(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; (st_2016_06_24_n1) | LU

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 0 (préambule) — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

 oui

 non

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

 oui

 non

(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

 oui

 non

(2) six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins

6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant

 oui

 non

Hyperactivité

(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège ;

 oui

 non

(b) se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ;

 oui

 non

(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié

(chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif

d’impatience motrice) ;

 oui

 non

(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;

 oui

 non

(e) est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » ;

 oui

 non

(f) parle souvent trop.

 oui

 non

Impulsivité

(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement

posée ;

 oui

 non

(h) a souvent du mal à attendre son tour ;

 oui

 non

(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p.ex. : fait irruption dans les

conversations ou dans les jeux).

 oui

 non

B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne

fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.

 oui

 non

C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de

deux types d’environnement différents (p.ex. : à l’école – ou au travail – et à la maison).

 oui

 non

D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement

social, scolaire ou professionnel.

 oui

 non

E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie ou d’un autre

trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p.ex. : trouble

thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

 oui

 non

F. Remarques éventuelles

G. Conclusion

Le diagnostic est celui d’un déficit de l’attention / hyperactivité

 oui

 non

II. Critères de prescription (1-5) applicables en médecine infanto-juvénile

Le médecin prescripteur s’engage à respecter les conditions de prescription suivantes

1) Il s’agit d’un cas d’hyperactivité grave qui invalide l’enfant dans ses capacités d’apprentissage

cognitif, relationnelles et d’adaptation sociale et/ou qui met en danger la cohésion du milieu dans

lequel vit l’enfant avec risque d’entraîner des troubles du développement de la personnalité et

des troubles psychopathologiques ultérieurs

 oui

 non

2) La prescription est précédée par

– un entretien d’exploration du milieu familial et deux séances d’évaluation du

fonctionnement psychique

 oui

 non

Les investigations sont effectuées par le médecin ou par le spécialiste auquel il l’adresse.

3) Le traitement médicamenteux est intégré dans un projet thérapeutique global

– thérapie familiale ;

 oui

 non

– psychothérapie individuelle ;

 oui

 non

– psychomotricité ;

 oui

 non

– rééducation pédagogique ;

 oui

 non

– aide scolaire ;

 oui

 non

– autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 oui

 non

4) L’enfant sera suivi de manière régulière. Une première évaluation aura lieu après 2 mois de

traitement médicamenteux

 oui

 non

5) Le traitement sera arrêté, si après deux mois de prise du médicament avec un dosage

suffisant, il n’y a pas d’amélioration de l’état de l’enfant

 oui

 non

III. État staturo-pondérale

Poids (kg) : . . . . . . . . . . . Taille (cm) : . . . . . . . . . . .

Nom du médicament envisagé

Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge de

médicaments du type stimulants du système nerveux central par l’assurance maladie pour une

période de traitement de 12 mois.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande de prolongation de prise en charge par l’assurance maladie

de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans

le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Critères du suivi thérapeutique

À côté du traitement médicamenteux d’autres projets thérapeutiques ont-ils été mis en place?

 oui

 non

Si oui, lesquels

Évolution du fonctionnement cognitif

 dégradé

 stabilisé

 amélioré

Évolution de l’intégration scolaire

 dégradé

 stabilisé

 amélioré

Évolution du fonctionnement social

 dégradé

 stabilisé

 amélioré

Évolution staturo-pondérale

Normale

 oui

 non

Poids (kg) : . . . . . . . . . . . Taille (cm) : . . . . . . . . . . .

Effets indésirables liés au traitement médicamenteux

– insomnie;

 oui

 non

– diminution de l’appétit;

 oui

 non

– autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom du médicament

Dose quotidienne prescrite

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande initiale de prise en charge de

l’antipsychotique atypique SERDOLECT

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Je soussigné(e), médecin spécialiste en psychiatrie ou neuropsychiatrie certifie que le patient

susmentionné

– souffre d’une schizophrénie et présente une intolérance documentée à au moins un

médicament antipsychotique ;

Nom du médicament : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– ne présente aucune des contre-indications reprises à la notice scientifique officielle.

Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de

co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardio-

graphique régulière.

Je m’engage à transmettre ces informations au(x) médecin(s) traitant(s).

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande de prolongation de la prise en charge de

l’antipsychotique atypique SERDOLECT

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de

co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardio-

graphique régulière.

Je m’engage à transmettre ces informations au(x) médecin(s) traitant(s).

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande initiale de prise en charge de PROCORALAN

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que l’indication est posée

pour un traitement par PROCORALAN du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des

caractéristiques officiellement approuvé (prière de cocher la case correspondante)

 Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal.

L’ivabradine est indiquée

– chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants;

– ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une

dose optimale de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.

 Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systo-

lique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale

à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de

contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants.

Je m’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les pièces médicales objectivant la pathologie

attestée.

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

Note aux prescripteurs

La présente demande est à remplir uniquement lors de l’instauration du traitement.

Le titre de prise en charge initial est prolongé sur base d’une simple ordonnance médicale.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande initiale de prise en charge de MULTAQ 400 MG

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que l’indication est posée

pour un traitement par MULTAQ du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des carac-

téristiques officiellement approuvé

« MULTAQ est indiqué pour le maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez

les patients adultes cliniquement stables atteints de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique ou

persistante. »

Je certifie avoir pris connaissance du plan de gestion des risques tel qu’il a été approuvé par les

instances.

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

Note aux prescripteurs

Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolonga-

tion de la prise en charge est donné sur base d’une simple ordonnance médicale établie

par un médecin spécialiste en cardiologie.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande de prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Cachet, signature et date

Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que le patient ci-dessous

est atteint d’un syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde sans sus-décalage du

segment ST ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) suite auquel il a subi une

coronarographie, dont le rapport est joint à la présente.

Le patient nécessite un traitement par le médicament suivant (prière de cocher la case correspondante)

 EFIENT (prasugrel)

 BRILIQUE (ticagrelor)

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

 Veuillez faxer une copie du titre de prise en charge à

Destinataire

Nom

N° de Fax (champ obligatoire)

 Hôpital

 Médecin

 Pharmacie

 Assuré

 Autre

Note au prescripteur

Sur base du présent document accompagné du rapport de la coronarographie, la prise en

charge est accordée pour une durée maximale d’un an à compter de la date de la coronaro-

graphie, moyennant un titre de prise en charge unique, non renouvelable.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Demande initiale de prise en charge d’INSTANYL

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Cachet, signature et date

Je soussigné(e), docteur en médecine, expérimenté dans les traitements oncologiques, déclare

suivre le patient ci-dessus nommé atteint du cancer suivant

Je certifie que l’indication est posée pour l’initiation d’un traitement par INSTANYL, conformément au

résumé des caractéristiques officiellement approuvé

« INSTANYL est indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes

recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Un accès

douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par

un traitement de fond. Les patients sous traitement de fond opioïde sont ceux prenant au moins 60 mg par

jour de morphine par voie orale, au moins 25 microgrammes par heure de fentanyl transdermique, au moins

30 mg par jour d’oxycodone, au moins 8 mg par jour d’hydromorphone par voie orale ou une dose équianal-

gésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine. »

Détails concernant le médicament utilisé en tant que traitement de fond opioïde

Dénomination : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dosage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Posologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date d’instauration du traitement de fond opioïde : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je certifie avoir pris connaissance du plan de gestion des risques tel qu’il a été approuvé par les ins-

tances.

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

Note au prescripteur

Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolon-

gation de la prise en charge est donné sur base d’une ordonnance médicale établie par

un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des traitements opioïdes chez les

patients atteints de cancer.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Demande initiale de prise en charge de TARGAXAN

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Je soussigné(e), docteur en médecine, ayant l’expérience de la prise en charge des patients atteints

d’encéphalopathie hépatique, certifie que l’indication est posée pour un traitement par TARGAXAN

de l’assuré(e) ci-dessus nommé(e), conformément au résumé des caractéristiques officiellement

approuvé

« TARGAXAN est indiqué pour réduire les rechutes d’épisodes d’encéphalopathie hépatique

manifeste chez les patients âgés de ≥ 18 ans. »

Je tiens à disposition du médecin-conseil du CMSS les pièces médicales objectivant la pathologie

déclarée.

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Art. 105 — (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ; Ouvrir la source officielle

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient

prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit

tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

Note au prescripteur

Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolonga-

tion de la prise en charge est donné sur base d’une simple ordonnance médicale établie

par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des patients atteints d’encéphalo-

pathie hépatique.

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Cachet, signature et date

Demande de prise en charge des

hydrolysats poussés de protéines

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Cachet, signature et date

Diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache justifié par

1. Clinique

 Dermatite atopique

 Réaction immédiate (urticaire, angio-oedème, asthme, choc anaphylactique, … – à préciser)

 Troubles digestifs (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Retards de croissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tests sanguins ou cutanés

 Prick-tests (résultats en mm) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Patch-tests (Atopy – résultats en +) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Ig E spécifiques (kU / l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Efficacité du régime d’éviction de 1 mois minimum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je soussignée certifie que l’enfant mentionné ci-dessus remplit les conditions nécessaires

pour obtenir la prise en charge de la spécialité

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Demande de prise en charge des produits diététiques

à base d’a.a. synthétiques libres

Matricule du patient

Nom et prénom

Nom du médecin prescripteur

Code médecin

DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL

Cachet, signature et date

Diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache avec

1. Clinique

 Allergie prouvée aux hydrolysats poussés (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Syndrome des allergies alimentaires multiples (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Retard de croissance staturo-pondérale associé (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Dermatite atopique extrêmement sévère (score AD > 75 / 103) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tests cutanés ou sanguins ayant permis de poser le diagnostic d’allergie aux protéines de lait de

vache ou éventuellement d’allergie aux hydrolysats

 Prick-tests (résultats en mm) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Patch-tests (Atopy – résultats en +) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Ig E spécifiques (kU / l) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Date prévue de la réintroduction du lait de vache : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostic du syndrome du grêle court : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je soussignée certifie que l’enfant mentionné ci-dessus remplit les conditions nécessaires pour

obtenir la prise en charge de la spécialité

La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et

Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg

Modifications des statuts de la Caisse nationale de santé

Comité directeur du 11 mai 2016

Chapitre 8 au titre II des statuts : médicaments en dehors du secteur hospitalier

1° A la LISTE N° 6 prévue à l’article 106, prise en charge conditionnelle, est modifié le point suivant

15.

Les médicaments utilisés dans le traitement du psoriasis inclus dans le code ATC L04AC10

(secukinumab).

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en dermatologie ou en rhumatologie.

2° A la LISTE N° 6 prévue à l’article 106, prise en charge conditionnelle, sont ajoutés les points suivants

16.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB01 (etanercept), utilisés dans le traitement de

maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de

mise sur le marché.

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie.

En ce qui concerne les indications pédiatriques, l’ordonnance peut être établie également par un

médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique ou en dermatologie pédiatrique.

17.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB04 (adalimumab), utilisés dans le traitement de

maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de

mise sur le marché.

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie, en dermatologie ou en

gastro-entérologie.

En ce qui concerne les indications pédiatriques, l’ordonnance peut être établie également par

un médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique, en dermatologie pédiatrique ou en gastro-

entérologie pédiatrique.

18.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB05 (certolizumab), utilisés dans le traitement de

maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de

mise sur le marché.

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie.

19.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB06 (golimumab), utilisés dans le traitement de

maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de

mise sur le marché.

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en gastro-entérologie.

20.

Les médicaments inclus dans le code ATC L04AC05 (ustekinumab), utilisés dans le traitement de

maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de

mise sur le marché.

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie.

En ce qui concerne l’indication pédiatrique, l’ordonnance peut être établie également par un médecin

spécialiste en dermatologie pédiatrique.

Chapitre 13 au titre II des statuts : Dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses

3° Aux conditions particulières applicables au fichier B7 sous l’article 2, les codes groupe N01E70 et N01D70

sont ajoutés comme suit

N01E70

Système flash

d’autosurveillance du

glucose : Lecteur

La prise en charge du lecteur du système flash d’autosurveillance du

glucose est assurée dans le cas suivant

patient diabétique nécessitant des injections quotidiennes

multiples d’insuline.

L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en

diabétologie, en endocrinologie ou en médecine interne.

Le médecin prescripteur respectivement l’établissement hospitalier,

seul habilité à une prescription ou une délivrance à charge de

l’assurance maladie

assure le diagnostic et le traitement du patient.

dispense l’appareil.

N01D70

Système flash

d’autosurveillance du

glucose : Capteur

La prise en charge des capteurs du système flash d’autosurveillance

du glucose est assurée dans le cas suivant

patient diabétique nécessitant des injections quotidiennes

multiples d’insuline.

4° Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er août 2016.

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck

(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;

Table des dispositions (8)

Texte législatif (8 Articles)

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