Rozporządzenie Ministrów Spraw Wewnętrznych i Spraw Zagranicznych z dnia 13 kwietnia 1964 r. w sprawie wprowadzenia nowych wzorów dokumentów podróży i unieważnienia dokumentów podróży wzoru dotychczasowego.

§ 1. 1. Wprowadza

m entów podróży.

się

do

uż ytk u

nowe wzory doku-

2. W zór dokumentu podró ży dla cudzoziemców wyj eż ­

dż ają cyC h na pobyt stały okr eś la załącznik nr 1 do ro zpor zą d ze nia .

3. ' W zór dokumentu podró ży . dla cudzoziemców wYJezna poby t czasowy określa załącznik nr 2 do ro z-

d ż aj ącyc h

porząd zen ia.

§ 2. Dokumenty

2) z dniem 30 kwietnia 1965 L, j eże li posiedacz dokumentu

podróży prze bywa za granicą,

3) z dniem przyjazdu posiadacza dokumentu podróży do

kraju, jeżeli powrót do kraju na st ąpi po dniu 1 sierpnia

1964 r., a przed dniem 30 kwietnia 1965 r.

-

.§ 3. W przypadku określonym w § 2 pkt 1 wydaje się.

w zamian dokum e ntu podróży wzoru dotychczasowego dokum ent podróży l1owego wzor u. W celu otrzym ania dokumentu podróźy ' nowego wzoru nal eży złożyć właściwemll

organowi paszportowemu uni eważn iony dokume nt podróży

. oraz dwie fotografi e .

Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministrów Spraw Wewnętrznych i Sprąw

Za~Jfanicznych

z dnia 13 kwietnia

1964 r. (poz. 97).

.

POUCZENIE

1. W Gzasie pobytu za granicq

wsz elkie zmiany i uzupełni e nia

wpisów w dolwtnencie podróży

mogą być dokonywane wyłą c znie -c­

przez polskie pizedstawicielst.w o

dyplomatyczne lub polski ur z ąd "

konsularny.

2. O utracie lub z'nalezieni'~ dok tzmen/u , pOdl Óży .,

kraju naLei,y

powiadomić organ, który go wydal, lub najbliższą je dnostkę .Milicji ObywaleJskiej, a za granicą

najbliżs ze polskie przedstawicielstwo dyplomntycźne lub polski

urząd konsularny.

3. Po pOV'iTocie do kraju posiadacz

dokumentu podrózy obowiązany

jest w terminie dni 7 złożyć dokument organowi, -który go wydaJ lub który jest wJaściwy ze

w zględll na miejsce zamieszkania

posiadacza dokumentu pod róży .

w

................................................ ...-................. ............... ...... ... ....... .......... ....

;'

. POLSKA

RZECZPOSPOLITA LU DOWA

nOJl6CKA5ł HA PO.l1HA5ł PECn :ibJl V11(A

REPUBUQUE POPULAIRE DE POLOGNE

DOKUMENT PODROŻY

n YTE BO III nqKYME HT

TITRE DE VOYAGE

.

)\ /

lłrrf!!

])oluITneIJfpodróży zowirTO .r~ .~tr(Jr/!I

.I! HOr"'OJlLl/~.M IIOK//-,ueHII1c.. .'/'JHg..#I!f1oboHh'N.,J" CI(IjJrJHlIlfM

I

Ct! titr6 de l'olfQ{/1! CQ,,'i~HI :U:{'Ol/es

•.......................................................................... ......................................

-(

: .

l

1',

1

. :•

,

j.

l'

1

; -.

!

:'

i'

~ < • • .o ~ . . . . . . . . . . . . ... ' 0 •

I

blcus

gris

marrii/U

rerts

z-epHlrte

ł O~!I tHFf e

cel'f.de

Napue

.I~e

c:zarlle

niebiosA la

s?are

piwne

Zlllim,

b UmMl!HHUClrgUN1tqIU CHrpAN.'

.

,'J),

. '-, 1

.

~';4

!

\ .,.. ,

\ y~

,,':':c; ;

~:~:~ : '

: -':'f: ~ .

