Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība

Noteikumi nosaka ārstniecības iestāžu medicīnisko dokumentu lietvedības kārtību (turpmāk – lietvedības kārtība).

(MK 20.09.2011. noteikumu Nr.713 redakcijā)

Lietvedības kārtība ir saistoša visām Latvijas Republikas ārstniecības iestādēm.

Lietvedības kārtība ir ārstniecības iestādei izvirzīto obligāto prasību sastāvdaļa.

(MK 13.10.2009. noteikumu Nr.1167 redakcijā)

Šo noteikumu izpildi kontrolē Veselības inspekcija.

(Grozīts ar MK 15.04.2008. noteikumiem Nr.269)

Medicīniskie dokumenti par primārās veselības aprūpes, sekundārās veselības aprūpes un neatliekamās medicīniskās palīdzības saņemšanu (turpmāk – medicīniskie ieraksti) veido vienotu informācijas vienību. Medicīniskos ierakstus apkopo un uzglabā ģimenes ārsts (primārās veselības aprūpes internists, primārās veselības aprūpes pediatrs). Medicīniskie ieraksti tiek elektroniski uzkrāti vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā atbilstoši normatīvajiem aktiem par vienoto veselības nozares elektronisko informācijas sistēmu. Ārstniecības iestāžu elektroniskajās informācijas sistēmās medicīniskos ierakstus elektroniski veic, paraksta un uzkrāj saskaņā ar normatīvajiem aktiem par elektroniskajiem dokumentiem.

(MK 18.01.2022. noteikumu Nr. 47 redakcijā)

Ja pacients maina ģimenes ārstu (primārās veselības aprūpes internistu, primārās veselības aprūpes pediatru)

6.1. ģimenes ārsts, pie kura veikta pacienta pārreģistrācija, triju darbdienu laikā pēc vienošanās noslēgšanas par personas reģistrēšanos ģimenes ārsta pacientu sarakstā, pieprasa no iepriekšējā ģimenes ārsta personas pilnīgus medicīniskos ierakstus (dokumentu kopijas, norakstus un izrakstus no papīra dokumentiem un/vai elektroniskos dokumentus) par attiecīgo pacientu;

6.2. ģimenes ārsts (iepriekšējais) piecu darbdienu laikā pēc pieprasījuma saņemšanas no ģimenes ārsta, pie kura veikta pacienta pārreģistrācija, nodod tam pilnīgus medicīniskos ierakstus (dokumentu kopijas, norakstus un izrakstus no papīra dokumentiem un/vai elektroniskos dokumentus) par attiecīgo pacientu, ievērojot normatīvajos aktos noteiktās datu aizsardzības prasības."

(MK 18.01.2022. noteikumu Nr. 47 redakcijā)

Ambulatorajā ārstniecības iestādē par pacientu veiktie medicīniskie ieraksti veido pacienta ambulatoro karti. Stacionārā ārstniecības iestādē veiktie medicīniskie ieraksti par pacientu veido pacienta slimības vēsturi.

Informāciju par pacientam sniegto veselības aprūpes pakalpojumu, kas saņemts citā ārstniecības iestādē vai ko sniegušas citas ārstniecības personas, ārstējošais ārsts pievieno pacienta medicīniskajiem ierakstiem.

No stacionārās ārstniecības iestādes izrakstīto pacientu medicīniskos ierakstus pabeidz un nodod glabāšanā stacionārās ārstniecības iestādes kartotēkā ne vēlāk kā 14 dienas pēc izrakstīšanas no stacionārās ārstniecības iestādes. Par medicīnisko ierakstu nodošanu glabāšanā stacionārās ārstniecības iestādes kartotēkā atbild stacionārās ārstniecības iestādes vadītāja norīkota atbildīgā ārstniecības persona.

1 Medicīniskos ierakstus par veselības aprūpi mājās pabeidz un nodod glabāšanā ārstniecības iestādes kartotēkā septiņu dienu laikā pēc mājas aprūpes epizodes pabeigšanas.

(MK 20.09.2011. noteikumu Nr.713 redakcijā)

2 Šo noteikumu 64. pielikumā iekļauto Neatliekamās medicīniskās palīdzības (NMP) pavadlapas talonu stacionārā ārstniecības iestāde aizpilda un iesniedz neatliekamās medicīniskās palīdzības iestādei divu mēnešu laikā pēc personas izrakstīšanas no stacionārās ārstniecības iestādes.

(MK 18.01.2022. noteikumu Nr. 47 redakcijā)

3 Nosūtījumu ambulatoro un stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai ārstniecības iestāde izsniedz un apstrādā elektroniski vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā atbilstoši normatīvajiem aktiem par vienoto veselības nozares elektronisko informācijas sistēmu, izņemot šo noteikumu 30., 75., 76., 79., 94., 98., 99., 101., 102., 102.1, 103. un 104. pielikumā ​​​​​​​minēto nosūtījumu. Ja informācijas un komunikācijas tehnoloģiju darbības traucējumu dēļ vai mājas vizītes laikā nosūtījumu nav iespējams izsniegt elektroniski, ārstniecības personai ir tiesības nosūtījumu izsniegt papīra formātā, izmantojot šo noteikumu 12. pielikumā minēto izrakstu no stacionārā/ambulatorā pacienta medicīniskās kartes.

(MK 09.06.2026. noteikumu Nr. 322 redakcijā)

4 Šo noteikumu 30., 75., 76., 79., 94., 98., 99., 101., 102., 102.1, 103. un 104. pielikumā minēto nosūtījumu ārstniecības iestāde var izsniegt elektroniski, ja vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā ir ievadīta attiecīgajā pielikumā norādītā informācija.

(MK 09.06.2026. noteikumu Nr. 322 redakcijā)

Medicīniskajos ierakstos iekļauj informāciju, kas nodrošina pacienta atpazīstamību, apliecina diagnozi, pamato izmeklējumus un ārstēšanas metodes, kā arī precīzi ataino ārstēšanas rezultātus.

(MK 15.04.2008. noteikumu Nr.269 redakcijā)

Medicīniskos ierakstus, kas ir aizpildāmi stacionārā ārstniecības iestādē, aizpilda arī ambulatorās ārstniecības iestādes, ja attiecīgās iestādes dienas stacionāra ambulatoro operāciju nodaļā pacientam ir veiktas ķirurģiskas operācijas vai manipulācijas.

Medicīniskajos ierakstos slimības attīstības gaita ierakstāma 24 stundu laikā pēc pacienta uzņemšanas stacionārā ārstniecības iestādē.

Ja ir iegūta vai iesniegta papildinformācija par jebkuru darbību, kas saistīta ar pacienta ārstniecību, manipulāciju un pirmsoperācijas laiku, to nekavējoties pievieno medicīniskajiem ierakstiem.

Atzinumu par hospitalizācijas pabeigšanu var aizstāt noslēguma ieraksts, kas satur informāciju par ārstēšanas rezultātiem un rekomendācijām, ja

14.1. pacientu nepieciešams hospitalizēt uz laikposmu, kas mazāks par 48 stundām;

14.2. dzemdībās piedzimis vesels bērns un dzemdības noritējušas bez sarežģījumiem.

1 Epikrīzi par veselības aprūpi mājās aizpilda divos eksemplāros, ja pabeigta veselības aprūpe mājās vai tās epizode. Vienu eksemplāru nodod pacienta ģimenes ārstam, otru eksemplāru pievieno pacienta kartei.

(MK 20.09.2011. noteikumu Nr.713 redakcijā)

Ja iestājusies pacienta nāve, medicīniskajiem ierakstiem pievieno atzinumu par nāvi un noslēguma ierakstu, kurā norāda iemeslu, kura dēļ pacients ir uzņemts slimnīcā (ja pacients miris slimnīcā), izmeklējumu rezultātus un ārstēšanas kursu, kā arī nāves cēloņus.

Ja pēc pacienta nāves izdarīta autopsija, patologanatomisko diagnozi pievieno medicīniskajiem ierakstiem triju dienu laikā, bet pilnīgu protokolu medicīniskajiem ierakstiem pievieno 30 dienu laikā pēc autopsijas.

Viena no ambulatorās ārstniecības iestādes medicīnisko ierakstu sastāvdaļām ir apkopojums. Apkopojums satur šādu informāciju

17.1. galīgā diagnoze;

17.2. ziņas par iepriekš pārciestajām slimībām (arī infekcijas slimībām) un traumām (pēc pacienta vārdiem);

17.3. zināmās svarīgākās ķirurģiskās un invazīvās procedūras;

17.4. zināmās nelabvēlīgās un alerģiskās reakcijas;

17.5. ziņas par medikamentiem, kas lietojami regulāri.

Apkopojums atrodas pacienta ambulatorajā kartē vienā un tajā pašā vietā. To aizpilda pirmreizējas saslimšanas gadījumā un hroniskas saslimšanas paasinājuma gadījumā, pacientam pirmo reizi apmeklējot ārstniecības personu. Turpmāk apkopojumu ārstniecības personas papildina pēc pacienta apmeklē­juma. Ja nozīmīga informācija par pacientu atrodas arī vēl kādā citā medicīniskajā ierakstā, apkopojumā ir rakstiska norāde, kur atrodama attiecīgā informācija. Diagnozi vai stāvokļa novērtējumu nav nepieciešams norādīt atkārtoti vienas un tās pašas ārstēšanas laikā.

Ar ziņām, kas par pacientu iekļautas medicīniskajos ierakstos un tiek glabātas ārstniecības iestādē, viņš var iepazīties, apmeklējot ārstējošo ārstu ārstniecības iestādē. Ārstējošā ārsta pienākums ir sniegt pacientam saprotamā veidā medicīniskajos ierakstos iekļauto informāciju par pacienta diagnozi, izmeklēšanas un ārstēšanas plānu, par citām ārstēšanas metodēm un slimības prognozi, kā arī izskaidrot medicīniskajos dokumentos izdarīto ierakstu satura nozīmi.

(Svītrots ar MK 20.09.2011. noteikumiem Nr.713)

Ja ārstējošais ārsts vai ārstniecības iestādes vadītājs ir noteicis, ka medicīnisko ierakstu daļa satur informāciju, kas ir īpaši aizsargājama, to glabā atsevišķi uz tehniskiem informācijas nesējiem. Šādā gadījumā medicīniskajā ierakstā norāda attiecīgās informācijas daļas atrašanās vietu.

Ārstniecības iestādes vadītājs nodrošina medicīnisko ierakstu un tajos ietvertās informācijas aizsardzību pret izdzēšanu, faktu grozīšanu un neatļautu izmantošanu un norīko par medicīnisko ierakstu un tajos ietvertās informācijas aizsardzību atbildīgo ārstniecības personu (turpmāk - atbildīgā persona).

Pacienta ārstniecības procesā iesaistītās ārstniecības personas ārstniecības iestādes darba laikā nodrošina, ka pacienta medicīniskajiem ierakstiem un tajos ietvertajai informācijai nevar piekļūt ārstniecības procesā neiesaistītas personas.

Ārpus ārstniecības iestādes darba laika pacienta medicīniskos ierakstus un tajos ietverto informāciju uzglabā atsevišķā slēdzamā telpā vai slēdzamos skapjos, kas nodrošināti pret ārstniecības procesā neiesaistītu personu piekļūšanu. Telpas vai skapju atslēgas glabā atbildīgā persona.

Medicīniskie ieraksti ir patiesi, pilnīgi, skaidri salasāmi un bez labojumiem.

Ierakstus medicīniskajos dokumentos var veikt tikai ārstniecības personas. Elektroniski sagatavotus ziņojumus par pacientam veiktajiem izmeklējumiem paraksta ārstējošais ārsts un tos pievieno medicīniskajiem ierakstiem. Ja medicīniskais dokuments sagatavots elektroniski atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu, dokumenta rekvizītus "paraksts", "datums" un "spiedogs" neaizpilda. Elektroniski sagatavotajiem medicīniskajiem dokumentiem papīra formātā var izdrukāt tikai aizpildītās sadaļas.

(Grozīts ar MK 15.04.2008. noteikumiem Nr.269; MK 25.11.2014. noteikumiem Nr.716)

Lai apliecinātu ārstējošā ārsta norādījumu izpildi pacienta veselības aprūpē, ārstniecības personas acīmredzamos faktus norāda medicīniskajos ierakstos. Ierakstus, kurus medicīniskajos dokumentos veic ārstniecības personas, kas nav ārsti, nosaka ārstniecības iestādes iekšējās kārtības noteikumos. Simbolus un saīsinājumus var lietot vienīgi gadījumos, kas ir paredzēti ārstniecības iestādes iekšējās kārtības noteikumos.

Patomorfoloģiskie ziņojumi, kā arī operācijas apraksts un epikrīze ir drukāti, izņemot epikrīzi par veselības aprūpi mājās.

(Grozīts ar MK 20.09.2011. noteikumiem Nr.713)

Medicīniskais ieraksts ir pilnīgi pabeigts, ja tas satur visas šajos noteikumos noteiktās nepieciešamās sastāvdaļas, ieskaitot epikrīzi vai noslēguma ierakstu, un ja ir ierakstītas visas galīgās diagnozes un komplikācijas.

Ja medicīniskajos ierakstos pamatotu iemeslu dēļ nepieciešams veikt labojumus, jānodrošina medicīniskajos ierakstos ietvertās sākotnējās informā­cijas saglabāšana un tās pievienošana labojumiem.

Stacionārās ārstniecības iestādes izmanto šo noteikumu 1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12., 13., 15., 18., 19., 20., 22., 23., 24., 26., 29., 30., 32., 33., 34., 35., 38., 39., 40., 41., 42., 43., 44., 64., 83., 85., 89., 90., 91., 94., 104. un 105. pielikumā minētos uzskaites dokumentus.

(MK 18.01.2022. noteikumu Nr. 47 redakcijā)

Ambulatorās ārstniecības iestādes atbilstoši darbības profilam izmanto šo noteikumu 3., 12., 15., 18., 19., 20., 22., 23., 24., 26., 30., 32., 39., 40., 41., 42., 43., 44., 45., 46., 47., 49., 51., 53., 57., 58., 60., 61., 84., 85., 89., 90., 91., 92., 94., 95., 96., 99., 100., 101., 102., 102.1, 103., 105. un 106. pielikumā minētos uzskaites dokumentus.

(MK 09.06.2026. noteikumu Nr. 322 redakcijā)

1 Ambulatorās ārstniecības iestādes atbilstoši savam darbības profilam var izmantot šo noteikumu 16. un 93. pielikumā minētos uzskaites dokumentus.

Ārstniecības iestādes, kuras nav minētas šo noteikumu 31. un 32. punktā, izmanto uzskaites dokumentus, kas minēti šo noteikumu 62., 63., 64., 66. un 85. pielikumā.

(Grozīts ar MK 02.07.2019. noteikumiem Nr. 300)

Ārstniecības iestādes izmanto šo noteikumu 54., 59., 70., 73., 75., 76., 77., 79., 81. un 88. pielikumā minētos standarta medicīniskos dokumentus.

(Grozīts ar MK 02.07.2019. noteikumiem Nr. 300)

1 Nacionālo bruņoto spēku ārstniecības iestāde var izmantot šo noteikumu 40. un 100. pielikumā minētos dokumentus arī ārpus Latvijas teritorijas.

(MK 29.09.2015. noteikumu Nr. 547 redakcijā)

Medicīniskos ierakstus, kas norādīti

35.1. šo noteikumu 5., 8., 10., 15., 18., 24., 29., 39., 40., 41., 53., 75., 83. un 100. pielikumā minētajos dokumentos, glabā vienu gadu pēc pēdējā ieraksta;

35.2. (svītrots ar MK 02.07.2019. noteikumiem Nr. 300);

35.3. šo noteikumu 26., 62. un 85. pielikumā minētajos dokumentos, glabā trīs gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.4. šo noteikumu 4., 7., 9., 11., 23., 30., 32., 38., 42., 45., 46., 58., 60., 66., 76., 79., 81., 82. un 91. pielikumā minētajos dokumentos, glabā piecus gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.5. šo noteikumu 6., 57., 90. un 99. pielikumā minētajos dokumentos, glabā 10 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.6. šo noteikumu 1., 13., 19., 20., 22., 43., 44., 59., 77., 105. un 106. pielikumā minētajos dokumentos, glabā 15 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.7. šo noteikumu 61. pielikumā minētajos dokumentos, glabā 25 gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.8. šo noteikumu 2., 3., 34., 35., 47., 49., 64., 70., 73., 93. un 95. pielikumā minētajos dokumentos, glabā 40 gadus pēc pēdējā ieraksta vai 15 gadus pēc pacienta nāves;

35.9. šo noteikumu 63. un 64. pielikumā minētajos dokumentos, glabā četrus gadus pēc pēdējā ieraksta;

35.10. šo noteikumu pielikumos minētajos dokumentos un ievietoti uzglabāšanai šo noteikumu 3., 34., 35., 47. un 95. pielikumā minētajos dokumentos, glabā atbilstoši šo noteikumu 3., 34., 35., 47. un 95. pielikuma uzglabāšanas laikam;

35.11. šo noteikumu 12., 30., 75., 76., 79., 94., 98., 99., 101., 102., 102.1, 103. un 104. pielikumā ​​​​​​​minētajos dokumentos, kas izsniegti papīra formātā un kuros iekļautā informācija vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā ievadīta pilnā apmērā, ārstniecības iestāde uzglabā trīs mēnešus pēc veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanas;

35.12. šo noteikumu 12., 30., 75., 76., 79., 94., 98., 99., 101., 102., 102.1, 103. un 104. pielikumā minētajos dokumentos, kuros iekļautā informācija vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā ievadīta daļēji, ārstniecības iestāde uzglabā atbilstoši šo noteikumu 35. punktā ​​​​​​​minētajam uzglabāšanas laikam.

(Grozīts ar MK 29.09.2015. noteikumiem Nr. 547; MK 16.02.2016. noteikumiem Nr. 105; MK 02.07.2019. noteikumiem Nr. 300; MK 18.01.2022. noteikumiem Nr. 47; MK 13.07.2023. noteikumiem Nr. 414; MK 09.06.2026. noteikumiem Nr. 322)

1 Radioloģiskajās manipulācijās iegūtos attēlus (radiodiagnostiskajās filmās vai elektroniskā formā) glabā 10 gadus.

2 Pēc šo noteikumu 35. punktā minētā medicīnisko ierakstu uzglabāšanas laika tos iznīcina saskaņā ar Arhīvu likumu un normatīvajiem aktiem par dokumentu un arhīvu pārvaldību.

(MK 10.12.2019. noteikumu Nr. 618 redakcijā)

3 Likvidējamo un reorganizējamo ārstniecības iestāžu medicīniskos ierakstus uzglabā saskaņā ar Arhīvu likumu.

(MK 02.07.2019. noteikumu Nr. 300 redakcijā)

Šo noteikumu 19., 31., 32., 33. un 34.punkts stājas spēkā ar 2006.gada 1.jūliju.

Šo noteikumu 20. un 24.punkts stājas spēkā ar 2007.gada 1.janvāri.

Šo noteikumu 5., 10., 19., 21., 24., 26., 29., 40., 41., 51. un 61.pielikumā minētās uzskaites veidlapas, kas iegādātas līdz 2011.gada 31.decembrim, var izmantot ne ilgāk kā līdz 2012.gada 31.decembrim.

(MK 20.09.2011. noteikumu Nr.713 redakcijā)

Šo noteikumu 12., 45., 46., 63., 76., 77., 83., 90. un 91.pielikumā minētās veidlapas, kas iegādātas līdz 2014.gada 1.janvārim, drīkst lietot līdz 2014.gada 31.decembrim.

(MK 10.12.2013. noteikumu Nr.1452 redakcijā)

Šo noteikumu 32., 40., 41. un 51. pielikumā minēto medicīnisko dokumentu veidlapas, kas iegādātas līdz 2015. gada 1. janvārim, drīkst lietot līdz 2015. gada 30. jūnijam.

(MK 25.11.2014. noteikumu Nr.716 redakcijā)

Šo noteikumu 40. pielikumā minēto medicīniskā dokumenta veidlapu, kas saņemta līdz 2015. gada 1. oktobrim, drīkst izlietot līdz 2016. gada 1. oktobrim.

(MK 29.09.2015. noteikumu Nr. 547 redakcijā)

Šo noteikumu 30., 35., 39., 42., 90. un 99. pielikumā minēto medicīnisko dokumentu veidlapas, kas iegādātas līdz 2016. gada 1. martam, drīkst lietot līdz 2016. gada 1. augustam.

(MK 16.02.2016. noteikumu Nr. 105 redakcijā)

Šo noteikumu 3., 5., 10., 12., 13., 32., 40., 41., 47., 57., 58., 60., 66., 76. un 103. pielikumā minēto medicīnisko dokumentu veidlapas, kas iegādātas līdz 2019. gada 1. jūlijam, drīkst lietot līdz 2019. gada 31. decembrim.

(MK 02.07.2019. noteikumu Nr. 300 redakcijā)

Šo noteikumu 35. punktā minētās prasības attiecināmas arī uz medicīniskajiem ierakstiem, kas veikti līdz 2019. gada 1. jūlijam.

(MK 02.07.2019. noteikumu Nr. 300 redakcijā)

Šo noteikumu 12. pielikumā minētā medicīniskā dokumenta veidlapas, kas iegādātas līdz 2019. gada 31. decembrim, drīkst lietot līdz 2020. gada 31. decembrim, ievērojot prasību attiecībā uz zāļu aktīvās vielas starptautiski nepatentētā zāļu aktīvās vielas nosaukuma lietošanu.

(MK 10.12.2019. noteikumu Nr. 618 redakcijā)

Šo noteikumu 51. pielikumā minētā medicīniskā dokumenta veidlapas, kas iegādātas līdz 2019. gada 31. decembrim, drīkst lietot līdz 2020. gada 31. decembrim.

(MK 10.12.2019. noteikumu Nr. 618 redakcijā)

Šo noteikumu 51., 61., 77., 89., 90. un 91. pielikumā minēto medicīnisko dokumentu veidlapas, kas iegādātas līdz 2023. gada 1. augustam, drīkst lietot līdz 2023. gada 31. decembrim.

(MK 13.07.2023. noteikumu Nr. 414 redakcijā)