Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 1974 r. w sprawie dokumentów stwierdzających tożsamość.

Załącznik nr 1"

WZOR DOWODU OSOBISTEGO

POLSKA

RZECZ·POSPO LITA '

LUD'OWA

DOWÓD OSOBISTY

OBYWATELSTWO POLSKIE

I To2SAMOSC OSOBY

STWIERDZĄ

'DOWÓD'

OSOBISTY

(okładka)

:~

',

.

(wewnętrzna

strona ' okładki)

,/

380 ---: '

1. NazwISko

POLSKA

RZECZPOSPOLITA

LUDOWA

2. Im!ona

3

Nazwisko r odowe

RYSOPIS

MIejsce

Wzr ost

na

fotognJ.f!ę

Oczy

DOWÓD

OSOBISTY

Z nak! szc zególn e

Wla s noręczny

I

Nr eWid·1

I I I II I II I I I

str. 2

str. 1

::!

4. Imiona rodziców

"tl

o

;l

o

"t1

6. Data urodzenia

"

"tl

"

N

U

8. Miejsce

podpis

~o

urodzen!a (m !eJscowość - poWiat)

"'er"

~

7. Stan cywUny

Ol

"E.

o

"t1

o

8. O rgan wydajqcy dowód osobisty

"'"

'"

-;;;

o

~

."'" '"'"

'" 'u

~

g

's.

~

o

~

Q.

"E"

Ol

N

"t1

o

...

::!

"

.~

Q

Ol

U

tr

Ol

:g

""

pi eczęć

N

;>

.o

o

'o"

Ol

,,-

-". 0

....

",,'"

()

'"

r,q ,,....

N

.,.

§

o

~

S'"

.

tS

~

.,~

Data wydania

.~

Q

str. 3

'E~

~ '"

~o

...si

I I I I

str. 4

"

"

·P oz. 195

381

ZAMELDOWANIE

(miejsc ow o ś ć - powi at)

ul. _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

mpo

,

nT _ _

d" i a _ _~

. ' podpis

WYMELDOWANIE

mpo

d n ia _ _ __

_ _ __

podpis

ZAMELDOWANIE

I

(m!ejs c o u: ość - pOWi at)

/

ul. _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

mpo

nT _ _

dnla _ __

podpis

WYMELDOWANIE

I I I I

mp. ·

dnia _ _ _ _ _ _ __

pOdpis

J

str. 5

str. 6, 7, 8, 9

ADNOT ACJE O ZATRUDNIENIU

ADNOTACJE URZĘDOWE

p1'z yjęci a

2'wol nienUl

/

str. ID, II, 12, 13

jtr. 14, 13, 16, 17, 13, 19, 20

Dziennik tJs;t aw Nr 33

POUCZENIE

l. Dowód osobisty nalliży chronić ' przed " utratą

lub zniszczeniem.

z. W razie utraty dowodu osobistego lub odnalezienia go po zg/oszeniu jako u t racony należy

bezzwłocznie zawiad'omlć o ,ty'm najbliższy

organ MO.

3. W razie zmiany dany ch osobowych, uszkodzenia albo wyczerpan i a sil:. miejsca na dokonywanie nowych wpisów p05!adac~ dowodu o.~o­

bistego jjlSt oboWlqzany wystąpić z wnioskiem o j8fło wl/mianę.

•. WpISl/ 'i

w ' dowodzie osobistym

dokonJlWane tylko przez uprawnione organy I instytucje. '

mogq

~.

skreślenia

bl/ć

Posiadacz dowodu OSObistego jest obowlqzanl/

A

okazJIWać ten dokument uprawnionymorga-

nom ł imll/tucjom; w Int.i!resle zatem pOsla'dacza wskazan" jest 'nosźenle do,w odu osobistego przl/ 80ble.

Dowód 080b1stl/ zawiera ZO stron.

II

(wewnętrzna śtrona okładki)

Załącznik

nr ł

WZORY STEMPLI DO DOKONYWANIA W DOKUMENTACH STWIERDZAJĄCYCH TOŻSAMOSC WPISOW

O ZMIAN ACH STANU CYWILNEGO

, Urząd Stanu , Cywilnego

Urząd

w ... •. .......... . .. .. .. pow.•..... .. ......•

st'wierdza, że osoba posiadająca

niniejs2Y dokument zawarła

związek mal'żeński z ob. ' . . . • • • . . . . . . . . .

••••••••••••

,

•

•

••

•••••••••••••

0 ,

0

.

w ••.•••••.•.•..

pow...•.•••••••

stwierdza, że małżeństwo osoby

posiadającej niniejszy dokument

z ob. . . . . . . . .. .... . . . . . .

zostało rozwiązane przez rozwód

(unieważnione) z dniem . . . . . . . . . . . . ... .

wyrokiem sądu w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sygn. akt ....•.•••.•• . Obywatelka nosi

nazwisko . . • . • . . • . . • . . . • .

'

dnia .............. i nosi nazwisko

Akt nr .••...•..•......•.••..••, •..

... .. ...... ., ... .

,

l:itanu Cywilnęgo

,

(data)

data,

Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego

Urzędu

Kierownik '

Stanu Cywilnego

mpo

mpo

Urząd

Stanu ' Cywilne::o

w .•.•.....• ..• ...

pow . . . . . . . . . . . . . • • •

stwierdza, że małżonek/ka osoby posiadającej

niniejszy dokument ob. . . . . . . . . . . . . . • . . . . • . •.•..•. ' ., •..

zmarł dnia . . . . . . . . . . . . . ... . ... .

Akt nr • .••••..••• ,

(data)

Urzędu

Kierownik

Stanu Cywilnego

mpo

u wag a -

wymiary stempli wynoszą 75 mm X 30 mm.

WZORY STEMPLI DO DOKONYWANIA W DOKUMENTACH STWIER DZAJĄCYCH T02SAMOŚĆ WPISOW

O PRZYJĘCIU DO PRACY I ZWOLNIENIU Z PRACY

•

Stemple o wymiarach 25 mm i 15 mm s kładają się

z dwóch części rozdzielonych poziomą linią, przebiegającą

lIla wys,okości 8 mm.

W

częściach

nazwę zakładu

górnych stempli umieszcza

pracy z podaniem adresu.

Część dolna

się d okładną

stempla o przyjęciu do pracy zawi era wy-

razy

"przyjęt .•.

Część

do pracy dnia ... " oraz "podpis .... "

dolna stempla o zw olnie niu z pracy zawiera wy-

razy

"zwolnion .•• z pracy dnia •.• " oraz ;,podpis ..• "

c '

Wzory

~------------------~

Z akłady

Wytwórcze

Lamp Ele ktrycznych L-lO

Warszawa

Przy jęt ... do pracy

dnia . . .. .. podpis .... .

J eże li

,--------------------Wytwórcze

Z akłady

Lamp Elektrycznych L-lO

Warszawa

Zwolnion ... z pr f!ry

dnia ....... podpis . ... .

wpis o przyję-ciu do pracy lub zwolni eniu ma

dotyczyć pracy nakiadC'zęj albo za warcia umowy agencyj-

nej lub umowy na warun).<ach zlecenia, wyraz ;,praca " w

st emplu powinien być uzupełniony właściwym przymiot~

ni kiem określającym charakter pracy: dla pracy nakład­

czeJ- wyra,zem "nakJildczej", dla pracy agencyjnej i na

wa'runkach umowy il ecen ia wyrazem ' ,;agencyjnej". np.

przyjęty do pracy nakładc ze j, zwolniony z pracy ,aąencyj ­

nej.

/

§ 3. 1. . Urząd, w którym został złożony wniosek o wydanie dokumentu stwierdzającego to~samość, potwierdza na

wniosku zameldowanie na pobyt stały oraz uzyskuje we

właściwym urzędzie stanu cywilnego potw'ierdzenie zgod- ,

ności dap.ych zawartych we wniosku lub potwierdz ~ je na

potistawie złożonego odpisu skróconego aktu stanu cyw'ilnego, a następnie' przekazuje wniosek wraz z fotografiami

organowi właściwemu do,.. wydania dowodu osobistego.

/

,

2. Składająćemu wniosek wydaje się ~ na jego żądanie - poświadczenie złożenia wniosku; poświadczenie to

podlega zwr"otowi przy odbiorze dokumentu stwierdzają­

c:ego tożsamość.

§ 4. 1. Dokument stwierdzający tożsamość odbiera się

osobiście w urzędzie, w którym ~ zostal złożony ' wniosek

2. Wniosek o wydanie dokumentu stwierdzającego toż­

samość (wraz z fotografiami) może być złożc>ny zapóśred­

ńictwem urzędu wymienionego w ust. l, właściw~go ze

względu na miejsce pobytu czasoweg.o trwającego dłużej

niż 2 miesiące; ,w takim wypadku do wniÓsku należy załą­

czyć odpis skrócony odpowiedniego aktu stanu cywiln·e go.

o jego wydanie.

2. Osobom ~trzymującym dowód osobisty po raz

pierwszy wręcZd się ten dokument "': formie uroczystej.

3. Tymczasowy dowód osobisty lub tymc7.asowe zaŚwiadczenie tożsamości wystawione dla osoby w wieku do

16 roku życia osoba ta odbiera w obecności jej przedstawiciela 'ustawowego lub opiekuna.

Terenowy organ administracji. państwowej

wnibse-k O wydanie dokumentu stwierdzają­

'cego tożsamość może żądać · złożenia odpisu skróconego

aktu stanu cywilnego lub innego ;dokumentu niezbędnego

,do wydania dokumentu stwierdzającego tożsamoś~.

§ 5. 1. Dowód osobisty ma' formę. książe<:zki o wymiarach 11,5 cm X , 8,5 cm w olcladce - płóciennej koloru

ciemnozielonego; dowód ten zawiera .20 stron barwy szarozielonej.

2. Wzór dowodu osobisteg'o określa załącznik nr l do

§

2.

1.

przyjmujący

2. Organ, o którym mowa w ust. 1, nie może żądać ; rozporządzenia.

§ '6. 1. Tymczasowy dowód osobisty ma formę ksią­

prz-edstawi'e nia odpisu skrócone~o ca-ktu stanu ' c.yw i1ne g 0'.

jeżeli został on sporządzony , przez urząd stańu 'ćywiln~'g'o

żeczki ' o wymiara.ch 10,5 cfIl X 8 cm w okła d ce płóc i ennej

llliejsca, w którym os,oba ubiega się o wydanie' tegod'oku- - koloru czerwonego; dowód ten zawiera 12 stron koloru

mentu.

różowego.

\

/

I

Póz. 1'95

·D.ziennik Ustaw Nr 3 3 - 378

~~--~----------,--------~--------------------------------~-----

2, Tymczasowe

zaświadrzenie

tożsamości

ma ' formę

książeczki o wymiarach 10,5 cm X Bcm w okładce z kartonu kołoru szarego; ż-aświadczenie to zawiera 12 stron kołoru

jasnoszarego.

.

3. Wzór tymezaSf)Wego d.owo-d.u osobistego określa załącznIk nr 2, wzór zaś tymczasowego zaŚwiadczenia tożsa­

Dl0ści załącznik nr 3 do rozporządzenia . .

§ ~ 7: l. Terenowe organy administracji państwowej

właściwe w sprawa ch dokumentów s't~'ierdlających tożsa­

mość prowa.cJzą dokumentację związaną z wydawaniem,

wymianą. zwrotem i utratą tych dokumentów.

2. Minister Spraw' Wewnęlrznych określi sposób p~o­

wadzenia dokumentacji, ' o ' której m6wa ' w ust. 1.

Roz.cJział

§ B.

3.

§ 12.

1.

Państwowe

i spółdzielcze zakłady pracy de-

konują w dokume.ntach stwierdzających tożsameść wpisów

2

Wpisy w dokumentach stwierdzających

2. Wpisu .dokrllluje urząd' stanu cywilnego właściwy

ze względu na miejsr:e sp'Ocządzenia ·a·ktu stanu ,cywiJ'n~ o

lub urząd stanu' cywilnego w!;iścjwy ze względii na mi ejsce poay~u stałego zain~ereso-wan'e·j , esoby.

'

Wpisu d-ok0nuje się na p~dsta~ie aktu stan:ucywiInego łub jego odpisu. a w razie uriieważnienIa m-ałzeóstwa

lub jego ustania przez rezwód - również na pedstawie

prawemocnego, wyroku sądewego, jeżeli oso.ba zainteres·owana .nie posiada aktu stanu cywilnego, z odpowiednią

a sI notacją łub nre meże przedstawić edpisu takiego, aktu.

4. Wpisów e zmianach stanu cywilnego dokonuje się

.na stronie "Adnotacje". przy u±yciust€mpli, klóryc.h wzory

Dkreś!a ·za.lącznik nr4 do rezporządzerii-a.

.

tożsamość.

1. W dowodach osobistych i tymczasowych do-

w·)dach osobistych, poza wpisami określonymi wart. 38

j 40. mogą być dokenywane wpiSy

1) o uprawnie.niu de prżekracza·nia · granicy PRL z pań­

stwami, z którymi zawarte zostały umowy o ułatwie­

nJach w ruchu podróżnych,

2) o wydaniu książeczki walutowej,

3) grupy krwi,

4) numeru ewidencyjnego.

2. W tymcZ<lsowych_ zaświadczenfaćh teżsamości, poza wpisami określonymi wart. 38 i 40, mogą być dekonywane . wpisy ; grupy krwi i numeru ewidencyjnego,.

§ 9. 1. Wpisu o zameldowaniu i wpisu numeru ewidencyJnego dukonują urzędy określone w ' § I ust. 1 przy

wydaniu dekl-lmenliJ stwierdzającego tożsameść.

·····2';' .w razie zmia ~ y miejsca pobytu stalego dekument

stwierdzający

tożsam : lść powinien być przedstawiony w

urz(;dlie właściwego terenowego organu administracji pań­

stwowej (art. 11 ust. I) w celu dok'onania w tym dokumencie odpowiedniego wpisu.

•

§ 10. L Wpisów dzieci Wlasnych i przysposebionych

lub skrpśleń w ' związku z ich ' zgonem dokunuje urząd stanu

cywilnego wlaśclwy ze względu na miejsce sporządzenia

ak t u stanu cywilnpuo. Wp isu ·tego może dokonać na podstawie odp()wiedniego aktu stanu cywilnego równie.ż

urząd stanu cywilnego właściwy ze względu na miejsce

pohytu stalNJo oso hy, w której dekumencie stwierdzają­

cym tożsamość WpiS ma być dekenany.

1) . e dacie p~zy jęcia do pracy i zweln .ieńia z pracy pracowników oraz esób ' pracujących w śystemie pracy

nakładczej,

.

i rezwiązania umowy agencyjnej

albo umowy na warunkach zlecenia z .osebą, której pewierzone prewadzeuie zakladu lub świadczenie uslug

na zasadach okr,eślenych . w przepisach szczególnych,

3) e dacie przyjęcia do pracy i zwelnienia z pracy pracDwników zatrudnionych w zakładach u o.sób, o których mewa w pkt 2.

2) o dacie zawarcia

2. Wpisów, e których mOwa w ust. l, dekOll"ują ponadto,

- 1) erganizacje poli[yczne,

2) Kemitet Frqntu Jedneści Naredu,

3) Zrzeszenie Związków Zawedowych

wchedzące w jeg:J skład związki zawodowe,

4) stewarzyszenia wyższej użyteczneści,

S) sto'N.arzyszenia zareJestrewane,

G) .zrzeszenia, których byt prawny regulują przepisy

szczególne ..

3. Wpisów, e których mowa w ust. l, dekonuje osebL

uprawniena de przyjmewania do pracy lub zwalniania

z pracy.

4. Przy przyjęci!.! i zwelnieniu z praty w państwe­

wych lub spóldzie1czychzakładach pracy albo, w organ1zacjach wymieni-onych w ust. 2 należy przedstawić swój

dekument stwierdzający tożsamość w 'c elu dek onania w

nim edpowiedńiego wpisu.

5. Wpisów o przyjęciu de pracy i zwolnieni u z pracy

deke.nuje się na strenie "Adnotacje e zatrudnieniu" przy

użyciu stempli, których wzory eKreśla załącznik nr 5 do

rezperządzenia. "

'2. Wpisów esób p·eddanychopiece dokonują na pods tawie prawomecneue erzeczenia sądLl L1rzędy' stanLl cy§ 13. W dewodach esobistych żełnierzy wpisów e edwilnNJO właściwe ze względLl na miejsce pebytu stałego

bywaniu. slużby wejskewej (art. 40 ·ust. 1 pkt 4) . o,r .al

o pipk lina . Urzędy te dokenują również 'wpiSów zmian doe zwolnieniu z tej służby dokonują właściwe jednostki

tyczących tyrh esób na pedstawie edpowiedniego aktu

wojskewe.

stanu cywilnego.

§ 14. Wpisów o udzielonym uprawnieniu do. przekr.a 3. W celu dokenilnia wpisów zmian detyczących dzieci

czania

granicy Pelskiej Rzeczypospolitej Ludowej dokowłaqnych ' i przysposohionych należy ' w termini-e 14 dni od

nują właściwe w sprawach paszpertewych org any iniejsca

daty ptiwstania zmiany -przedstawić urzędowi stanu cywil- '

nego określonemu ~ liSt. I dok~ment stwierdzający toż~ :pebytu stałego osoby posiadającej dowód -osobisty lub

tymczasowy dowód osobisty.

samość wraz z dekumęntami stwierdzającymi pewstałą

zmianę.

§ 15. Wpisów o wydaniu książeczki walutowej dokonują Naredewy Bank Polski oraz inne instytucje ' upraw§ 1.1. 1. W razie zmiany stanu cywilnego na skutek

nione de wydawania takich książeczek.

zawarcia małżeństwa; 'unieważnienia malżeństwa alho usta-

nia małżeństwa przez rozwód lub zgon współmałżenka dekument stwierdzający teżsameść należy przedstawić ' urzę­

dowi st.anu <:ywilnege w terminie . 14 dni od daty pewstania

zmiany w celu dekenania w nim wpisu e zmianie.

§ 16. Wpisów grupy krwi dokonują w trybie i na zasadach określonych w 'edrębnych przepisach zakłady służ­

by zdrewia wyznarzone przez Ministra Zdrowia i Opieki

Spełecznej w perezumieniu z zainteresewanymi ministramI.

i

l

. ".,.

-,.-

pziennik Ustaw Nr 33

Poz. \95

379

, § 17 .. Terenowe organy adminjstracji. pań.stwowej

..,włfl$Ciwe w spraw~c;:h. dokumentów stwierdzających tożsa­

mo~ć, jak również ur,zędy, żak/ady pracy i organizacje

określone w§ 1, 10, 11, 12 iI4 mogą wzywać osoby do

przedsta wienia tych dokumentów w celu dokonania w nich

9p'p'owiednich wpisÓw ~ub zmian.

Rozdział ·4

Postępowanie w ' razie utraty obywatelstwa polsl(iego

albo zgonu osoby posiadającej dokument stwierdzający

tożsamość.

..

§2L W · razie , utraty obywatelstwa polśkiego należy

, dowód osobisty lub ' tymczasowy dowód qsobisty złożyć w

Rozdział 3

komendzie MiliCji ' Obywatelskiej, w którejdopelnia SIę

obowiązków wynikających z przepisów o ' cudzoziemcach .

Postępowanle ",w razie wymiany , lu~ utraty , dokllmentów

§ 22. W razie żgo'ou osoby posiadającej dokument

..stwierdza ją.cYt:h .. tożsamQść.

stwierdzający tożsamość naleźy dokument ten złożyć w

.' § 18.1. W celu wymi<my dokume,n tu stwierdzającego

ciągu 3 dni od daty zgonu w urzędzie stanu cywilnego, w

tożsambś.ć należy dokument ten złożyć w urzędzie określo­

którym ma być sporządzony akt zgonu.

nym w § l ust. 1 wraz z 'wnioskiem i 3 fotografiami.

Rozdział

2. Przepis § 3 ust. 2 stosuJe Sięodpowiedńio.

'§ 19.1. , W raZiezmian.y danych osobowych zawartycI; w dokumencie stwierdzającym tożsamość ' należy wystąPić o jego wymianę w terminie 14' dni ' od , daty dorę­

cze.~ia dokumentu stwierdzpjącego zmianę.

Przepisy końcowe.

..

"'!

: ;. 2. .

razie uszkodzenia dokumentą stwYerdzającego

tozsaJll9sc lub zajśc;}a ' innej okoliczności utrudniającej

u$'ta1..~nię tożsamości osoby posiadającej ten dokument nal~ży . ni~zwło~zllie .wystąpić o jego wymianę .

, § 20. L Organ MiliCj'i

o utrade dokumentu

()l;>YWatel~kiej' zawjadomiOny

stwierdzającegotożsamqść

wydaje

poświadczenie zgłoszenia i. zawiadamia tererlowy , organ

administracji państwowej, który' wydał utracony dokument.

l·

2. Przy wydawaniu nowego dokU!llentu stwiefdza'jące­

go tożsamość zamiast utraconego stosuje .się odpo~iednio

przepisy o wydawańiu fychdókumentów. .'

5

'§. 23. Powolane w rozporządzeniu

a.rtykuły bez bliższego określenia

oznpczają art ykulY ', l;lstawyz dnia 10 kwietni,a 1974 r.

ewidencji

l,udności i dowodąch o~obistych .(D,l . u. 'Nr )4,

85);

2) paragrafy bez ,bliższego określenia - "owac;~ją paragrafy rozporządz'enia.

.

"

l)

o

poz.

§ 24. Ilekroć w rozporządzeniąmówisi.ę . o . . dokumentach stwierdZających tożs~.rn:ość,na)e:i:y ·przez to rozumieć

dowód osobisty, tymczasowy dowód osobisty j 'tymcz,asowe

zaświadczenie tożsamości.

. '.

,ii

<

.§ 25.

Rozporządzenie

1 ~tyc;mia 1 .975 ro'

wchodzi

w, . życie

z

dniem

Preze$ Rady Ministrów:, w, J;.; M.Jagielski

Zał'Jczniki do tpzporządzEmia Rady

Miriistrów z dnia 30: sIerpnia 1974 r.

(poz. 195).

'

,

,.'

POLS;K IEJ

RZECZYPOSPOLITE'J

LUDOWEJ

Warszawa, dnia 26 września 19:74 r.

Nr 33

t

T R E S Ć

Poz.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTROW

19.5 -

z dnia 30 sierpnia 1974 r. w sprawie dokumentów stwierdzających tożsamość;

377

RO 'ZP 9 RZ Ą DZENIE

196 -

Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20 września 1974 r. w sprawie' wykonywania

dunkowego i prowadzenia ewidencji ludności.

.'

•.

obowiązku

mel3Sg

/

195

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

,

z dnia 30 sieJ"pnia 1974 r.

w sprawie dokument!>w stwierdzających tożsamość.

Na podstawie art. 45 ustawy' z dnia 10 kwietnia 1974 r.

ewidencji ludności i dowodach QS·obistych (Dz. U. Nr 14,

p oz, 85) zarządza się, co następuje

'0

Rozdział

1

Tryb postępowania przy wydawaniu dokumentów

oraz wzory tych dokumentów.

stwierdzających tożsamość

§ I. 1. W celu otrzymania doktlmentustwie.rdzającego

tożsamo$ć

osoba zainteresowana składa wniosek i 3 fotografie we właściwym ze względu na miejsce pobytu stałe­

go urzędzie gminy, urzędzie miasta i gminy, urzędzie miejskim, urzędzie miasta i powiatu, urzędzie dzielnicowym";

Załącznik

WZÓR TYMCZASOWEGO DOWODU OSOBISTEGO

,

,

'"

POLSKA

RZ ECZP OS POLI TA

LU DÓWA

TYMCZASO'WY

DOWOD OSOBISTY

,STWIERDZA OBYWATELSTWO POLSKIE

I TOZSAMOSC OSOBY

TYMCZASOWY

DOWÓD

OSOBISTY

I

(okładka)

;

.'

\

(wewnętrzna st~ona okładki)

nr 2 ,

Poz

POLSKA

RZECZPOSPOLITA

LUDOWA

2.

I m ion a '

Mie j .• ce

nu

fotorJr u ;te

TYMCZASOWY

Dow6D

OSOBISTY

l Nr ewid I I I l; I I

str. 2

str. l

ZAMELDOWANIE

3.

Imiona rodziców

----

- _._.(mlei.cowość·

.. _...

powIat)

n, _ _

ul: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

f

.DaUt urodzenia

S. ,Miejsce

S

WIlżn"

urod zenta

(miejscowość - powiat)

do

m.p.

dnia _ _ __ __ . • ___

_

WYMELDOWANIE

7. Organ wydajq cy tymczasowy 'dowód o sobi . i ll

mpo

dnla _ __ •

.. _ _ _

porlpt..

--------------------ZAMELDOWANIE

._ --~--_

....._- - - -

(mie i sc o wo ś Ć .. powiat)

u!. _ _ __ ______

piecz.;ć

mpo

~----

n, _ _

dlllll

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PO(/pl .

WYMELDOWANIE

[Ja t ,,· u;ydan la

mp o

str. 3

dnitZ _

str . 4, 5, 6

_

_

_ .. _ .. _ __

. Puz. 195

/

ADNOTACJE O ZATRUDNIENIU

ADNOTACJE URZĘDOWE

zwolnienia

.tr. 8

str. 9, la, 11, 12

(,

POUCZENIE

l. Tymczasowy dowód osobisty nale~y

przed utratą lub zniszczeniem.

chronić

l. W Tazie utraty tl/mczasowego dowodu osobistego lub odnalezienia go po Zgtoszeniu Jako

utracony na!e~y bezzwlocznie zawtadomlć o

tl/m najbttższy 'o rgan MO.

3. W razie zmiany danych osobowych. u szkodzenia albo wyczerpania stę miejsca na dokonywanie nowych wpisów poSiadacz tymczasowego dowodu OSObist ego jest obowIlIzany Wl/stąpić. z wnioskiem o jego wymianę.

4. Wpisy I skreś!e.nia w tymczasowym dowodzie

. osobt..tym mogq być dokonywane tyl'o przez

uprawnione or ganl/ ł Instytucje.

S. Posiadacz tymc zasowego dowodu osobt .• tego

jes' obowtqzany okazywać ten dokume1:l!

uprawnt onym organom t Instytucjom; w Interest~ zatem posiadacza wSKazane jest noszenie tymczasowego dowodu osobistego przy

t; •.

lobie.

Tllmczasowy dowód osobisty zawtera 12 stron.

i

.{

(wewnętrzna

strona okładki)

\

.

Dziennik Us ta w Nr 33

-

I

385

Poz. 195 '

-

Załącz nik

WZOR TYMCZASOWEGO ZASWIADCZENIA

Df

3

TOZSAMOSCI

"

';-1

PO L S K A

RZECZPOSPOLITA

LU DOWA

TYMC ZASOWE

ZASWIAnC:tto:NIE TOZSAMOSCI

ST W I EHnZA WY t !\-("ZN IE

T02.SAMOSC OSOBY

,I , .

/

.

