Rozporządzenie Ministra Pracy i Opieki Społecznej i Ministra Skarbu z dnia 20 kwietnia 1928 r. o zaopatrzeniu osób cywilnych poszkodowanych w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach 12-15 maja 1926 r.

§ 2. Zaopatrzenie z mocy rozporządzenia Pre- dodatkach

Podstawą wymiaru zaopatrzenia pi(!nięztlego

zydenta Rzeczypospolitej z dnia 17 grudnia 1927 r. p02!ostałych PC) zabitych lub zmarłych jest renta '

w sprawie zaopatrzenia osób cywilnych, poszkodo... osób c:ywilnych, należących do kategorji . VIII-ej

wanych w związku z działaniami Wojska Polskiego przewidzianej w § 3.. cim.

w dniach 12 - 15 maja 1926 r. (Dz. U. R P. Nr. 116,

§ 5. Leczenie i doleczanie . oraz dostatctanie'

poz. 981) stanowią następujące świadczenia

aparatów

ortopedycznych i protez odbywa się na ta::' ·

aj renta poszkodowanych na zdrowiu;

sadzie

instrukcyj

MinistraPrac::y i O.,ieki Społecz­

b) dodatki: l) dla ciężko poszkodowanych, 2)

kwalifikacyjne, 3) drożyźniane, 4) na pie- nej, który wyznacza lekarzy, środki lekarskie, zakłady lecznicze, komisje protezowe, wytwórnie

lęgnację;

protez.

c) zapomogi pogrzebowe;

§6. Osoby poszkodowane na zdrowiu i pozo ..

d) renta pozostałych;

stali po zabitych i zmarłych zgłaszają rO$zczenie do

e) l~czenie i doleczanie;

zaopatrzenia powiatowym władzom administracji

f) zaopatrywanie w aparaty ortopedyczne;

ogólnej, właściwym zt względu na miejsce zamieszg) szkolenie;

h) umieszczanie w zakładach opiekuńczych kania· interesowanych osób, przez złożenie. arkusza

osób niezdolnych do samodzielnego zarob- rejeslracyjne!!o dla osób poszkodowanych na zdrowiu, w~ględnłe dla pozostałych po żabitych lub żmar­

kowania pozbawionych opieki;

i) dostarczanie ociemniałym narzędzi, śródków łyeh, wypełnionego według wzoru Nr. 1 i Nr. 2, załą"

czonego do niniejszego tozporządzenia.

pomocniczych i psów - przewodników;

Pozostali po poszkodowanych na zdrowiu,

j) umieszczanie sierot - w zakładach opiezmarłyćh nie w~kutek . uszkódze~, pon!esionych

kuńczo - wychowawczych.

fi 3. Zaopatrzenie pieniężne osób poszkodo- ' w wypadkach maJowych 1926 r., z~łaszają do izb

wanych na zdrowiu wymierza się w stosunku do skat'bowych roszcże,nie VI sposób obowiązujący po.

stopnia utraty zdolności zarobkowej, pozostającej zostałych po inwalidach wojennych.

w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach

§ 7. Urząd, przyjmujący zgłoszenie roszczenia

.12 - 15 maja 1926 r.

do zaopatrzenia (§ 6 ust. 1) przeprowadza dochodze~

.

Stosownie do tego stopnia zaliczają się usoby nie w celu sprawdzenia prawdziwości danych, wy~

cywilne, poszkodowane na zdrowiu, do jednej,-z na- szczególnionych w arkuszu· rejestracyjnym i kierustępujących kategoryj

je osoby poszkodowane na zdrowiu do lekarza urzę­

do I-ej, która odpowiada: III-ej kat. inw. woj. i otr~y­ dowego, który ~spisuje wyniki badania na formularzu

muje zaop. pien. należno tejże kat. inw. woj. według wzoru Nr. 3, załączone~o do niniejsze~o rozporządzenia.

"

'

.

o ile utrac. 25 - 34%1zdolno zar.;

•

Nt. 54.

Dziennik Ustaw. Poz. 517.

Urząd wspomniany powyżej, przekazuje, po dokonaniu wymienionego dochodzenia i badania lekarskiego, odnośne akta - komisji kwalifikującej do

zaopatrzenia osób cywilnych poszkodowanych

w dniach 12 - 15 maja 1926 r. przy urzędzie wojewÓ,dzkim (Komisarjacie Rządu m. st. Warszawy).

O ile osoby, zgłaszające roszczenie do zaopatrzenia, podlegały już na mocy zarządzenia Ministra

Pracy i Opieki Społecznej, przed ogłoszeniem rozporządzenia powołaneg o w § l-ym, rejestracji, dochodzeniu i zbadaniu przez lekarza urzędowe g o,

urząd, przyjmujący zgłoszenie roszczenia, może nie

przeprowadzać powtórnego dochodzenia i nie zarzą­

dzać ponownego badania lekarskiego, o ile specjalne okoliczności nie wskazują potrzeby, lecz odstę­

puje właściwej władzy podania tych osób z odpowiedniem wyjaśnieniem.

§ 8. Komisja kwalifikująca wydaje orzeczenie: a) VI sprawie związku poszkodowania na zdrowiu lub śmierci z działaniami w dniach 12 - 15 maja

1926 r., b) w sprawie stopnia utraty zdolności zarobkowej.

,

W skład komisji kwalifikującej wchodzą

w charakterze członków z głosem rozstrzyg ającym

a) ' naczelnik wydziału pracy i opieki społecznej,

względnie kierowl1ik. oddziału pracy i opieki społecznej urzędu wojewódzkiego (Komisarjatu Rządu

m. st. Warszawy) jako przewodniczący , b) lekarz

urzędowy, wyznaczony przez woj ewodę (Komisarza

Rządu m. st. Warszawy), c) przedstawiciel izby

skarbowej.

Referentem komisji kwalifikującej jest urzęd­

nik, wyznaczony przez wojewodę (Komisarża Rządu

st. Warszawy).

'

. Osoby, zgłaszające roszczenie do zaopatrzenia,

mają prawo do osobistego stawienia się przed ko-

m.

misją kwalifikującą.

, § 9. Orzeczenie komisji kwalifikującej stanowi podstawę do przyznania i wymierzenia zaopatrzenia przysługującego z mocy rozporiądzenia, powołanego w § 1.

1171

Od orzeczenia komisji kwalifikującej

w ciągu 30 dni od daty

§ 10.

przysługuje interesowanym,

doręczenia, odwołanie za

pośrednictwem

urzędu

wojewódzkiego (Komisariatu Rządu m. st. Warszawy) do komisji odwoławczej dla spraw zaopatrzenia osób cywilnych, poszkodowanych w dniach ,

12 - 15 maja 1926 r" przy Ministerstwie Pracy

i Opieki Społecznej. Odwołanie nie wstrzymuje

przyznania i wymiaru zaopatrzenia na podstawie

wspomnianego orzeczenia komisji kwalifikującej.

W skład komisji wchodzą: a) przedstawiciel

Ministerstwa ' Pracy i Opieki Społecznej jako przewodniczący, b) lekarz, powołany przez Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej, c) przedstawiciel

Ministerstwa Skarbu.

Referentem komisji odwoławczej jest urzędnik

wyznaczony przez Ministerstwo Pracy i Opieki Spo- .

łeczf\ej.

..

W sprawie uprawnień komisji odwoławczej,

sposobu badania i stwierdzania poszkodowania na

zdrowiu oraz związku przyczynowego między, ' poszkodowaniem na zdrowiu lub śmiercią iii. wypadkami wdniae-h 12 - '15 maja 1926 r., nadto w sprawie

terminu obowiązywania orzeczeń tejże kontisji, diet

i kosztów podrÓży osób, wnoszących odwołanie

mają . analogiczne zastosowanie przepisy w sprawie

inwalidzkich komisyj odwoławczych.

.

Osoby, odwołujące się do komisji odwoław­

czej, mają prawo do stawienia się przed tą komisją.

Urzędy, przyjmujące zgłoszenie rodziałają według instrukcji Ministra Prac;:y

§ 11.

szczeń,

i Opieki Społecznej, a komisje kwalifikujące i komisje 'odwoławcze - według instrukcji, wydanej

przez Ministra Pracy i Opieki Społecznej w porozumieniu z Ministrem Skarbu.

§ 12. ' Rozporządzenie niniejsze wchodzi 'w tycie z dniem ' ogłoszenia.

.

Minister Pracy i Opieki Społecznej: Dr. Jurkiewicz

Minister Skarbu: G. Czechowicz .

U70

Dziennik Ustaw. Poz. 517 • .

Nr. 54.,

do II-ej, która odpowiada IV-ej kat. inw. woj. i otrzy517.

muje zaop. pien. należno tejże kat. inw. woj •.'

Różporz~dzenie Ministra Pracy i Opł~ki .

_

o ile utrac. 35 - 44% zdolno zar.;

Społecznej i Ministra Skarbu

. do III-ej która odpowiada V-ej kat. inw. w ·oj.;

,

i

i otrźymuje zaop. pien. nalein. tejże kat.inw.

z dnia 20 kwietnia 1928 r.

woj. o ile utrat. 45 - 54%, zdolno zar.;

o zaopatrzeniu osób cywilnych poszkodow8liy«:h do IV -ej, która odpowiada, VI-ej kat. inw. woj.

w związku z działaniami W o;ska Polskiego

i otrzymuje zaop. pien. należno tejże kat. inw.

w dniach 12 - 15 maja 1926 r.

woj. o ile utrac. 55 - 64% zdolno zar.;

Na podstawie art. 7 rozporządzenia Prezyden- do V-ej, która odpowiada VII-ej . kat. inw. woj.

i otrzymuje zaop. pien. należno tejże kat. inw.

ta Rzeczypospolitej z dnia 17 grudnia 1927 r. w sprawoj. o ile utrao. 65 _74% zdolno zar.;

wie zaopatrzenia osób cywilnych, poszkodowanych

w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach do Vt-ej, kt6ra odpowiada VIII-ej kat. inw; woj.

i ótrzymuje zaop. plen. należno tejże kat hiW.

12 - 15 maja 1926 r. (Dz. U. R P. Nr. 116, poz. 981)

woj. o ile utrac. 75 - 84%, zdolno zar.;

zarządza się co następuje

do

VII-ej,

która odpowiada IX-ej kat. inw. woj.

8 1. Przy wykonaniu rozporządzenia Prezyi

ottzymuje

zaop. pien. należno tejże kat. itiw.

tłenta Rzeczypospolitej z dnia 11 grudnia 1927 r.

woj.

o

ile

utrac.

85 - 94%, zdolno żar.;

o zaopatrzeniu osób cywilnych, poszkodowanych

do

VIII-ej,

która

odpowiada

X-ej kat. inw. woj.

w związku z działaniami Wojska Polskiego w dniach

i

otrzymuje

zaop.

pien.

,

należno tejże kat. inw.

12 - 15 maja 1926 r. (Dz. U. R. P. Nr. 1i6, poz. 981)

woj. o ile utrat:. 95 ---.:.. 100%1zdolno zar.

mają anailogiczne zastosowanie odnośne prżepisy wyStopień utraty zdolności zarobkowej określa

konawcze do wymienionych wart. 3-cim tegoż rozpo- się według

Instrukcji dla komisyj wojskowo -l~­

rządzenia artykułów ustawy o zaopatrz~niu inkarskich

przy

badaniu inwalidów wojennych.

walidów wojennych i ich rodzin oraz o zaopatrze§

4.

Zaopatrzenie

pienię'żne jest równe zaopa:"

niu rodzin po poległych i zmarłych lub zaginionych,

trzeniu,

jakie

inwalidzi

. wojenni i pozostali ' P() '

których śmierć, względnie zaginięcie, pozostaje

w związku pr:r;yczynowym ze służhą wojskową (Dz. nich lub po poległych albo żmarłych oraz po ' za::'

U. R P. z r. 1921 Nr. 32, poz. 195; z r. 1922 Nr. 6'7, ginionych w zwiilzku przyczynowym ze słu~­

poz. 608; z r. 1924 Nr. 21, poz. 223; z r. 1927 Nr. 89, bą wojskową pobierają z mocy odnośnych przepoz. 798), z zastosowaniem zmian, wynikających pisów prawnych o zaopatrzeniu pieniężneni,

o ptzeliczeniu rent inwalidzkich, o nadzwyćzl1jrijćh

z postanowień niniejszego rozporządzenia.

drozrźnianych.

"

Załączniki do rozp. Min. P. i O. S. i Min. Skarbu

z dnia 20 kwietnia 1928 r. (poz. 517).

Wzór Nr. l.

M ł D Is t e r s t woP r a ey ł O P i e k i S P o I e c z n e j.

Zaopatuble ol6b cywł1bytb, poszkodowanych w związku z działaniami

Wojska Polskiego w dniach 12-15 maja 1926 r. oraz

pozostałych po tych osobach.

Urząd przyjmujący zgłoszenie do zaopatrzenia.

Ilość załączników

.........................._._

ARKUSZ ·REJESTRACY JNY

osoby cywilnej poszkodowanej na zdrowiu.

DZIAŁ A

Nr. porządkowy arkusza ..........:................ _._................. _................................. _.....:... _

Ilość załączników

1. Nazwisko i imię osoOy poszkodowanej

2. Data urodzenia . ·_ _ _ _ _ __ _

_.~- - -_

_

... ............................................--_...

_--

· ._- - - - -_..

3.

4.

_------------ '- ' ._ - .• .

Nr. 54.

Dziennik Ustaw. Poz. 517.

Miejsce urodzenia................................................................... gmina..................................................... _ powiat.._..._ ...................................................

,f:!~: i~~l~ęi~j::=:=::::::=:=:::::::::::=::::::::·.~::·.::·.:.~. . . . . . . . . . . : . .:~. .:. :·:::.·.·:::.~:.·:.···j~j···(j~g~···~·i~kj·:··········. ..............................................................

Ilość

dzieci (do lat lS-tu) .......................... ich imiona ................................................................:.......... .......................... ___.... _.__._....._

5. Stosunki rodzinne: czy ma rodziców ...............:.......... dorosłe dziecL ............. _......................................................................................... .

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

rodzeństwo ........ ... ............ ....... ............ ........................ ...... ...... ....

,

Które z tych osób dopomagają osobie poszkodowanej ... _..______.______.__.. _.. _ ...._ ....._.._......___..____ .....

Ich stan materjalny .............'....................... ........................

................................................................... _......................................... _..........._.. _......,

Czy osoba poszkodowana utrzymywała swą najbliższą rodzinę przed poszkodowaniem ........................................

.......... _ .....__ ............................... czy utrzymuje obecnie ............... ...................................................................

Czy ż~na (f!1~ż) osoby. poszkodowanej ma środki i jakie.. ___ .. _......_._..........._._............__.._..___...__.. _...- -..........

pracę Jaką I tle zarabia ..........-.................. ,............! ........................ . . . ... .......................................................................... .......................................................

Czy otrzymuje stałe zaopatrzenie z funduszów publicznych ........ _.......... _... _.................... _..... jakie .........................................

...................:...............:................. skąd ......................:..............................-...............................-.....................

Czy osoba poszkodowana ma posiadłość ..................... __........_ ................:, dom......_______ grunta ...... __._ _:_

.

(ile) ._-;_....; ..._ ...;..........; ...: .... inwentarz (jaki) .... __ ........_._...._ ..:..-:............ ~. .

wartośc te) pOsiadłosci .............·.............. :...................................................... Jej obclązeme . .......................... __ ........................... __....__.....__

Jakie osoba poszkodowana posiada wykształcenie ogólne ........................... fachowe .............................._............ _____

Zawód przed poszkodowaniem ........................................................... wysokość zarobków ........... _........................... _...............;.. _.....

zajęcie obecne ............................................... _ .......:....... -........... wysokość zarobków . ..............-......-....-..-...........

Jakie dowody posiada, że nie ma środków do utrzymania ...........................................................--.......-........... ...- - -,.....-....

w razie nieletności osoby poszkodowanej, czy jej rodzice mają środki i jakie ....................---...--..- - -......-...

Obecne miejsce zamieszkania osoby poszkodowanej ................................................-.........................- ........- - - - . - -.. .

Gdzie. i kiedy miało miejsce doznane poszkodowanie na zdrowiu .:...........:........................-.... -....- .........- -,....- .- - Opis, z podaniem dat, warunków i wypadków, które spowodowały poszkodowanie _ ....._ ..........................

.......... ..

.........-_..............................................................- ............... _.......................... _................................._:_._............ .. -:.~......... .

__

_-_

_

16. Jakie dowody pisemne stwierdzają wyjaśnienia w punktach 14 i 15 __ ._

.................................................... ..

17.Je~eli dc:'w?dów. pisemnych niema, czy są świadkowie ...................._._.._......._...._ ........ _.... _ .........._ ........ _.~......_...... ich nazWiska, Im10na 1 adresy ....................................................................................................................................................................._..............................

lS. Jakiego rodzaju poszkodowanie poniosła osoba poszkodowana .......................................................................... _..........................

19. Czy osoba poszkodowana leczyła się .... ·............·............·......................··...... · .. · u jakich lekarzy (ich nazwis~a i adres)

__ ..................... __ .. _ _ ..................... w jakich zakładach (wymienić) ..............

._............................................

20. Czy osoba poszkodowana zarejestrowałB; s~ę ?sobiśc.ie .....:................................_.~ __ .. _... _................ jeżeli nie,. to przez

kogo.................................................................................. Im1ę 1 nazwisko zastępcy .............._.._ ................_ .......:...........____._:..........

·21. Jakie dokumenty dołącza· się do arkusza ..............................................................................-.....................-...................._._..__............._

~~. Na czyje ręce Qla być wypłacone zaopatrzenie pieniężne -_.-_._-_.__...__..-_ .._-.-....._--.--r-....:_..Podpis osoby poszkodowanej, zgłaszającej roszczenie

Uwagi

·r--···· ...·....--..·. . ··. . ···. ··. . . . .·. __ ·. . ··· . . ·.

"!. .. • ............ • • .. •• ..........................................................................................................._ ............. ......................................................_

Data i miejsce przyjęcia zgłoszenia . roszczenia

dnia

192...._ r.

m. __________ ......

.............................................. -

Podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie

Pieczęć urzędu, przyjmującego zgłoszenie

DZIAŁ B.

Późniejsze zmiany

uzupełnienia oraz wyniki dochodzenia sprawdzającego

w Dziale A.

Podpis urzędnika

dane wyszczególnione

J

Dziennik Ustaw. P'oz. 517.

. Nr. 54.

Wzór Nr. 2.

~

M i D i S t e r s t woP r a c y i O P i e k i S P o I e c z D e j.

;

I

Zaopatrzenie osób cywilnych, poszkodowanych w związku z dziaWojska Polskiego w dniach 12 -15 maja 1926 r. oraz

pozostałych po tych .osobach.

Urząd przyjmujący zgłoszenie roszczenia do zaopatrzenia.

Nr. akt .............-.-.-.--..

łaniami

Ilość załączników

.............. _ .........._

ARKUSZ REJESTRACYJNY

pozostałych

po zabitych lub zmarłych w związku z działaniami W. P. w dn. 12 -

15 maja 1926 r

I

. DZIAŁ A.

arkusza .-.....---_.. _. __.___._

Ilość załączników .. _......._.._._ .............._..................

Nr~ porządkowy

1. Nazwisko ' i imię zmarłego lub zabitego .......... ___..__ ........._.._._.._ ........ _.._.... __._........-..........-.....-.........--....-.......... _ ......._ __

2. Data urodzenia ............:..... _.................................................................................................................................. _................................_._

....... powiat .................................... _.......... __ .....

3. Miejsce urodzenia ..:...........................__.........._............ gmina

4.

5.

6.

7.

8.

9.

y:kąó~i~ł~~:~odi~ś~··::::.:::::.::::--.:::::~:::::::::::~::::::::::::~::::::::::~:::::::::::::::=:=:::::::=:::::::::::::::::::::::::::::::::::=::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::=~

Czy ut,rzyn;ty.wał prz~d śmie!cią swą rodzinę ............-..---.-.-..............-.-...-.-..........-...........-........-............................ -......_..........

OstatnIe mIeJsce zamIeszkanIa .............................................................................................................................................................._

Data i miejsce śmierci ' ...... :....................................................................................................................................................................

Gdzie i kiedy zaszło poszkodowanie na zdrowiu, którego skutkiem była śmierć ................................................. _...... _

10. Opis, z, po?-a~ie~ dat, warunków i wypadków, które spowodowały poszkodowanie na zdrowiu i w następstWIe smIerc ................................................. ·................................................................... _...... _ ... _ .:.......................... _... _.... __ ..... _.. __

11. Jakie dowody pisemne stwierdzają wyjaśnienia w punktach 9 i 10 ...................... ,......:................................................. ..

12. W braku dowodów pisemnych czy są świadkowie ...................................................................... ich nazwiska, imiona

i adresy ................................ .... .........................................................................................._....................................................................................

13, Z kogo się składa rodzina po zmarłym inwalidzie ....._..................................................................._.........___ ... _._. __.____. _.._

!ej, wiek ......... _.........._._ imiona sierot (do lat 18) ....: .............:....._.....__ ..._____._

':' 14. I~ię ~dowy ....................... , ,

WIek tch.................................. ImIona rodzIcoW......................._... _... _._ .. _......... _........................................................ Ich wIek ..... _.__...,............

' ,'15. Obecne miejsce zamieszkania roclziny .............................................................................................................:............................................................

16. Czy rodzina po zmarłym ma posiadłość .................. _.... _.... _...................... dom ....... __ ................ grunta (ile) ..............._. _ _

inwentarz (jaki) ....... ....................................................................................................................................................._.........._ .........._._

17. Czy otrzymuje zaopatrzenie z funduszów publicznych ....................................................... jakie ....................................................._

skąd ... .. .. .... ......................... ...

.

Czy pozostali są zdolni do pracy zarobkowej i czy mają pracę .............-.-....................................................................................

jaką · ................................... ·· ..............·...... ·· .. ·· ........ ·............ ·....................... wysokość zarobku ...............................................................................................

_

,~·19. Jakie dowody posiada, że nie ma środków do utrzymania ... :._

20. Czy wdowa, sierota, rodzice, zarejestrowali się osobiście ..____ ____ .._ ....__.

jeżeli nie, to przez kogo .................................................. _ .............. _ ................. :................:.................................................................... _

............ _................................. _..........................;--.......................................................

21. Jakie dokumenty załącza się do arkusza

' 22. Na czyje ręce ma być wypłacone zaopatrzenie ............................................................................................................................................_

18.

Podpis własnoręczny osoby pozostałej

Uwa'gi

I

Data i miejsce zgłoszenia roszczenia

dn. ..-........................ _ .................................. 19.-....--.- r.

m,..........

n

Podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pieczęć Urzędu przyjmującego zgłoszenie

DZIAŁ B.

I

Późniejsze

w Dziale A.

zmiany

uzupełnienia

oraz wyniki badania stwierdzającego dane wyszczególnione

Podpis urzędnika

Dziennik Ustaw. Poz. 517.

Nr. 54.

Wzór Nr. 3.

\

M i n i s t e r s t woP r a c y i O p i ek i S p o ł e c z n e j.

Pieczęć właściwego urzędu.

FORMULARZ BADANIA LEKARSKIEGO .

Poszkodowanie na zdrowiu w zw iązk u z dzi ał aniami Wojska

Polsldego w dn. 12 - 15 maja 1926 r.

~ ~

~'N

1.

-'"'O

-

Imię

Nr. parz ............................ _ do arkusza rejestracyjnego Nr ............................

D a n e d o t y c z ą c e s p r a w y

i nazwisko osoby poszkodowanej

zdrowiu.

ClI CI>'

na

\

!

.- N

.~C :s'"'

2. Skrócony opis wydarzeń, które spowodowały

~~

poszkodowanie na zdrowiu, z podaniem dat,

miejsca i okoliczności towarzyszących.

..ss

~ >-

,

~ ·u

'CIl

o ctl

Q~

3.

Załączone

dokumenty i świadectwa (jakie?)

wy n

4. Wyjaśni enia osoby poszkodowanej,

k

b a d a n

a

związane

z poszkodowaniem na zdrowiu, opis przebiegu

choroby i leczenia.

5. Badanie przedmiotowe.

6. Czy zachodzi potrzeba b adania przez lekarza

specj alistę,

-I>.

obserwacji szpitalnej, powtórnego

badania. Uzas adnienie potrzeby. Rezultaty

specjalnego badania, względnie obserwacji,z załączeniem odnośnych zaświadczeń, Nr.

świadectw, fotografij i t. d.

()

CIS'

.ClI

"'O

ClI

7. Rozpoznanie.

~

N

...

związek przyczynowy między

poszkodowaniem na zdrowiu a wypadkami

opisanemi w p. 2.

8. Czy zachodzi

ClI

..!I

41

9. Czy leczenie jest skończone.

.-= 10.

ClI

~

Il.

>~

Jeżeli nie, jaki

rodzaj kuracji jest zalecony, jak długo może

ona trwać? Czy potrzebne są protezy.

Czy poszkodowanie na zdrowiu wspomniane

w p. 2 powoduje utratę zdolności zarobkowej.

Ile wynosi ta utrata w %%

a) na stałe

b) czasowo i na jaki okres czasu.

11. Czy zachodzi utrata zdolności zarobkowej spo-

wodowana poszkodowaniem inne m, niż wspomniane w p. 2 i ile wynosi w %%.

12. Czy osoba poszkodowana potrzebuje

opieki osoby drugie j.

