statuts de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du 14 novembre 2007 et telles qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées.

11 décembre 2007

Union des caisses de maladie. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 3 décembre 2007, les modifications des

statuts de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du 14 novembre 2007

et telles qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées.

Annexe

Modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie décidées par

l’assemblée générale du 14 novembre 2007

I)

La section 2 du chapitre 6 du titre II de la première partie des statuts prend la teneur suivante

Section 2. – Réadaptation psychiatrique

Délimitation des prestations

Les produits d’alimentation médicale inscrits dans le présent fichier sont réservés

1° aux personnes atteintes d’une anomalie du métabolisme des acides aminés d’origine génétique

2° aux personnes atteintes d’une entéropathie par intolérance au gluten (maladie coeliaque)

3° aux nourrissons et enfants en bas âge atteints d’une pathologie cholestatique chronique sévère

4° aux nourrissons et enfants en bas âge atteints d’une allergie alimentaire multiple sévère ou persistante avec

syndrome de malabsorption sévère

5° aux personnes atteintes d’un syndrome de malabsorption sévère avec signes de carence dans le cadre de maladies

inflammatoires, après résection chirurgicale étendue, de radio-entérite, de mucoviscidose et d’entéropathie

exsudative

6° aux personnes présentant

Une pathologie neurologique sévère avec absence ou incoordination du réflexe de déglutition

Une néoplasie de la sphère ORL ou digestive haute

Des séquelles de chirurgie ou de radiothérapie de la sphère ORL ou digestive haute

Un état cachectique (BMI<16) dans le cadre d’une insuffisance respiratoire et/ou insuffisance cardiaque

chronique sévère

7° aux nourrissons et enfants âgés de moins de 14 ans atteints de troubles métaboliques graves nécessitant l’éviction

d’un nutriment majeur.

La délivrance, au profit des personnes visées à l’alinéa précédent sous 1°, 3°, 4° et 5°, des produits inscrits à

la rubrique Z99A intitulée Produits d’alimentation médicale – par produit, achetés en pharmacie, se fait d’après les

modalités applicables aux médicaments, prévues aux articles 93 à 96 et 113 des statuts. La prise en charge se fait d’après

les taux, conditions et spécifications prévus à la liste ci-après sur base d’un titre de prise en charge délivré par l’union

des caisses de maladie après autorisation du contrôle médical accordée sur présentation d’une ordonnance médicale

circonstanciée.

Les produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d’une des pathologies reprises au point 4° de

l’article 1er ne sont pris en charge que si la demande renseigne sur le détail des symptômes cliniques, les dosages IgE

spécifiques, les résultats des prick-tests et le régime d’exclusion mis en route.

La prise en charge des produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d’une des pathologies

reprises au point 5° de l’article 1er est limitée aux personnes jusqu’à leur 18e anniversaire.

Les produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d’une des pathologies reprises au point 6° de

l’article 1er ne sont pris en charge que dans le cas d’une nutrition entérale par sonde, à domicile.

Les produits d’alimentation médicale inscrits à la rubrique Z99B, Produits d’alimentation médicale – par forfait,

prescrits et délivrés aux personnes

visées à l’article 1er sous 1°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de sept cent

cinquante euros (750,00 €),

visées à l’article 1er sous 2°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de deux cent

soixante dix euros (270,00 €),

visées à l’article 1er sous 5°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de deux cent

soixante dix euros (270,00 €),

visées à l’article 1er sous 6°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de sept cent

cinquante euros (750,00 €).

La prise en charge se fait sur présentation de factures détaillées et acquittées, à l’exclusion de tickets de caisse. Les

factures doivent montrer la nature précise des denrées et leur nom de marque.

Les factures pour les produits délivrés aux personnes visées sous 1° et 6° doivent être accompagnées des

ordonnances médicales afférentes, établies au plus pour une durée de six mois.

La prise en charge est subordonnée à un accord du contrôle médical obtenu sur base d’un dossier médical mettant en évidence

la pathologie dont la personne protégée est atteinte.

Fichier B5: Ajout avec effet au 01.12.2007 – Conseil d'administration du 24.10.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

Z99B

Produits d’alimentation médicale – par forfait semestriel – APCM – Art. 1 pt 5

ALIMENTS (ART.1 PT 5)

DIFFERENTS PRODUITS

270,00

100%

270,00

ANNEXE D des statuts

Liste N°1 prévue à l’article 98, point 1. Exclusion de groupes pharmaco thérapeutiques de

médicaments allopathiques

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 25 juillet 2007 sont modifiés la position et l’exposé des

motifs suivants

V.01.01.

Les extraits allergéniques pour immunothérapie spécifique par voie orale

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position

et modifié l’exposé des motifs suivants

A.03.03.

Les antagonistes sélectifs du récepteur cannabinoïde de type 1 utilisés dans le traitement de

l’obésité inclus dans le code ATC A08AX*

Liste N°6 prévue à l’article 106: prise en charge conditionnelle

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 25 juillet 2007 est ajoutée la position

suivante

5. Les extraits allergéniques standardisés pour immunothérapie spécifique par voie sublinguale pour les personnes

protégées à partir de 5 ans.

La prise en charge est limitée à un allergène unique ou à un mélange d’allergènes apparentés inclus dans les

groupes d’allergènes suivants

Acariens

Pollens de graminées

Pollens de bétulacées

La durée de prise en charge est limitée à un cycle de traitement, soit en continu, soit saisonnier, pour une période

maximale de 5 ans, à partir de la première date de prestation. En cas d’interruption, un deuxième cycle n’est plus

pris en charge.

Le patient doit présenter une des symptomatologies suivantes

Rhinite légère persistante

Rhinite modérée à sévère intermittente

Rhinite modérée à sévère persistante

Asthme léger à modéré persistant

L’identification de l’allergène par des tests cutanés (prick-test) et/ou dosage des IgE spécifiques par RAST doit

être réalisée. La concordance entre la symptomatologie et les tests doit être établie.

A.03.01.

A.03.02.

A.03.03.

Exposé des motifs: Devant la grande fréquence des échecs du traitement de la

surcharge pondérale dans un objectif strictement centré sur le poids, il est essentiel de

favoriser une approche globale centrée sur la personne dont les résultats obtenus

suggèrent une meilleure efficacité non seulement sur le poids, mais également sur le vécu

psychologique.

Dans cette optique, l’assurance maladie prend en charge, dans le cadre d’une cure pour

obésité pathologique, telle que définie dans la nomenclature des actes et services prestés

dans le Centre thermal et de santé de Mondorf, un traitement individualisé sous

surveillance médicale axé sur une rééducation diététique.

En ce qui concerne le traitement médicamenteux des sujets relevant de l’indication anti-

obésité, le résultat de celui-ci est conditionné par un régime hypocalorique suivi par le

patient. La médication seule n’est pas indiquée, de fait, elle ne constitue qu’une mesure de

soutien au régime diététique.

Il y a lieu de relever le risque de disproportion des coûts engagés par le traitement

médicamenteux pour atteindre le bénéfice escompté, d’autant plus que les effets

secondaires engendrés sont notables. En outre, le résultat thérapeutique peut être obtenu

par des mesures hygiéno-diététiques adéquates en dehors d’un traitement

médicamenteux. En conclusion, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie

telles que définies dans l’article 23 du code des assurances sociales qui stipule que les

prescriptions et ordonnances ne peuvent dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites

dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement, ne sont pas

remplies.

V.01.01.

Exposé des motifs: Les préparations d’extraits allergéniques pour immunothérapie

spécifique par voie orale n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité conformément aux

données acquises par la science et ne remplissent en conséquence pas les conditions de

l’article 23 du Code des assurances sociales.

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est modifiée la

deuxième position comme suit

2. Les vaccins spécifiques contre la grippe inclus dans le code ATC J07* sont pris en charge dans les conditions

suivantes

La personne protégée doit atteindre l’âge de 65 ans pendant l’année en cours ou l’ordonnance doit justifier que

le médicament est administré dans une des indications suivantes

maladies chroniques des poumons

maladies chroniques du cœur

maladies chroniques rénales

maladies métaboliques chroniques

immunodépressions congénitales ou acquises par maladie ou par traitement médicamenteux

maladies auto-immunes

hémoglobinopathies

maladies neurologiques ou neuromusculaires avec un risque élevé de pneumopathie par aspiration

handicap mental associé à des troubles neuromusculaires et risque d’aspiration

maladies justifiant d’un traitement chronique par l’acide acétylsalicylique d’une personne âgée de moins de

18 ans

Liste N°8 prévue à l’article 107, point 2: médicaments soumis à protocole thérapeutique et

à accord préalable du Contrôle médical

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position

suivante

3. Les antipsychotiques atypiques inclus dans le code ATC N05AE03

(Suit le protocole thérapeutique)

Liste N°9 prévue à l’article 107, point 3: médicaments soumis à accord préalable du

Contrôle médical de la sécurité

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position

suivante

10. Les héparinoïdes de bas poids moléculaire inclus dans le code ATC B01AB09

L’ordonnance doit documenter par un bilan sanguin la thrombocytopénie induite par l’héparine.

Liste N°10 prévue à l’article 109, limitation des quantités pour une durée déterminée

Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position

suivante

2. Les solutions d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire incluses dans le code ATC M09AX01

Ces médicaments ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte de gonarthrose. La prise en

charge est limitée à 3 injections par genou par an. L’ordonnance précise le genou à traiter. L’injection intra-

articulaire devra être réalisée sous contrôle échographique ou radioscopique.

Demande initiale de prise en charge de l’antipsychotique atypique

SERDOLECT

1. Données concernant le patient

Nom

Prénom(s)

Matricule de sécurité sociale

Je soussigné(e), médecin spécialiste en psychiatrie ou neuropsychiatrie certifie que le patient susmentionné

souffre d’une schizophrénie et présente une intolérance documentée à au moins un autre médicament

antipsychotique

nom du médicament: ………………………………

ne présente aucune des contre-indications reprises à la notice scientifique officielle

Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de co-prescriptions,

ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière.

Je m’engage à transmettre ces informations au(x) médecin(s) traitant(s).

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.

L’assurance maladie prend en charge les frais d’assistance psycho-socio-éducative en milieu extra-

hospitalier dans le cadre de la nomenclature afférente et dans les conditions déterminées par la convention

prévue à l’article 61, sous 6) du Code des assurances sociales et par les dispositions statutaires ci-dessous.

Autorisation du contrôle médical de la sécurité sociale

Pour les personnes bénéficiant de la prise en charge des frais d’assistance psycho-socio-éducative

sur leur lieu de vie, douze mois après le début du traitement et, le cas échéant, après chaque période de

traitement de douze mois subséquente, un rapport médical détaillé renseignant sur l’état du malade est adressé

au Contrôle médical de la Sécurité sociale.

Toute prolongation du traitement après une période de douze mois est sujette à l’autorisation préalable du

Contrôle médical sur base du rapport prévisé.

II)

L’article 106 des statuts est complété par un nouvel alinéa 3 qui prend la teneur suivante

Par dérogation à l’article 98 des présents statuts, certains groupes de médicaments peuvent être pris en charge

par voie forfaitaire suivant les conditions et les modalités définies à la liste n°6 de l’annexe D.

III) L’alinéa 4 de l’article 132 des statuts prend la teneur suivante

Par transport en ambulance on entend le transport effectué en dehors de situations de détresse vitale au moyen

d’une ambulance au sens du point 59° de l’article 2 de l’arrêté grand-ducal du 23 novembre 1955 portant

règlement de la circulation sur toutes les voies publiques, lorsque cette ambulance est utilisée

a) par des services publics relevant de l’Etat ou des communes

b) à titre commercial par des particuliers ou des sociétés commerciales

c) par des établissements d’utilité publique ou des associations sans but lucratif œuvrant dans le domaine de la

santé ou des secours.

IV) L’alinéa 5 de l’article 154bis prend la teneur suivante

Par revenu cotisable annualisé on entend la somme des douze assiettes cotisables mensuelles au sens de

l’article 38 du code des assurances sociales. L’assiette cotisable mensuelle ne peut être inférieure au revenu

minimum garanti au sens de l’article 5 (1) a) de la loi du 29 avril 1999 portant création d’un droit à un revenu

minimum garanti. Il n’est pas tenu compte de la majoration de trente pour cent (30%) du minimum cotisable

pour le groupe des bénéficiaires de pension. A défaut d’une affiliation continue de l’assuré au cours de l’exercice

précédant l’année civile en cause, le revenu cotisable annualisé est égal au produit de l’assiette mensuelle

moyenne multiplié par douze. Pour un assuré nouveau, le revenu cotisable annualisé est constitué par le salaire

social minimum prévu pour un travailleur non qualifié âgé de 18 ans au moins.

ANNEXES

I)

Le point 2 de l’annexe C prend la teneur suivante

«Les analyses permettant la détection prénatale de la trisomie 21 ne sont prises en charge que dans le cadre

du programme de médecine préventive pour la réalisation et la prise en charge, au niveau national, du dépistage

prénatal d’anomalies congénitales.»

II)

L’annexe C est complétée par un point 9) qui prend la teneur suivante

L’assurance maladie prend en charge les frais de l’implantation cochléaire controlatéral et de l’implantation sur

le tronc cérébral dans les conditions et suivant les modalités prévues par les articles 23 à 28 des présents statuts

pour autant que le patient n’ait pas atteint l’âge de quinze (15) ans au moment de l’intervention.

Lorsque les frais de l’implant ne peuvent être pris en charge dans le cadre du règlement CE 1408/71, l’assurance

maladie prend en charge les frais sur autorisation préalable du CMSS accordée sur base d’un devis et d’un

rapport circonstancié du médecin traitant.

III) L’annexe I des statuts est complétée par un point b) qui prend la teneur suivante

b) Liste limitative des pathologies permettant, sur autorisation préalable du CMSS, des

prolongations des traitements ambulatoires au CNRFR au-delà de la période maximale

initiale prévue à l’article 82 des statuts: L’état du patient doit présenter un potentiel positif

d’évolutivité en rééducation et/ou justifier de poursuivre une prise en charge pluridisciplinaire

ou l’utilisation d’un plateau technique spécifique.

1° Pathologies neurologiques centrales

Traumatismes crâniens graves

Troubles cognitifs

Etats pauci relationnels

Pathologies neurologiques centrales chroniques évolutives (sclérose en plaques, sclérose latérale

amytrophique, parkinson)

IMC

2° Pathologies neurologiques médullaires

Paraplégiques

Tétraplégiques

Myélopathies évolutives

3° Pathologies traumatologiques

Polytraumatisés

Retards de consolidations osseuses

Consolidations osseuses dirigées

Lésions du plexus brachial

Algoneurodystrophie

4° Pathologies rhumatologiques

Polyarthrites rhumatoïdes évolutives

Collagénoses

5° Pathologies musculaires

Myopathies

6° Divers

Reprise de la rééducation après fait médical nouveau ou réintervention chirurgicale pour la même

pathologie

ANNEXE A des statuts

FICHIER B1

Ajouts, modifications et suppressions intervenus au fichier B1 par décision du

Conseil d’administration aux dates suivantes

25.07.2007

26.09.2007

24.10.2007

FICHIER B1

Modification des conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration en sa

séance du 25 juillet 2007

L’alinéa 10 à l’article 2 des conditions particulières du fichier B1 est remplacé comme suit

La prise en charge des produits inscrits sous le code-groupe «V98G» est limitée à une utilisation à domicile suite à

un séjour hospitalier ou à une personne protégée atteinte d’une brûlure du troisième degré. L’ordonnance doit

comporter nommément tous les produits susceptibles d’être inclus dans la prise en charge et doit être accompagnée

d’un devis. Une liste limitative validée par le conseil d’administration de l’union des caisses de maladie reprend les

produits pris en charge: Tampons stériles, gants stériles, redons à usage unique, ouate de rembourrage synthétique,

peau artificielle, pansements oculaires avec fenêtre, mèche hémostatique stérile, pansements interactifs en silicone.

Modification des conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration en sa

séance du 24 octobre 2007

L’alinéa 3 à l’article 2 des conditions particulières du fichier B1 est remplacé comme suit

Les tampons anaux inscrits sous le code groupe «V97F» ne sont pris en charge que si la personne protégée est

atteinte d’une incontinence anale à l’exclusion des personnes titulaires d’un droit à des prestations de même nature

dans le cadre de l’assurance dépendance. Pour la première prise en charge un accord préalable du Contrôle médical de

la sécurité sociale est requis. Une fois le diagnostic posé, ces formalités ne sont plus de rigueur. Pour l’assurance

accident l’étiologie congénitale ne joue pas.

A l’article 2 des conditions particulières du fichier B1 est ajouté l’alinéa 13 suivant

L’appareil inscrit sous le code groupe «N01E2» n’est pris en charge que pour des personnes sous traitement au long

cours par anticoagulants de type anti-vitamine K, possédant eux-mêmes ou un membre de leur famille, les facultés

nécessaires à la compréhension et à la manipulation de l’appareil.

Le prescripteur doit

1) certifier que la personne protégée ou un membre de sa famille a reçu une formation théorique et pratique du

volet médical et technique,

2) certifier que la personne protégée ou un membre de sa famille est apte à l’utilisation correcte de l’appareil,

3) assurer le suivi de la personne protégée utilisateur de l’appareil

Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.09.2007 – Conseil d’administration du 25.07.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

A04A1

Sondes urinaires lubrifiées pour auto-sondage intermittent

MEDICAL SERVICE

5917971

LIBERO

2,97

100%

2,97

5917985

MOBILE SL

2,97

100%

2,97

5917999

SAFETYCATH PLUS

2,97

100%

2,97

A04A3

Sets de rechange pour sondage suspubien

UROMED

5918000

UROMED WECHSELBESTECK

R 3015

ch 10-16

48,00

100%

48,00

N55C2

Accessoires pour pompe à insuline externe

DELTEC

5918013

COZMO CATHETER CLEO

6 - 9 mm

60-110 cm

162,00

100%

162,00

V91D7

Compresses stériles: non tissées, absorbantes

LOHMANN

5918027

VLIWAZELL

R 20320

steril

10 cm

10 cm

12,35

80%

9,88

5918031

VLIWAZELL

R 20321

steril

10 cm

20 cm

14,83

80%

11,86

5918044

VLIWAZELL

R 20324

steril

20 cm

20 cm

26,68

80%

21,34

5918058

VLIWAZELL

R 20326

steril

20 cm

40 cm

26,68

80%

21,34

V92N1

Pansements interactifs: pansements hydrogels

SMITH & NEPHEW

5918061

INTRASITE GEL APPLICK.

8g

30,00

80%

24,00

V92N10

Pansements interactifs: antibactériens à base d’argent

CONVATEC

5913021

AQUACEL AG

hydrofibre n/adh

5 cm

5 cm

18,75

80%

15,00

5913017

AQUACEL AG

hydrofibre n/adh

10 cm

10 cm

60,00

80%

48,00

5912900

AQUACEL AG

hydrofibre n/adh

15 cm

15 cm

48,94

80%

39,15

5912881

AQUACEL AG CAVITY

hydrofibre n/adh

2 cm

45 cm

33,75

80%

27,00

URGO

5918089

CELLOSORB AG

RENOUV 1-3 J

hydrocell n/adh

10 cm

12 cm

72,00

80%

57,60

5918075

CELLOSORB AG

RENOUV 1-3 J

hydrocell n/adh

15 cm

20 cm

129,00

80%

103,20

5918108

URGOTUL S AG

RENOUV 2 J

hydrocolloïde n/adh

15 cm

20 cm

129,00

80%

103,20

5918092

URGOTUL S AG

RENOUV 2 J

hydrocolloïde n/adh

10 cm

12 cm

72,00

80%

57,60

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

V92N2

Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes

CONVATEC

5903962

AQUACEL

R 177901

pans. hydro-actif

5 cm

5 cm

12,50

80%

10,00

5903976

AQUACEL

R 177902

pans. hydro-actif

10 cm

10 cm

43,50

80%

34,80

5903980

AQUACEL

R 177903

pans. hydro-actif

15 cm

15 cm

47,59

80%

38,07

5903993

AQUACEL CAVITY

R 177904

pans. hydro-actif

2 cm

45 cm

22,50

80%

18,00

URGO

5918125

ALGOPLAQUE

renouv 3-4 j

15 cm

15 cm

47,59

80%

38,07

5918139

ALGOPLAQUE

renouv 3-4 j

10 cm

10 cm

43,50

80%

34,80

5918111

ALGOPLAQUE

renouv 3-4 j

20 cm

20 cm

64,00

80%

51,20

5918142

ALGOPLAQUE BORDE

renouv 3-4 j

14 cm

14 cm

85,26

80%

68,21

5918187

ALGOPLAQUE FILM

renouv 4-6 j

15 cm

15 cm

95,18

80%

76,14

5918156

ALGOPLAQUE FILM

renouv 4-6 j

10 cm

10 cm

69,60

80%

55,68

5918160

ALGOPLAQUE FILM

renouv 4-6 j

20 cm

20 cm

128,00

80%

102,40

5918173

ALGOPLAQUE FILM

renouv 4-6 j

5 cm

10 cm

40,00

80%

32,00

5918191

ALGOPLAQUE PATE

6,80

80%

5,44

5918206

ALGOPLAQUE SACRUM

renouv 3-4 j

14 cm

16 cm

155,90

80%

124,72

V92N8

Pansements interactifs: pansements à alginate de calcium

URGO

5918223

URGOSORB

renouv 1-2 j

5 cm

5 cm

12,50

80%

10,00

5918237

URGOSORB

renouv 1-2 j

10 cm

20 cm

192,00

80%

153,60

5918210

URGOSORB

renouv 1-2 j

10 cm

10 cm

30,00

80%

24,00

5918241

URGOSORB CAVITY

MÈCHE

renouv 1-2 j

59,00

80%

47,20

V97D2

Incontinence urinaire: poches de recueil d’urine

NOM COLLECTIF

5918254

SAC A URINE SANS ROBINET + TUYAU RACCORD

POCHE NUIT

10 cm

1500 ml

0,45

80%

0,36

5918268

SAC A URINE + ROBINET+ TUYAU RACCORD

POCHE NUIT

10 cm

1500 ml

0,87

80%

0,70

5918271

SAC A URINE SANS ROBINET + TUYAU RACCORD

POCHE JOUR

10 cm

750 ml

1,30

80%

1 ,04

Fichier B1: Modifications avec effet au 01.09.2007 – Conseil d'administration du 25.07.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

V91D5

Compresses stériles auto-adhésives

3M

5908231

MEDIPORE + PAD

R 3562

5 cm

7,2 cm

2,26

80%

1,81

5908244

MEDIPORE + PAD

R 3566

10 cm

10 cm

3,59

80%

2,87

5908258

MEDIPORE + PAD

R 3569

10 cm

15 cm

4,44

80%

3,55

5908261

MEDIPORE + PAD

R 3570

10 cm

20 cm

5,18

80%

4,14

5908275

MEDIPORE + PAD

R 3571

10 cm

25 cm

6,25

80%

5,00

V92N1

Pansements interactifs: pansements hydrogels

SMITH & NEPHEW

5917064

INTRASITE GEL APPLICK.

25 g

50,00

80%

40,00

5917078

INTRASITE GEL APPLICK.

15 g

40,00

80%

32,00

V92N2

Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes

3M

5908213

TEGADERM HYDROCOLLOID CARRE

R 90002

10 cm

10 cm

21,75

80%

17,40

5908227

TEGADERM HYDROCOLLOID CARRE

R 90005

15 cm

15 cm

28,55

80%

22,84

5908181

TEGADERM HYDROCOLLOID OVAL

R 90001

7 cm

9 cm

15,75

80%

12,60

5908194

TEGADERM HYDROCOLLOID OVAL

R 90003

10 cm

12 cm

26,10

80%

20,88

5908200

TEGADERM HYDROCOLLOID OVAL

R 90004

14 cm

17 cm

30,20

80%

24,16

5915588

TEGADERM HYDROCOLLOID SACRALE

R 90007

16 cm

17 cm

69,03

80%

55,22

5915591

TEGADERM HYDROCOLLOID THIN CARRE

R 90022

10 cm

10 cm

21,75

80%

17,40

5915607

TEGADERM HYDROCOLLOID THIN OVAL

R 90021

10 cm

12 cm

52,20

80%

41,76

5915611

TEGADERM HYDROCOLLOID THIN OVAL

R 90023

13 cm

15 cm

84,83

80%

67,86

5915624

TEGADERM HYDROCOLLOID THIN OVAL

R 90024

17 cm

20 cm

86,29

80%

69,03

V92N3

Pansements interactifs: pansements hydrocellulaires

3M

5916442

TEGADERM FOAM CARRE

adhésif

8,8 cm

8,8 cm

46,46

80%

37,17

5916491

TEGADERM FOAM CARRE

non adhésif

10 cm

10 cm

50,00

80%

40,00

5916506

TEGADERM FOAM CARRE

non adhésif

5,1 cm

5,1 cm

20,81

80%

16,65

5916510

TEGADERM FOAM CARRE

non adhésif

10 cm

20 cm

50,00

80%

40,00

5916523

TEGADERM FOAM CARRE

non adhésif

20 cm

20 cm

100,00

80%

80,00

5916537

TEGADERM FOAM CARRE

adhésif

14,3 cm

14,3 cm

35,79

80%

28,63

5916460

TEGADERM FOAM FENETRE

non adhésif

8,9 cm

8,9 cm

63,37

80%

50,70

5916439

TEGADERM FOAM OVAL

adhésif

19 cm

22,2 cm

116,65

80%

93,32

5916456

TEGADERM FOAM OVAL

adhésif

10 cm

11 cm

51,95

80%

41,56

5916473

TEGADERM FOAM OVAL

adhésif

14,3 cm

15,6 cm

30,72

80%

24,58

5916487

TEGADERM FOAM TALON

adhésif

13,97 cm

13,97 cm

26,82

80%

21,46

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

COLOPLAST

5908079

BIATAIN SACRUM

R 3485

adhésif

23 cm

23 cm

52,50

80%

42,00

JOHNSON & JOHNSON

5913911

TIELLE SACRUM

R MTL104

adhésif

18 cm

18 cm

52,50

80%

42,00

SMITH & NEPHEW

5913129

ALLEVYN SACRUM

R 65000700

adhésif

17 cm

17 cm

105,00

80%

84,00

5903198

ALLEVYN THIN

R 66047578

auto-adhésif

10 cm

10 cm

17,50

80%

14,00

5130563

CUTINOVA HYDRO

R 66047441

auto-adhésif

5 cm

6 cm

18,00

80%

14,40

5130577

CUTINOVA HYDRO

R 66047443

auto-adhésif

10 cm

10 cm

17,50

80%

14,00

5130581

CUTINOVA HYDRO

R 66047445

auto-adhésif

15 cm

20 cm

31,50

80%

25,20

V92N4

Pansements interactifs: films de polyuréthane transparents

3M

5908163

TEGADERM FILM

R 1624/W/5

6 cm

7 cm

3,36

80%

2,69

5908177

TEGADERM FILM

R 1626/W/5

10 cm

12 cm

6,00

80%

4,80

5055049

TEGADERM FILM

R 1627

25 cm

10 cm

40,50

80%

32,40

5055052

TEGADERM FILM

R 1628

20 cm

15 cm

24,30

80%

19,44

5055066

TEGADERM FILM

R 1629

30 cm

20 cm

48,60

80%

38,88

V92N6

Films de polyuréthane transparents pour fixation de cathéter périphérique

3M

5103082

TEGADERM IV

R 1622W

4 cm

4 cm

23,04

80%

18,43

5055021

TEGADERM IV

R 1623W

6 cm

7 cm

60,48

80%

48,38

V92N8

Pansements interactifs: pansements à alginate de calcium

3M

5915690

TEGADERM ALGINATE

R 90110P

stérile

5 cm

5 cm

12,50

80%

10,00

5915705

TEGADERM ALGINATE

R 90112P

stérile

10 cm

10 cm

30,00

80%

24,00

5915719

TEGADERM ALGINATE

R 90114P

stérile

10 cm

20 cm

30,00

80%

24,00

5915686

TEGADERM ALGINATE

R 90120P

mèches

2 cm

30 cm

29,50

80%

23,60

Fichier B1: Suppressions avec effet au 01.09.2007 – Conseil d’administration du 25.07.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

V93E0

Bandes de fixation: bandes de crêpe

BEIERSDORF

5150552

UNIFLEX

R 45195

5 cm

4 m

0,62

80%

0,50

5150566

UNIFLEX

R 45196

7 cm

4 m

0,87

80%

0,70

5150570

UNIFLEX

R 45197

10 cm

4 m

1,09

80%

0,87

5150583

UNIFLEX

R 45198

15 cm

4 m

1,09

80%

0,87

5150597

UNIFLEX

R 45199

20 cm

4 m

1,09

80%

0,87

Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.11.2007 – Conseil d’administration du 26.09.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

A04A2

Sondes urinaires simples à usage unique

NOM COLLECTIF

5918285

SONDE TIEMANN SANS BALLONNET PVC EMBOUT COURBEE

ch 08 - ch 24

40 cm

2,90

100%

2,90

N01D0

Tests sanguins: glucose

PROGEN

5918299

GLUCOTALK

bandelettes

35,94

100%

35,94

V92N1

Pansements interactifs: pansements hydrogels

JOHNSON & JOHNSON

5918304

NU-GEL

15 g

4,00

80%

3,20

Fichier B1: Modifications avec effet au 01.11.2007 – Conseil d’administration du 26.09.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

N55C2

Accessoires pour pompe à insuline externe

MEDTRONIC MINIMED

5914448

MINIMED PARADIGM SILHOUETTE COMBO

60 / 110 cm

10+5

60-110 cm

135,79

100%

135,79

5914434

MINIMED PARADIGM SILHOUETTE FULL

60 / 110 cm

60-110 cm

166,40

100%

166,40

Fichier B1: Suppression avec effet au 01.11.2007 – Conseil d’administration du 26.09.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

V92N1

Pansements interactifs: pansements hydrogels

JOHNSON & JOHNSON

5917047

NU-GEL

25 g

30,00

80%

24,00

Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.12.2007 – Conseil d’administration du 24.10.2007

Numéro

Nom

Pièces

Largeur

Longueur

Poids

Volume

Prix

Taux

Remb. max.

national

commercial

référ.

A01A

Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde

NUTRICIA

FLOCARE PACK

pompe infinity

4,78

100%

4,78

FLOCARE SYST UNIV.PACK

pompe infinity

5,06

100%

5,06

FLOCARE UNIVERSAL

pompe infinity

4,85

100%

4,85

N01D0

Tests sanguins: glucose

ABBOTT

FREESTYLE LITE

électrodes

35,94

100%

35,94

FREESTYLE LITE

électrodes

17,97

100%

17,97

FREESTYLE LITE

électrodes

71,89

100%

71,89

N01E0

Glucomètres – (APCM) – (1 / 60 mois)

ABBOTT

FREESTYLE FREEDOM LITE

appareil+autopiqueur 1

40,00

100%

40,00

N01E2

Appareil pour la mesure du taux de prothrombine (AP UCM) – (1 / 60 mois)

NOM COLLECTIF

APPAREIL DE MESURE TAUX PROTHROMBINE

620,00

100%

620,00

FICHIER B2

Suppression intervenue au fichier B2 par décision du Conseil d’administration

dans sa séance du 24.10.2007

Suppression avec effet au 01.12.2007

Catégorie: 032418 Matériels d’évaluation et de contrôle physique

Objet

M03241801A

Appareil pour la mesure du temps de thromboplastine

MA24060

Mode

Acquisition

Conditions

Une ordonnance médicale est requise. La fourniture est seulement prise en charge pour

des personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de type anti-vitamine

K, possédant eux-mêmes ou un membre de leur famille, les facultés nécessaires à la

compréhension et à la manipulation de l’appareil.

Le prescripteur doit

1) certifier que l’assuré a reçu une formation théorique et pratique du volet médical et

technique,

2) certifier que le patient est apte à l’utilisation correcte de l’appareil,

3) assurer le suivi du patient utilisateur de l’appareil.

Renouvellement: Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.

Cession

Non: L’appareil n’est pas repris en dépôt par le SMA.

Titre

L’accord préalable de l’UCM est requis.

Paiement

Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par

voie du tiers payant (UCM)

Tarif

Prix de référence: 620 €

Taux

100%

FICHIER B3

Ajouts et modifications de prix intervenus au fichier B3 par décision respective

du Conseil d'administration à la date suivante

25.07.2007

Conseil d'administration du 25 juillet 2007

FICHIER B3: Prothèses auditives – Ajouts avec effet au 01.09.2007

Code tarif

Type

Programmable

Prix de référence

Embout

Taux

Prix de remb.max.

Chapitre 1

APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL

OTICON

PA07020

GO PRO COMPACT

PRO 2

849,00

PA00900

100%

849,00

PA07021

GO PRO COMPACT VC

PRO 2

849,00

PA00900

100%

849,00

PA07022

GO PRO COMPACT Power Omni

PRO 2

895,00

PA00900

100%

895,00

PA07023

GO PRO COMPACT Power Dir

PRO 2

895,00

PA00900

100%

895,00

PA07024

GO PRO Concha/Halbconcha 312

PRO 2

995,00

PA00903

100%

995,00

PA07025

GO PRO Concha/Halbconcha 13

PRO 2

995,00

PA00903

100%

995,00

PA07026

GO PRO Concha/Halbconcha Power

PRO 2

995,00

PA00903

100%

995,00

PA07027

GO PRO Canal 312

PRO 2

995,00

PA00903

100%

995,00

PA07028

GO PRO Canal 10

PRO 2

995,00

PA00903

100%

995,00

PA07029

GO PRO Mini Canal

PRO 2

995,00

PA00903

100%

995,00

PA07030

GO PRO CIC

PRO 2

1.049,00

PA00904

100%

1.049,00

PHONAK

PA07031

Micro Power III 300 AZ

PRO 2

1.160,00

PA00904

100%

1.160,00

PA07032

Micro Power IX dSZ

PRO 1

1.800,00

PA00904

100%

1.800,00

PA07033

Micro Savia Art

PRO 1

1.790,00

100%

1.790,00

PA07034

Micro Savia Art CRT

PRO 1

1.900,00

100%

1.900,00

PA07035

Savia Art 211 dSZ

PRO 1

1.715,00

PA00900

100%

1.715,00

PA07036

Savia Art 311 dSZ

PRO 1

1.790,00

PA00900

100%

1.790,00

PA07037

Savia Art 411 dSZ

PRO 1

1.800,00

PA00900

100%

1.800,00

PA07038

Savia Art 11

PRO 1

1.720,00

PA00904

100%

1.720,00

PA07039

Savia Art 22

PRO 1

1.720,00

PA00903

100%

1.720,00

PA07040

Savia Art 33

PRO 1

1.720,00

PA00903

100%

1.720,00

PA07046

AUDEO IX

PRO 1

1.800,00

100%

1.800,00

PA07047

AUDEO V

PRO 1

1.500,00

100%

1.500,00

STARKEY

PA07059

Destiny 1200 OTE

PRO 1

1.395,00

100%

1.395,00

PA07060

Destiny 1200 OTE DSD

PRO 1

1.540,00

100%

1.540,00

Code tarif

Type

Programmable

Prix de référence

Embout

Taux

Prix de remb.max.

WIDEX

PA07048

Aikia AK 9 ELAN

PRO 1

1.330,00

100%

1.330,00

PA07049

Aikia AK 9

PRO 1

1.330,00

PA00900

100%

1.330,00

PA07050

Aikia AK 19

PRO 1

1.365,00

PA00900

100%

1.365,00

PA07051

Aikia AK CIC

PRO 1

1.375,00

PA00904

100%

1.375,00

PA07052

Aikia AK X

PRO 1

1.360,00

PA00903

100%

1.360,00

PA07053

FL9 ELAN

PRO 2

1.025,00

100%

1.025,00

PA07054

FL9

PRO 2

1.025,00

PA00900

100%

1.025,00

PA07055

FL19

PRO 2

1.045,00

PA00900

100%

1.045,00

PA07056

FLCIC

PRO 2

1.080,00

PA00904

100%

1.080,00

PA07057

FLX

PRO 2

1.080,00

PA00903

100%

1.080,00

PA07058

FLXP

PRO 2

1.080,00

PA00903

100%

1.080,00

Chapitre 2

APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE

OTICON

PB07020

GO PRO COMPACT

PRO 2

679,20

PA00900

100%

679,20

PB07021

GO PRO COMPACT VC

PRO 2

679,20

PA00900

100%

679,20

PB07022

GO PRO COMPACT Power Omni

PRO 2

716,00

PA00900

100%

716,00

PB07023

GO PRO COMPACT Power Dir

PRO 2

716,00

PA00900

100%

716,00

PB07024

GO PRO Concha/Halbconcha 312

PRO 2

796,00

PA00903

100%

796,00

PB07025

GO PRO Concha/Halbconcha 13

PRO 2

796,00

PA00903

100%

796,00

PB07026

GO PRO Concha/Halbconcha Power

PRO 2

796,00

PA00903

100%

796,00

PB07027

GO PRO Canal 312

PRO 2

796,00

PA00903

100%

796,00

PB07028

GO PRO Canal 10

PRO 2

796,00

PA00903

100%

796,00

PB07029

GO PRO Mini Canal

PRO 2

796,00

PA00903

100%

796,00

PB07030

GO PRO CIC

PRO 2

839,20

PA00904

100%

839,20

PHONAK

PB07031

Micro Power III 300 AZ

PRO 2

928,00

PA00904

100%

928,00

PB07032

Micro Power IX dSZ

PRO 1

1.440,00

PA00904

100%

1.440,00

PB07033

Micro Savia Art

PRO 1

1.432,00

100%

1.432,00

PB07034

Micro Savia Art CRT

PRO 1

1.520,00

100%

1.520,00

PB07035

Savia Art 211 dSZ

PRO 1

1.372,00

PA00900

100%

1.372,00

PB07036

Savia Art 311 dSZ

PRO 1

1.432,00

PA00900

100%

1.432,00

PB07037

Savia Art 411 dSZ

PRO 1

1.440,00

PA00900

100%

1.440,00

PB07038

Savia Art 11

PRO 1

1.376,00

PA00904

100%

1.376,00

PB07039

Savia Art 22

PRO 1

1.376,00

PA00903

100%

1.376,00

PB07040

Savia Art 33

PRO 1

1.376,00

PA00903

100%

1.376,00

Code tarif

Type

Programmable

Prix de référence

Embout

Taux

Prix de remb.max.

PB07046

AUDEO IX

PRO 1

1.440,00

100%

1.440,00

PB07047

AUDEO V

PRO 1

1.200,00

100%

1.200,00

STARKEY

PB07059

Destiny 1200 OTE

PRO 1

1.116,00

100%

1.116,00

PB07060

Destiny 1200 OTE DSD

PRO 1

1.232,00

100%

1.232,00

WIDEX

PB07048

Aikia AK 9 ELAN

PRO 1

1.064,00

100%

1.064,00

PB07049

Aikia AK 9

PRO 1

1.064,00

PA00900

100%

1.064,00

PB07050

Aikia AK 19

PRO 1

1.092,00

PA00900

100%

1.092,00

PB07051

Aikia AK CIC

PRO 1

1.100,00

PA00904

100%

1.100,00

PB07052

Aikia AK X

PRO 1

1.088,00

PA00903

100%

1.088,00

PB07053

FL9 ELAN

PRO 2

820,00

100%

820,00

PB07054

FL9

PRO 2

820,00

PA00900

100%

820,00

PB07055

FL19

PRO 2

836,00

PA00900

100%

836,00

PB07056

FLCIC

PRO 2

864,00

PA00904

100%

864,00

PB07057

FLX

PRO 2

864,00

PA00903

100%

864,00

PB07058

FLXP

PRO 2

864,00

PA00903

100%

864,00

Chapitre 3

POSITIONS SPECIALES

PHONAK

PA07041

Easy Link

590,00

100%

590,00

PA07042

iLink S 311 Forte

1.400,00

100%

1.400,00

PA07043

Micro MLxS

541,40

100%

541,40

PA07044

My Link

790,00

100%

790,00

PA07045

Zoom Link

790,00

100%

790,00

PB07042

iLink S 311 Forte

1.120,00

100%

1.120,00

PB07043

Micro MLxS

433,12

100%

433,12

FICHIER B3: Prothèses auditives – Modifications de prix avec effet au 01.09.2007

Code tarif

Type

Programmable

Prix de référence

Embout

Taux

Prix de remb.max.

Chapitre 1

APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL

STARKEY

PA04016

SEQUEL II IC

PRO 2

930,50

PA00903

100%

930,50

PA04017

SEQUEL II CIC

PRO 2

930,50

PA00904

100%

930,50

PA04019

ARISTA IC

PRO 1

1.087,32

PA00903

100%

1.087,32

PA04020

ARISTA CIC

PRO 1

1.087,32

PA00904

100%

1.087,32

PA04027

J13 SEQUEL II

PRO 2

878,22

PA00900

100%

878,22

PA04029

J13 ARISTA

PRO 1

1.066,41

PA00900

100%

1.066,41

PA04031

A312 ARISTA

PRO 1

1.108,23

PA00900

100%

1.108,23

PA05023

CIERRA IC

PRO 2

731,85

PA00903

100%

731,85

PA05024

CIERRA CIC

PRO 2

731,85

PA00904

100%

731,85

PA05027

CIERRA PDI IC

PRO 2

784,13

PA00903

100%

784,13

PA05028

SEQUEL II PDI IC

PRO 2

972,32

PA00903

100%

972,32

PA05029

ARISTA PDI IC

PRO 1

1.139,60

PA00903

100%

1.139,60

PA05032

J13 CIERRA

PRO 2

710,94

PA00900

100%

710,94

PA05034

J13 CIERRA PDI

PRO 2

752,76

PA00900

100%

752,76

PA05035

J13 SEQUEL II PDI

PRO 2

930,50

PA00900

100%

930,50

PA05036

J13 ARISTA PDI

PRO 1

1.118,69

PA00900

100%

1.118,69

PA05039

DA VINCI PxP

PRO 1

1.244,15

PA00900

100%

1.244,15

PA06022

DA VINCI PsP

PRO 2

1.128,12

PA00900

100%

1.128,12

PA06023

ASPECT XTRA

PRO 2

1.159,74

100%

1.159,74

PA07001

DESTINY 400

PRO 2

1.118,80

PA00900

100%

1.118,80

PA07002

DESTINY 400 IC

PRO 2

1.208,70

PA00903

100%

1.208,70

PA07003

DESTINY 400 CIC

PRO 2

1.208,70

PA00904

100%

1.208,70

PA07004

DESTINY 800

PRO 1

1.479,00

PA00900

100%

1.479,00

PA07005

DESTINY 800 IC

PRO 1

1.489,20

PA00903

100%

1.489,20

PA07006

DESTINY 800 CIC

PRO 1

1.489,20

PA00904

100%

1.489,20

PA07007

DESTINY 1200

PRO 1

1.703,40

PA00900

100%

1.703,40

PA07008

DESTINY 1200 IC

PRO 1

1.713,60

PA00903

100%

1.713,60

PA07009

DESTINY 1200 CIC

PRO 1

1.713,60

PA00904

100%

1.713,60

Chapitre 2

APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE

STARKEY

PB04016

SEQUEL II IC

PRO 2

744,40

PA00903

100%

744,40

PB04017

SEQUEL II CIC

PRO 2

744,40

PA00904

100%

744,40

PB04019

ARISTA IC

PRO 1

869,86

PA00903

100%

869,86

Code tarif

Type

Programmable

Prix de référence

Embout

Taux

Prix de remb.max.

PB04020

ARISTA CIC

PRO 1

869,86

PA00904

100%

869,86

PB04027

J13 SEQUEL II

PRO 2

702,58

PA00900

100%

702,58

PB04029

J13 ARISTA

PRO 1

853,13

PA00900

100%

853,13

PB04031

A312 ARISTA

PRO 1

886,58

PA00900

100%

886,58

PB05023

CIERRA IC

PRO 2

585,48

PA00903

100%

585,48

PB05024

CIERRA CIC

PRO 2

585,48

PA00904

100%

585,48

PB05027

CIERRA PDI IC

PRO 2

627,30

PA00903

100%

627,30

PB05028

SEQUEL II PDI IC

PRO 2

777,86

PA00903

100%

777,86

PB05029

ARISTA PDI IC

PRO 1

911,68

PA00903

100%

911,68

PB05032

J13 CIERRA

PRO 2

568,75

PA00900

100%

568,75

PB05034

J13 CIERRA PDI

PRO 2

602,21

PA00900

100%

602,21

PB05035

J13 SEQUEL II PDI

PRO 2

744,40

PA00900

100%

744,40

PB05036

J13 ARISTA PDI

PRO 1

894,95

PA00900

100%

894,95

PB05039

DA VINCI PxP

PRO 1

995,32

PA00900

100%

995,32

PB06022

DA VINCI PsP

PRO 2

902,50

PA00900

100%

902,50

PB06023

ASPECT XTRA

PRO 2

927,79

100%

927,79

PB07001

DESTINY 400

PRO 2

895,04

PA00900

100%

895,04

PB07002

DESTINY 400 IC

PRO 2

966,96

PA00903

100%

966,96

PB07003

DESTINY 400 CIC

PRO 2

966,96

PA00904

100%

966,96

PB07004

DESTINY 800

PRO 1

1.183,20

PA00900

100%

1.183,20

PB07005

DESTINY 800 IC

PRO 1

1.191,36

PA00903

100%

1.191,36

PB07006

DESTINY 800 CIC

PRO 1

1.191,36

PA00904

100%

1.191,36

PB07007

DESTINY 1200

PRO 1

1.362,72

PA00900

100%

1.362,72

PB07008

DESTINY 1200 IC

PRO 1

1.370,88

PA00903

100%

1.370,88

PB07009

DESTINY 1200 CIC

PRO 1

1.370,88

PA00904

100%

1.370,88

Chapitre 4

ACCESSOIRES

PA00900

EMBOUT AURICULAIRE TOUT MODELE – 1ère livraison

39,20

100%

39,20

PA00901

EMBOUT AURICULAIRE SOUPLE – 1ère livraison

50,00

100%

50,00

PA00903

COQUE IA/IC – 1ère livraison

71,30

100%

71,30

PA00904

COQUE CIC – 1ère livraison

84,20

100%

84,20

PA00905

EMBOUT AURICULAIRE THERMOTEC

68,80

100%

68,80

PA00910

EMBOUT AURICULAIRE TOUT MODELE – Renouvellement

39,20

100%

39,20

PA00911

EMBOUT AURICULAIRE SOUPLE – Renouvellement

50,00

100%

50,00

PA00913

COQUE IA/IC – Renouvellement

71,30

100%

71,30

PA00914

COQUE CIC – Renouvellement

84,20

100%

84,20

PA00915

EMBOUT AURICULAIRE THERMOTEC – Renouvellement

68,80

100%

68,80

FICHIER B5

Ajout et modifications intervenus au fichier B5 par décision du

Conseil d’administration à la date suivante

24.10.2007

FICHIER B5

Remplacement des articles 1 à 3 des conditions particulières du fichier B5 par décision du Conseil

d’administration en sa séance du 24 octobre 2007

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et

administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de

l’autorisation de mise sur le marché.

Nom du prescripteur

Date

cachet et signature

Le présent constat est à envoyer sous pli fermé avec la mention «confidentiel»

au Contrôle médical de la sécurité sociale B.P. 1342 L-1013 Luxembourg

Administration du contrôle médical de la sécurité sociale

Demande de prolongation de la prise en charge de l’antipsychotique atypique

SERDOLECT

1. Données concernant le patient

Nom

Prénom(s)

Matricule de sécurité sociale

Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de co-prescriptions,

ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière.

Je m’engage à transmettre ces informations au(x) médecin(s) traitant(s).

Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies.

La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et

administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de

l’autorisation de mise sur le marché.

Nom du prescripteur

Date

cachet et signature

Le présent constat est à envoyer sous pli fermé avec la mention «confidentiel»

au Contrôle médical de la sécurité sociale B.P. 1342 L-1013 Luxembourg

Administration du contrôle médical de la sécurité sociale

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck