Regeling meldplicht continuïteit van cruciale zorg

Ingevolge artikel 62 van de Wet markordening gezondheidszorg (Wmg) kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) regels stellen voor het verplicht melden door verzekeraars inzake het niet kunnen voldoen aan de zorgplicht voor cruciale zorg, terwijl de verzekeraar al het mogelijke heeft gedaan om de continuïteit van cruciale zorg te borgen.

Deze regeling is van toepassing op zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders in de zin van artikel 1 sub d respectievelijk sub e van de Wmg en voor zover het gaat om de zorgplicht inzake aanspraak in natura.

Deze regeling heeft tot doel om zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders te verplichten om bij de NZa een melding te doen indien zij hun zorgplicht ten aanzien van het leveren van cruciale zorg niet meer kunnen nakomen, terwijl de verzekeraar al het mogelijke heeft gedaan om de continuïteit van cruciale zorg te borgen.

In deze regeling wordt verstaan onder

Continuïteit zorgverlening

Het beschikbaar zijn van voldoende en toegankelijke Zvw- en Wlz-zorg. Deze zorg moet voldoen aan de geldende normen op het gebied van toegankelijkheid en kwaliteit.

Cruciale zorg

Zorg waarvoor geldt dat wanneer deze (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (vooral bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks leven én het cruciale zorg betreft die aangewezen is in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG. Als cruciale zorg is aangewezen in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG, onderdeel A, onder 2, sub a tot en met e, van de bijlage bij dat besluit

ambulancezorg;

spoedeisende hulp;

acute verloskunde;

crisisopvang GGZ;

Wlz-zorg.

Overmacht

De situatie waarin de verzekeraar niet langer kan voldoen aan zijn zorgplicht met betrekking tot het leveren van cruciale zorg. Het betreft een ernstige en uitzonderlijke situatie, waarin de verzekeraar kan aantonen al het mogelijke te hebben gedaan om de continuïteit van de betreffende zorgverlening te borgen maar hier desondanks niet in kan slagen.

Verzekeraar

Aanduiding in dezeregeling waarmee zorgverzekeraar én Wlz-uitvoerder worden bedoeld.

Wlz

Wet langdurige zorg

Wlz-uitvoerder

De rechtspersoon, zoals bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wlz, die behoort tot een groep waarvan ook de zorgverzekeraar deel uitmaakt, die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz namens de verzekerden, het zorgkantoor is daaronder inbegrepen.

Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg

Zorgaanbieder

De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg.

Zorgplicht zorgverzekeraar en Wlz-uitvoerder

Resultaatverplichting tot het leveren van zorg van een zorgverzekeraar richting zijn verzekerden als bedoeld in artikel 11, eerste lid, aanhef en onder a, van de Zvw en van een Wlz-uitvoerder richting zijn verzekerden als bedoeld in artikel 4.2.1 Wlz, zulks met inachtneming van de normen op het gebied van kwaliteit en toegankelijkheid.

Zorgverzekeraar

In deze regeling wordt enkel onder zorgverzekeraar verstaan een zorgverzekeraar die (een) zorgverzekering(en) aanbiedt en uitvoert, op grond waarvan een verzekerde aanspraak heeft op prestaties als bedoeld in artikel 11, lid 1, sub a, Zvw.1De zorgverzekeraar die enkel zorgverzekering(en) aanbiedt en uitvoert, op grond waarvan een verzekerde enkel aanspraak op de vergoeding van kosten van zorg heeft, en desgevraagd bemiddeling (artikel 11 lid 1 sub b Zvw), valt buiten de reikwijdte van deze regeling.

Zvw

Zorgverzekeringswet

Een zorgverzekeraar en een Wlz-uitvoerder zijn verplicht terstond bij de NZa een melding te doen op het moment dat voorzienbaar is dat op afzienbare termijn niet aan de zorgplicht ten aanzien van cruciale zorg kan worden voldaan, terwijl de verzekeraar al het mogelijk heeft gedaan om de cruciale zorg te borgen.

De melding als bedoeld in artikel 4 van deze regeling dient te worden gedaan op de hierna beschreven wijze

De verzekeraar doet schriftelijk melding bij de NZa en maakt daarbij gebruik van een standaardformulier van de NZa. Dit formulier is beschikbaar op de internetsite van de NZa (www.nza.nl).

Voor een melding wordt onderstaand adres gebruikt

Nederlandse Zorgautoriteit

Directie Toezicht en Handhaving

Postbus 3017

3502 GA Utrecht

De verzekeraar stuurt de melding per e-mail aan info@nza.nl.

De melding heeft als onderwerp ‘Melding continuïteit cruciale zorg <Naam verzekeraar>’.

De verzekeraar maakt zijn melding tevens telefonisch kenbaar aan het secretariaat van de directie Toezicht & Handhaving van de NZa, te bereiken via het algemene telefoonnummer: 030 – 296 8111.

Bij de in artikel 5.1 van deze regeling bedoelde melding overlegt de verzekeraar de volgende informatie en gegevens

gegevens van de verzekeraar: naam rechtspersoon, regio (indien Wlz), adres, contactpersoon;

welke zorgaanbieder(s) het betreft;

gegevens van de onder 2. bedoelde zorgaanbieder(s): naam rechtspersoon, adres, contactpersoon, aantal personeelsleden, aantal betrokken verzekerden die zorg (zouden kunnen) verkrijgen bij betreffende zorgaanbieder;

de vorm(en) van cruciale zorg waarop de melding betrekking heeft;

de mate waarin de betreffende zorg niet kan worden gecontinueerd (aantal verzekerden in behandeling of die mogelijk in behandeling komen/prestaties ofwel specialismen/betrokken omzet);

de datum per wanneer deze zorg niet meer kan worden gecontinueerd;

reden waarom de onder 2. genoemde zorgaanbieder(s) deze vorm(en) van cruciale zorg niet meer kan (kunnen) verlenen;

de alternatieven die door de verzekeraar zijn onderzocht en wat concreet is ondernomen om aan de zorgplicht te voldoen;

de inspanningen die zijn verricht om de betreffende vorm(en) van zorg bij andere zorgaanbieders in te kopen;

de mogelijkheden die door de verzekeraar zijn onderzocht om zelf in de zorg te voorzien (participeren, investeren, zelf verlenen of andere vormen van verticale integratie).

waarom (onderzochte) alternatieven op korte of middellange termijn niet mogelijk zijn gebleken.

Als bepaalde informatie bij de melding ontbreekt, stelt de NZa de verzekeraar in de gelegenheid de aanvraag aan te vullen. De NZa neemt een aanvraag niet in behandeling als deze incompleet is.

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg wordt geplaatst.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling meldplicht continuïteit van cruciale zorg’.