LU
correspond à l'usage normal pour lequel le produit est utilisé.
Texte législatif (1 Articles)
correspond à l'usage normal pour lequel le produit est utilisé.
Lorsqu’une préparation magistrale à usage topique renferme de l’alcool éthylique, il n’est pris en charge que l’alcool
isopropylique, exception faite pour des gouttes otiques.
VII) Le point e) de l’article 146 prend la teneur suivante
e) la durée maximale en cas de mise à disposition d’une fourniture ainsi que la durée et les modalités applicables en
cas de prorogation de la mise à disposition. Si la prestation est soumise à un délai, celui-ci vient à échéance précise
ou cesse préalablement
au jour où le contrat de location est repris à charge de l’assurance dépendance ou
si suite à l’allocation de prestations de dépendance un autre appareil est pris en charge par l’assurance
dépendance ou
si la personne protégée n’a plus besoin de l’appareil du point de vue médical avant l’échéance du délai.
VIII) L’article 146 est complété par un point p) qui prend la teneur suivante
p) la condition que la prise en charge est subordonnée à une autorisation administrative de l’Union des caisses de
maladie
IX)
L’alinéa 3 de l’article 181 prend la teneur suivante
Les cotisations au titre de l'assurance maladie, de l’assurance dépendance et de l'assurance pension sont payées
directement par la caisse de maladie à l'institution de sécurité sociale compétente au moment du remboursement à
l'employeur.
X) L’article 199 prend la teneur suivante
L’indemnité pécuniaire de maternité est servie par la caisse pendant le congé de maternité. Pour avoir force
probante, le certificat médical visé à la loi du 1er août 2001 concernant la protection des travailleuses enceintes,
accouchées et allaitantes ne peut remonter à plus de dix semaines à partir de la date présumée de l’accouchement.
En cas de dispense de travail pour des raisons de sécurité ou de santé de la femme enceinte, accouchée ou allaitante
conformément à la législation visée ci-dessus, le délai prévu à l’alinéa qui précède n’est pas applicable.
Le congé supplémentaire en cas d'allaitement ne donne lieu à prestations que sur le vu d'un certificat médical qui ne
peut être délivré avant la cinquième semaine suivant l'accouchement.
XI)
Entrée en vigueur
Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er septembre 2003.
ANNEXE A des statuts
Fichier B1
Modifications des Conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration au 23 octobre
2002
Ajout d’un alinéa à l’article 2
Une ordonnance n’est pas requise pour le renouvellement de la prise en charge des prothèses mammaires inscrites
sous le code-groupe «V98C».
Modifications des Conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration au 26 février 2003
Ajouts de trois alinéas à l’article 2
Le forfait pour soins dermatologiques inscrits sous le code-groupe «V98F» n’est pris en charge que lorsque le patient
est atteint des affections dermatologiques graves et étendues suivantes: dermatite atopique chez les enfants âgés de
moins de 5 ans, épidermolyse bulleuse et ichtyose.
Les systèmes intégrés glucomètre avec seringue automatique pour diabètiques inscrits sous le code groupe N01E1
ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte de diabète insulino-dépendant.
La prise en charge des produits inscrits sous le code-groupe «V98G» est limitée à une utilisation à domicile suite à
un séjour hospitalier. L'ordonnance doit comporter nommément tous les produits susceptibles d'être inclus dans la
prise en charge et doit être accompagnée d’un devis. Une liste limitative validée par le conseil d'administration de
l'union des caisses de maladie reprend les produits pris en charge: Tampons stériles, gants stériles, redons à usage
unique, ouate de rembourrage synthétique, peau artificielle, pansements oculaires avec fenêtre (max de 10 unités par
cas de maladie)
Modifications des Conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration au 23 avril 2003
1. Ajout d’un alinéa à l’article 2
La prise en charge du forfait pour set de sondage urinaire inscrit sous le code groupe «V91G» est limitée aux
patients atteints de spina bifida, tétraplégie ou paraplégie.
2. Ajout d’un code-groupe à la liste des codes-groupes reprise à l’article 3
V98F
Soins dermatologiques
Fichier B1
Ajouts, modifications et suppressions intervenus au fichier B1 par décisions respectives du Conseil d’administration
aux dates suivantes
18.12.2002
29.01.2003
26.02.2003
26.03.2003
23.04.2003
21.05.2003
Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.01.2003 (Conseil d'administration du 18.12.2002)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
A01A
Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde
FRESENIUS
5911947
PROLONGATEUR POUR. SONDE PEG
R 798193W
8,68
100%
8,68
A04A1
Sondes urinaires lubrifiés pour auto-sondage intermittent
ASTRA
5911835
LOFRIC H2O
2,97
100%
2,97
N01D0
Tests sanguins: glucose
ROCHE DIAGNOSTICS
5911849
ACCU-CHEK COMPACT SINGLE DRUM
R 03038106 bandelettes 3*17
36,66
100%
36,66
V91D4
Compresses stériles: non tissées, normales
MOLNLYCKE
5911933
MESOFT
R 156040
stérile 2*50
5cm
5cm
4,82
80%
3,86
5911916
MESOFT
R 156140
stérile 2*50
7,5cm
7,5cm
6,02
80%
4,82
5911902
MESOFT
R 156340
stérile 2*50
10cm
10cm
8,43
80%
6,74
5911920
MESOFT
R 156440
stérile 2*50
10cm
20cm
14,45
80%
11,56
V94A
Supports pour membres inférieurs
NOM COLLECTIF
5911883
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SIMPLE ENFANT
LA PAIRE
5,95
100%
5,95
5911897
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SIMPLE ENFANT
PIÈCE
2,97
100%
2,97
5911866
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SUR MESURE ENFANT
LA PAIRE
69,41
100%
69,41
5911870
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SUR MESURE ENFANT
PIÈCE
34,71
100%
34,71
V97A5
Stomies: systèmes d'irrigation
DANSAC
5911852
SOLO MINICAP
R 229-20
20mm
63,31
100%
63,31
Fichier B1: Modifications avec effet au 01.01.2003 (Conseil d'administration du 18.12.2002)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
COLOPLAST
5910211
ALTERNA CONVEXE LIGHT
R 14261-14278
dia40-60m
37,06
100%
37,06
V97A9
Stomies: période post-opératoire
COLOPLAST
5030263
ALTERNA POST-OP STERILE
R 12800
POCHE VID.
10-70mm
24,12
100%
24,12
5030277
ALTERNA POST-OP STERILE
R 12802
POCHE VID.
10-100mm
24,12
100%
24,12
Fichier B1: Suppressions au 01.01.2003 (effet immédiat-Conseil d'administration du 18.12.2002)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V97A5
Stomies: systèmes d'irrigation
COLOPLAST
5112131
MANCHONS D'IRRIGATION
R 1560
poche irrig.
60mm
41,6
100%
41,6
V97C
Stomies: accessoires
CONVATEC
5906785
COMBIHESIVE APPAREIL DE DECOUPE
R 401194 APPAREIL
14-60MM
23,97
100%
23,97
DE DECOUPE
Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.03.2003 (Conseil d'administration du 29.01.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
N01E0
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
CARETEC
5912068
GLUKI PLUS
RÉSULTAT VOCAL
kit
65,69
100%
65,69
DISETRONIC
5912041
DISETRONIC FREESTYLE STARTER SET
R 302.0001
appareil
65,69
100%
65,69
+ autopiqueur
N55A3
Autopiqueurs pour diabétiques
DISETRONIC
5912037
DISETRONIC FREESTYLE
R 300.981
autopiqueur
16,11
100%
16,11
N55B4
Aiguilles pour seringues automatiques pour diabétiques (pens)
DISETRONIC
5911951
DISETRONIC PENFINE
R 310.0430
aiguilles
16,11
100%
16,11
10mm
N55C1
Pompe à insuline externe (APCM) - (1/24 mois)
DISETRONIC
5912135
D-TRON PLUS PETIT SET (RENOUVELLEMENT)
R 810.0
1.871,76
100%
1.871,76
5912023
D-TRON PLUS SET DE DEPART
R 810.0168
2.264,60
100%
2.264,60
N55C2
Accessoires pour pompe à insuline externe
DISETRONIC
5912010
D-TRON ADAPTATEUR
R 805.0803
88,82
100%
88,82
5911995
D-TRON E-TOUCH RING SET
R 300.0909
8,20
100%
8,20
5912006
D-TRON SET DE REMPLISSAGE
R 300.0834
168,76
100%
168,76
V91F4
Pansements stériles: non-adhérents en silicone
MOLNLYCKE
5912085
MEPITEL
R 290510
5cm
7,5cm
3,47
80%
2,78
5911978
MEPITEL
R 290710
7,5cm
10cm
4,85
80%
3,88
5912149
MEPITEL
R 291010
10cm
18cm
10,22
80%
8,18
5912054
MEPITEL
R 292005
20cm
20cm
31,53
80%
25,22
V91F5
Compresses impregnées
SOLVAY
5912071
TULLE GRAS LUMIERE
compresses stériles
20cm
20cm
12,37
80%
9,90
V92N2
Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes
URGO
5911964
URGOTUL
10cm
10cm
30,49
80%
24,39
V92N3
Pansements interactifs: pansements en mousse de polyuréthane
MOLNLYCKE
5912121
MEPILEX
R 294100
10cm
10cm
36,15
80%
28,92
5912099
MEPILEX
R 294200
10cm
20cm
73,65
80%
58,92
5912104
MEPILEX
R 294300
15cm
15cm
88,05
80%
70,44
5912118
MEPILEX
R 294400
20cm
20cm
141,50
80%
113,20
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
CONVATEC
5911981
COMBIHESIVE II S HYDRO
R 4051XX PLAQUE
27,64
100%
27,64
Fichier B1: Suppressions au 01.03.2003 - (effet immédiat-Conseil d'administration du 29.01.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
A04A1
Sondes urinaires lubrifiés pour auto-sondage intermittent
COLOPLAST
5908990
EASICATH
1,86
100%
1,86
N01E0
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
LIFESCAN
5900229
ONE TOUCH PROFILE COFFRET
R 010-723-01
appareil
65,69
100%
65,69
+ autopiqueur
ORTHO DIAGNOSTIC
5906799
EUROFLASH KIT
R 02010601
appareil
65,69
100%
65,69
+ autopiqueur
V91F4
Pansements stériles: non-adhérents en silicone
MOLNLYCKE
5906902
MEPITEL
R 290580
5cm
7,5cm
8,53
80%
6,82
V92N3
Pansements interactifs: pansements en mousse de polyuréthane
MOLNLYCKE
5911754
MEPILEX
R 294100
10cm
10cm
7,29
80%
5,83
5911771
MEPILEX
R 294200
10cm
20cm
14,72
80%
11,78
5911785
MEPILEX
R 294300
15cm
15cm
17,61
80%
14,09
5911799
MEPILEX
R 294400
20cm
20cm
28,31
80%
22,65
Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.04.2003 (Conseil d'administration du 26.02.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
N01E1
Systèmes intégrés: glucomètre avec srg autom. pour diabète (APCM) - (1/ 60 mois)
NOVONORDISK
5912152
INDUO
kit
180,00
100%
180,00
V97A5
Stomies: systèmes d'irrigation
COLOPLAST
5912166
MANCHONS D'IRRIGATION
R 1560
poche irrig.
60mm
41,60
100%
41,60
V98B
Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2)
GENZYME
5912170
SYNVISC IA
SERINGUE IA
45,00
80%
36,00
JOHNSON&JOHNSON
5912183
ARTHREASE
SERINGUE IA
45,00
80%
36,00
V98CX
Prothèses mammaires (prestation unique)
NOM COLLECTIF
5912197
PROTHESE MAMMAIRE PROVISOIRE
PAIRE
40,00
100%
40,00
5912202
PROTHESE MAMMAIRE PROVISOIRE
PIÈCE
20,00
100%
20,00
V98F
Soins dermatologiques (APCM) - (1/6mois)
NOM COLLECTIF
5912216
FORFAIT POUR SOINS DERMATOLOGIQUES
125,00
100%
125,00
V98G
Matériel de soins à usage unique (APCM)
NOM COLLECTIF
5912220
MATERIEL DE SOINS A USAGE UNIQUE
Facture sur devis
100%
Facture sur devis
Fichier B1: Modifications avec effet au 01.04.2003 (Conseil d'administration du 26.02.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V98B
Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2)
BAYER
5910595
HYALART
SERINGUE IA
45,00
80%
36,00
CHEMEDICA
5910208
OSTENIL
SERINGUE IA
45,00
80%
36,00
TRAMEDICO
5909806
ADANT IA
SERINGUE IA
45,00
80%
36,00
Fichier B1: Suppressions au 01.04.2003 - (effet immédiat - Conseil d'administration du 26.02.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V98B
Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2)
GENZYME
5909791
SYNVISC IA
SERINGUE IA
2ml
316,06
80%
252,85
TRAMEDICO
5909773
ADANT IA
SERINGUE IA
srg
2,5ml
209,07
80%
167,26
Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.05.2003 (conseil d'administration du 26.03.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
A04A1
Sondes urinaires lubrifiés pour auto-sondage intermittent
HOLLISTER
5912233
INCARE ADVANCE PLUS IC NELATON
R 94XXX
2,97
100%
2,97
5912247
INCARE ADVANCE PLUS IC TIEMANN
R 95XXX
2,97
100%
2,97
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
CONVATEC
5912251
ESTEEM SYNERGY
R 405403-405405 POCHE ILEO
transparent
9,27
100%
9,27
5912264
ESTEEM SYNERGY
R 405436-37 ET 403946 PO
opaque
27,82
100%
27,82
5912278
ESTEEM SYNERGY
R 405438-405440 POCHE COLO
transparent
27,82
100%
27,82
5912281
ESTEEM SYNERGY
R 405484-405486
à découper
26,87
100%
26,87
5912295
ESTEEM SYNERGY
R 409200-409202 POCHE ILEO
opaque
9,27
100%
9,27
5912301
ESTEEM SYNERGY
R 409265-409267 PL FLEXIBLE
à découper
26,87
100%
26,87
Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.06.2003 (Conseil d'administration du 23.04.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
A01A
Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde
FRESENIUS
5912314
APPLIX DUOLINE BEUTELSYSTEM
R 7752041
uniq.sac
11,65
100%
11,65
5912345
APPLIX PUMPENSET BEUTELSYSTEM
R 7751711
5,45
100%
5,45
5912328
APPLIX PUMPENSET EASYBAGSYSTEM R 7751731
uniq.easibag, pack
5,45
100%
5,45
5912359
APPLIX PUMPENSET FLASCHENSYSTEM R 7751721
uniq.verre
5,45
100%
5,45
5912331
APPLIX PUMPENSET VARIOLINE
R 7751691
verre, easybag, pack
5,45
100%
5,45
N01E0
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
ABBOTT
5912376
MEDISENSE PRECISION EASY
R 9996701
appareil
49,58
100%
49,58
5912362
MEDISENSE PRECISION EASY KIT
R 9996601
appareil+autopiqueur
65,69
100%
65,69
N55C2
Accessoires pour pompe à insuline externe
MINIMED
5912380
INSUFLON CATHETER
MMT980002612
156,05
100%
156,05
V91GX
Sets de pansement (APCM) - (1 / mois)
NOM COLLECTIF
5912393
FORFAIT SET DE SONDAGE URINAIRE SANS LES SONDES
65,00
100%
65,00
V97B6
Urostomies: systèmes à 2 pièces
MENTOR
5912409
MENTOR POCHE URO
WF201-38S
poche uro
93,58
100%
93,58
V97C
Stomies: accessoires
MENTOR
5912412
MENTOR CEINTURE
WL002-502U
34,71
100%
34,71
5912430
MENTOR FLANGE
WF113-25K
46,98
100%
46,98
5912426
MENTOR FRAME
WK012-25Y
23,80
100%
23,80
5912443
MENTOR PLAQUE
WJ010-19L
plaque dbl-sided
13,26
100%
13,26
V97D2
Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine
BARD
5912457
URIPLAN
R BX7L/BX7LX POCHE JOUR
poche
30/38 cm
750ml
25,26
80%
20,21
+ tuyau
V97D3
Systèmes pour drainage urinaire
BARD/ANGIOMED
5912461
CONNECTEUR/ADAPTATEUR
R 64100050
10,75
80%
8,60
5912474
CONNECTEUR/ADAPTATEUR
R 64230035
9,68
80%
7,74
V98B
Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2)
BAYER
5912524
HYALART
INTRA ARTICULAIRE
135,00
80%
108,00
CHEMEDICA
5912507
OSTENIL
INTRA ARTICULAIRE
135,00
80%
108,00
GENZYME
5912488
SYNVISC
INTRA ARTICULAIRE
135,00
80%
108,00
JOHNSON&JOHNSON
5912511
ARTHREASE
INTRA ARTICULAIRE
135,00
80%
108,00
TRAMEDICO
5912491
ADANT
INTRA ARTICULAIRE
135,00
80%
108,00
Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.07.2003 (Conseil d'administration du 21.05.2003)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V97A3
Stomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose)
HOLLISTER
5912555
MODERMA FLEX ADAPT
R 226-XX POCHE
beige
20-40 mm
23,92
100%
23,92
5912569
MODERMA FLEX ADAPT
R 227-XX POCHE
transparente
20-40 mm
23,92
100%
23,92
5912572
MODERMA FLEX ADAPT
R 286-XX POCHE
anatomique beige
20-40 mm
32,67
100%
32,67
5912586
MODERMA FLEX ADAPT
R 287-XX POCHE anatomique transp.
20-40 mm
32,67
100%
32,67
5912590
MODERMA FLEX ADAPT
R 288-XX POCHE
symétrique beige
20-40 mm
32,67
100%
32,67
5912605
MODERMA FLEX ADAPT
R 289-XX POCHE symétrique transp.
20-40 mm
32,67
100%
32,67
5912653
MODERMA FLEX LOCK N'ROLL
R 282-XX POCHE
anatomique beige
AD/20-40
97,99
100%
97,99
5912636
MODERMA FLEX LOCK N'ROLL
R 283-XX POCHE
symétrique beige
AD/20-40
97,99
100%
97,99
5912640
MODERMA FLEX LOCK N'ROLL
R 284-XX POCHE symétrique transp.
AD
97,99
100%
97,99
5912622
MODERMA FLEX LOCK N'ROLL
R 285-XX POCHE anatomique transp.
AD
97,99
100%
97,99
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
HOLLISTER
5912717
CONFORM 2 LOCK N'ROLL
POCHE ILEO
anatomique beige
35-55 mm
42,19
100%
42,19
5912667
CONFORM 2 LOCK N'ROLL
POCHE ILEO
anatomique transp.
35-55 mm
42,19
100%
42,19
5912541
CONFORM 2 LOCK N'ROLL
POCHE ILEO
symétrique beige
35-55 mm
42,19
100%
42,19
5912671
CONFORM 2 LOCK N'ROLL
POCHE ILEO
symétrique transp.
35-55 mm
42,19
100%
42,19
V97B3
Urostomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose)
HOLLISTER
5912538
MODERMA FLEX ADAPT
R 298-XX POCHE
beige
20-40 mm
49,03
100%
49,03
5912619
MODERMA FLEX ADAPT
R 299-XX POCHE
transparente
20-40 mm
49,03
100%
49,03
V97C
Stomies: accessoires
HOLLISTER
5912698
ADAPT BARRIER STRIP
R 79400
60 g
35-55 mm
11,16
100%
11,16
5912684
ADAPT PATE
R 79300
60 g
11,16
100%
11,16
V97D2
Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine
HOLLISTER
5912703
POCHE URO
R 5550 POCHE NUIT
120 cm
2 L
12,56
80%
10,05
ANNEXE A des statuts
Fichier B2
Décisions du Conseil d’administration au 21 mai 2003
Conformément au chapitre mise en vigueur et dispositions abrogatoires des statuts
1. Décision de suppression du fichier B2 actuellement valable, ainsi que des conditions particulières
y relatives, avec effet au 30/06/2003.
1. Décision de mise en application du fichier B2 nouveau avec effet au 01/07/2003
Fichier B2
L’énonciation des conditions et modalités de prise en charge contenues dans les dispositions générales des articles
144 à 150 figure sous les libellés suivants
Catégorie
Cette rubrique contient la classification de l’appareil ou de la fourniture d’après la «Norme
internationale ISO 9999» prévue à l’article 1er du règlement grand - ducal du 23 décembre 1998
déterminant en application de l’article 396 du code des assurances sociales les appareils pris en
charge par l’assurance dépendance.
Objet
Cette rubrique contient le code de la prestation. Le code est composé du préfixe M pour
moyens accessoires, de 4 fois 2 chiffres représentant la norme internationale ISO 9999 et d’un
suffixe A, ou L selon qu’il s’agit d’une «acquisition» (A), d’une «location» (L). Elle contient
également la désignation de la fourniture. La dénomination inscrite dans cette rubrique est
d’interprétation stricte.
Mode
Cette rubrique indique si les appareils ou fournitures sont pris en charge par l’assurance
maladie par voie d’acquisition (suffixe «A» du code – tarif) ou par voie de location (suffixe «L»
du code – tarif).
Conditions
Dans cette rubrique sont contenues les limitations, les conditions et les modalités spécifiques
attachées à la prise en charge initiale de l’appareil ou de la fourniture prévus à l’article 146.