TYMCZASOWE

ZASWIADCZENIE

I

TOŻSAMO / SCI

(wewnfitrzna strona okładki)

(okładka)

1. Na zwIsko

POLSKA ,

RZECZPOSPOLITA

LU DowA

Z. l1nlona

3. Nazwtsko rod owe

RYSOPIS

Wzrost

Mle1Bce

na

tot ol/Tatl ę

Oczy

Znaki szczególne

TYMCZASOWE

ZASWIADCZENIE

TOŻSAMOSCI

str. l

Wlasnorę<,znll porll't.

I

Nqwid ,

i IIIIIIIIIII

str. 2

/'

Poz. ł~5

I

o

4. lm l ona "rod ziców

I 5

O

'"N

S

"

!:"

Data urodzenia

~

N

do

Ważne

o

a.

::o

;;

'"

"1:1

'"

o

::l

.!ć

N

'"

"li

8. Or gan w ydajq cy

tym cza so we

z a ś wi a dcze n i e

o...

"1:1

tożs amości

Q.

:.<

"1:1

Q.

7.

N

'..." ~

""

"

o;;;

"o

(m ie j sc owo ś ć · p owiat)

ot,)

,_

'~"" ""

1

6. M i ejsce urod zenia

.~

o

a"

Q.

Q

~

'"

,,"

.~

.~o

..

;::!O

""':0

" ..."

.,."

§

' ~ 'f.l

pieczęć

N ~

g.g

...

o", "'"

ot

C .•g

","1:1

..So

.!ć

N

"

<=

-.... ......"' .....

,:;;3

U

Data wydania

f;d'

1: 0

;30.

N

'"

Q 'o

t. ;1-

str. :r

~

p

"

~

>i-

,.j

str.

~

Ę

r

•

(

ZAMELDOW ANIE

(miejscowość - powiat)

I

/

nr _ _ _

ul.

"'Ja.

d nia

-"

----

...

pod pta

WYMELDOW ANIE

mpo

dnia

pod pis

ZAMELDOW ANt E

. (m ie jscowość - powIat)

UI~

nr _ _ _"

mpo

dnia

pod jJb

WYMELDOWANIE

t

tl

~

f

str. 5

mpo

dnia

POd !lls

str. 6 I 7

Dziennik' Ustaw Nr 33

AD~OTACJE

ADNOTACJE URZĘDOWE

O ZATRUDNIENIU

.przyjęcia

:zwoln~.mla

. I

/.

I

•

str. 8 i 9

. .'

,"

str. la, 11, 12

POUCZENIE

' ",

/ "1. Tymc:za • owe zaświadczenie to~samoścl nale~y

chronić

przed utratq lub zniszczeniem.

2. W razie utraty tymczasowego zaświadczenia

totsumoścl lub odnalezienia go po Zgtoszenlu

Jako utraco~ nalety bezzwtocznle zawiadomić o tym najb!!~szy ' organ MO.

3. W razie zmiany danych osobowych, uszkodzenia albo wyczerpania olę mlej"ca na dokonywanie nowych wpisów posiadacz tymczasowego .aśwllldczenlci to~samości jest obowlqzany wystąpić z wnioskiem o jego wy-

a

mianę.

4.

Wplsy ·1 skreślenia w tymczasowym zaświad­

czeniu tot,amoścl mogq być dokonywane tylko przez ' uprawnIone organy I In.tytucje.

zaJwladczenla toż­

o/>otl)lqzuTty. okazywać ten dokument uprawnlo"ym orllanl)m I Instytucjom;

tV Interesi e zatem posiadacza . w.kazane je .• t

nORZenI" I.ymezasowegu zaśwIadczenia' tożsa_

mości przy sobie.

5. Po.ladacz

tymczasowego

samości ;e.t

Tymczasowe zaświadczę nie tożsamości ' zawiera

12 stron.

(wewnętrz:na

strona okładki)

/

Dzie,nnik Ustaw Nr 33

388.

'P oz. 195

~~~~~--------------------------------------------------------------~~