomoc .... .. .. ...... ....... ...... ........ ...... . ........ ... ...... ...... . ... ...... ...... ......... .. ... .... ....... .. ... .. .. ......... .. .... .

:: :: ::: :::: ::::: :: :::: :::: :::: ::::: :: ::: :: :::::::: :::::::: :: ::::: ::: ::::: ::::: ::: ::: ::::::::: :::::: :::::: ::::: :::: ::::: ::: ::::: : 1-1_ _ _---lo

VI. Decyzja

podpis prze prowadzaj ącego wywiad

Podstawowe dane osoby, której przekazana zostaje pomoc dla rodziny

Imię i nazwisko .... ..... .... ............................... .. ... ... .. .

adres z kodem ... .. ....... ..... .. .. ..... ....... ..... ......... .... .. .. ..

numer ewidencyjny 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

nr dowodu osobistego ...... ... ..... ......... ... .. ...... ... ..... ... .

imiona rodziców .. ..... ..... .... .. .. ... ...... .. ... ......... .... ... ... .

podpis podejmu j ącego decyzj ę

data

Część II

WYWIAD U RODZINY I OSÓB ZOBOWIĄZANYCH DO ALIMENTACJI

Imię i nazwisko pracownika socjalnego

..... ..... .............. ... ... ........ ........... .. ... .... .. ... ..... ......... .. .. ..... ..... . ..... ... .. .. .

I. Dane dotyczące osoby, z którą przeprowadzono wywiad

Imię i nazwisko .. .. .. .... ... .. ... ............... ....... ............ ...... .... .... .. ....... .. ..... ..... .. .. ......... .. ... ..... .............. .. ...... .

Nr ewidencyjny lub data urodzenia .. ...... ..... ............. .. .. ..... .. ...... ...... .. ........ ..... ..... .... ... ............ .. ...... ..... ..... .

Stan cywilny ... .... ..... ... .. ..... .... ........ ..... . ... ...... . .... ... .. ...... ... ......... . .. ....... .... ... ...... .... ...... ......... .. .... ....... ... .

Adres z kodem pocztowym .. .... ... ....... ....... ...... .. .... ........ ....... .... .... .. .. ..... . ..... ... . ...... ...... ... ........ ... . ... . ........ .

Nr dowodu osobistego ... .... ...... .. ..... .... ........ ... ..... ..... ... .. .. .......... .. ... .... ...... ... ....... ... ... ...... ... .. .... .. ........... . .

Stopień pokrewieństwa z osobą korzystającą z pomocy ..... .... ......... .... ... .. .. ....... .... ....... ....... ... ... ....... .. .... .. .... .

II. Dane dotyczące członków rodziny i innych osób wspólnie zamieszkujących

Lp.

Imię i nazwisko

1*

2

3

4

5

6

7

8

9

10

• Główny lokator lub właśc ici e l mieszkania .

Stopień pokrewieństwa

Wiek

Zakład pracy, szkoła,

przedszkole, żłobek i inne

źródła i wysokoŚĆ dochodu

466 -

Dochód na osobę : ............. .. .. ......... ......... .. . ... . ... .. łączny dochód: ........ .... ............ .. ........ ... ........ ...... ..... . .

np. spłata

zadłużenia; jednorazowe, np. remonty mieszkaniowe) .. ..... ..... ......... ... .. ......... ..... . ............. .. ............ ... ......... ..

Obciążenie finansowe rodziny (stałe, np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internaty; okresowe,

III. Rodzinna pomoc osobie znajdującej się w trudnej sytuacji

1. Dotychczasowy poziom i zakres pomocy rodziny na rzecz osoby znajdującej się w trudnej sytuacji życiowej .......

2. Stosunek rodziny do osoby wymagającej pomocy ...... .... .............................. .............. .. .............. ............ .

3. Wynegocjowany z rodziną zakres i formy pomocy (pełniej zaspokajające potrzeby, w tym również potrzeby wyższego

rzędu) . ... ... .. .. ............... ......................... . . . ... ... ............ .. .......... .. ........ ...... ... ........... . ............... .... .... . .

data i podpis osoby zobowiązującej się

IV. Wyżej wymieniona wskazała inne osoby zobowiązane do alimentacji

V.

Wnioski pracownika socjalnego: .... . . ....... ...... ..... ............ .......................................................................... .

podpis pracown ika socjalnego

.............. . dnia .......... ...... .... ..

Część III

AKTUALIZACJA WYWIADU U RODZINY I OSOB ZOBOWIĄZANYCH DO ALIMENTACJI

Imię i nazwisko .... .......... . ...... .. . . .... .... .. .......... .. .. . .. .. .. . .. ....... . .. .. ...... ...... ....... .... .... ... .. .......................... . ... ... .

Adres . ... ....... ......................... . ... .. ...... .. .... . .. .. .......... .. .. ... ........ ........ . ........... ... ... ... . .... .... . . .. . ... .... ...... . .. . . .. .. .

Nr ewidencyjny lub data urodzenia ......... ................ ...... .... ................... .................................... .. .... ..... . ....... ..

Dotychczasowe zobowiązania alimentacyjne lub dobrowolne oraz formy i wysokości świadczonej pomocy . . .. ...... .. . .. . .

Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie (poparta oświadczeniem lub zaświadczeniem o dochodach) .......... .

Opis okoliczności uzasadniających utrzymanie, zwiększenie lub zmniejszenie świadczonej pomocy .......................... ..

Uwagi i wnioski pracownika socjalnego ....... ......... .. ... ... ... .. .. . ...... .. .. . .... . ... ............. ... .... .... . . . ....... ...... . .. ..... .. ... .

podpis pracownika socjalnego

W przypadku wynegocjowania nowej wysokości alimentów. osoba zobowiązana w formie pisem nej podaje nową wysokoŚĆ . składając własnoręczny podpis.

-

467 -

Poz. 143 i 144

Część IV

AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOBY I RODZINY KORZYSTAJĄCEJ Z POMOCY

Imię i nazwisko .... .... .. .. . ..... ... ...... ... ... ...... ..... .. ... .... ... ... .... ...... ....... . ...... . .... ...... ... .... ... ..... ..... .... .... .. ... .... ..... .

Nr ewidencyjny lub data urodzenia .. ....... .... .... .. ...... .... ... .. .......... ...... ....... .. .... .. ...... .. .... ................ .. .......... ..... ..

Adres .... ........ ..... ......... .. ........ .. ........... ..... ... ...... ..... .. .............. ...... ... ........ . ............. . ... ....... ... .. .. ..... ... ..... ... .

Przyznane świadczenia na podstawie ostatniego wywiadu .... .... .. ....... .. ... .... .. ... .. ... .. ... ....... ........ ......... ... ....... .. ... .

Zmiany w wysokości miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie .. ..... ............ .... ... ... .. .. ..... .... .. ....... .. .. ........ .. ... .. .

Aktualna sytuacja (uwzględnić zmiany) ... .... .. .. .. .... ........ .. .. ...... ..... ......... .......... ..... ............ .. ... .. ...... ....... .... .... .

-

zawodowa .... .. .... .......... ..... ... .... .... ........... ... .... ... ......... . .... .... ... .... ...... . ....... ... ... ......... .. .. .... ... .. ... .. ... ...... .

-

zdrowotna ..... .... .. .... ... ... ... ... .. .. ... ... .... ... .. ... .. .... ... ..... ...... ...... .... ...... ..... .. ... ... ..... ... .... .... ......... ... ... ... .... .. .

-

mieszkaniowa ...... ........ .. ... ... ... .... .. ......... ......... ....... ... ....... .. ..... .. ... .. .... .. ... ...... ... ...... .............. .. .... ..... ... . .

-

rodzinna ...... .. ... . ........... ... .. ....... . ..... .... .. ..... .. .... ... ...... .. .... . ..... ........ ........ .. .... .... ..... ....... .. .. ... . ... .. . ..... ... . .

Propozycje pracownika socjalnego .. .. ..... ... ...... .... .. .. ..... .. ........ ..... ..... .. .... ...... ........... .... ... ..... .. .... ... ... ......... ... . .

podpis pracownika socjalnego

144

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 9 kwietnia 1991 r.

w sprawie organizacji oraz trybu działania Rady Pomocy Społecznej.

Na podstawie art . 54 ust. 3 ustawy z dnia 29 listopada

1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 87, poz. 506)

zarządza się, co następuje

§ 1. Rada Pomocy Społecznej , zwana dalej "Radą",

wybiera spośród swoich członków przewodniczącego,

dwóch zastępców i sekretarza. Tworzą oni Prezydium Rady

organizujące pracę Rady.

§ 2. 1. Radę zwołuje przewodniczący Rady co najmniej

dwa razy w roku oraz na wniosek co najmniej 1/ 3 liczby

członków Rady.

2. Uchwały Rady podejmowane są zwykłą większością

głosów w obecności co najmniej połowy liczby członków

Rady.

§ 3. Rada

może

powoływać

w szczególności do spraw

zespoły

problemowe,

3)

kształcenia i doskonalenia zawodowego kadry pomocy

społecznej,

4) organizacji charytatywnych i ruchów samopomoco wych,

5) oceny działalności w zakresie pomocy społecznej,

6) f inansowania pomocy społecznej .

§ 4. Rada oraz zespoły problemowe mogą zap ra szać

osoby spoza swego grona dla rozpatrzenia określon yc h

spraw.

§ 5. Rada ustala na pierwszym posiedzeniu regula min

pracy.

§ 6. Obsługę biurową Rady i zespołów problemowyc h

zapewnia Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej.

1) pomocy instytucjonalnej,

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem o g ło ­

szenia.

2) pomocy środow i skowej ,

Minister Pracy i Polityki Socjalnej : M. Boni