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……………………………………..………à une dose de….………..mg/jour.
Texte législatif (1 Articles)
……………………………………..………à une dose de….………..mg/jour.
Traitement concomitant: ………………………………………
………………………………………
………………………………………
Le score MMSE effectué le ………………….est de ……………./30.
Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) correspondant à l AMM des médicaments inhibiteurs
de la cholinestérase
Formes modérées à sévères (score MMSE entre 20 et 3) correspondant à l AMM des médicaments à base de
mémantine
Le traitement est justifié pour une nouvelle période d'une année dans les indications
de l AMM
Nom du/des médicaments: …………………………
…………………………..
oui
non
Date:……………………………………
Signature du médecin prescripteur
………………………………..
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG.
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3° Les présentes modifications entrent en vigueur le 1er décembre 2015.
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck