Caisse nationale de Santé.

29 septembre 2010

Caisse nationale de Santé. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 28 septembre 2010, les modifications des

statuts de la Caisse nationale de Santé, telles qu’elles ont été décidées par le comité directeur le 21 juillet 2010 et telles

qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées. Ces modifications entrent en vigueur le 1er octobre 2010.

ANNEXE

I) Modification des Chapitres 7 à 14 de la troisième partie des statuts de la Caisse nationale de santé

Les dispositions statutaires ci-dessous sont modifiées comme suit

Les alinéas 1 à 3 de l’article 191 prennent la teneur suivante

(1) Dans les situations visées par les présents statuts, les personnes portées incapables de travailler pour cause

de maladie ou d’accident, dénommées ci-après «personne(s) portée(s) incapable(s) de travailler» peuvent être

soumises à un contrôle administratif ou médical par la Caisse nationale de santé à partir du premier jour

d’incapacité de travail justifié ou non par un certificat médical d’incapacité de travail.

(2) Par contrôle administratif des personnes portées incapables de travailler on entend la présentation de

contrôleurs, soit au domicile, soit en tout lieu où séjourne la personne portée incapable de travailler. Le

contrôle des personnes portées incapables de travailler peut également avoir lieu dans les lieux publics ou

dans ceux où ces personnes reçoivent des soins.

(3) Le contrôle administratif a pour finalité de vérifier le respect, par la personne portée incapable de travailler,

des obligations lui imposées par les présents statuts.

L’alinéa final de l’article 192 prend la teneur suivante

(3) D’une manière générale le service compétent de la Caisse nationale de santé peut effectuer un contrôle des

malades toutes les fois qu’il est informé de l’absence au travail d’un assuré en raison d’une incapacité de travail

pour cause de maladie ou d’accident. Ce contrôle s’étend tant aux périodes pendant lesquelles l’indemnité

pécuniaire de maladie est suspendue en vertu de l’article 11, paragraphe (2) du Code de la sécurité sociale,

que pendant celles où celle-ci est à charge de la Caisse nationale de santé.

L’article 194 est abrogé.

L’article 195 prend la teneur suivante

Un contrôle administratif peut être effectué sur demande écrite dûment motivée de l’employeur.

L’article 197 prend la teneur suivante

La personne portée incapable de travailler est tenue de fournir à la Caisse nationale de santé son

adresse exacte (lieu, rue, numéro, étage …) où elle séjourne pendant son incapacité de travail.

L’intitulé de l’article 198 est abrogé. Les chapitres suivants sont numérotés en conséquence.

L’article 198 est intégré dans le chapitre 8 et prend la teneur suivante

(1)Tant que dure l’incapacité de travail et qu’il n’y a pas reprise du travail par la personne portée

incapable de travailler, il lui est interdit de

1. participer à des activités sportives, sauf si celles-ci s’inscrivent dans le cadre d’une prescription médicale

précise, servant au rétablissement des causes de l’incapacité de travail;

2. exercer une activité incompatible avec son état de santé;

3. fréquenter un débit de boissons ou un établissement de restauration, sauf pour la prise d’un repas, sous

réserve d’une information préalable de la caisse.

(2) L’interdiction prévue au point 3. de l’alinéa précédent ne joue pas pour les personnes domiciliées dans un tel

établissement.

L’article 199 est précédé de l’intitulé: Chapitre 9.- Régime de sorties du malade

L’alinéa 2 de l’article 199 prend la teneur suivante

(2) Sauf les dérogations prévues par les présents statuts et nonobstant indication contraire figurant sur le

certificat médical d’incapacité de travail aucune sortie de la personne portée incapable de travailler en dehors de

son domicile ou de son lieu de séjour indiqué par elle n’est permise pendant les journées ou demi-journées de

l’incapacité de travail déclarées à l’employeur ou à la Caisse nationale de santé.

L’article 200 prend la teneur suivante

Par dérogation à l’article précédent, la personne portée incapable de travailler peut s’éloigner de son

domicile ou du lieu de séjour dans les hypothèses prévues ci-dessous

a) à partir du premier jour d’incapacité de travail

1° pour les sorties indispensables pour donner suite aux convocations auprès du Contrôle médical de la

sécurité sociale ou pour l’obtention de soins, d’actes diagnostiques, de médicaments ou de dispositifs

médicaux, à condition que la personne concernée puisse en justifier sur demande.

La preuve de l’obtention des soins, d’actes diagnostiques, de médicaments ou de dispositifs médicaux

pendant les heures d’absence du domicile ou du lieu de séjour au moment du contrôle peut se faire par

tous les moyens;

2° pour les sorties nécessaires pour la prise d’un repas;

b) à partir du cinquième jour révolu d’une période d’incapacité de travail dépassant au continu cinq jours civils

pour les sorties non médicalement contre-indiquées d’après le certificat médical d’incapacité de travail

uniquement le matin entre 10.00 et 12.00 heures et l’après-midi entre 14.00 et 18.00 heures.

L’article 201 prend la teneur suivante

Les dispositions des articles 198 à 200 ne s’appliquent pas aux personnes en congé pour raisons

familiales ou en cas de congé d’accompagnement.

L’article 202 prend la teneur suivante

Dans des cas où l’incapacité de travail se prolonge au-delà d’une période de six semaines consécutives,

la Caisse nationale de santé peut dispenser à partir du 43e jour et sur demande écrite de la personne portée

incapable de travailler, d’une ou de plusieurs restrictions de sortie prévues aux articles 198 à 200.

L’article 203 prend la teneur suivante

(1) Sauf autorisation spécifique accordée conformément aux dispositions de l’article 16, alinéa 1 sous

3) du Code de la sécurité sociale et dans les conditions visées ci-après, le pays de séjour indiqué pendant la

période d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident ne peut être différent de celui où la personne

concernée est domiciliée ou affiliée. Cette règle ne vaut pas dans l’hypothèse où l’incapacité de travail pour cause

de maladie ou d’accident survient pendant un séjour dans un pays différent de celui où la personne concernée

est domiciliée ou affiliée. Les dispositions des instruments communautaires s’appliquent au cas où l’incapacité

survient dans un pays de l’UE, un pays assimilé, ou dans un pays avec lequel le Grand-Duché de Luxembourg a

conclu une convention bilatérale incluant les règles applicables en pareil cas. Lorsque l’incapacité de travail pour

cause de maladie ou d’accident survient dans un pays non lié par un instrument juridique prévoyant des

dispositions y relatives, l’incapacité de travail ou la prolongation de celle-ci doit être justifiée par un certificat

médical envoyé à la Caisse nationale de santé au plus tard dans un délai de 3 jours à partir de l’incapacité ou du

délai à partir de laquelle elle est prolongée, le cachet postal faisant foi.

(2) En application de l’article 16, alinéa 1 sous 3) du Code de la sécurité sociale, l’autorisation préalable de la

Caisse nationale de santé est requise pour tout séjour dans un pays différent de celui où la personne concernée

est domiciliée ou affiliée pendant une période d’incapacité de travail. Cette autorisation est accordée par la Caisse

nationale de santé pour une période ne pouvant dépasser une semaine ouvrable, sur avis circonstanciés et

concordants du médecin-traitant et du contrôle médical de la sécurité sociale dans les conditions limitativement

énoncées ci-après

1. l’incapacité de travail résulte d’une seule affection des membres supérieurs;

2. constat d’une maladie consolidée dans le cadre d’une procédure de mise en invalidité;

3. décès intervenu à l’étranger d’un parent ou allié du 1er degré ou du partenaire au sens de l’article 2 de la loi

du 9 juillet 2004 relative aux effets légaux de certains partenariats;

4. naissance à l’étranger d’un enfant de la personne portée incapable de travailler.

Dans les cas de figure sous 3. et 4., l’autorisation ne peut être sollicitée et accordée qu’au moment de l’effet de

l’événement, les actes de décès et de naissance faisant foi.

(3) Par dérogation aux dispositions ci-dessus, l’autorisation préalable de la Caisse nationale de santé est réputée

acquise si le séjour à l’étranger de la personne portée incapable de travailler se limite à la région limitrophe et

permet de réunir les conditions suivantes

1. organisation du contrôle administratif;

2. organisation du contrôle médical;

3. le suivi du traitement médical dans le pays de résidence ou dans le pays compétent, sans émission du

document «S2», prévu par la réglementation européenne.

(4) Par dérogation aux dispositions ci-dessus, la personne pour laquelle un droit aux soins palliatifs conformément

aux articles 1er de la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement

en fin de vie et du règlement grand-ducal du 28 avril 2009 précisant les modalités d’attribution du droit aux soins

palliatifs est ouvert est autorisée à séjourner dans un pays différent de celui où elle est domiciliée ou affiliée au

cours d’une période d’incapacité de travail. L’autorisation est accordée par la Caisse nationale de santé pour la

durée du droit aux soins palliatifs sur base d’une demande écrite lui adressée au préalable.

L’article 204 est précédé de l’intitulé: Chapitre 10.- Modalités du contrôle

Les alinéas 1er et 2 de l’article 205 prennent la teneur suivante

(1) Lors du contrôle administratif il est dressé un constat de présence ou de contravention aux dispositions

statutaires de la personne portée incapable de travailler au lieu visité par le contrôleur. Le constat, dressé sous

forme d’un procès-verbal indique avec précision le lieu visité par le contrôleur ainsi que la date et l’heure de sa

présence sur les lieux.

(2) A l’occasion des contrôles constatant une absence, le contrôleur laisse une notice de sa présence sur le lieu

de contrôle. Cette notice est valablement déposée, dans la mesure du possible, dans une boîte aux lettres. A

défaut, elle est envoyée dans les meilleurs délais à la personne portée incapable de travailler. La notice invite

l’intéressé à justifier son absence au moment du contrôle endéans un délai de rigueur de trois jours ouvrables à

partir de la date du contrôle, le cachet de la poste faisant, le cas échéant, foi. Elle comprend des instructions

précises à l’attention de la personne contrôlée qui lui permettent de justifier par écrit les motifs de son absence

au moment du contrôle. Le détail de cette instruction ainsi que le contenu et la forme du procès verbal de

contrôle pourront être précisés par le Comité directeur de la Caisse nationale de santé.

L’alinéa 2 de l’article 207 prend la teneur suivante

(2) La personne portée incapable de travailler a l’obligation d’éviter toutes circonstances empêchant le contrôleur

d’entrer en contact personnel avec elle.

Les alinéas 1er et 2 de l’article 208 prennent la teneur suivante

(1) Au cas où l’employeur sollicite, conformément à l’article 195, un contrôle de la personne portée incapable

de travailler, il doit avoir informé le service de contrôle de la Caisse nationale de santé de l’absence au travail du

salarié. La demande en vue du contrôle est faite à l’aide d’un formulaire de demande transmis par l’employeur au

service de contrôle par courrier postal, par fax ou par voie électronique dans les conditions et suivant les

modalités déterminées par le Comité directeur.

(2) Dans les situations où l’employeur a communiqué au service de contrôle l’absence d’un salarié aux fins de

contrôle prévu au paragraphe précédent il obtient par le service du contrôle des malades une confirmation écrite

par fax ou par courriel, ainsi qu’un numéro d’enregistrement du message afférent.

L’alinéa 1er de l’article 209 prend la teneur suivante

La personne susceptible de contrôle qui présente les caractéristiques d’un absentéisme correspondant à un profil

basé sur des algorithmes définis par le Comité directeur de la Caisse nationale de santé a l’obligation de

communiquer toute absence au travail pour cause de maladie ou d’accident dès le premier jour d’absence par

téléphone, fax ou voie électronique à la Caisse nationale de santé. Au cas où le premier jour de l’absence

correspond à un samedi, un dimanche ou un jour férié, le délai est prorogé jusqu’au prochain jour ouvrable.

L’obligation de ce faire lors de tout arrêt de travail lui est communiquée par écrit par la Caisse nationale de santé.

Cette obligation perdure pendant un délai de douze mois à compter de cette communication. Le comité

directeur peut proroger ce délai à 24 mois.

L’article 214 est précédé de l’intitulé: Chapitre 11.- Sanctions

L’article 214 prend la teneur suivante

(1) Le Président de la Caisse nationale de santé ou son délégué peut prononcer des amendes d’ordre

en application de l’article 16, alinéa 2 du Code de la sécurité sociale à l’encontre des personnes se trouvant en

contravention aux dispositions statutaires suivantes

1.

Absence au domicile ou au lieu de séjour indiqué, constatée par le service de contrôle, lorsque

a) la notice prévue à l’article 205 (2) contenant les justifications de l’absence

n’a pas été retournée par l’assuré;

a été retournée en dehors du délai indiqué à l’article 205 (2);

b) les motifs indiqués sur la notice ou portés à la connaissance du contrôleur ne constituent pas des motifs

valables d’absence.

2. Manquement aux obligations de l’assuré, prévues aux chapitres 8 et 9 des présents statuts.

3. Manquement aux convocations auprès du contrôle médical de la sécurité sociale imposées par les dispositions

des statuts lorsque ces manquements ne sont pas sanctionnés par le retrait ou le refus de l’indemnité

pécuniaire.

(2) L’amende d’ordre ne peut dépasser 3/30e de la rémunération de base servant d’assiette cotisable pour les

indemnités pécuniaires de maladie.

(3) Lorsqu’une amende d’ordre est prononcée à l’égard d’une personne relevant d’une profession indépendante

ou libérale, cette amende est calculée sur la base de l’assiette cotisable mise en compte, par journée, et elle ne

peut dépasser 3/30e de la rémunération de base servant d’assiette cotisable pour les indemnités pécuniaires de

maladie.

(4) Le Comité directeur est compétent pour vider les oppositions. Le Comité directeur peut accorder décharge

de l’amende.

(5) En vertu de l’article 441 du Code de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut procéder à la

compensation de l’amende d’ordre avec le remboursement futur de prestations en nature, le paiement direct de

l’indemnité pécuniaire au même assuré ou une créance que l’assuré a vis-à-vis d’une autre institution de sécurité

sociale.

L’article 215 est précédé de l’intitulé: Chapitre 12.- Opposition et voies de recours

L’article 215 prend la teneur suivante

Les décisions relatives aux sanctions prononcées sont susceptibles des voies d’opposition et de

recours prévues par le Code de la sécurité sociale.

L’article 216 est précédé de l’intitulé: Chapitre 13.- Communications à l’employeur, à la Mutualité

des employeurs ou aux juridictions du droit du travail

L’article 216 prend la teneur suivante

Les employeurs sont tenus informés du résultat des contrôles relatifs à la constatation d’une

contravention aux statuts. Toutefois le résultat est communiqué seulement après l’écoulement du délai pendant

lequel l’assuré dispose de la faculté de justification d’absence visée à l’article 205, paragraphe (2).

L’alinéa 1er de l’article 217 prend la teneur suivante

(1) En cas de litige devant les juridictions du travail tenant à la constatation d’une contravention tenant

à l’absentéisme, l’employeur, la juridiction de travail compétente ainsi que le salarié peuvent demander la

communication d’un relevé des décisions définitivement acquises par défaut d’opposition ou coulées en force de

chose jugée, prises conformément aux dispositions de l’article 214.

L’article 218 est abrogé.

II) Dispositions transitoires

Les dispositions statutaires applicables au moment de l’entrée en vigueur des présentes dispositions continuent

à sortir leurs effets aux dossiers concernant des contrôles effectués avant la date de mise en vigueur des

nouvelles dispositions statutaires.

III)Mise en vigueur

Les présentes modifications entrent en vigueur le 1er octobre 2010.

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck