PL
Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów i Ministra Bezpieczeństwa Publicznego z dnia 20 marca 1952 r. o właściwości władz i trybie postępowania w sprawach dowodów osobistych i tymczasowych zaświadczeń tożsamości.
Table of Provisions (22)
Statutory Text (22 Articles)
Załącznik
Nr 4
Do
..
Biura Dowodów Osobistgch
w ...............................................
ANKIETA
Celem otrzgmania dowodu osobistego deklaruję o sobie niżej wgmienione dane
1.
a) N81wisko
b) Dla mężatek nazwisko panieńskie
i z poprzedlljego małżeństwa ....................................................................................................................................................... .
2.
•
Imiona .....................................................................................-..................................................................... .......................................
(imio .l a wIJpi sać wg metrIJki -
3.
uŻIJt:Jane p : dkreślić)
Imiona rodziców ..................................................................,.........................................................~ .......................................................... ..
i nazwisko panieńskie matki .............................._........___........ ,......................................................................................................_
4.
Data
miejsce urodzenia
(dzień, miesiąc,
rok)
_ _ _.. __ .. _.. _............. _............ _.. _ ..........- .... .... ----.- .... ..._----------------------------------------.. _._._ .. _--_ .. _--------.. _........._...... .... _--------------------------_:........._-- ..
........................................... _-_ .. ..... ....
__
(mi ejscowość,
5.
-
Stan cgwilny
(podać
6.
_
gmina, powiat, wojeuJ6dztwo)
(podać nazwisko, imię, dzień, miesiąc i rok urodze nia, stopień
Osoby na utrzgmaniu do lat 16-tu
a)
nazwisko i imię żonlJ wzgi. męż3)
pokrewieństwa)
,
----------------------------_. __ .... _-----_ .. _-_ .. _--.--- ........... .... __ ............... _- ................ -- ..................... .... _........................
~~~~~~~~
.. .. ........................................ _._ ......... _..................... ...............
~
~
~
-
b)
c)
d)
e)
..............1" ............" ....................................................................................................................................................................................... ..
f)
...... -.- . __ . __ ................ ::: ..................................................................................................................................................................... ...... .............................. ........ ~ .... ......................................................
~
-
7.
Zawód wgkongwany: obecnie ............................................_ do 1939 r ............................................................................... _
8.
Narodowość ...................................................................................................................................................... _..........................................._
9.
Obgwatelstwo: obecnie ............................._......._....:.. _.............................. _._..........................................................._....................._
Czg po siadał inne obgwatelstwo, jakie, kiedy ............................_.................................................................:......................_
_............................................... ....................................................
~
- .................................................................... ............................................
.........-.... _........................ -...........-.............. .... -_......... ....... -----..
~
r
Dziennik Ustaw Kr 13
10.
-
149
Poz. 82
-
Miejsce zamieszkania: (miejscowość, ulica, Nr domu, gmina,
, powiat i województwo).
~) clo· ] 939 r ............. ... ..........................................................................................................................................................................._
. (podać ostatnie miejsce zamieszkania)
b) W czasie okupacji ..............................................................................................................................................................................
(podać
ostatnie miejsce zamieszllana)
c) obel n i ~ .... .:....... ....... ....................................................................................................... :................................................. ...................
11.
.... stanowi sko .....................................................
Miejsce p rac))
Inne ŹI ódfa utrzymania ....... :.................................................:....................................~.................................................................................
13.
Czy sluż.IJł w woj sku
a)
(tu kra ju, za g ran icą, gd zie, kiedy, nazwa jednoE t\;i , stanowbko, ste pier.)
00 1939 f ......... .... ...... .... ... .. . __ ........ ____ . . _. ___... __ _______ ___ __ ___ __________ ____ ___. ____ _______ ____ .. ___... ..... ..... _.. _.. ............... __........ .. ...... __ ....... ___ .. _.......... _..
_ • • • •• _. 0_"
________ _ __ • _. __ o __ __ __ _ • _ __ ______ ______ _ _ • • __ • • __ o ______ • • ___ • _ _ _ ___ _ ___ ___ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ o _ o . _ . ____ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • _ __ _ • • ___ • • • ____ _ ____ • _ . _ • • __ o . _ __ ____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • • _ . _ . _____ • • • • • • _ __ • • • • • • _ . _ .
____ _ _ • __ • ~ . . . .
b) od 1939 -'- 1945 r.
_c) obecny stosunek do siużby wojskowej ................................... .................. ....................................................................................
14.
W jakiej W. K R. jest na ewidencji i od kiedy .....................................................................................................................
15.
Czy w okresie od LIX 1939 r. do chwili obecnej zm ! cniłnazwisko lub imiona ....................................... .
(podać
16.
razwisko i imiona poprzednio u żywane)
Czy zmiana nazmiska została zalegalizowana po dniu
~2 . V II 1944
r ... ... .. .... ........... .... ... ..... ... ...... ........... .. .
_..........._--- .....--_.-.._._ ... ...-....._-_._----_...... ...-----_._ .. .........._-.------.. _-------_.-_ .. ------_...-_... .... __ ...... ... .. _-_.__ ..... _--_.... ---_ ..... .........._-- _.... __..-..-._ .. ..__.........................
_
17.
_
_
2.
I
_
_
_
4.
... -----... _---.-----._._-.---_. __ ..... _..... -_... _....... _--_.-_ ...__ ... -.._..................
~
3.
I
_
Przy niniejszej ankiecie załączam 3 fotografie i następujące dokumenty stwierdzające tożsamość
1.
I
_
5.
6.
Uprzedzony o odpowiedzialno ści karnej z art. 140 § l K K*)
własnoręcznum podpisem stwierdzam;
(miejscowość
i data)
wiarygodność powyższych danych
(własnoręczny
podpis)
*) art. 140 § IKR. Kto sk1adaiąc zezn~nie, mające służyć za dowód dl a sądu lub innej władz~ , zeznaje nieprawd~ lub zataja prau;d~, podlega karze wi~zienia do lat 5 lub aresztu.
;,;
Dzienni.k Ustaw Nr 13
-
150 -
Mi eisce n a doda tkowe in for m ac je
.
.
--_ ........ _-- ... ... _-- _.. -............................
.................. __ ...................... _-_._--.---._------_._----_... _-_.-.-.-.-----------------------_.._-- .. _-----_.__.... .. -...-.-. __. __ ... __ ..---_._-...... .. --.. _-.
.
_
""
Zach o wać
L. dz ..................................................................................
.~ - _
do w)) dania dowo du osobistego.
POKW ITOW ANIE
O b. ...................................................................... sgn (córka) .............................................. zam.
złożgł
w dni u ............:...................................................... m; ~siącu ........................:...................... roku .............................................-
podanie o wydan ie dowo du osobistego wraz z n.astępującgmi dOKumentami
1.
4.
2.
5.
3.
6.
_··· · · · · ··· · · · · ··· ·· · · · · ··· · (·~i t~~~~~ść ··i :· d~~·~·) · ·
........................
~. P.
(podpis przyjmuj ącego i s tanowisko)
r
_....-... _.. _------_...__._... _._._-... -._--_. __
. _--~._ .~ -_
Poz. 82
, _-_._-_ ......._---_ ............ _-_ . ...... ...
.._---_._-_._-_. __ .. _...__ ._._-_..._-.-------_ ............. _----_.._....:!--_.....-_ .... _-------.............. _........._-_ ......... __............
•--_.........__ .........__................... _.... __ .... --... --..:-...........---............... - ...... --------.···i--·····..····---············· -·----·-------------·"'---------------------------------------_._.-._._---_ .. _-------..
.................................................................... _
............. ; ................. .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . / .
. . . .. . . .
.... ........... 0 ...... .
.
.
..................
.
................
I
"0 j" o . . o . . . . . . . . . _ _ o . __ • • • __ _ _
. . . . . . . ... .
'0 ... . . . 0 __ . . . . . . . . . .. . . __ • ••• 0 •••• 0 •••••••••• 00 __ . . . . . . . . . 0 ... . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 0 . . . . . . . . ... . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . . . .
POK\VITOWANilE
Niniejszym kwituję odbiór domodu: osobistego Nr ........_ ...
MiejscoUJość
0 .
. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . ..
data
Otrzy:m'ał·em.: .............
o . ..._
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . 0 . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1l0dpis kwit,ując~o odbiór)
w y d a ł: ........................
0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(podpis i zajmowane stanowisko)
...
§ 3.
szenia.
2) grupa konsumcyjno-przemysłowa: .·
za 100 kg zbóż jarych i ozimych 100 kg zboża
100 - groch u
220
" 100 .. fasoli
200 "
82
250 k g z boż a
250
"
10
14
14
10
"
10
14
"
"
14
15
15
"
15
15
15
50
14
Rozporządze n i e wchodzi w ż ycie z dniem oglo-
Prezes Rady Ministrów:' J.
Cyranki~wicz
82
ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW I
MINISTRA BEZPIECZEŃSTWA PUBLICZNEGO
z dnia 20 marca 1952 r.
o wła ściwości władz i trybie postępowania w sprawach dowodów
osobistych
tymczasowych
zaświadczeu
tożsamości.
~a
§ 4.
dzie ~nika
podstawie art. 18 ust. 1 dekretu z dnia 22 paź
1951 r. o dowodach osobistych (Dz. U. R. P.
Nr 55, poz. 382) zarządza się, co następuje
toźsamości
Rozdział
I.
Przepisy ogólne.
§ 1.
Powołane
w niniejszym rozporządzeniu
1) ł
lrtYkUłY bez bliższego określenia -
oznaczają art ydekretu z dnia 22 pa ż dziernik a 1951 r. o doodach osobistych (Dz. U. R. P. Nr 55, poz. 382);
aragrafy bez bliższego określenia - oznaczają paagrafy niniej szego rozporządzenia.
uły
2)
R o z d z i .a ł
II.
składa
si ę
1) w przypadkach powołani a' do czy nnej służby woj -
skowej - władzy, okre ślonej przez Ministra O brony
Narodowej w porozumieniu z Min istrem Bezp i e czeń
stwa Publicznego (art. 14 ust. 2);
2) w przypadkach wyjazdu za granicę - wł adz y wrę
czającej paszport.
§ 5. Dowody osobiste i tymczasow e zaświa d cz enia
toż s amości zwra ca się
1) w przy padk ach zezwolenia na zmia nę obywa telstwa - władzy d'br ~ c zającej zezwolenie n a zmian ę ;
2) w przy padka ch ś m i e r ci posterunk ow i lub komisariatowi Milicji Obywatelskiej we dług miejsca
zgonu.
R o z d z i a ł
Wła ś ciwość władz.
2. V/ład z ą wła ś ciwą do przyjmowania zgło szeń
o w danie dowodów osobistych i tymc.zasowych zaświa d czeń to żsa m o ś ci jest posterunek Milicji Obywa telskiej , a w mi e j s cowośc iach, w k tórych nie ma tych posterunków - k omisariat Milicji Obyw a telskiej, we dług
miejsca zamieszkania zainteresowanego.
§ 3. Władzą właściwą do
i)
ystawiania dowodów osobistych i tymczasow y ch
zaświadcz eń toż s amości, ,
2) ' wpisu zmii:ln d otyczących nazwi ska,
J J wpisu osób, które nie u k o ń czyły 18 ro k u życia
(art. 2 ust. 1) .
4) w;pisu osób umy słowo chory ch (3.rt. 3) jest Biuro Ewidencji Ludności i Dowodów Osobisty ch
w powiatowych (miejskich) komendach oraz komisari atach Milicji Obywate!!'ki c j; według mie isca zamiesz. kania osoby obowiązanej do posiadania' dowodu osobistego.
Dowody osobiste i tymczasowe zaświadczenia
III.
Tryb postępowania.
\
§ 6.
L W celu otrzymania dowod u o sobistego lub
tymczasow ego z aś w i adcz e n i a to żsa moś ci za interesowany
powinien wyp e łni ć an kietę i złożyć ją wł adz y w łaści
wej według § 2, zał ąc z aj ą c n a s t ęp u jące dokume nty
1) ś wiade ctwo urodze nia lub inn y doku ment, stwierdzają cy czas i miej sce urodzen ia osoby
2) z a świa d czenie wł adzy m eld~mkowej , s twie rdzaj ące
miej sce zamieszkfln ia;
3) za ś wiad c zen ie z miejsca p racy lub nauki albo inny
dokument , stw ierdza jąc y rodzaj z aj ę cia lub źródło
utrzymania;
4) trzy fotografie.
2. Osoby 'podl eg aj ą c e powszechnemu obowiązkowi
wojskowemu powinny ponadto okazać dokument, stwierdzający stosunek do powszechnego
obowiązku
wojskowego.
140 -
§ 1. 1. Składającemu ankietę należy wydać poswiadczenie złożenia ankiety oraz załączonych do niej
dokumentów.
2. Przy odbiorze dowodu osobistego lub tymczasowego zaświadczenia tożsamości zainteresowany poWInIen ZWroCIC poświadczenie złożenia dokumentów,
potwierdzając na jego odwrocie odbiór dowodu osobistego lub tymczasowego zaświadczenia tożsamości.
§ 8. Dowód osobisty i tymczasowe zaświadczenie
tożsamości można odebrać tylko osobiście.
§ 9. Posiadacz dowodu osobisteg:o lub tymczasowego zaświadczenia tożsamości powinien w terminie
7- dnI od daty jego otrzymania zgłosić się do władzy
meldunkowej w celu dokonania w dowodzie lub za'"
świadczeniu wpisu o zameldowaniu.
Nie dotyczy to
przypadków, w których ma zastosowanie przepis § 22.
§ 10. 1. W celu dokonania wpisu zmian dotyczą
cych nazwiska lub osób podlegających wpisowi (§ 3),
jak również , w przypadku orzeczenia przez właściwą
władzę zmiany nazwiska lub imienia (art. 13 ust. 1 pkt 2).
posiadacz dowod u osobistego lub tymczasowego zaświadczenia tożsamości powinien w terminie 14 dni od
zajścia zmiany zawiadomić o n iej posterunek lub komisariat Milicji Obywatelskiej według swojego miejsca
zamieszkania, załączając jednocześnie dowód osobisty
'lub tymczasowe zaśw"iadczenie tożsamości wraz z dokumentem stwierdza jącym zaszłą zmianę.
2. Władza prz yjmują ca dowód osobisty lub tymczasowe zaświadczenie tożsamości jest obowi ąz ana wydać zainteresowanemu pośw iadczenie zło ż enia tego dokumentu. Poświadczenie to należy zwrócić przy odbiorze dowodu osobistego lub tymczasowego zaświadczenia
tożsamo ści.
§ 11. 1. W przypadk u utraty dowodu osobistego
lub tymczasowego zaświadczenia tożsamości zainteresowany powinien uzyska ć nowy dowód lub zaświadczenie.
2. Posterunek lub komisariat Milicji Obywatelskiej
powinie n wydać _zawiadamiającemu o utracie poświad
czenie tego zawiadomieni:! ,
Ił.
o z d z i a ł
IV.
Wzory dowodów os.obistych i tymczasowych zaświadczeń
tożsamości oraz ankiet.
§ 12. 1. Dowód osobisty stanowi książeczkę o rozmiarach 13 cm X 9 cm w miękkiej okładce płóciennej koloru ciemnozielonego; dowód ten zawiera ł ącznie
z wewn ętrznymi stronami okładki 14 stron koloru jasnozielonego.
2. 'vVzór dowodu osobistego zawiera załącznik Nr 1.
§ 13. 1. Tymczasowe zaświadczenie tożsamości,
przewidziane dla osób w wieku od 16 do 18 roku życia
(art. 2 ust. 2 i 3), stanowi książeczkę o rozmiarach
'10,5 cm X 8- cm w miękkiej okładce płóciennej koloru
czerwonego; zaświadczenie to zawiera łącznie z wewnętrznymi stronami okładki 6 stron koloru różowego.
2. Wzór tymczasowego zaświadczenia tożsamości,
o którym mowa w Iliniejszym paragrafie, zawiera załączn i k Nr 2.
§ 14. 1. Tymczasowe zaświadczenie tożsamości,
przewidziane dla osób, których tożsamość lub obywat elstwo polskie nie zostały stwierdzone w sposób nie_wątpliwy (art. 4), stanowi książeczkę o rozmiarach
10,5 cm X 8 cm w mi ękkiej okładc e z kartonu koloru
szarego; zaświadczenie to zawiera łącznie z wewn ęt rz
nymi stronami okładki 10 stron koloru jasnoszarego.
Poz. 82
2.
Wzór tymczasowego
zaświadczenia
tożsamości,
o którym mowa w niniejszym paragrafie, zawiera załącznik
Nr 3.
1. Ankieta zawiera rubryki dotyczące danych personalnych ubiegającego się o dowód osobisty
lub tymczasowe zaświadczenie tożsamości, a ponadto
tekst poświadczenia złożenia dokumentów dla otrzymania dowodu osobistego lub tymczasowego zaświad
czenia tożsamości. Na odwrocie tego poświadczeni a
znajduje się tekst pokwitowanta odbioru dowodu osobistego lub tymczasowego zaświadczenia to żsamości.
2. Wzór ankiety zawiera załącznik Nr 4.
§ 15.
R o z d z i a ł
Przepisy przejściowe i
V.
końcowe.
§ 16. W celu ułatwienia obywatelom zaopatrze nia
w dowody osobiste w terminach, w jakich powsta je
obowiązek posiadania dowodu osobistego (art. 26), prezydia wojewódzkich rad narodowych i wojewódzkie
komendy Milicji Obywatelskiej podadzą do wiadomości
publicznej w drodze obwieszczeń czas okresy przedkła
dania dokumęntów określonych w § 6. Obwieszczenia
te wskażą jednocześnie- organa up oważnione- oprócz
władz, o których mowa w § 2 do przyjmowania dokumentów i załatwiania spraw związanych z uzyskaniem. dowodów osobistych i tymczasowych zaświadczeń
tożsamości oraz miejsca urzędowania tych organów.
§ 11. Przy składaniu ankiety należy złożyć p osiadane dowody osobiste, wydane przed 1 września 1939 r.,
dowody wydane przez władze okupacyjne i poświaC:
czenia tożsamości wydane po dniu 22 lipca 1944 r. oraz
wszelkie inne posiadane dokumenty toż samości.
§ 18. 'osoby, które po dniu 1 października 1950 r.
zlożyły u władz meldunkowych akt urodzenia lub zawarcia m ałżeństwa , mogą w miejsce tych dokumentów
w!'kazać organ, który je przyjął.
§ 19. Adnotacja prowadzącego meldunki na ankiecie o miejscu zamieszkania zainteresowanego jest równoznaczna z za świadczeniem o miejscu zamieszkania.
§ 20. 1. Osoby pozostające w stosunku pracy
składają zaśw iad czen ia zakładów pracy o ich zatrudnienlll.
2. Osoby wykonujące wolne zawody składają zaświadczenia o rodzaju ich zajęcia wydane przez organizacje zawodowe, a jeżeli nie są członkam i tych organ izacji - przez prezydia rad narodowych według mieJsca zamieszk ania.
§ 21. 1. Poświadczenie złożenia dokumentów służy
łącznie z kartą meldunkową jako dokument do legit v mowania się przed władzami do czasu otrzymania dowodu osobistego lub tymczasowego zaświadczenia toż
się
samośc i.
2.
Poświadczenie
leży zwrócić
to wraz z kartą meldunkową naprzy odbiorze dowodu osobistego lub tym-
czasowego zaświadczenia tożsamości .
§ 22. Władza wydająca dowód osobisty lup tymczasowe zaświadczenie toźsamości w okresach poprzedzających terminy, w j akich powstaje obowiąz ek posiadania dowodu osobistego (art. 26) , sama dokona wpisu
o zameldowaniu w dowodzie osobistym lub tymczasowym zaświadczeniu tożsamości.
§ 23. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
ogłoszenia.
Prezes Rady Ministrów: j. , Cyrankiewicz
Minister Bezpieczeństwa Publicznego: St. Radkiewicz
""""
Dzlenni.k Ustaw Nr 13
14f
Załączrtlki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów i Mi..
nistra
Bezpieczeństwa
Publicznego (poz. 82).
_ . 139
-.1
za 100 kg gryki
100
kukurydzy jadalnej
pastewnej
100
kapusty b i ałej
100
kapusty czerwon ej
"
"
100
k apusty wło skiej
"
"
100
march wi
100
buraków
100
pomidorów
100
ogórków
100
seler N
100
porów
"
100
p ietruszki
100
szpinaku
100
cebuli
100
czosnk u
100 szt. kalafi orów
"
zaliczaniu dostaw upraw zakontraktowanych na poczet
ilośd zbóż , obj ętej obowiązkiem sprze d aż y
1) grupa nasienn a
za 100 kg zb óż jarych ozimych 100 kg zboża
240
grochu
100
"
fa sol i
230
100
"
łu bi nu pastewnego
230
100
170
peluszki
100
170'
wyki jarej
100
"
400
w y ki oz imej
100
150
bobiku
100
"
"
350
e sparcety
100
400
in k arna tki
100
"
ko niczy n y czerwonej,
100
"
700
bi ał ej, szwedzkiej
800
lucerny
100
"
Załącznik
Nr l
DOWÓD , OSOBISTY
RZECZPOSPOLITA
POLSKA
Wainy do
1.
Nazwisko
2.
Imiona
3.
lmwna rod;.ic6w
Nr
mi e/ ~ ce
na fotografię
DOWOD
s o B I s T y
o
(okładka)
l
4.
Data urodzenia
5,
Miejsce urodzenia woj.
pow.
(str. I)
-
l
~
miejscowo$ć
,~
E
'"
.~
~
~~
6.
",- . ~
Zawód
::3
O
r;s~
..o
O
7.
':"tosunek do służby wojskowej
8.
Na jakiej podstawie w}}dano dowód osobo
~
Ol
"'.ci
....
\ ..
~
O
O
.:.: .~
::!
~'1::j
'"
0>1
...O::!
'1::j
9.
Jak, organ wladzlJ wlJdal aowód osobo
O
~
O
'1::j
Komendant M. O.
w_________________
~
...,
~
.~
r!eczęć
Kierownik B.D.O.
w_________________
~
:::t>
.t<
~
~
I
...
~
Q)o
:§
O
ot<!
'"
.~
.
t<
~
'O
~
Data wydania dowodu osobo
~
O
O'"
(str. 2)
,
~
~
I I I I I I I
(str. 3)
/
- f)zreffiliI{ Ostaw Nr 13
Po·z . f.ł2
A'd1r:otacfe-
"
,.
.............................:......_.,............._.................. ........ _._- -_._. ._- _....
__
_
I
I
I
1 I
1 1 1 1-
_~
Nr •
(str. 4)
(str
5)
Adnotacfe dotyc:z:ące mi. fulU pracy
\-
_._
....................................................._............................
_-
_..-_._- ................_---_ _- _---_ _
..... __
..........
...
........
_ .._.................
....- - . . .
Nr •
(str. 6; 7, 8 )
(str. 9)
,/
-
Dzien1'l.ik Ustaw Nr 13
114'3
-
•
MeLdunki
Meldunki
_ ~
Zameldowanie
WJlmcldowanie
Zameldou anie
_ ___ _ ._ .0_0 _ • • o_o _ • • • • • ___ _ _ __ ___ • • _O_O " _ • •• ____ •
• •• 0. 0 • • " • • • _ _ __ _ 040. _. ____ "
•
_.°. ___
'0._ •• " - ---- _ ...
.. .. _ •• • • • •••••• • • • • • ••• • • • •• ••• _ ••• • • •••• • •• o_o _ .
• _ ..
0.0 _ _ ______ -. .. 0 ' .., _ _ . . . . '" _
.. .. .. . -. . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . _
•
Nr...................................
(str. lO, 11, 12 i 14)
(str. 13)
Zał ąc znik
Tllmczasowe Zaświadcz en ie
RZECZPOSPOLIT A
P'OLSKA '
Tożsamości
Ważne
do
l.
Nazwisko
2.
Jmio na
3.
Imiona rodziców
Nr
miejsce
n a f otografif
TYMCZASOWE
ZASWIADCZENIE
TOZSAMOSCI
własnoręczny
(okładka)
podpis .
(str. 1)
Nr 2
.,f\7;{\nnik Ustaw Nr 13
4.
Poz. R2
AanOlot' te
D ala urodze nia
5. Mi e /sce urodzema WOj.
m ie iscowo $ ć
IJOW ..
6.
Zawóa
7.. :,tosuneh ao słuw y Wo; sk olVei
8.
i'ra rahicI voaslawic w yaa no tl}mc:z.asow e ro$wiaaczenie
~.
JaJu or !?an właazJJ wudał
Komendant MO.
w_____________________
viec zęć
Kierownik B.D.O.
w ______________________
V at
w vaGm.a
(str. 3)
(str. 2)
ltrl."'olar.f ~
M eldunki
dOfuC'::u;r.ce m iefsca praCll
WJ}me .. uowan~e.
Zameldowanie
_............-_.....................--_ ........ .•..........--_. __ ..............................
....... .......... -- ....... ........ -.......: .-: ....... "'........_....................... _-_...........--- . ... -.
N! .......................··.·....········(str. 4)
(str. 5)
I
I(ziennik Ustaw Nr 13
-
Poz. 82
145
Mel dunki
Zameldowame
_~
WJ}m eLdowanie
____ • _ __ ___ _ ___ _ • __ •• ___ _ __ • •• ___ __ _ . " _ __ • •• ; •• __ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - " - 0 . "
__ _ ' _. _ . _._ • •• • ,
(s lI. 6)
Zał ą cznik
T~Trlczasowe
RZECZPOSPOLITA
POLSKA
Za świadczenie
Tożsamości
Ważne du
2.
Jmi ona
3.
}miona roa% lCÓW
Nr
mietscc
na totograflę
TYMCZASOWE
ZAS WIADCZENIE
TOZSAMOSCI
własnoręczny podpis
(okładka)
(str. 1)
Nr 3
Dziennik Ustaw N r 13
4.
Poz. 82
Dala ur od:r. nia
~~o
5. Mi ejsce u ro azenia woj .
pOUl
mie sc o wo~ć
E!
51
'N
~
tJ.
l v mc ~a ,' Ol1) e
c;j .... 'O
~ ..,-
.~
I- --
'"]""'
·~·s ~
"
/\a ,ahlel potlSiatlJle I1Jbda no
I
~~~
~-S 9
'E.,
~
r. 'ł asnach do s ł " ib1) wo;showe f
.~ § ~
-;; ~ 'R-
~o
~~
" ;:-,,"~ -.,
zaswiadc z: enie
~
"-
...
~
9.
.,
."
J ak i orqan tvł ad '!.!} w»dał
--
Ol
~
".u
E!
~
~
..!
o o r
~ ~~
I
!
i
c
[{omendant M. O.
w ______________________
'"51
'<.>
"-El ·
...'"
~
"Ieczę~
/{i erownik B.D.O.
w ____________________
""
~
'O
.;;
~' I
°l
Lala wydania
(str. 2)
Adnolac;e
I
J
o
~
'9
""
?-;
~
..;
I I I I I I I I
(str. 3)
Adnotacje dotiJ cz ące miejsca prac!)
Nr .............................._
(str. 4)
---
(str. 5)
I{ziennik Ustaw NI 13
AanOlac;e dOI)jczące miejsca prac}}
Me launki
ZamdaOlVan~e
U/l)m eldowanip
---------1"--................ ......................... 1···· . ·······················_··. ···········.
I
_.............................. __ ............ - r:---. __..... _--- ....... __......................
i
i
j
(str. 6)
(str. 7, 8, 10)
MeldunJd
Zameldowanie
Wwne1dowa1lle
- - - · · · • • • • • • • • • • • • • • • • • __ • • • • _ . . . . ... __ .. u. _ _ ... _ ; ................................................................ _
.....
_--- ...................... __ ................... - ............ :-.. _............................................................. ..
t
-·····..····........--···· ..··......··..·..·----- 7-..- ......·....···..·.........................................
[
i
Nr...._ .................~...__.__.
(str. 9)
-
Poz. 82