Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 14 listopada 1961 r. w sprawie wykonywania obowiązku meldunkowego oraz prowadzenia ewidencji ludności.

Załącznik ..r 10.

I -

KA ·R-TA

EWIDENcYJNO-ADRESOWA

Zameldowanie

Je

~--" ........ _--_ ........... _ •••••••••••••••••• --.--.:.- •• ••••••••• -.__••••••••••••••_ •••••••_ •••••••••••••••••

,""r'·,·, . . .

~ ~ ~:-;~ ;~.~

t"

••

'

•• ; ••

(11111....) . .

•

~(~i.~~i)f~i..~a~k~. ;odO;;;~r~~k;;~~Póp~«i;; ~.~6~i;;:~) .......... __ ...

"w_

.

,

,

.

····· ·· ········: ·(;i~i~··~i_~~··= : ~~:~;,:i;.~i~~·d~~~·;;·~j;;·.~~~i~·,p~byt~y·_····\ ~~~: - ·~

Wymeldowanie ' ___ :____ . ___ ____________ _______ , ____ . ______ .. __ . _______ :-. .. ____ _._ .............................

,.

_

HrH i ' ut. scłolZCwa, ewentualnie dWllc o _rgt1zaju

(d.....d· -

... .. ................ ............................-........

... ... ........_...:.....:;.:....... ........... ... .. ......

..............

.......y pel>ytu)

"

............ .................................................................................... ..:_....,............. ........ .•... ..... ..

~

~

~

;.

~

~: .-

~

.;

..

;

~ ;

~

,

•

' ."'! " ... .... ..

-t.

0 .0 ... .

.... . . . . . . . . . . . . . . . . ..

~

~,

. . . .. .... .

. ................... _

• • • • • • • • '! •

,

.

'<t-"

.: • • • • • • • • • ,. . ....... . . .

~ • • ~ •••

0 '0 . "

0 . .. . . : . . . . . . . . . . . . .

.•... ~ .. _•. _u ..................................................... u.u ............... ~ ... :~ .u :........... ~ ....................... ~ ....

" . ~•. :. ...............:.;.;..•...:uu.u......... uu ~ .....(~j~j~~e.p;~.~;y ..........

/ ....

~

:O . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... •••• •

,

........... .. ......... .................................................................................................. . ................ ...•

~-

~,;t~_:,·,-~·,-·: ·,····: ('~:;="'ii""·....~=\i.

., .~,. ~ .- _·······_··· .. i;t;;;;;.;~k· do powoaecbaqe ,,~wi4.J... wojokow<go) ,

·. :'

.

.

~

~

• • • • . 0 • • • • -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . .

.......................................:........................................: ..................... ;:..~.~. ......................

-

"

'?

""

. . . . . . . . ... -• •: .............•... . . .. . . . . ....... ...... •. ...... ...... . .. . .• . •.. ... . .. .... ....... .- .. .

\~ini: ;;~i: ;.~~~·i·.~ ·woj.k\owł"go Qo'kum cJltl1 . o8oh~stego ora.a./ wikazanic ·WKR, prZe:I

1- . ~. . _ •

. . ·.tó.... d okument :antał W)'itawiony-)

- .

.

"~ .~;.

....................................... ~ ....................................... ~ ..................................:...............-

~

........... ................................................................................... ....................................

'

-

.

.

........... ........................................ ................................................................... , .......•

'.

Q

g

.~

~

__.._1_1_;

L

~

I----l----

'3

.~ . . . . . . . . . .... . . . . . . .

. . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . _

• • • • • '!' . . . . . . . . .. . . :O . . . . ..... : . . . . . ... . ................ .

........................................................................................... :................................

................................... _....................................................... ................ ............................

~

.-"1

01 -

=

<i

--- --- --- -

.................................................................................................................................

~

Q

'I>

Q

. . . .... . . . . ............ . . .. =... .. ~ .... . ... ...- ..... ........... .................... ... .............. ~ ... ; ... . ...... . .... .. .............. .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n

.1

• • _

Adno tacje o do....odzie .osobist.ym lub Jnnym dokumencie st,vjerdza-

.....,.-·1---·:--- - - - - - - - - - - - - -

ją cym tożsamość

................... ................ ... .. ... ............................................................... ................ ~

- - - - , . . - :.

~

I

I

I.

--,II

I

I

I

II

I

I

I; L , poj

c-i

.,).

i

I

"i

!

.

.

,.........................: ........ ... . ......... ......~ .... ..............

I

i

II

.

. . . . .. . . . . . . . . . . . . ... . . . _ • • •I. . . . . . . . . . .

...

~. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

-

....~ ................. ..............:---:----...

!i

,

..

• . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;

l-

l

l

i,

i

.-

............................ ........ _........................................ ~ ........................: ......; ............. ~

~~ -

.!l

_...... .............................................................................. --........... ......... .............................

;

.....

*

.... ....... .. . ....... . .... : . ....... ........... .... ....................... : ................,...........................

'

~

'

'

' .~

'

~

-

~

,

6&4 : -- "

i

~.'

Miejsce 'na n aklej~ie ' znaczków '

, opiaty skarbowej wartości lÓ ,.ł; e:.

dnia

GiOWNE BruRO ApREŚOWE W WARSZAWIE

>!.

Pro8zę; o . w,.~·~l.\ie miejsca lIamieszkania 'i adresu ni~ej wymioą10ncj

ó_oby

' .< •

-----,•.

_~--:-

.

• _ _ '! ••• ••••••••• • • ••••••• : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ •• • ••• • • u

. . .. . . . . . _ _

(oa'awi.ko i,i._"j

Jednogtkibudżetow~ ~olnione od opla, ty skarbowej ' ZII ' 'czynpości urzęiłow~ w

kresie sprąw adresowycb odciskają w tym

miejscu · aw, pieczęć. '

sa-'

............... _......................................... .............: ...... ................. ...... . .

~

;,

'

_

~

(Im;"". rodzi<ów)

~

-

ODPOWIEDZ

"

.........................................................

. _.................... ......\ ..................

;.

;.

(.. wód)

........................·............

,-

,

(~~.;~i~.~~~~~k~i;(~)

......

04 • • • • • • • • • • • • • • • • •

Wed Ing ~siadanych danych o~obll .poszukiwana,

.

~ . . . . . . ._

jeSt w _.

..."_._._ __.-.......- - - - ---- .-.-...;.-.

_•••••••••• __ ••••• __ •••• __ •• , _ •••.•••••. __ , • •• __ •• __ •• ____ , •• • •.• __ : • •• _ • •• : ____ • • __ ... ;., ..........f _ _'!

(.. iejocowofó , 'powiot)

u wag a: ~ celu, uzyskania informacji adresowej należy' 'poda~

co naj nI njej' 'imię i D1\zwisko oraz przybliżony , 'w;~k

_.........._.._...---- ..."--..--_.....--.. ............. ------ ..,...:..•-.:.......,.........•.. ..,.

osahyposzukiwanej;' podanie także iwioD rodziców

zapewnia uzyskanie ścialej informacji.

'.

-...............,,,................._.......................................... ..........._.......--_........_....... ..... _......._................... ,; ....... ......... ;, .......<

;..~_

; .--

~

.

,

'ii!

1:~

-'

ADRES

ZAPY_TUJĄCEGO -

_.........__._........ .....---.............

, .................... ~

(o"zwi.ko i ~ił)

~

(dAti.)

_

... _...... -;-.. ..............- .......-

•.......:;. ......................... -.................:.................. ...... __.................

~

,

: (mi.~ . . .iH~.Dia I '.dre.)' . ".

POUCZENIE

_.-

.. W cel~ uźyskani. informacji adresowej .. wypełniony ' (orm'uła,~'.

.

należy przesłać w kopercie Da adres

• • • • • • • • : ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . .; . .. . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !'• • • • • ~ • • • •: . . . . . . . . . . . . . . . -

•...................................................................... .............. -.............

~

_

_-

.'

.... .. .....-............. .. ................. . ...............................: . .. ......... :--.............. ... ......... .. _ ......- : •••••••••••• _ _ .. _ - -.-

.• _

•••••• ~ •••••••••••••••••.•••••••••• • •••••••••••.~ ••••• ; ••••••••••••••• ~ •••••••••••••••••• ! .. .

Załą<?r.nlk

Wydział . Sp raw

Wewnętrmych

Miejsce do naklejania maczków

opIaty akarbowej warto6ci 5 ·111.

. Referat Ewidencji i . KODtroli

Ruchu Lud.n06ci

Prezy~um __

'o _

Rady Narodowej

w ________________

~

____

Miejsce· do naklejenia

Jedriostkibudżetow,e ~wolniol)e

poclltowycb ·w

od oplaty.brbowej .•a ",,·vnnn'''' '. odpowiedź ' ma

urztdowe w "kres'e

....." ..."..... dr.:n ,poczto

aowych odciskaj, w

~

w,.

'I'

' Pro'&ę 'lłw,h..Jtie lRii.ieOa ,.. ~e~a~i"a~retII.aiłej wymienioneJ .

" s9by;

. .' ,

.

aW4 ··piecsęĆo

...

.•_----~--------~--------

J ,

·poaiadanych' . danyc~ O6oba · poszukiwana'

(_wód)

tor

(_iejeoowoU, powiat)

~.

__

~ I----------------------_··~--_·_·-----------· ·_·_---·----~~

(wica:- IU - ~"'. lU' a:Ueezkaa.ia) .

. ~

t

(ootataie ....i.-'7(.)

•

"

,'. ' !!

(~ ,..iAdo. . do.ae)

...

-~_._._-~.-.--.-~~.~

m.p.

i·

Uwala: .VI ee!lI uzyskania- informacji adresowej 1ła1e*y poda~ Co

najlnniej imi~ i nazwisko oraz przybliżony wiek óaoby

.;

f . poszukiwanej;

:podauie .takie imion rodziców ~' zapcWDi~ .

·S

uzysk;auie .'ci,lej .ińformacji.

(dAtA .~u podpio)

~

. ~

~ :'iazwill.li:!ł i lmi, oru miejsce zamieszkania i ·adres oloby .apytujęcef

(nazwa i adre. iDŚtytueji ..pytuj,cej)

.

----.-....._--,-----.__.. _-_._-_._--- "--------_._------......._

._-.- -_._-•

Cena 2..40 zł

Zam.2:747

.,

.'

"/

. -'

'i

"

-1. -

'•• ' .• '

,.:;

§ 4. Można odm ó wić zameldowania - w przypadkach,

o których' ~owa wart. 3 ' usL 3, oraz ' w przypadka'c h wprowadzenia o g ranio t> ń _ prze;:>isilmi opartymi ' na pod ś tilwie

art. 21 bądż innxmi przepisami.

I '

l.t,..~\· I"

' ...v--- .. ,'

,,/

'"

;;:.:~

"

"

11..(. \

, po ~ 5, 1. Zgłoszenia ' me1du1łkoweg6' dokon~je się na for-

~ularzpch,

.

';.:;

.

"

'

,./

"

~'

,

1-) .. zgł~stenia, , 'lamieszka,nia" fz,ałącinilC nr ' O i _W przy.

pal,lku , zgłoszenia miejsca ' zamieszkania;

' "

~) .. zgłoszenia zmiany zami~szkania"

(zał ącznik nr 2)

' W- przypadku 'z ,głl?sZenia, opuszczeq.ia na stałe miejsca

zamieszkani'a;

\,

'

,

3)

'

~

,

4) ' "zgłoszenia ?puszczenia miejsca pobytu ..czasowego" (zał ą c znik . nr, 4) w przypadku zgłoszenia opuszczeni.

. miejsca ', poby-l,u ~cza s owego;

\.

'Czasowego w hoteiu" (zafącznik

nr "5) .....:. w przypadku' zgłosz eJ1i<i pobytu w· hote1u lub

'in oymzakładzie · określonYin wart. ' 6' ust., 1.

, \5) .. zgJoszel1iapohytu

_

..-

'.

...

;

v •. ·

l) osoby wykolluj~~e 1:awód pr7:ej$~iÓwo lu'b se;zón~~ó " '

miejsceJQ z~mieszkania;

'.'

,' .

z.

. 2) , osoby. ,przeborwaj'łice: wlnne)!nlejscowoŚci .'w ,CiIti .,OłfJoo-.,.;;.-.",.:e'.

·' bycia ·leczenia lub "dIa wypoczyn:k;u 'iłoibo' w ~eIu: -';0" -" '"...;,;',

cenja się. '

, '

" :'

:,

. ,

3) osoby przebywające '~ w ' zakla,~ach

karnych ..· 1

czych, "

"zgłoszenia pobytu czaso~ego" (załąqriik, nr 3) ' w p:.zypadku zgłoszenia pobytu czasowego;

I

,

,

2. Zmiany nazwiśka lub imienia , (art. 7) . zgłasza się na

for~l1larzu zgłos z enia okre ś lonym w ust. 1 pkt 1.

' 4) osoby odbywające , zasadniczą: służbę w,ojskową, WO

wą , służbę okresową i nadterminową, ćwiczenia- lilb

szkolenie ;wojskowe. służb ę' wojskową

razi.e -UllIU.> U;Gjl-..,

-cj1 i -w czasie wojny oraz uczniów sżkó.r· oficerskich' i'

, . ch~czy akademii wojskowych.

"

..

w

-' ~

.!

§ 1O. U~~estnie~ wycieczek zbior'o Wyen ticz~cyc'q '~

10 osób, zorganizowanych przez państyłOwe lub spóldz

zalUady pra'Cy, instytucje, zakłady naukowe, żwią:?:ki

d'owe bądi ' stowarzy szenia": mogą ' d ópę łnić obowiązku,

dunkowego ' zapośrednictwerri kierownika Wydet Zki, "

pr'z edstawi organowi .ewidencji i kontrol} ruchu ludności :'

3. Zg~oszenia urodzeni,a się dż,iecka (iut. 7) dokonuje się , l) listę 'uczestników ' wycieczki, sporządzoną· , według ·w źoru

stanowiąceg 9 załącznik nr 6 do roz.porządzenia, '. '~" " .

"na fo! mularzuokre0onytn w ust.. 1 pkt l, jeżeIi ' zgłoszenie

.' urodzenia następuje w miejscu zamieszkania matki dziecka. " 2) , ~aświadc'żeni~stwier'd:t:jące fakt zorganiz:~wani~\. , ·

t1~ f ot-mularzużaś określonym w ust. l pkt 3, jeżeli zgłosze- ,

cieczki pód przewodnictw~m danej osoby•

. nie urodzenia następuje' w miejscu czasowego pobytu matki

dz,i ecka.

\'

R o z d z i a ł . 3..

,

I

.ł. , Zgłoszenia zgonu osoby dok()llUje się na f.ormularzu

" lOkreślonym w ust. 1 pkt 2, ' jeżeli zgłoszenie ' zgonu osoby

, nast ę puje

w mie jscu jel zamieszkania, na formularzu zał'

! ()kre ~l~nyJriw ust. f pkt4"jeźeli zgłoszenie zgonu następuje

W nił eJscu czasowego jej pobytu.

'

,.

.

I.

§ 6. l.\ Zameltlowanie ',na pobyt . stały ' (zamiesżkanie)

, ; Jl8,stę pU'jt\i po. przectłożeniLl dowodu wymeldowaniaż poprzedi niego tniej'sc:::a ' zamieszkania. chyba żeo~tatnie miejsce zaI inies ika~ill żnajduje ~ię za granicą"

'

i .•

/

Zasady 1 sposób prowadzenia ksiątek meldunkowycb . ór.az.. ·

rejestrów i kartotek mie szkańców

1. W mi'ast~ch l , osiedlach

administratorzy ,domów, . a w

,ciele domów.

'

§ 11.

prowadzą

2. Książkę meldunkową dla w~i prowadzi sołtyś

na domy znajdujące się we wsi. Je'żeli na t" , >T ...ni.l c

, wi~jskimznajdują . się .domy składąjące się z3 lub , ~j~e'j ,

mieszkań bądź zakłady wymieni one W ,art. 6 ust. 1 ! .a rt. 1',l .',

-1; Vi uzasadnionych

organ ewidencjii kon,ust. 2 pkt 3 - prowadzi się (dla każdego z ni,ch <odręl>n,.ą ,",

, I \roH ruchu ludn~ci może dokonać zam;eldowarua bez prze. j dłożeniadowodu wymeldowania z , poprzedniego miejsca książkę meldunkową. Książkę me.ldurrk.ową · prowadzi w ' tyc~

przypadkach administrator, a ,w jego -braku

w{aścidel '

t >.Zamieszkania.

.

domu.

§ 7. L Za mIejSCe zaflliesz,kani'a os~by będącej człQJ13. Administrator domu może zlecić

~iem załogi statku żeglugi śródlądowej, zamieszkującęj stale ~

meldunk.owej

dozorcy domu.

na statku, uważa się ' miejscowość, w której ma , siedzibę

przedsi ębiorstwo żeglugowe (jego . ekspozytura lub . oddział)

§ 12. 1. Książki -meldunkowe w miastach

OSIedlach

r- zatrudniające t.ę osobę. ,

prowadzi się oddzielnie dla każdegG, domu z podziałem ' ,'na 'JJ

lokale zrtajduJące się w domu i 'o ddzielnie dla, k ążdeg ą za ~ " ,'

2. za.JDieljSCe zamieszkania osoby

w zakładu wymienionego , w ar t. tl, ust.. l i art , f1 ust. 2 pk't. 3••

kład zie karnym lub poprawczym, - uw ażc1"" się miejscowość.

'

w której położony jest źakł ad. jeżeli osoba ta nie posiada ChociażbY zakftłd ten stanowił część domu.

innego miejsca ,,:zamieszkania . ....

2. Dla , domó~ będących pod wspólp.ym zarząd e m i . st,a~' ,

nowiących zwarty 'zespół można , prowadzić Jedną . książ~~ f ",J

§ 8. W razie gdy' ós,obazameldowana na pobyt czaso'Ny w rzec,zy:w'istości zamieszkuje na stałe w danej mi~jsco­ meldunkową ,z zachowaIliem podziału na poszczególne domy' .

i .lokale w tych domach.

-. ,

'

. ,

wości albo ' gdy os.o ba zameldowana na stale w danej ,miej" /

" Icowośd w ' rzeczy,wis tości prz~bywa' tam tylko czasowo 3. W'i.·ór książki ineld~nkówej stanowi źałącznrk ·nr. :? "

' gs'oby prowadzące książki :meldunkowe ora'z , osoby wymie. nione w art. li 'ust. 1 .i , 2 obowiązane są zawiadomić o po- do rozpo rządzenia : W za/kładach wymiehionych W · art f) ' •

ust. 1 i art. 11 ust, 2 pkt 3 książka meldunkowa możeb'yć ':!..~. ..,...

wyżs zym organ ew idencji i kontroli ruchu ludności.

za zgodą 'organu ewidencji i kontroli ruChu ludności - przY- '

stosowana do jednoczesnych za,p isów dla potrzeb wewIięt,rz- .

§ 9.1., Czasowa nieób~"cność w mie jscu zamieszkania

nych

danego zakładu.

\ ~"

bIe wy maga zgłoszenia zmj any zamieszkania.

t.

,

....

2. ' Za cz~so wo ni e obecnych , w miejscu zamieszkania § 13. W przypadkłlch .przewidzianych wart. 115 u~• .

uważa si-ę w szczególności: ' ' , '

kierownik grupy 'obowiązanyjest pr~edstawil: , książłt«

·l ·

działem

pr~;padkach

I

~

przebywającej

~.~ ,

.....

•

I

}

__________:--__~-,__..,......,.-po'Z. 31..3

•

dunkową organowi ewidencji L kontroli ruchu ludności /w ra- ,

§ 18. 1. , W powiatach

miastach stano',dących powiaty

,

'zie zmiany miejsca po bytu' grupy, jak też w przypadkach

oraz miastach wyłączonych ,z województw organy ewide'ncfi

,-',';,,:' ,zmiany w składzie grupy.

i kontroli ruchu ludności prowad7ą dla obszaru tych powiatów lub miast "-kartoteki ewidencyjno'Cldresowe miestkań­

ców ' w . układzie alfabetycznym.

" §. 14. f. Organ ewidencji I , kontroli ruchu ludności

, ż- urzędu po fw ierdza zgłoszenie zamieszkania orazzgłoszenie

2. Wzór karty , ewidencyjno·adresow e j stanowi. zilłącz­

żlnia n y ' zamieszkania.

nik nr 10.

2. , W miejscowości, w której wprowadzono szc zególne '

R o z d z i a ł 4.

przepisy rrtel9unkowe, drgan ewid encji i kontroli ruchą lud- '

, ności z, ur zęd u potwierdża również zgłos z enie pobytu czaso- '

Zasady ł try~ udzielania iniormacJi arlresowych.

't: " , " " , wego

trwającego ponJd 2 miesiące i opuszczenie ' ~li ejsca

.' . tego pobytu.

§ 19. ' Informacji o adresie osób zamieszkałych w kraju

ud ziela ją na p9dstawie danych o zameldowaniu

.

3. Osoby dopełniające obowiązku meldunkowego na po' byt czasowy otrzym'uj.ąpotwierdzenie , zglos2eniana ' swój

1) w odniesieniu do obszaru danego p'o wiatu albo miasta

wniosek.

wyłączonego ' ,z powiatu lub województwa właściwy

dla tego obszaru organ ewidencji i ' kontroli ruchu lud4. Potwi e rdzenia dopełnienia obowiązku meldunkowego

noścj. drogą pocztową lub bezpoś'rednio. '

(ust. 1-:-3) dokonuje się w dowodzie osobistym lub w innym

2) w odniesieniu , do ' całego kraju - Główne Bil'ro Adre, J' doku'.llencie stwierdzającym tożsamość albo w odrębnym

we drogą poczto}Vą.

zaświadczeniu. I

'

'r

~ .~

•

~.

I

§ 15. '1. Organy ewidencji , i kontroli ruchu ludności w

gromadach, osi~dlach, miastach l dzielnicach 'prowadzą reJ

§ 20., 1.

Ubie U<,jący się o informację adres ow ą pewi-

nien

jestry stałych mi~szkańców (osób zameldowanych na pobyt

staly, to jest na zamieszkanie).

a) wypełnić formularz, którego wzór stanowi

nr 11 lub 12,

Rejestr stałych mieszkańców pOWJlllen obejmować

osoby Ułmieszkałe w mieście, dzielnicy. osiedlu

lub gromadzie oraz w~zelkie źmiany dotyczące składu mieszkańców oraz in,nych danych określonych w rejestrze.

b) uiścić opłatę skarbówą za informację adresową przez

naklejenie znaczków skarbowych na formularzu w

miejscu do tego przeznaczonym. w "y50kości określonej przepisfmi o opłacie skarbowej. '

2.

w'śzystkie

3,

Treść danych wpisanych do rejestru -mieszkańców

potwierdzona wlaściwymi dokumentami.

2.

Jeżeli

udzielen ie informacji ma

zalącz-nik

nastąpić drogą

pocz-

' p'owinnabyć

tową. należy nadto uiścić opłatę na odpowiedź w wy'sokGś rl

portą za list zwykły przez nakleienie zn,aczków pocztowych

,4. Zapisanie do rejestru mieszkańców jest podstawą do

stwierdzenia zamieszkania w danej miejscowo$ci.

na "formularzu ,w "miejscu do tego przemilczonym. ;

§ 16. 1. Rejestr stałych mieszkańców prowadzi się w

fOl!J).ie książki lub kartoteki.

3. Jedńostki budżetowe ,zwolnione od opIaty skarbowej .

w sprawach adresowych odciskają ' w miejscu przeznaczonym na znaczki skarbowe swoją ' pieczęć.

R . ozdział

2. Rejestr stałych mlesikańców w miastach I osiedlach

prowadzl isię według zespo~Ów nieruchomości

ulic, z po- ,

d~iałeJn na domy f lokale w tych domach.

,

3. Rejestl" stałych , mieszkańców ' gromady prowadzi się

. we'dług wsi z podziałem na poszczególne domy oraz jeśli

zachodzi potrzeba, na poszczególne lokale w tych domach.

4. Wzór rejestru mieszkańców prowad'z onego, w formie

książkowej stanowi załącznik nr 8, wzÓr zaś karty ewiden-

': cyjnejrejestru mieszkańców prowadzonego w .formie kartoteki stanowi załącznik nr 9.. '

Organy ewidencji I kontroli ruchu ludności. proewidencję osób zameldowanych na pobyt

• -",czasowy. Ewidencję prowadzi się w formie kartoteki skła­

dającej się ze zgłoszeń dotyczących pobytu czasowego z wyoprębnieniem osób podlegających powszechnemu obowiąz­

Jcowi wojskowemu ' zameldowanych na ' pobyt dłuższy niż

2 miesiące.

'

§ 11.

wadzą

odrębną

,

5.

Przepisy końcowe.

§21.

Tracą

moc

1) , rozporz ąd~e{\ie Ministra ' Spraw Wewnętrznych z dnia

23 maja 1934r. o meldunkach i księga c h ludn o ści (Dz. U.

z 1934 r. Nr 54, poz. -489 i z 1948 r. Nr 2. poz. 7).

, 2) zarządzenie Ministra SpI; aw Wewnętrznych z dnJa 28 marca 1957 r. w sprawie udzielania informacji adr esowych

przez ' organy Milicji ' Obywatelskiej

Nr 29, poz. 198).

(Monitor

Paiskl,

~" 22. Przepisy ninie'jszego rozporządzenia nie mają zastosowania do cudzo,ziemc6w. '

§ ,23. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sty<:z. '

n,ia 1962 r.

'

Minister Spraw Wewnętrznyrh: W. Wicha

•

,

'

,

<

c.

.,

/

IZał.ączniki do . mq>op:ądzc nia

rtistra"- Spraw Wewllętrzny ch z '

14 listopadil · 1961' r. (po.~. '313) .

/

l.::ełull-

.• ł

!' .

ZGf.OSZEN1E ZAMIESZKANIA

~;tjeeoweiś" " """""" """""" "' ''''''''''''-'''' ;~~' ,

~1. ................................................................. nr

.••.;................ _...._.........;~_ ......;.........

domu

....... nr lokalu

' v'"

~. a)' Nazwisko ....

Dzieci ·do lat 16 towarzyizące osobie podlegająceje. z"-me,ld')w,a ..-O,~

nhl

l .

, ... ......., ............ .. L ... , .................. ................... .................................................................... v"""""_"" '~

(dła

.

kobiet na&wi.k... reoowe i s AOpr::wdniep .... tariatwal

li) Imi~ (imiona) ..................:...................._..... _............................,........... _ ...... _....~ ........... .

.......:.......... ..................,........... ................................_,

~

Data ;mi,~.r~ce

uro.u-eni.8

Imion;

rodziclow

.Nazwisk() i imil;

~

2. Data i · miejsce urodzenia ................................,.•................................... ...........................

";"

(tIii.lI. lIIi6,.. i rek ,

Ot'łlZ riliejłl cowość i powiat)

/

....., .: ..................................

" ii'

3'. Przybył(a) dnia, ....: ..............:.....,........................................:..............._.:......~............................~

li ' zami'eszkał(a) .u .........:.......;............................................... ,.............:.............,..................:........../

f

..,

.

(wy",ieni. u bg~) .

10.

w charakterze

CI!

~ 1-~----~--~------~----------~~--------------------------~

~ ,:---~----------------~------------------~.

U~agi

"()

(glówlI~IO łokatora~. ~złonlut rodzin"., 8ublokatora, .~racownikft)

Miejsce p(){lrzedniego lIamieszl;ania ..................................

Wiarogqdnośi powyższych

..._ ...................._

(miejaoowoU,

danych stw'ierd?.am, wlaaaoręcznym podpisem

."

Stwierdzam, Że w'Xżej '.

mienio.na o$Gba zamieszkała

~.

w dnio

5. ' Zawód wykonywany oraz miejsce etacy (uazwa zakładu pracy)

(.data oraz ped.pil OM)by podJą.i'ł C~j

[ti. Stan C;YWi1!lY i imię

współrDałżonka ....

.

.

(pod pia OlOby O~~i,,7.a.ej de

-

1.m~)dowanm)

mien ia e ph:yby('jll)

....... ) ......; ...................................

Z~iZenie przyjąłem{llrn) dnia

1. Stosunek .do .powszechnego obowiązku wojl.kow~o

a) :....._................ _.........................7" ......................... ...... .... ..: ...... .. ................................... _ ......, ................

(otopień

wojokowy} ..

b} .......:.........,..................................................................,.......

..

.............................................:..... _

. (podpi. oooby p<o",a<b.4<..j u"t<ik,

(natwa j nUlller wojekowego delwmeotu oHbiatego O'r az wskazanie WKR . która,

. .

aokwraent w.ystawiła)

meldunkową)

,

e) ....................................~........ ............... ................................... .....

........ .... ....... ..........

(przyna~inoftć fl"wideni.~,.faa do WKR wa ,p-oPfzet.lnic~o miejih'8 1;łUnif':"zkania)

_.......... .... ................ .... .

'1 •.

,;

~~

ZGŁOSZENIE ZAMIESZKANIA

l. ............................................................

.

............................................................

(nazwi8ko i imion,,)

3. ...........................................

..........................

·7,. Dowód osobisty lub inny dokument Btwierdzający tO'~SI,m'(}fUl!'

............................... _........~

(ińaioaa r~~i~ów i oaZWNO rodowe matki)

. (na zwa , seria i nwncr dokuDleDtu O~łłZ Dazwa i aietJzib. organu, który go wy . tawił)

4 .......................................................

(data, i JIli.j5t.'e W"~dz.nja)-

5.

(miej".... do któr.'.. p ....ybyl(.)

BJ.p •

• le~cowość . gr8DlaGa. powi.a,"ulica;"Ilr domu, .Dł'.I4f ~.łu)

!

(

/

'-

;., ..

. . ,;

I

;. 1_ -. ~

... ._:.

c,.

n.

lałącznlk ' nr

ZGtOSlEl':J1E ZMIANY ZAMIESZKANll\

--_

_

................ ....................... _........................ ...........................

~

miejscowo"

'

vomada

_

.................

_

powiat

--_......_..........._--,-- nr domu

ul.

I

imię

.Nazwisko

•

....__ ................................ _.............................................

.

. b)imię (imiona)

-_ ___

(dla kobiet u.wi.ko rodowe)

------'--_....•.

__._............,.

...... .. ..

,

_~ --

......

........ ... ....... .~.............~ ............................................................

c)

Imiona rod'ziców

..........

nr lokalu.

l. a) NaZWisko

---_

2;

6 •. ~:~~: do lat 16 towarzyszące ~sobie p~dlegająceLW Y łU;!10-

I 'zł

·· 1-1- - - ' - - 1 - - - ' - -

1--:------1--

1- - - . - - - - _

7. U wagi

(imiona rodzICów i nRsw1sko rodowe o:iatkl)

2. pata

miejsl:~ urod~enia __ ....,.......... ~,;,.•~ ..._...... _......_,__ .,.~

. ~1zie4. mie,ł,o ł rok on. ' miej~owoU i poWiat)

3. ' Wyprowadzil (a) siO; dnia ___._....,....._ _............. __

. __.__...

do

-_._......................._..,-_........._-----_._._

----

...._.-:..............

_ (miejseowoU i powiat• . ulic.a. 'nr dom~t ' JlI' lokalu)

~'iarogodność powyższych

danych

4. Sto;unek do pows~ec,hnego ~bowiązku . wojskowego I

a)

_

-.;..-_...-............... ..

::!!""

_~._

...._....:._............-......-._...

__..........-._-_.........

(.topiell· wojokowy)

b) . _ ' _ ......_...... ____: _ _ _ _................ ___ .____.....

{_..w. i · ••~, wo.;.&ewege- 4erbu.tmtU.' NObiaulo OI'U wlkaaaaie WKR.

która d~k\lU1~D:t W)'.ta~ iła)

>

/

~

."

stwi.e rdzam

wlasno-

ręcznym podpis~m

..............

~: "

:. """""

...

;.- -~~-~_

Stwierdzam, że wyżej wymieniona owLa wYPI'?adzila się dnia

"'~"' ''.'' ''''''''''_ .

... ...-.. -.....

~

{ł.bt. ~m~az podpi~ oloby pód~8I.iącej

wymeldo..""aniu)

1----. ZgłiJs:r;enie p~zyjąłem (am)

!łnla _........................ ,,, ... ,,.,, ..... ,,....... ,,._._

,(podp" osoby obowi..żan.j do

s.~jłł.domif:lli • • wypl"~aH1\iu ·iit,

Adnota~ja -organu ewi. dencji i kóntroli ,mchu ludn~ci

5. - Dowód osobisty lui> inny 'dokn.iIent stwierdzający tożsamOŚĆI

Zgloezenie przyjęto daia ,.

.----,.__ ._ .. ....... ,......................._- ................... .......... ,......................

,

~

~

" :". (...~•• .e~ia i ·pa.er dokuaentu ora. 1l ••1n i .i.d&iba or::a.DtI"" któ..,.

....... _ .............................. 4 ............... .

U4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _

80 'Wy.t~wił)

r

pr,,,...

(podpi. ·....."

d.~eej koi....

.... Idwtko·w.' .

••••• 4 . . . .

lD.p

.. ~"'-; . . . . . . __ • • • • • • • • • _ u . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....

fPodpil P",Ti':'''~oą;O -.glo... ulo)

,

!

DZIENNIK U S ,TA'~ W

"

•

r

, "

.,_

." •

~ PO.LSRIEJ

~

___

~_~

RZE-CZYPOSPOLITEJLUDO}\7 EJ

\Varszawa,

12 grudnia 1961 r.

N-r 56

___

_ dnia ______

._~

~_........;-. '

,

/

ROZPORZĄDZENIE

3l3-- Miiiistr31 Spraw Wewnętrznyc;h ! dnia 14 listopada ' 1961 r. w spraw'ie wykonywania obowiązku me1dunkowego oraz ... prowadzenia ewidencji ludności •

673

313

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘ'tRZNvCH

% dnia

14 listopada 1961 r.

w sprawie wykonywania obowiązku meldunkowego oraz prowadzenia' ewidencji ludnoścł.

_. ' !

'. Na podstawie art. 15 ust. 4 i art. 22 usta~yz dnia 14 lip~, ',Ca}961 r. o ewidencji i kontibliruchu ludności (Dz. U. Nr 33,

,~ .,. J)o~. , 164). zarządza. się, co' następuje

.

.:...-

.

.,

Rozdzrał

a) kierownikach zakładów i instytucji ucllielających poszcze.9~lnym osobom mieszkania -na stałe lub Claso'"

wo w związku - z, pracą, nauką, leczeniem lub wypoczynkiem bądż _ też opieką · społeczną,

b) kierownikach hotel6w lub ' innych żaklad6w przeznaczonych do czasowego wynajmu lókali mieszkalnych

lub lIdzielaniIII noclegów.

.

1.

Przepisy ogólne.

~;:o..

,

§ ,1. Powołane w rozporządzen'iu a.rtykuły be~ bliższego

.r

-''','ó .określenici oznacza'ją artykuły ustawy -z dnia 14 lipca 1961

o . ewidencji 'j ,kontroli ruchu ludności (Dz. U. Nr 33, poz. 164).

:'J ł,'

:. . '<

.

"

- "

.'

' § 2. Organami ewidencji I kontroli ruchu ludności Sil

' ;v{}~ściwe , do spraw w'ewnętrznych organy prezydiów rad na:)'r,oSlowych, a w . pre~ydiachrad narodowych, w których nie

.,~~ :\ltwo_rlono org.anów do spraw wewrtętrznych organy tych

•.'.'<~ prezydiów wykonujące ządania w zakre,sie spraw wewnętrz­

., -'nych.

,

".

Rozdział

2.

O! t'1h- Zasady . I lrybw-ykonywanla o'bowlązku meldunkowego.

~.:;

, ~ , " ,§ 3. 1. DOJ::etnienie

obowiązku meldunkowego przez

'psobę podlegającą zame-Idowaniu polega na dostarczeniu

_~"" iCo's bhie prowadzącej ~siążkę meldunkową wype,lnionego i pod-

:,:fp5~~~ego

zgłoszenia! meldunkowego odpowiednie.go . wzoru

na przedłożeniu dowodu osobistego, III vi jego braku . 'a,~nego dokumentu .stwierdzającego tożsamość. Dopełnienie

bowiązku meldunkowego powinno nastąpić w terminach ,

_.. .. ".przj::widiianych w art.

4,6 i 1.

~'i":~" ,Or~z

~. ''''''~'-~.

","'

2

~.

'

.-

. .....

,-:>:... ~. -- 2: Osoby przebywające u najefncy lub właściciela lo,,::.,' :ifalJl dopełniają obowiązku meldulJ.ko~ego pr zez doręczenie

. ,~.zgł9szenia .i dokumentów (ust. l) najemcy lub właścicielowi

er.; lokalu, który ohowiązany jejit , zgłoszenie ortu dokumenty.

"" .ooslarczyć osobie prowadzącej .książkę meldunkową.

. ~~"'-'.~~: ...... ....

\

.

.~

,

.

.. ,' l~""i 3.0bowiązek dotyczący najemcy I właściciela loka lu

J

'.'

• .

,

••

.fCl~Zy rowmez. na

l

4. Osob~ 'prowadząca książkę meldunkową obowiązana

jest przedstawić organowi ewidencji i kontroli ruchu ludności przyjęte zgłośzenie meldunkowe i dokumenty określo- '

ne w ust. l wraz z.. książką meldupkową.

5. Zgłoszenie pobytu w zakładach przeznaczonych do

przyjmowania osób na pobyt czasowy mOże nastąpić również

na podstawie skierowania pisemnego (karty pobytu) wyda- .

. nego przez państwowe i spółdzielcze zakłady p(acy. instytuc-:je i zakłady naukowe, związki zawQdowe lub stowarzy- .

szenia; j e żeli - skierowanie to -zawiera dane, jakie przewiduje

zgłoszenie meldunkowe.

6. W razie niemożno~ci ąopelnieniił obowiązku ,meldunkowego u osoby proyvadzącej książkę 'meldunkową, obowiązku '.

tego naleźy dopełnić przed właściwym ' organem ewidencji

i kont:oli ruchu ludności. W tym przypadkll. organ ten_ obowiązany jest zawiadomić o przyjętym meldunku osobę ~ pro­

wadzącą książk~meldunkową,' która wpisuje meldunek c;lo '

tej książki .

1. Zameldowanie osoby w jakiejkolwiek mie.jscowoścl

(art. 2) powinno n-astąpić w określonym lokalu mieszkalnym

określonego domu. Zameldowanie w: określonym lokalu i domu nie dotyczy osób przebywających w namiotach lub innych ruchomrch urządzeniach mieszkafnych .

Załącznik

7. Dowód owbi.sty:lub inny dokument Jt~erdzaj-ący tożsaR~ś6ł

Cena 1 d

, ZGł.OSZENIE

.

.

nr 3.

POBYTp, CZASOWEGO

.

.

·· * ,··~i~;;;~·~~· :·,· 4 ·· · _··_· · ··_·····~~-~·;d·;·······_

.. _...

_.~_a····~~·~·i~;··_··~·-···_

- '- _' (D."",

................................._... _._ .... _........._.............. _...............

.•

-----~._--

ria i ........ deku.. . t. _ ~...,.,. ~ ~

..

......-........_............._....._..._................................................................_-.- .----_................

'

uI.· .........................................,....................~ .nr domn ,.... .,.. ...__ nr lokalu _

l. a) NazwiŚk~ __ :....:..~..;____......................... _.................. ...:__._ _:......

. . . . . . . . . . . . . . . a • • • • •_. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~~. _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _~ . . . . . . . . . . . . . . . ~ • • • • _ _ _ _ .. _ • • • • _

(dł • . kobiet

b) linię 'imiona) ..;_........ _

,

n.zwifl\..o I'odo-we)

"

.........

.

............. _.................._...---,_,,--_~,......

.

orgaau·. który · go, wy.t.,.,ił) .

8. D1iieci do lat r6 · towarzysll,ą~q~bie ' podle~j zameIdowimiu: .

r

Imiorta

Data' , miej8co

Nazwi8lr.o imio;

urodzenia

rodziców

I

2. Data i miejsce urodz'e nia , ___........................... _............... ,' ____:..-.

/

(4.i". -.ieeite ; rek

!

,

.

_ ••••••• •••...• ••..••••• ... ................;, •••• .......... .. .. . ..... . ..........u· 7.. u ••••

oraz miej.cowoU , powiat)

~

~

~

~: .

__ ........

l,

'6'Gl :--:----------------;------3. 'Przybył(a) na pobyt 'czasowy dnia _ ..._..:....._ ni okrctl

~

--......

'i zatrzymal (a) · si~ u "_.. _..;._ ..._,;",.. ",,....... :...........:.. _............".• ____......

I (wy.ieaił

_

.. kogo)

,

----'-

_- __ __._----'"

_---_ ---

~.--------------

~ i-~---------~------------~~----~~~--~~

....,._..... ...

...

4. Miejsce zamieszkania

i;

....

_-_

.........,.....

-'

......

.

uli~•• ar

do.atl, hl' lok.hl)

5. Zawód wykonywany oraz miejsce pracy (nazwa

.pracy) _.".._......_

...

zakładu

...__ ..._.._ _ __... _ _ _ _.....

-

6. Stosunek do pows:l:echnegG . obowiązku wojsko~ego

a) _. _._;..... "..... ,.......... ,' __-, ....:'_..._..........,................._____....,.,...........__.......-..

,

V wag i

9.

Wiarogodno ść powyższych

dany'c h stwierdzam własnor,­

cznym podpisem

• :.~ . . . . _ _ . . . _ . _ _ _ _ _ • _ _ • _ _ _ .

_ : • • • • • • • • • • -• • • • 4 . 4 • • • • • _

(.tot. 0".0 poIIpi. otioI.y ~.j""

,

uln.ekłowalliu)

Zgłoszeni o przyją!em (am) .

dnia __ ............", .......".............."........ __

e) ._.

- -_........................................

__._...................................... .................._----- ......

(o ... cuo. pnj1W....

.widellCyj...

WKR)

,

ołó

do

/

--=----------_. ..-_•• _..................... 4_. ..... .... ... .... ... .-.: ••.

(po.Jpi. """"" oho......aaej do

s.wi.d ~mieJli. o. p","byc..-ia}·'· .

Adnotacja organu ewidencji

i kontroli

ladae8c:i.

mm.

-

Zgło!~enje .przyjo;to dnia

.,'" .._.. .....

..... ,

.m.p.

. (.topiell woj .kow9

b) _ ...,...................,..,....."......_... _....."........... ,.. ,........,............__..._............_.._ ................

(D..SW., i.Dumer woj.kQwe~o dOkwue'Dtll " _

o bi.u,. Ql'a. w.k ..... "WK.K,

któł. dokument · wy.t.wiła)

Stwierdzam; lewyźej wymieniona ~!iOba przybyła dni.

.._~~

(podpis oooI>y pro",Od",,~i . "'i~ikt

łlł-el cJUllk..owlfł -· '

~_

~----------_._-_

~.-

.. i~~·p:.:ą;;;;;;;~'~o~~~·~~.

./

.

6. Dzieci do lat 16 towarzyszące

dj)wa~iu

ZGŁOSZENIE

. OPUSZCZENIA MIEJSCA ' ·POBYTU CZASOWEGO·

................ . . . t ' "

N azwisko i

• • • ••• • •••••••••••••••••••••••• • •• • • ••• •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••• • ••••• • • • ~. ••• ••• • •

eTomada

pewiat.

imi~·.1

Imiona ... .

rodzi cÓw

. ul. ...........:...................'::. ..... _..:.:.............;..... .nr dómti' ..................... nr.lokalu

-.::_c... .. . .. . . . . . .. .__. .:. . . ...;. . .... .__... . . . . . . ..,. .. . ........ . . . "._ '.

l. a) Nazwi~ko

··························· .. ···("di;··k;;bi~·i: ;~~;;i~~k~-·;;;d~~;j····_'······- : ·_·· ··~. ·'·· ~ · -· ··" ·

h)· IllIi~ (imiona) _ .......:..:......,.._ .. _:..............:.,......:....._ ...............~....:.....,.........._

.

.

. .

, c~ Imio\!. rqdzie"w ..........................,...•.:.... !.... :.............. :........ ... .... ::..... : ..: ...., .. .....

~.

' 1

~.

- -. ..._......... ..•..... ...._...-..........................................

Data

2.

,

..

~

...

...

"

, .~

':,' .

"i,

.:;..

'C.O

3. OJi~;cił(~) miejsce pohytu ć.za80wegod.nia ._.............................................

udając Się

~

ł-----~~----~~------~-rr~~----~------~~----"'~

.ar·OIl'ocllnOI!C powyższyth .

s twierdzain~ .WIU8110-

danych

40 .........:.............................................................................. ...........................

r'~czny~ podpisełm

' ,~ Stosunek do. powsz.chnego obowiązklł woj.kowe~?

a) -'-_.................;'-__-'-.................................................___.::.....................:.__.................

(.topie6 . wojl ku,:,:y}"

_

. h) .... ....•................-.

(dau 6ral

__................................................ ........._.._.-.. ..........__.. ............

.

wV.n ... kł,.wc•• ".\

p~ł.,.l.eej ..

_ ~

. ~19szelue ),' pr~y,j ąłem . falQ') ' .

(a.aw. j" nU_łer woj8kow~go dOkun'!-D "~ &50biate•• 0...11 ,,·I!ka~.ąie~ '\\' KR,

która dOKUJnimt ~')'s tawila)

duia .................,..."............ _.,,: ................ _

s. Dowód o~obistY ' !ub inny dokument ~twierdzajlJcy tożsamo ść

.. ..

....... .... ....... . .. .. . ... ... .. .... .. .

....... ......... .. ..............

' ."" ' "''

~

•

• { ••

'

~"• • ? ~uri • . i AUmer dokumeH'i u orlts lUł.Sw' ·i .ied7.iba orl~nu~ "

"

(podpi, : ~by ·. pJ'owadz't'e.i luilljk,

~t~r)' go wy.lli w.ił)

.;.' '

.Adnotaq a ,: orgałlu~ · e\",,!leJllejJ. ·~j

i kontroli ruchu hld.,okj·

Zgló~~enie przyję~o

.

. (p04łpi. pr:l liln ujłl(:e,~ _

m .p.

Dłe.łdlłnk.o~· .)

Załączńłk · · .a ..

.ce, ~. ". ),i III IGLOS'ZENIE ,POBYTU CZASOWEGO.

6. . ,Dzieci dl! ,lat 16 towarzy.8ząc.·'o~obiepodlegiijticej : .

Ac .

.'

W

do.wam lf!

. hÓl~łu '{domU: : noClegowym lub' ł~BY~ . zak:ądzłe .

przyj,D;lującYD\ na pobyt q:iIS~wyl

.

I~io1}a

ro,biców

.i

.,\ ;Data

,' urodzenia

.miei.~e .

do !Inia

_.

·_ . _

·_

• • • • • • :- o o o . o "

_

•• _ •• ~ . . . . . . . .. .. . ..

. __

oooo~ooooo_~o . . . . . . . _ _ o o o _ • • : . . . . . . . . . o _ _ o . . . . . . . . . . .: . _ • • • • • • • • • • • • a • • • • • • ~ . . . . . .

.;

. . . . . . . . . . . ~ • • ~ . . . . . . . . ~. . . . . .

nA7.\II'ft

. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . ., . . . o o . . . . . . . ._ • • • • • • _ _ . . .... \ " _

hotelu-(inncgG ukladu) i jł'go dokładny adr~

• I

h) Imi~ (imio1!.a ) _ .., ...._.....:...~ ...__ ............ _.. _.:........:...............:..._........................

. ~

~

~r

.,

c) Imiona rodziców ......,.......................... _......................... :..................... _:......... ........'

,~----~~.~------~----~-----------------------------

'2; Data i miejsce urodzenia "-_....................................

i..

(dz.idi , m ieti,c l rok

.,'

..,..

.. ......"......................_

.' ~',O"''''''' '': . . . ············~r~~ ~·~i~i:~~~:~$~ 'j' .~~~_~~~). :.• ..••..•.•• • ••• •••• • .•••• •• .• \ •••

&l

]

'"

7. U w a g.i

~' 1---------------------~-..-------------------~

/ .

j):.

Wiaro!jodlioŚĆ ,powyższych '

dan ych stwierdzam wlasllolł;eznym ,podpisem

'data

" do zak!nd~dnia ......,.. ......

~ 3 .. Przyhy/(a-)

uDłrldowauip) .

(m il'jkowOU. powiał ,

,

_ .;

,

~

uli""_ nr ·~omu •. ~~ 101l:.1n)

-

.............................: ...................: .........................

·.raa podpia oloby połU.,ajlieej

4. Miejsce znmieszlumia ·....·--t----.. ·· ....·..·· .."":.·· ...... ··:..·..·.... ···.. ··......--........·..·...........

........,.. .............. ............., ... ............ :... ... .......

Stwierdzam, że wyżej WY

mieniona osoba przybyła dnia

.

.

...... ...................

ADNOTACJA

-

5. DO,wod osobisty luh i,nny dokument stwierdzając y tożoamo ~ć

OrJ8RJJ ~~denĆji I kontTCIH rąchu lucJqołci

Zglo.zenie pr.Yj$to~a _ .. _..:,"_......... _.................:......... , ....... _....:.........~.....~

m.p •.

_.00 ......._...

0 .0 • • • • • •

_ ••

o__~~_ • • _. _ o '::~ •• _~ .. .

, (1"'01>;'. przyjmu)~~~~o ~'.o""..u).: ' .

• ' .-1,

/

/

. i

;": ,,'

>.

~~y:a,elnie '" . --

IOŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO WYCIECZI)]

- zorganizowanej przez

' .-

->pod kierownictwein Ob.

/.

.

Ć~S pObytu ' Od

....

• do.

" /

....-f

•

gromada

powiat

Nazwa, foeria

/

'j

nr duwo,iu. '

}I'i~j!~e- .tlloitlgO' aamiewkania

o sóhi.śtf:go.

(atku)

luu inllf:l!o

dokum entu

tOi.8łłlt.lQŚci ,

..

I

"

. \

Adnotacja orgIlnu ~ew i denc}i ikoptroli

,.... ruchu ludności

Zgłoszenie prz)' jęto -dnia

, Wiarogo~ność powyższych dąnych '

stwierdzam włas~oręqnym podpfsem

J'

l ,.

I

I

~

,

,

f

,(jJata l(po~pis kierąw~ika wyCleczk,!)

.

,

m,p,

r',

(podpili)

I

/

"

1.... ·!··· ...,

",

' 1

/;

.'

680'· -

'"

,

,

. ':-

KSIĄŻKA

.

~.-- . .,.

\

"'...

MELDUNKOWA

-----_._--,...._.....

.....

- ...

.' ....._ ,....._ _ _ _ _._ . - - - I - - _.••... _ ...._ _ _ _ _ _ _ Ilrlly ul.

domu nr _ _...

_-~~--~

w _ _ _ _ _--.~_ __'__ _---------:-----__::_.:_~.--"-----.......- - -......_;"-'--:;..-.-.-.--- -,___.....,..

(nazwa. sakladu)

, SIr. 2.

Ulica

. 'okał

\ _

_--,_-,..._ _ _ _ _.

nr ~

r:.

Lp.

Nazwisko.

lm)'ona

. rodziców

imi,

D ata i miejsce

urodzenia

"

Na!,wa, aeri i numer

ollObistego

. dowodu

lub Innego dokumentu .stwierdzającego "

tożsamoś.ć oraz przez kogo Wydany

Onatuie lIłiejl'iti.

,zamieszkaBi.

S

6

~I~-~

' --~~------~I----------~-I---------------~I -----------~--~~~~--·I-------------~-~

l

1

3

~ ,

':..

,.

\

WYM.ELDOW ANIE

data ' przybycia ,

.

Potwierdzenie 01'lliglo~~e • ./ganu· ewidencji . i

data ~prowa. .:daya

ma czasowe)

kontroli ruchu luddzenia .i~

nieobecności

nor: i

i dokąd

Potwierd~ie _organa.

data przybycia ewidencji i.- .kontroli

na Ilobyt cz.asowy na omieszkanie 'ruj:hu .Iudnolci ·

/

dokąd

8

7

, '

~.,

·t

I'

9

10

ł

11

I

..I.

-ł

ł·

"

L

12 -

13

l

J

I

J

'- 1

?'

Iłr.

J

I

ł

Kslążka ', niniejsza z jł . wier . a

tuta/AU.

(słownie

I .

~_

.,

,k oleJno ponumetownych.,.

,,{~,

ł

ł

•

(

'1

dnia ~ ' I.. • 't!t

•

(podpis i pie'częćorganu ewidencji

,

-I

J. . . '

·__L.~.~···,,·

I

',- -

z"' ~;:.::: znlk.r

Rejestr mieszkaIH:,ów

&

miasto'

osiedle

.'

·1

pawia\!

• .

J

'.

' "

Skorowidz ulic

n-rów aomów

-.

/

. Ulica

.,..... . . . . . .... . .... . . . .. ..... ... .. . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .nr domu ,...... .........\

J:'fazwillko i im~ (dla kobiet

takż~ nin:willko rodowe

Bazwisko z popntedniego.

.

uilllżeń.twa~

. ..

, Imión31 rÓdziców

i nazwisko ' rodowe

m atki

Data.

i mIejsce

urodzenia

........................ n .. m../ ........................ . .................."..................... ,.. .... ..

Data z'Iinies7.kllnia i data

żapisania, do '

rej es!ru

· Zar.ni e~zkal(1f) Vi chara kterze głf>wnego lokatora,

czło n ka rodziny,

tora, pracownika

5

Zawold i .

miejsce

·pracy

7

;

l-' ":- '-: -~-.. ,. - -' --I--,---~ I'

..

--- - - - '-~I - -'·7) --- -- '--------_ __ _

~-'- l.---~-'--:--------+------~I -----I ------ I ~---------I -----Ir--'----~~

I

"

Sto!unek' do. .I>owssedmego .

eoowiązku . woj skowego, stopień

w&jskowy, Na.wa·i J:tr wojekowego

.

dokumentu osoł)ist~o

Adnotacje o C7"ll ·

DOwód' osobisty lub inny dokulllcnt stwierdzający tożsamo ść Poprzednie rniej see sowcj n ieobecno śc i

zamieszkania

w miejscu

(nazwa,. seria i nr dokumentu

kania

oraZfprzez kogo wydany )

UW ACI .

r,{.~f

.'~~

/

.~

' /

'.'

/~~

, ~iJ.

-.. 1:'

·1

. ""'$

~ J..j

'"

rt~

~~

,.'t;..

' d'

'. '

,

-

\

~

..

~

~

Gl

-n ,r

.

l.nazwi.ko l: poprzed.

Diego małieDatwa)

. .. ..

~

.Z

--l

2

1.

Data i miej_

ImioD. rodzic6w

i nuwi.ko rodowe

I

.,

u.r lU.

....tki

,

"

I

,

5

3.

,

'

'.

6.

.

7.

-

_ _ _

o

.

.

'.'."

8.

.

\

.

9. .....

'

I

II

11.

-12.

-I

.I

I

.

.( }.1

,

"

,;

I

I

"

;

I

[

..

a»

::»

~

eią, da/n,- (2 ."..)

t

Dowód osobisty lub

inny dokument stwierd~a, ący tożsamość

(nazwa, seria i nr '

dokumentu oraz pucz

kogo wydany)

Adnotacje o czaso" wej nieobecnoj~

w miejscu

zamieszkania

. Poprzednia

miejsce

zamieszkania

==============

~eT

UWAGI

lo

.

lo

Q

~'"

l'

_ _ _ _ _ _ _ I--,-_ _ _ _ _ _

·~ ~._.J

. '-

Q

oraź dokąd '

.

-------------1 ·

~ '

Data opuszczenia

na stałe miej!!C:a

zamieszkania

:---:----1 '

_

Z

....

a»

li

(I

-

,

I

Stolunek do powszechnego

obowiązku wojskowego, stopień

.wojskowy. Nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego oraz

Wllkazani. WKR, kt6ra dokument

. wy_tawiła

I.:;;;.

VI

I

I

,

.

:~

7

·1

10.

"

Ws~hnalśOob';

"-

I

\.

~_ .

Stan cywilny

i imię

"

4.

5.

Zawód i miejsce

pracy .

6

"

.~

: c

,

.,

,

%.

;j

;;l

\

"

Zamieazkał(a)

w cha.rakter~

.~łówDego lokatora, członka rodziny,

subokatora,

pracownika

Data zamieszkania

. i .data zapisania

do rej 06tnl

1łZOdaeWa

.i

o

N

;;-

d

UUI.UU

.'

~aswi8ko roąowe

c;-

~

mICB

(dla kobiet także

.. "'..t.-"

-

Załąemik Dr. ~.

Na~koiimit

"<:l

--

.

1

15

I.'~~1

2.

1.

3.

r-Z-

I~·-~-~-. -.. -5..

,

I ·'1

" ,',.. .

14

1_ ---

.

. !-'r'- - - - - - - - , - - ' -~

- !, 6.

,~

,' --'------

7.

. .:. .--~--- - L

, 1--'---".

9.

_.

,

"