Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 kwietnia 1939 r. wydane w porozumieniu z Ministrami Spraw Zagranicznych, Spraw Wojskowych, Skarbu i Opieki Społecznej w sprawie wykonania ustawy z dnia 30 marca 1939 r. o zasiłkach dla rodzin osób, odbywających czynną służbę wojskową.

§ 1.

•

Gminę wiejską Ozamogłórw w powie-

cie mińISkim, województwie 'warsiaWiskim,znosi się. Należące do zniesione,j ,gminy Czarnogłów ,gItomady: Ga'l'czyn Mały, Garczyn D\JJŻy,

Nart, Pokrzywnik, S trz ebul e , Turek, Zebrówka

i .Zimnowoda włącza .się do ~iny wiej~skiej

Chróścice, Ig romady: Czama:głów, Kamionka

i Wólka Czarnogłowska włącza się do gminy

wiejskiej Rudzienko, gromadę Wiśniew - do

~miny wiejskiej JakUlbów w tymże powiecie

i województwie .

w

§ 2. Gminę wiejską Łaclzyń

powiecie

miń,skim, województwie warszawskim, znosi się.

N!lleżące do zniesione.j gminy Ładzyń gromady

Brzóze, Cy,galn ka i Zukórw włącza się do gminy

wiej,skiej Mińs·k, gll"omady: Borek, Czarne, Luhomin, Ładzyń, Ładzyń Nowy, Porą:b, Rządza,

SzymankowsZ'czyz.na, Mały Stani,sławów, Wólka Wybraniecka, Wólka Pie'cząca, Wólka Konstancja, Wólka Czamińska, Zalesie, Sokóle do gminy. wiejskiej Stanisławów w tymże powie-

cie i województwie.

Załącznik Nr 2

~

"'fI

i

do § 11 i § 16.

Gmina ......-_._..... _._......•_...... _ ... _........_ - -

~

LISTA

~YPŁAT

ZASIŁKóW.

~

p

~

.~

NI"

Data i Nr

Liczba os6b

uprawmo- Miejsce zamiesz- orzecHnia

przyznająnych do zakania rodziny

cello zasiłek

sUku

Nazwiako i imię powołanlQO

kol.

I

Q)

Dzienna

norma zasiłku

Od którego

dnia zasiłek

przyznano

Za ile dni

zasiłek ma

być wypła-

eony

Kwota

zasiłku do

wypłaty

·-N

o

I

I

,.

..,

C)

....

I

,"

.

~

(Pieczęć

gminy)

an

Podpis przełożonego gminy

fq

N

.~ I *)

U W A G A

PokWitowanie należy ~rać na ied:nym egzemplarZ'\1 listy vi chwili wypłacania zasiłkll.

Pokwitowanie odbioru

zasiłku na podstawie

zaświadczenia władzy

wojskowej*)

Dziennik Ustaw Nr 4 t

§ 3. Z gminy wie,j'skie,j RucLzienko w powiecie mińskim, woje,w ództwie warszawskim,

wyłącza się m~ejscowości: gromadę Ołdako­

wizna <i folwark Poręby Leśne, należący do

gll"omllJdy Poręby Nowe, i włąc'za.się j.e d.ogmi-

ny wie.j!skiej Stanisławów w

i województwie.

Załącznik

Nr 3

do § 12.

Stampila jednostki organizacyjnej wojska.

•........................................dnia................. _.......................19........._. r.

ZAśWIADCZENIE

Zaświadczam.

że

.......................................................................................................................... _

imię

i nazwisko żołnierza

6yn...........................................................................................................................

powołany

na

imiona rodziców

dzień..........._.................................. do

odbycia............................................... na podstawie

,

.rt......................... ustawy z dnia 9 kwietnia 1938 r. o powszechnym

obo~

wi~zku wojlkowym (Dz. U. R. P. Nr 25, poz. 220), zgłosił się w jednostce

w dniu....................................................................... i pełni służbę"- został zwolniony

w dniu................

H . . . . . . ._ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . ............... .

(Podpis dowódcy)

(Pieczęć olu,Qła'

u W A G A

Niepotrzebne wyrazy w ostatnich dw6ch wierszaeh naletT .kreślić.

§ 4.

mińskim,

tymże

!powiecie

.

Z gminy wie,j,s kie,j Jernzal w powiecie

województwie warszawskim, wyłą­

Dąbró,wka i włą,)cza się ją do

gminy wiejlskie,j Latowicz w tymże powiecie

i w:o jewództwie.

czasię ttll"omadę

§ 5.

Z gminy wieJjlskie'i KuJJew w powiecie

mińskim, wojewódzit wie warszawskim, wyłącza

się gromady Patoki Wolę Stanisławowską

i włącza się ,gromadę Patok do gminy wiejskiej

Chró5dce, ,gromadę zaś Wola Stanisła'wowska­

do gminy wieJj:skiei Jeruzal w tymże powiecie

i województwie.

§6. Z gminy wiejskie.j Cegł6w w powiecie

mińskim, województwie wa1'1s:z awskim, wyłącza

. się gromadę Dzielnik i włą,)cza się ją do gminy

wiejskiej Wielgolas w tymże powiecie i wojewódz.twie.

§ 7. Rozporządzenie mme1is ze

w ży'cie z ,d niem 1 krwie'f:nia 1939 r.

Minister Spraw Wewnętrznych

wchodzi

I

Sławoj SkladkowsRl

275

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH

z dnia 29 kwietnia 1939r

wydane w porozumieniu z Ministrami Spraw Zagranicznych, Spraw Wojskowych, Skarbu i Opieki Społecznej w sprawie wykonania ustawy z dnia 30 marca 1939 r. o zasiłkach dla rodzin

osób, odbywających czynną służbę wojskową.

Na pods,t awie art. 20 ust. (2) i art. 23 usta- o zasiłkach leLla rodzin osób, odbywaiącyęh e'z ynwy z dnia 30 marca 1939 r. o zasiłkach dla ro- ną słu:Żibę wojskową (Dz. U. R. P. Nr 29, poz.

.

. . ..

.

.'

dzin osób, odlbywających czynną słuŻibę wojsko- ' 196). '

wą (Dz. U. R. P. Nr 29, poz. 196) zarządzam co

(2) Paragrafy !powołane w rozporządzeniu

następuje

.

niniejszym bez bliższego okJre,ślenia oznaczają

pllJragrafy roz:porzą,)dzenia niniejszego. .

§ 1. (1) Artykuły powołane w rOZlpO'l"zą­

§ 2. , Czynną służbą wojskową, ' uprawniadzeniu niniejszym bez bliższego określenia ozna'. czają artykuły ustawy z dnia 30 marca 1939 r. jącą rodzinę żołnie~za doza.sHków, jest słuŻiba

Poz. ' 275

•

-

Dziennik Ustaw': Nr 41

752

1) w rezerwie, pclega;ąca na odbywaniu

b) powcłany otrzymu.je nadal od praccdawcy swcją płacę lub zarcbek albo. dca) przeszkclenia wo;skcwe.gc,

tychczascwe zaopatrzenie,

b) ćwiczeń wcj's kcwych "zwyozaj.nych,

c) IPcwcłany nie doznaje przez C'ZllIS słUiŻby

c) ćwiczeń wojskcwych dcraźnych,

wcjls kcwej iJstoinego uszczerbku w

. d) ćwiczeń wcjskcwych ckrescwych,

.swych dcchodach.

e) ówiczeńwcjskcwyoh dcdatkcwych,

,f) czynn~ słUiŻiby wcj,skcwej w razie mc(2) Czascwa niemożność ' pracy lub zarcbbilizac;Ji,w czasie wcjny craz w przy- kcwania ze strcny pcwcłanegc, bezpcśrednic

padkach, gdy te.g c wymaga interes cbrc- przed jego. cdej.ściem do. służby wcjskowej, 'wyny . Państwa, .stwier.dzcny uchwałą · Ra- wcła,na chorobą lub brakiem pracy, nie wyklucza prawa do. zasiłku.

dy Mini'stTów;

2) w pospolitym ruszeniu, polegająca na

§ 5. Zgłcszenie prawa do. zlllSiłku pcwinodbywaniu

,

..

no.

być

dckcnane w fcrttnie pisemn~i na fcrm~la­

a) ipTzeszkc,l enia woj,skcwegc,

rzu załączcnego. wzoru (załącznik Nr 1) lub też

b) ćwiczeń wojskcwych zwyczajnych,

~łcszone do. .protckcłu w zarządzie ~iny (w

c) ćwiczeń wcjskcwych ·dcraźnych,

Urzędzie

Kcnsularnym R. P., Komisariacie G~d) ćwiczeń wojskcwych ckrescwych,

w Gdańsku).

'

e) czynnej słUŻiby wcj.s kcwej w razie mc- neralnym R.

bilizaoji, w czasie wcjny craz w przy§ 6. Zarza.dy gmin (Urzędy Kcnsularne R.

padkach,g,d y tego wymag·a interescbrcny P,aństwa, stwierozcny uchwałą Ra- P., Kcmi:sarz Generalny R. P. w Gdańsku) pcwinny pc O'trzymaniu zgłcszenia niezwłccznie

dy Ministrów;

. 3) w pcmccniczej słuŻlbie wO;1Skcwej, pole- sprawdzić dane, wyszczególnione w fcrmularzu

i przeprcwasdzić potrzebne dccho.dzenie celem

~aiąca na cdbywaniu

a) przeszkclenia wojskcwegc w celu przy- stwier.dzenia, czy

1) naJstą,piło pcwcłanie do. pełnienia którespcscbienia do. pełnienia pcmccniczej

gckclwiek z rodzai ów słUiŻlby wymieniO'nej w § 2" •

służby wcjskowej,

b) czynnej służby wcjskcwej w razie mcbi2) czy byt wdziny pcwołanego był istctnie

li.za'cji, w czasie wcjny craz w przypad- zależ,nym wyłącznie od jego. pracy lub zarcbku

kach, ,g dy tego. wymaga interes cbrcny i zcstał wskutek pcwcłania zet,grcżony,

Państwa, IS1twierdzcny uchwałą RaJdy I

3) czy nie zachcdzą warunki ckreślcne w

Ministrów;

.

art. 4 us't. (1), a mianowicie, ozy który z człcn­

4) w uztą>ełniające,j słwżbie wcjskowej na ków rO'dziny pcwcłanegc, żyjący w czasie potwiczeniach dcskcnalących;

, wcłania we wSPÓllnym Ig cspoda'I'Istwie, nie kc5) zasadnicza, w czasie mobilizacji lub wcj- rzysta z otLrcczenia słu>żby wcjlskcwej, jako. jeny, ,g dy żołnierz, będa,c jedynym żywicielem rc- dyny żywiciel rcd-ziny,

dziny, nie mcże uzyskać cdrcczenia słuŻ'by wcj, ~) czy WlSz)'lscy zgłcszeni członkcwie rodziskowej lub je utracił w myśl a..rt. 62 ust. (3) UiSta- ny pcwcłanegc OOpcwia.dają warunkom z art. 2.

wy z dnia 9 kwietnia 1938 r. c PCw.szechnym

. cbcwiązku wojskcwym (Dz. U. R. P. Nr 25, poz.

§ 7. Po ukcńczenitu dcchodzenia i w za220);

leżności od jegó wyniku zarz~d gminy (Urząd

6) z8.'S>a:dnic'za pełniona cchctniczc w cza- Kcnsulamy R. P., Kon,tisarz Generalny R. P. w

siemcbilizacji lub 'wcjny'albc w przy:padku, gdy Gdańsku), wydaje orzeczenie c przyznaniu lub

tego wymaga intere's O'brcny Pańs,twa, stwier- cdmcwie zasiłku .j dcręcza je osohle, zgłaszają­

dzcny uchwałą RaJdy Ministrów.

cej uprawnienie do zasiłku.

r.

§ 3. Na pcjęcie "by1tu", o którym mcwa

wart. 3 pkt 2). składa się nie tyłkc mieszkanie,

pożywienie, odziepie i inne nieO'dzowne pctrzeby życiowe, ale także koszty leczenia i pielęg­

na'cji, je.ieli zaś chcdzi o .dzieci, rtakże kcszty

wych()IWania. Rczmiar pctrzeb ,danej rcdziny we

wskazanym wyż~j zakresie należy oceniać w

zależncŚlCi od gCSipodarczegc i umysłcwegc pozicmu tej rodziny i środowiska, w którym cna

siale .przebywa.

§ 4. (1) Zagrcżenie bytu człcnków rcdziny pcwcłanegc do. sł1liŻby wcjskowej (art. 3 pkt

2) nie za.c hodzi, jeżeli

a) pcszczególni członkcwie rodziny pcsiadają wyshl1rczające środki utrzymania

ze źródeł niezależ,nych od pracy lub zarobku powoła,negc,

,"

§ 8. Wymierzanie wy,scKcŚcf i przyznanych zasiłków następuje według ncrm, ckreślc­

nych w rcz;pcrządzeniu Ministra Spraw WewnętrznYlc.h, wydanym na podstawie ari. 15

ust. (2).

'

§ 9.

(1) Strcncmsłuiiy pirawo c:ctwcłania

się w ciągu 14 dni cd crzeczeń

a) za.rząd,ów gminn)'ICh i zarz~dów miejskich, nie wyłączając zarządów miejskIch miast wydzielonych 'z pcwiatcwych związków samcrządcwych - do.

właściwych starostów powiatcwych,

b) zarządów

miej,s kich,

pcsiadających

uprawnienia pcwiatcwej władzy administracji ogólnej - do. ,s tarcstów g1"Oldzkich,

'

. .'

:c}. Zarządu Miejskiego m.st. Wa1"lSzawy ,do Komisariatu Rządu na m. sto War-

Poz. '275

-

dzialnością, wynikającą z art. 12, 19 i 21, oświad­

czenia co do istnienia uprawnienia do zasiłków

i wartlinków do pobrania zasiłków w usta.lonym

'Szawę·

w)'lmiarze.

(2) Orzeczenia urzędów konsularnych R. P.

oraz Komisarza Generalnego R. P. w Gdańsku

są ostateczne.

§ 16. Za,pot'r zebowanie .suan na wypłatę

zasiłków zarządy gminne i zarządy miejls kie,

nie wyłącza,jate zarządów mie;skich miast wydzielonych ,z powiatowych związków samorzą­

dowych, kierudą do właściwych powiatowych

włClJdz administracji ogólne,j, Zarzatd Miejski m.

st. Wa.:rszawy - Ido Komi:sa,ńaiu Rządu na m.

§ 10. (1) W orzeczeniu, przyznającym prawo do za,siłku, należy wyszczególnić, dla któ~

rych członków rodziny za,siłek został przyma- '

ny, według jakiej normy obliczono jego W)"SOkość j do czyich rąk zasiłek ma być wypłacony.

S't . W.arszawę, a zClJrza,dy n1lejskie, posiadającę

(2) Jeżeli w zgłoszeniu wskazano kilka U(prawnienia powiatowych władz a,dminisŁracji

<!)sób, uprawnionyc.h do odbioru zasiłku, należy ogólnej - do właściw)'lchurzędówwojewódz­

w orzeczeniu wszystkie te o.soby wymienić, kkh. Przy z8U'ot'rzehowaniu riależy prze1słać dwa

określając zarazem, jaka część zasiłku będzie

egzemplaae listy wypłat zasiłków.

wypłacona poszczególnym , odbiorcom.

(3) Jeżeli pomiędzy uprawnionymi do za§ 17.

(1) Potrzebne s'limy a,sy,gnują zasiłku członkami rodziny znaj,dlliie się żona są­

rządom gminnym i zarządom miejskim, nie wydownie 'rozłączona (.separowana), wówcza,s łatcza,iąc za'rzatdów mie,j.skich miast . wydzieloprzy'padająca jej część za.siłku, nie przekraczanych z powiatowy.oh zwiai.i{ów samorządo­

jąca wysokości orzeczonych wyrokiem sądo­

:wyoh, powiatowe władze ' administracji ,ogólwym alirrnetlJtów, wyp;ła,cana lej będzie od- nej, Zarzatdowi Mie,j.skiemu m. st.Warszawy dzielnie.

Komisariat RzC\ldu nam. st. WaTszawę,a zarZC\ldom miejskim, posiadającym uPTilwnienia

§ 11. ' Prawomocne orzeczenia o przyzna'; powiatowych władlZ adminis1ra'cji ogólnejniu zasiłku zarządy gmin wpisują pod nazwi- właściwe urzędy woiewódzkie.

skiem żołnierza do listy wypłat ' zasiłków (za(2) ksyglllowane kwoty I(>Ode11IIl1Uią przeło­

łącznik Nr 2), którą Sjporządza się w.trzech 'egżeni gmin IUlb UiPoważnione przez nich osoby.

, zemplarzach.

I

§ 12.

(1) Wypłatę za,siłków dokonują za-

rządy gmin do rąk osoby w,s kazanej w~głosze­

nit!. bądź bezpośrednio, bądź też za pośrednic­

twem urzędu pocztowego na podstawie zaświadczeń (załącznik Nr 3), wydawanych przez

wła.:dze wojskowe zgodnie z przepisami art. '8 11 oraz 16.

(2) Władze wojskowe Ibędą wydawały zaświadczenia zasadniczo co dwa tygodnie z dołu.

P.rzy powoływaniu do słuibyczynnej periodycznie jednorazowo na bardzo krótkie o~resy ' (np.

na 1 dzień w tygodniu) zaświadczenia mogą być

wydawane i rzadziej, a nawet co kwartał z dołu ze zsumowaniem dni odbytej słuiJby czynnej.

§ 18.

Przepi:sy roz{porządzenia nilniejszego

mają 'l"ównież ZClJstosowa.:nie do osób zamieszkał)'lch za .gra.nicą i na obszarze W. M. Gdańska.

Uprawnienia, zClJstrzeż~ne w kraju dla zarządów

gmiln, a za grani<:ą dla urzędów konsularnych,

wSlt osunku do obszaru W. M. Gdańskaprzeka­

tuje się Komlsalr zowi Generalnemu R. P. w

Gdańsku.

, § 19. ,(1) Zapotrzebowania na pieniądze

potrze:bne do wyjpłaŁyzasiłków rodzinóm żoł~

nierzy obyrw ateli polskich, zamielszku,lącYm za

granicą, urzędy konsularne R. P. kierijją' do ' Ministerstwa Spraw Za.:~anicznych.

(2) Kom~sarz Generalny R. P. w , Gdańsku

, § 13. Dowody doręczania kwot przecho- ' kieru'je za,potrzebowania 'na pieniądze do Komisariatu Rządu w Gdyni. '

wuje się w aktach zasiłkowych. "

§ 14. (1) W czasie trwania Ujpra,w nienia

danych osób do za.:siłkóiW, zarzC\ldy gmin obowiązane są sp rawd'zać , 'c zy warunki, które posłużyły do przyzna.:nia za.:siłków w usta.:lonym

wymiarze, lilie ule.gły imianom.

(2) W przypadku stwierdzenia zmian warunków, które wpływają na zmianę wymia'ru zasiłków, należy w)'ldać lilOWe orzeczenie i dorę­

czyć jęzainterel sowanym.

§ 20. (l) R07lporządzeni'emme.1>szew.cno­

&i w życie z dniem ogłoSlZenia.

(2) . z' dniem tym traci ' m~~ "roz,porzatdzenie

Ministra Spraw Wewnętrmy.ch z dnia 19 września 1927 r. w sprawie zasiłków dla rodzin osób,

powołanych na ćwiczenia wojskowe (Dz. U. R.

P. Nr 109, poz. _926), 11'zU(pełnioile rozporzą.dze­

niem Ministra Spraw WeWlllętrm)'lch z dnia 18

lipca 1930 r. (Dz. U. R. P. Nr 54, poz. 456).

Przed kaidą wy1płatą zasiłków na- Minister Spraw Wewnętrznych

Sławoj SkładkowskI

leży uŻC\ldać od sŁtron złożenia pod odpowie- I

§ 15.

t

• Poz. 274 i 275

274

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

SPRAW WEWNĘTRZNYCH

z dnia 28 kwietnia 1939 r.

O zDiesieniu gmin wiejskkh Czamogłów i Ladzyń i O zmianie granic niektórych Ilmin wiejskic;1l

w ~wiecie mmskim, ' województwie warszawskim.

Na !podsŁa,wie art. 1 i 4 usta'w y z dnia 22

września 1922 r. w przedmiocie zmiany granic

oraz rozwiąlZywania i tworzenia gmin wiejskrch

na obszarze b. zaborów rosyJlskie,go i austriackiego (Dz. U. R. P. Nr 86, !poz. 770) zarządzam

co następuje

Załączniki 40 razp. Min. Spr. W8'Wl1l., z dnia

29 kwietnia 1939 r. ('Poz. 275).

.'

Załącznik Nr 1

do § 5.

Miej,scowość

Gmina

Powiat ..

.. .

..

i

..

_

iI

~

ZGŁOSZENIE

PRAWA DO ZASIŁKU.

•

Na podstawie § '5 ro~po'rządzenia Ministra Spraw Wewnętrzn}'lch z dnia 29 kwiertnia

1939 r. o zasiłkach :dla Ir odzin osób, odbywających czynną słUżbę wojskową (Dz. U. R. P. Nr 41,

poz. 275) zgłaszam pod odpowiedzialnością, wynikaj~ą z art. 12, 19 i 21 ustawy z dnia

30 marca 1939 r. o zasiłkach dla rodzin osób, odJbywającY'chczynną 'słwtbę wojiskową (Dz. U.

R. P. Nr 29, poz. 196) co nastlW'llje

..

1) Nazwisko i imię żołnierza, które,go rodzina

jest uprawniona do zasiłku

.....................................................................................................................................

................................-........................................................................ ...................... _.

~_.-

~

2) K. R. U., do k:tórei żołniell'z ew~dencyJjnie

należy

3) Data zgloszenia się iołnierza do słu'żby

_...................................................................................................................

4) Miejls ce zamielszkania żołnierza w chwili

jego powołania (mie,j lscowosć, ~rnina, powia't)

................................................ . . ............................................................................ . . .-- ..

5} Zawód cywilny żołnierza i 1e1go stanowisko

w tym zawodzie

............................:............................ ...................................................................

6}

Wy;s'Okość zawbkórw żołnierza z pracy najemnej lub wY'sokość Ulposa:żooia-wynagro­

dzenia ze stosunku służbowego (dzienny,

tygodniowy, miesięczny) przed powołaniem

do służby wojskowej

7} Wysokość dochodów żołnierza z innych

źródeł (sifałe uboczne zarohki, dochód

z IPllizedsiębiorslw handtlowych lub IPrzemy's tO'W)'lC'h , dochód z gruntu illp.)

........................................................................................................................

._---------

9} Czy .żołnierz PI1'ÓICZ płacy pobierał sam lub

dla swej 'r odziny ~akie świadcizenia w naturze (mieszkanie, opał, światło, ordynaTie,

ubranie) i w jakim rozmiarze

.-...-.---.----.. -----..... ;-.. -... -...................--···C-····-··········----··-:·-·

tości

12) Czy żołnierz pobiera stałe zaopatrzenie

emelr ytalne, inwa1lidzkie itp., skąd i w jakiej wYlSokości

.

_.._-..-.._......_-_..._-_..............._.....-_....

.. _..•..........................._---

U} Czy żołnierz lU'b jego 1"odzina lPosiada majątek niero'Chomy, ,gdzie, jaki i jakiej war-

~

..............

. 8} Czy żołnierz pohiera przez rCZ&iS słUlŻby

wojskowej zarobek lulb lPłacę od pra'c odawey i w iakie,j wysokości

10) CQ:y w czasie pełnienia IPrzez żołnierza

słUJŻby woj's kowe,i 1'Oldzina ~~o korzysta

ze ś"wadczeń, wymienionych w pkt 9},

i w jakim l'O':mniarze '

,

'

_. ..................................................................... ;. .............................................

_-............

13) Czy spośród rodziny żołnierza powołano

do .słUŻiby wojs.kowe~ inne osoby żyjClice we

w.spólnymgospodarstwie ik>tÓTe (nazwisko

i imię powołanych)

,

................................................................................. ......................._...

_

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ,, __ •• • • • u

-

. . ..

14) Czy który z członków rodziny żołnierza,

żyjący we w'Sipólnym ,g ospodarstwie korzysta z odroczenia słUiŻby wojskowej jako jedyny żywiciel rodziny

15) Do czyich rąk ma Ibyć rz:asiłek wypłacony

16) Wykaz członków !"odziny uJbiegają,cych się o ~asiłek

C

.

..:oz

Stosunek

Nazwisko

i imię

pokrewień-

2

3

Wiek

stwa

utrzymania

w chwili

5

6

Z

1

tr6dła

Miejsce

zamieszkania

4

powołania

żołnierza

Zaw6d

i wysokość

zarobku

7

Zaopatrze- Czy zgłaszania. ,renty no już prai ich wyso- wo do zakość

siłku i gdzie

8

9

Uwagi

,

10

,

,

\

,

"-

,

,

Podpis osoby zgłaszającej prawo do

i jej adres

Dnia.............................•..• _... __ ....., roku

zasiłku