13. Uwagi.

•

stałej

I

Badanie zostało dokonane na polecenie .....

dnia..........._.__ ........._._·........·· ..····..····.··.···.··· ....... 192 ..... r.

Podpis lekarza urzędowego i ~ieczęć

Dziennik Ustaw. Poz. 517.

Nr. 54.

Wzor Nr. 4.

M i n i s t e r s t woP r a c y i O P i e k i S p o ł e c z n e j.

Pieczęć właściwego urzędu.

P R O T O K 6 L

komisji

kwalifikującej

do zaopatrzenia osoby cywilne poszkodowane w dniach 12 - 15 Maja 1926 t.

Nr. porz. ·..."....................

Do arkus za rejestracyjnego osoby poszkodowanej na

zdrowiu ...................--...................-......................................................

Zaopatrzenie poszkodowanych na zdrowiu w dniach

12-15 maja 1926 r.

I

Da n e

d o t y c z ą c e

s p r a w y

,

1. Nazwisko i imię osoby poszkodowanej.

•

•2!

CI)

o

Po.

'1:1 •....

:§'

t: El

Q)

Po.j

cd

.;:: El

~

~

~

N

]:~

~'1:1

~

2. Skrócony opis wydarzeń, które spowodowały

poszkodowanie na zdrowiu-z podaniem daty,

miejsca i okoliczności towarzyszących.

3. Nr. formularza badania lekarskiego wzgl. innych świadectw lekarskich i nazwiska lekarzy.

z podaniem dat

4. Czy wszystkie akta dochodzeń dołączono. Jakich brakuje i dlaczego.

•

o

wezwana

przed komisję kwalifikującą i poraz który.

5. Czy osoba poszkodowana

cd

!=

.~.

6. Czy, w razie nie stawIenia się osoby poszko-

!=!

~

....

t

została

Q -'

dowanej, 'sprawa nadaje się do rozpatrzenia

w nieobecności osoby poszkodowanej.

.-.... 7. Czy stwierdzono

•

CI)

!=: ....

-S

~ O'

~~

~

.

-

osoby poszkodo-

wanej i w jaki sposób.

t

. .

8. Czy załączone akta dochodzeń uznano za wystarczające.

8

tożsamość

Jeżeli

nie, jakie dalsze postępo-

wanie zarządza się.

.

)

-

..

.

o r z e c z e rt i e k o m i s j i k wal i f i kuj ą c e j

....

·w

....

El

o

..!rl

::l

'S

~

N

"2

'Ul

o

Po.

cd

!=:'

cd

'S

.;

~

~

Po.

~

~

8

9. Czy został udowodniony

związek przyczyrtowy między poszkodowaniem na zdrowiu a wydarzeniami opisanemi w p. 2.

10. Czy została stwierdzona utrata zdolności zarobkowej.

Ile wynosi ta utrata w %%

a) na stałe,

b) czasowo i na jaki okres Czasu.

I

. n.

O'

11. Czy została stwierdzona utrata zdolności zarobkowej spo'Vodowana poszkodowaniem innem; niż opisane w p. 2 i ile wynosi w Ofo%.

12. Czy osoba poszkodowana potrzebuje

stałej

opieki osób innych.

13. Czy osoba poszkodowana posiada środki utrzymania.

14. Czy osoba poszkodowana ma stawić się przed

komisją kwalifikującą powtórnie i w jakim celu.

.

Na podstawie powyższego komisja kwalifikująca wydaje orzeczenie, że osoba poszkodowana . '

kwalifikuje się

. k lTk' .

me wa I I Ule Się

d

O

. .

p ,

zaopatrzema ze stronyanstwa.

.'

Dziennik Ustaw. Poz. 517.

Nr. 54.

Osoby obecne na posiedzeniu poza członkami komisji .............___.........................,...._..............................__.__._............ _

......... __ .---- --_ ... _----_ ........-............. _._ .-._-_..... -------_ .................................. -....... _---..-.... _---------.........__ .. _----.- ~: _!...... __ ._ ... _---------_._----_......_-..--...................-...-........

Strona interesowana względnie jej uprawniony zastępca ............................•. _.. ,._ .. ,.................................................._

_•.................... -- . .. ............... ............ .... _---_._-....-.-.__ ... .... _- -_ .. _-_ ...... --- .............. -- ................... .._---------_...

....----------_._--_... ...... ..._. __

...-.__._-_

._Rzeczoznawcy .......................................................................................... :.. :..:.'...................:....... .': .......~ .....;...::.:......... ,.................................

