Besluit vaststelling formulier notariële verklaring inzake ouderlijke verantwoordelijkheid

Het formulier voor de verklaring inzake ouderlijke verantwoordelijkheid ingevolge artikel 25 van de Uitvoeringswet internationale kinderbescherming luidt als volgt

Verklaring inzake ouderlijke verantwoordelijkheid ingevolge artikel 25 Uitvoeringswet internationale kinderbescherming

Op .......... verklaar ik, .........., notaris te .........., Nederland met betrekking tot

.......... (naam minderjarige), van het mannelijke/vrouwelijke geslacht*, hierna te noemen ‘de minderjarige’,

naam vader: ..........,

naam moeder: ..........,

nationaliteit van de minderjarige: ..........,

gewone verblijfplaats van de minderjarige in Nederland

te .......... (adres van de gewone verblijfplaats van de minderjarige in Nederland, dat wil zeggen: gemeente en woonadres);

dat

(Naam van de persoon of de instelling waaraan de verklaring is afgegeven) ..........

adres ..........

gemachtigd is om in het belang van de genoemde minderjarige of voor diens rekening alle rechtshandelingen te verrichten met betrekking tot alle goederen*/ een bepaald goed*, (namelijk ..........) of een bepaalde categorie van de goederen* (namelijk ..........) van deze minderjarige, behoudens de navolgende rechtshandelingen: ..........;

of

dat

(Naam van de persoon of de instelling waaraan de verklaring is afgegeven) ..........

adres ..........

gerechtigd is alle rechtshandelingen te verrichten die op een aan deze verklaring gehechte bijlage zijn vermeld;

en voorts dat de genoemde persoon of instelling de volgende verdere bevoegdheden ten aanzien van de goederen van de minderjarige heeft: .......... (doorhalen indien niet van toepassing).

Mogelijkheid om zich te laten vertegenwoordigen door een derde: ja/nee*

Nadere opmerkingen: ..........

De genoemde bevoegdheden eindigen op (voorzover van toepassing) ..........

Datum van deze verklaring: ..........

Handtekening/zegel van de notaris

* Doorhalen wat niet van toepassing is

Dit besluit treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.