'-',1

;.'1 i

·_--------_·_·--]~l

,,-:~~

• • _• • • •.• • • • • • • • • •

l'-~ ~_

~

"~lt :l'

:':<; 1

:1!.~ t

4lUnt PUS.ytI1I"tPW M~r;,::~

.

r'

;:. 1 1

o-o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ••••••••• •• • •• ••••••••••••• • •• 0 . 0 . . . . . . . . . . . . u •• ~ ••••• o . . . . ...... . . . . ........ .

'

Wat:f!4awo,

",~

.Dyrektor

i

u goh'f Iljulbo HO O/lPH /lf'pe.rog nOJbCIfOUlpOHPI{I" m!l!10 u oupamH(I, ...~ ::'.

et.oulorise. tJ fuzsscr II,Z IhmliCrr I'0lonai.rc pour UTl seul "0!l0l/e al(er-retour.

':': 1

I.:;"):~

i upraumia

do jednokrotnego firzekroczenia granicy j7olskid~)j

l,

.

,·"tt ...

oraz flOlllro/U ,

.

r:i i,

na ukres .do

fo.

' Olfo.M no

usou'ou

:z

.1'0urkSpjlSSH'n"l4

. te litrt! dl!' rOll"t/t' es-t raif'l!k!

:JTjlm4'bollgo!ruMeHmgetJt:m-

'

. ·. ·_------_. __·_·_---_··__

./)(Jlrument podrożu

Jest lua,' iny na Irnyr

r·~··..··

i,

i

i

'

...

noirs

?..ulja

OC/~!I

!/eu.x

Ocor/bU fl/1U,Menurt

S i!1 /I N f'orticu /len

Zna/fi szczegtflf1<!

51GNALEMENT

• ~I . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . ................ . . . . . . . . ........... . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . ........ . . _ ............ . _ • • • _ _ . . . . . . . . . . . . . ............ . . . ..

'i

:C

:C

:C

:C

:C '

i=

:=

: ~

j~

Taill.-

Poc m

Wzrusl

npVtMETbl -

....

-

"'łf:~. .

...

.... . ..

=

,I••

:.::&0 ..'.....:;.:.~~:. ~ . '~:':........:.....

"'i'-

;iz~eJlh~ues

0 .... 0 ......... .

'.... ..... .

i

!

l

\

.

o . . . . 0 . . . . 0.0 •• o . . . . . . .

:/TulIlf.Uch

Pod/,u

;.,if-:~h~,ott1!l,.a!,hit! er,lrJ Si!1n,ufurr au. litu ·

h{i,* de et! /ltre tU, Y O/{09'" soni ct!I1itiet!'J

·'clJ.t!l{1'cPJł.e ilU:,"

:s.i~f!~cza dolwmtUltu podroży

" #f'ł~HNOCln/J m ii,TIt11f1Qmuz-.ecIHu) NOP: ~:n.~i'i~tt'1I u. COh,nI1l: HHo/lf/ Z'I/. O/} Fl-OgRIU·U

{ :~~fj~a.,{!:c.clla~ It!/N,ebt1'ło !/(}K.!I.MeNJ7lU !/!It:J-

~" ~1~rł1~~fąl

o . .........

łff~

S(':r~

Nd

., fł:0~~iadr:;,:a się auk!ntyc?/IOSĆ foto. !II;tJl'i11 wla.moręczFloJ'Ć POdjllSlI /10 '

. '~Tt~,<;~i7tJ:~

j

j lO.JK:geHu.If

.7i1~

I [)g~t:"t!/1.4Zis.san~·t'!-

I :I{ol< urodze/lm

~ ~:~: i,~-;, ~ -:,. !,o .,::,;.;~~ ~. i.~.~ ............................................................ .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! •• , . . . . . . . . . . . . . _ . , •• • ••• • :;-••

i .................................... :.........................

O ·

C

=

=

C

C

~

~

I ..

: .. .... . . ... . . ....... u

................................... ......................................_.. ... .

.

IIUkMM..A·M • .'1I.

Prtlllo", .el,,,IIn.

1I.MA u

Lmi" i /IOiCwislfo

liti/flu rO/1f1obo.?1C9tUOUfIU! 1Magt3.Ahl{a IIOIff/.cUNl1Ja

Enraru.· aCt;Omf'Af/nant te fhuJuire

Ozier; towar/]!/s?qce

-

,

..............................................

....................................................................................................................

~

.....

~

!"

~

~

·tE

Z

..,

.....

-..j

~

r;;

r.n

'C

~

g

.

t:;)

.~

,. C')

\,

l

l,

~

Zmiany i uzupelnienia wpisów dokonanych na stronie J.

U.J.MeHCHIL.Ji- u llono"f}(CItUJL I( Of7Z.,Uemlla.M HO cmpOJlULj1!' J.

'

ModińCofion.S ~ indit;4fit111.$ ct1mplćmcntaire.j d lu palle et

.. ········· .. ·····.. ·.. .. ······ .. ···· .. ··· .. ··· .. ·...................................... .............................................................

<>

·~ · · · ·

Q

riO

1Vars~awfl'

mI'.

.

B,iu/'o J'l/s".!' orl!llll M.rw

!JfI,relrtor

ol'ec /c drożt de j,as.·er/o ti'onlicrc I,ololloisi! /,our 1111 seul rOf/oga allt!/'·/'e/o"I' ,

c npaboM Ha , ogulł 'ncI'eX'og n(J.AbCKOii ylaHIIIllrl m !/y f'l u t1ojUIIIIHO .

z prawem jedno!rrotnegojrrzel;r(Jcz enia granicy polsld,!!

oroz powrotu .

.

./'~9u·tlIf

CPOłtO.A-t

na okres do .'

ren ou vl!!t!c "ourksp,,!!$ suivult'S;

La I'aJiditjl',d l' ,'e Ii/rl! dt" " "gagl! ('st

gOI(!/.~fimo lMjt!pitoh.tJ((·nfc.JI,

Deuc/TlbIlHll"A_OL'm6 IIgHll'bO'(1

wznawia się na kraje

Wa:iTUJŚĆ do/rumentu {1()tfn5źy

............................... ...................., ... .......... _............................ ....................................................................

c:>

c:>

c:>

c:>

c:>

c:>

O

~

C')

E-···· ..

........

:"

c:>

O ...

c:>

O

c:>

c:>

o

~

C')

_... .....

no

~

mI'.

f}!Jre/rtor

~p."".,,- ""r?

B '

.

,.~ ~

.. ... .. ... , ... . .___ ........... ..... ... .... ... ...... .. ... ...... ... .... .... ... .........: .... ................ ..... ..... :: ........ .1

lf' arszawa,

,

c npobo." Ha OgUH n f!pe.rr>g nO.AbCKOU 1:I,aH/JlIM m!ll/Il u Ot7ptlntHO ,

a vec la d/vir d r .lulS.rer la kotlIk/Y! I/o[onoisr flour; lin s eul yoyt/ge alle,.·relour.

~

..... ... .... .... ...... .... ..... ............ .... ................ .. ... ..

Z prawem j ednokrotnego przekroczenia granicy J10lsliil!/

oro?, powrotu .

.

jltslpl'au

CpOKO.Ał,

na ok,.es do

rcltouvc/cc IlOur ksPI'!lS suivQllą

lJc UcmlJllnrr..lIb'lfOl.'mó II!/mello,"

g OKg.A,eenm a vo..?orlitoh.t.JIrm=-·

ha voJidif{' Pl! ,'e fi/re d e voy afJl! {!'St

, 11/ó:in-ość dolwmen{upódnJŻlI

l llznawia się i'la kraje

....... ...

Ol!>

~ ----.-

.....................-._................................. ........... ..... ... ........... ............................ ... ................... .....................

... .. ..... ................

...

U,J.MeHCHLL.fl u gonO"fHCItUJL K OM.u(!mKa..u Ha cm:fUZHUqc tf'.

Modińcafion.s et in.d~cafiol1.$ c<J"plel1U1nUzire.s d lapolle tf'.

Zl71 iany i uzupelnienia wpisów dOKonanych na stronie 6.

...

l~

."

O

O

1-,)

-..J

"1

Z

~

Dl'

~

c

!~

::s

::l

N

";;.

"

\

.~

:1

-

g';

.!"

,c..>

'"

....

(.1-}

'"<<.o

~,,'

-

O

Q

<O

<O

O

O

<O

~

~

O

<O

O

O

O

Q

Q

~

~

-

...<>

\

r

Moditicnlions erinuico/ion.s complt!mentoires fi lapagi! 12.

lI3"uPHeNIJ,fllJ g077.0"#He~19 H om..uemllL4U Ha cmflaH.Uqe f2.

~

~

Jilt

~

·1

~

~

Zmżany Ż lLzupelnlenia wpisów dokonanych nastronie 12.

'

,)7.',

l~J!

'1\'

7

't

I"

t"'l tv . ... . . • .. ••..• .. • • ••• .. •••. •. .. , •. • .•• • •• • ••.• . •• • , .. ••• ••• •••• ••••• , . ... ..................... .. .... .. .. .. ... .. .... . ... . . .. . ....... .. .. . .. . ... . .. . . . . ...... . ... ..

e.-·

c;~'"

CO

II>

!:::::.:rv

9'"

;:.

(l) ,

N",

..,

.<t>_

:::",

~',-.J

Nt-.)

~ ,o

(1;.(1)

S;;'

"'::1

~o

o~

'" ...'"

Z2'"

et - .

• : i3

"'<liC

:s

Vi' _.

<

I ~

-c

"'o

1:1'_

:>p..

tJjc

I ~.

'<r::l(1)

~ ' Pl

: o

~~

~'"

.'~

g' O"

..

<cOl

~

t:: .n

'" _.

::i

''"

00

::s '"

_.::s

II> O>

~

O'~.

..

Ol_

- w

nO

II>

...,-.J

~..,

'"

g'

_.c..>

F~~

t:S 0:;'

'"

El N ' "

t:: c..>

~

O",,,,

....

::s<C

0..(:), • .

11>0-

S ::i'

~U):;;

::> "

~

..., ;;.fJ'

o·

tO

..... - t

~~~.

()

o '"

~ :;l

_o<;" ...

'-U)

CI

... ... ...... ..................... ... ...... .............. ....... ............ ...................................................................................

,.."'P>

=>

.

.. 0

,1, • •• •• ••• o ••• •• •• • o . . . . o • • • • o . . . . . . . . . . . . . . . . "~. o o . . . . . . . . . . . . ... . . . . .

ModL"Trcation.s et inukot/on,s compMmentaires d la.f1age 10.

u 3.«eH.eHU.Jl u gonO.AHe~/.f( H Om.M.CmNILM HR cmpaHP/{.e fO.

......... . . . ....... .. .... . .. ... . ... . ..... ..

. Zmiany Ż uzupelnienia wpisów dokonanych na stronie 10.

o •••••• o . . . . . . .. . .. . . . ... . . . . . . . . . .

.

J1/arszawa~

mp.

,t

"

~i;;"

.•

~f.

i

<.

~ • •••• • • • • ' .

f}l/reJilor

Biuro Pns'fI'orl"w MSW

QVCC le· droit dl' /Ul.SJ"erlo ri-ollntirt" /(olonolJr flour " / I seul' r0!l(J!le oller-re/our.

1$ .l7rowem .Jednokrotnego flr~elrroc::enia gra/ticy Jlol.rliif!!

01'0<. powrotu.

"

.

c n/,obOM Nfi O.'11.11t TTt"I'tr.7:"og '""",heNt,,; Zf70HUIIIrl '"!Ii/n u ()(ljtam.Hd.

epOKO.H TlO

j l l.r'lu' fill

no .okres do.

rCllourc/t!e I~OII/ · Ie..~Jul!ls ."lIipLllla

g0K.,lJ.Ał.-CI('[1 a bC?lOt/it o h"r.K; I'1ICJ .·

L a vnlirlilt~ de l'L.' l i/rl.'tlt',,'o.Jjoye t'.fl

JJeliclTlbl/mr.;tlrłfOrnTb /lymchOf(J

T1/oŻno.fć d okllmentul'0dnJi.!I

llJzno/.tJi a się nalrrajc .·

v

o I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , • • • • ' .: • • ' . o • • • • • o . . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . : • • • • • ••• o ow • • • • • lo • • • • • o •• •• • • • • • • • • • • o ••• • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,.. . . . : •• • •

o

o

<O

<O

<O

<O

<O

~

~

'"

~

~ ' .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . . . . . "

It

t... ...... ~ . .... .... . ... . . ............... . . .... .............. . ... . . . . . . . . . . . ................ ................................ . . ... . . ..... ..

.... .. .

,"

t1

<.O

-.J

'"d

Ci

!"

t:5

-.J

.....

z

...,

~

eJ>

r;

~

.

c

:;l

~

N.

.If

§ 4.

podróży

wzoru dotychczasowego tracą

ważnoś ć

1) z dniem 1 sierpnia 1964 L, j eże li posiadacz dokumentu

w dniu tym przebywa W. kraju,

un,ieważnieniadokumentów podróż'V"

Rozpor zą d zenie

wchodzi w

życie

z dnie m

ogło-

szenia.

Ministe r Spraw Wewn ętrznych: W. Wichd

Ministe r Spraw Zagranicznych: A. Rapacki

.'

,,'

.'

195

Dziennik Ustaw Nr 17

Poz. 91

97

ROZPORZĄDZENIE

MINISTROW SPRAW

WEWNĘTRZNYCH

I SPRAW ZAGRANICZNYCH

z dnia 13 kwietnia 1964 r.

. wsprawic; wprowadz·e nia nowychwzorow dokumentów podrói;y

wzoru dotychczasowego.

Na podstawie art. 26 i 28 ust. 2 u stawy z dnia 17 czerwca 1959 r. o paszportach (Dz. U. z 1959 r. Nr 36, poz. 224

i z 1962 r. Nr 39, po z. 172) zarzą d za się, co następuj e

Załącznik nr ' l do ro z por ządzenia Mini str ów Spraw We wnętrznyc h i Spraw

Zagra nicznych z d nia 13 kwietnia

1964 r. (poz. 97).

:' .

POLSKA

RZECZPOSPOLITA LUDOWA

nOJl6CI<A51 HAPO.llHA51 PECnYGJlł!1KA

REPUBLlQUE POPUlAlRE DE POlOGNE

DOKUMENT PODROŻY

\ f1YTEBOIl1

.

.llOI(YMEHT

- ,TITRE D E VO '\;AGE

SERIA HA NR 0000000

:, • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • H

.. .............. . ...... ..... . . ... . . .... ..... . . .. . . ... . ....... .....

' .

\

~~',;

l:;;iitŃ.<'

'.

....:-,

,~

"

• • &O . . . . . . .

o

o

o

o

o

o

o

~

.

'"

...... ...... ... .. .

.

. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .\

... .. .

.

...... .. .. .. .

.... .

.

.. ... ...... .

j/c.rts

.jeMitUfe

.

marron.!

cepUte

KapUt!

szaro

piwne

zielono

. ......... ; ..... ............ .

!iris

'lo"..tf/tlfńe

niabteskię

.. ...... .

.. ........

I .""',*" "..... .

' ~-

li'

P nfi H' HI e t /t om.

".

/}titcilc rlatsjant't!,.

/JJjiX Ił dJcI..;~Ji.I,U..

; ~~,~' .

Re" urot/k lUn

tTóll .lU1o',,r,I1'!liuoIi

, Imię i rthl;wi.lro

EJrtl'a nts {1Ct:omJfdlJttoltt fe tftuldlT-i!-

lhmm cortpQoo.w::gQI(Jlqao 1Ma(/tM.b lfa gOIfl/.UCHIJtQ

j):u'ed .tdUJtir:ttjSzt{ce

'

Sł't.rt!

:77'0.0

Na

.....,............................................................... .........................................................................: .

.

bleM

~i!JtHUte

C/lorne

\

noirs

1.ul.;a

oczy

; ...... ........ .. ....... ...... .: ....... ... .... ............ .. .......... ;............... ;, .... .......... .... .. !.i .......... .,·.. .. .... ...... .... ... ; ... ~ ... .- ....... ... .

=

O

O

O

O

::c

>

g

~

. . . . : : .. . . . . . . . . . . . .

"

S('l" E'S partlCulit!ts

Poem

Tai//e ____~____~----__-

geu.x

Znaki szezegd/nt!

Wzrost

OeOói:fe. nflll, -U/'/tZ' "

n p VI M ET b r - s I G N A L E M E NT

RYSOPIS

.................................... .... .. ........................... .. .... .. .......................... ....... .. .... .. .. ............. .. ............ .. ..... ... ...

:............ ...

~

{'

-,''''

2fll.<-'ód

O

~

/

B.f f/(I r.u·l{ /I (I t'nl ('J . ~lIl rln .'/rJJ(.Ij. -flI 'If / "" / · !l t ".}(/J. r. ł/(·" , , ·, q 1.' ''.A(rO -'' lI . ., ~ 7/.,.rlJ./f:ą(JHU/(O~tł..

L( ~ 1i/IILII' le d p , t'(" I tlrc dt> 1.:P!/ (I!I~ll ·l'.d ~ /'"sJl/;. lft ~ " I'(/'! !II Ii1II~ I /{J/O/l (Il.';"c

Posiada (:~. l1ill/'1J~'/"r!lO dóJi /I(II('IIIII / l(fdFiJ"i!i l1ie)'estob!ill/otcl17/Tf

pols k i",

d o/n ici/e

.-Ił I'r !!' ().:rt( ", II/1 P. ,f(, CIII b"

",iq/,rr .'J (ll!lir.r,~/(llllill

fljl t1t: ' C C("ll.fI

I O"

• . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ł ... . . . . . . . . . . . . . .

il

,.

-!

mp.

Si(llrahire

.1T0P'J lLC b

Podp is

lOlit' de ce ( nl!: et" VO/lOg'" son{ ccrtilJl,es

authulttifWJs.-

C m ob,,/lJlCmC-" .

La pl/efogrtqthi" ct In s(ąntińlrr et" '"u -

: ............ oa •••• • • ••• ••• ·. . . . . . . ,....... ....... . ·• •• _a ••• •••• • .• _ ... . . . . . ... " ... ... "" ••••.-. ......... ~ ...... . _ ......... _ '.... . . . ""'."' .... *."it.... .... .. u .. ................ __ .r ......... . .. . . . . . . . . . ..... .

Sigllahirc au ltiulail'e

mol/fil/C" l1"rog(U(JI{If 110H{/_m!KmiZ

. Po(lpisposialiac-sa.

g~,

gO

O

O

::J

>

Hnl"

mOt'IOI II c(Jdrm h ~H.H (}P!l ?Hoti nogn u. ru

bJagc~bl.JI:i 1t!Ifltc łJo'to !/tJltu.M.ełlHlcI !/go ·

:J1og.h.JH.HDCmh .,,,,no'l'aallJE'ecK.I1 u

siadacza doklllftent./I f1odroil/.

PrAfwiada o Sf( au/t?f'lIJjc.;:no.stlófogroni i wta.sno~cznoj~ podpisu po

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'. . .. . . . . . . ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ow . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ •• ,; ... . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

! . .. . .... ............... .. ............. ....... .... ..... ............. ... .. .... ... ... ... . .. . . ........................... ... ... ...... .. .. . .... . ... ..... .. . .. . ......... . .... . .. ;

'j

lieil de 1/l'II:'Sfll.f r:c

/'Ilir;:rcr' IITot!;r"i1/'

... ul"r~l1(1 jlo. J/(ą('N II. 'ł

O

O

==

~

o

.g

. pl'Otr.<S

O

<

gtiUlrl//( ;.IICl!f·N/I.'rI

d "'li' d l.' IIa/o'i I IlCe

data "mrt~{,"{(l, ,

n om et E"r!I/OTIi

qJCJAruA II.Jl 11 , 11. ./", 1'1

nf1.w !l:r/w iin,,';

. ......... ..... ................ .... ..... .......... ..... .... ....... ...... ...... ........... .. ... ........ .. ..... .

~.

~

o

:s

!'"

"d

et:>

O')

-

">l

-

....Z

=s

Ol,

'c

;>;"

-!Z,

oN

i

'JI'-:fijj

~

~

.' ~.,,!;'

~./y~ 't-

<=>

<=>

8<:::>

c:::>

c:::>

.

..........

.............. ..................

~

~

J

... ...............

~

,l,

•

!

:c

~

~

,~

. .. ... .

;

)o

l.,.

~

• • •• •••• • •• •• •

O

O

O

c:::>

c: ::>

c: ::>

c: ~

'~"..

•

c;:>

c::;>

Seria

DOKUMENT PODRÓZY

Wyjazd na pobyt stały do kraju

Data

ważności

Data wystawienia

•

• •

•

~ •••••••••

~ • • • • • _ , • • • • • • • • •,~ • • • • • • • • • • • • •

••••• •• ••• • •••• • • ••• 0.0 • •••••• • •• •

'0 • •• .

--

t:1

okr(!..f!r

okr(!..fI, do

w'" .'

Ó {/l(/N!ltUł' l-'/{(JI(II no

W

Wars""awa.

on/l,f Ir dli/oi d'

",,,

"'A" ,

IIIi,tTO .ł'",,_/,,!rl<{W ",,"W

....

>

Ierle t,~rril",re ut! III Hip/JP1ią"l'

rtp/JPlią,'l' P

pą~i""

Je pą/Of7.JlLI/l'tJlU'

pą/Of7.JI.l/l'tJlU' 4;1 p 11rS sllin71"'~

~ .

~tJ/'(1Il'f(Jlł Ir~'l'lult;1t'"

IN""]!I U.!I.YN,lt'C,,"'o!i I/opd.!.

~//I" '""'I/ffN/.

rf/TllffN/Jf ..

h'1J IJ tJ.U't1!1HlU{I/I"

'oNt! Je Im

liIU/~/rr fI '1 '(111.4 tllw de rOI/ago n~/bNt!

'

..

t~

"tl

-i-J

(.O

...

-i-J

z..,

~

c

~

a'

g

N

OJ

I

••• •••••••••• • • ••••• • ••• _ •• _ • .

lJyri!lrfor

••••••••••• "

'tr( gacili

itptlba Hil

:77.'11111'11(71; !l(W.II·Ul!!lI,!

g~

_ "

do UJ!1!rud11 ą po/skie.! Rzec~!f'

OUJ(<j ń(J km.!,,

JlO.fjlolit,!/ lllr/OUJ,

flońró:J!fllfltrllll/1iO

Oolmnll'rlt flońr

• •• •• •••• , •• •

.... .... ... ... ... .... ..... ... .. .... ..... ..... ... .. .... ... .. .... .. .. .. ....... .... ... ... .. ......... ........ .... ... ... .......... .... .......... ... ........... ..;

<::>

g

Q

<:=

~

Q

o

o

Q

::r

>O

Miejsce zamieszkania (WO j.)

Imię

•

,.............................................. ...........................'.H ..................................................................................

•

s

Data urodzenia

Nazwisko

....................... ......... ... ...... ......... ............. .... .. ........ ... .. ........ ... ...... .. ...... .................................................... ,

F : ....... .. ............................. .... .......... ..

, >-j

3et>

s

::s

·2

'"et>

jiO'

::s

et>

N

n

Sl'

::s

'O

N

N

O"

et>

, co

'"

::s

O

>-j

<lO

- ~'

Sl'

:>;'

~.

~

~

N

j'

;

.......

n

et>

8, :~

8·;

Ul ' , ... .... . .... .. ..... .., ......... .............. . ................... ..... : ...........,..... . ............................ ... ......... ... .... .... .......... ....... , ...

"

".

Dziennik Ustaw. Nr 17

Poz ~ 97