,

_, ._ - ~~

.... - - - - •• -------.- - - - - ---.- --- - •• ••• -

•• - . -- --~ ••••••• _

' .- ~ "

;"

- --- . _ ---------- ~- - .

••••••• _ . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. .. . . . _ . _ . . . . . . . . _ •• •• ••• ••• ••••••••••••••••••• . . •••••••••• •••• • ••••••• ••• •• •• • u

••• _ ••••• _ •• ••• . ~ • • u

~. _

... . u_.u~ ••••••.• : ••••·~.~.;o

._._._. ~

•••••••• _ •••••••• _. _ ................. u ....

Podpisy członków komisji

' Przewodnidący: .

Członkowie

Pieczęć Urzędu

. -- ,-1

Wojewódzkiego.

Wz6r:Nr.5.

M i n i s t e r s t woP r a c y i O P i e k i S'p o I ęc z.J;i 'e j.

Pieczęć właściwego urzędu.

P R O T O K ó L

komisji kwalifikującej do zaopatrzenia osoby cywilne poszkodowane w dni~ch . 12 -,-15 maja 1926 , I'i.

Zaopatrzenie pozostałych po zabitych lub zmarłych w związku

z działaniami W. P. w dn. 12-15 maja 1926 r.

N~. porząd~owy :·,~ ...,.. ~ ..L ..........

Do arkusza rejestracyjnego , pozostałych po zabitychJub

zmarłych· ··· · ·· ····· ····· ···· ······· ~ ·r~,············ .. - ...";' ...... ,..................,.

D a n e' d o ty c z ą c e

'"O • ..

~ 'Cij

N ....

lo< .8

0.. 0

«l~

'E 8

....c· ...

~

s. p r a w y

1. Nazwisko i imię zmarłego lub zabitego. Wiek

w którym zmarł i zawód.

~.~

CI}

o o

4. Czy wszystkie niezbędne akta dochodzeń za-

O o..

. łączono . Jeżeli nie, jakich brakuje i dlaczego.

....

'So

"Ci)

...!o:: ,

~~

,-i

,

,

_

1

'.

-.

"

-

.,

..

,

~

"11

nie, jakie dalsze postępo-

; .~

.-......;;;.

I

«l

Orzeczenie komisji kw al i f i kuj ą ce j

«l

':' ~

,

.'

wanie zarządza się .

C

.

/

5. Czy załączone akta dochodzeń uznano za wyJeżeli

-,

,,'

"

,

"(

. .

,

. .

śmierć-z podaniem daty, miejsca i okoliczności.

starczające.

'

"

~

3. Skrócony opis wydarzeń, które spowodowały

,,

.. < "

2. Nazwisko i imię wdowy, sierot, rodziców.

-O) c~

c.. N

>-'"0

..

,

..

,

.

. ,' '.

,

, ' :~~

-2'

....c

~

~

c..

>~

o

O

6. Czy został udowodniony związek przyczynowy

pomiędzy śmiercią

,

a wydarzeniami opisanemi

w p . 3.

7. Czy pozostali posiadają środki utrzymania.

,

. .'

Na podstawie powyższego komisja kwalifikująca wydajeorzeczeme, ' że pożostali:', ...................... _.,.,.. ~-: ..

~

'~

••• • ••••• _ ••• '" ._ •••••• •• _ •• _ •• •• ••••••••••• • ••••••••••• ••• • •••• •• • • • •• ••• _ •••• _ • •• _._ • • •• _ ..... _._ •• ___ _ •• _ ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' .......................... . . . .. . . . . . . .

kwalifikują się

- ; k lTk "

me wa I I Ulą SIę

~"\

••• • ' . _•• .- '••-. . ........

~.

.• • : .

'~ ~

•

~ ~

. :• .- . . . . . . ••

••••

'~~-.-.

......c...

.t.-.........••'o,.h~

d O zaopatrzema

. ze strony P ans

, t wa.

Osoby obecne na posiedzeniu poza członkami komisji

--····-·····-········St~~~~···i~t~;~~~;;;~~~··;;;~gi~d"~i~·· j·~j···~p;~--,,;~i·~~;·~~~t~·p~ii:::::~~~:::~:::::::::::::::~:::::::::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::~~:~::::~~:~~:::~;

Podpisy członków komisji

, Przewodniczący

Członkowie

Pieczęć Urzędu Wojewódzkiego.

"" ,