Renouvellement: Dans cette rubrique sont contenues les limitations, les conditions et les modalités spécifiques
prévus à l’article 146, attachées au renouvellement, y compris, le cas échéant, le délai de
renouvellement en cas d’acquisition et, en cas de location, les modalités et conditions
spécifiques pour la prolongation de la prise en charge de l’appareil ou de la fourniture.
Dans cette rubrique peut, le cas échéant, également figurer la mention qu’il s’agit d’une
prestation unique ou que la prestation est prise en charge sans limitation ou selon les besoins
de la personne protégée. Dans le cas de pathologies irréversibles dûment constatées par le
contrôle médical de la sécurité sociale, elle peut contenir la mention que la fourniture est prise
en charge sans limitation et qu’il s’agit d’un cas permanent enregistré.
Cession
En application de l’article 147 des statuts cette rubrique indique si l’appareil pris en charge par
l’assurance maladie acquis par la personne protégée, qui par ce fait en devient propriétaire, doit
être cédé et remis au service des moyens accessoires (SMA) s’il n’est plus utilisé. En cas de
location ou de mise à disposition l’appareil reste toujours la propriété du fournisseur agréé.
Titre
Cette rubrique indique si la prise en charge de l’appareil ou de la fourniture est soumise à un
accord préalable de l’union des caisses de maladie (APUCM) et/ou du contrôle médical de la
sécurité sociale au cas où la prise en charge est limitée à certaines pathologies (APCM).
Paiement
Cette rubrique renseigne les modalités de prise en charge conformément aux dispositions des
articles 20 et 21.
Tarif
Cette rubrique renseigne le mode de prise en charge ainsi que le montant maximal ou le
montant de la location mensuelle.
Taux
Cette rubrique contient le taux de prise en charge appliqué sur le prix de référence.
Catégorie
030318
Equipements d'oxygénothérapie en milieu extra-hospitalier
Objet
M03031801L
Appareillage mobile avec valve économiseuse pour
bonbonnes à oxygène gazeux
MA03012
y compris le débit-manomètre et 2 bonbonnes à oxygène gazeux compatibles
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée à la pathologie suivante
Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie documentée (pa O2<60 mn Hg au repos
et/ou à l'effort).
La première ordonnance médicale doit documenter la variation des gaz du sang sous
oxygénothérapie.
En outre l'ordonnance doit préciser le débit d'oxygène.
Renouvellement
Prise en charge sans limitation
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03031803L
Concentrateur d'oxygène
MA03010
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée aux
pathologies suivantes
1) Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie persistante depuis au moins 3 mois
(pa O2<60 mn Hg)
2) Hypertension pulmonaire artérielle
3) Syndrome d'apnées du sommeil associé à une broncho-pneumopathie chronique obstructive
La première ordonnance médicale doit documenter la variation des gaz du sang sous
oxygénothérapie.
Elle doit en outre préciser le débit d'oxygène et la durée quotidienne d'application.
Renouvellement
Prise en charge sans limitation
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03031810A
Bonbonnes à oxygène gazeux pour appareillage mobile (M03031801L)
- contenant de 0,6 à 2 litres
MA03005
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée à deux bonbonnes
uniquement dans les cas où l'assuré est atteint de cluster headache.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 100
Taux 100%
Catégorie
030321
Aspirateurs
Objet
M03032100A
Vibrateur-percusseur
MA03050
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est réservée au traitement de la
mucoviscidose
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence fixé suivant devis préalable
Taux 100%
Catégorie
030612
Compresseurs
Objet
M03061200L
Appareil de drainage lymphatique
MA45001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée aux personnes présentant
un lymphoedème après chirurgie carcinologique.
Renouvellement
Après un délai de 12 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
032418
Matériels d'évaluation et de contrôle physique
Objet
M03241801A
Appareil pour la mesure du temps de thromboplastine
MA24060
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La fourniture est seulement prise en charge pour des
personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de type anti-vitamine K, possédant
les facultés nécessaires à la compréhension et à la manipulation de l'appareil.
Le prescripteur doit
1) certifier que l'assuré a reçu une formation théorique et pratique du volet médical et
technique,
2) certifier que le patient est apte à l'utilisation correcte de l'appareil,
3) assurer le suivi du patient utilisateur de l'appareil.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Non: L'appareil n'est pas repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 620
Taux 100%
Catégorie
033303
Coussins pour la prévention des escarres
Objet
M03330300L
Coussins pour la prevention des escarres
MD06015
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de coussin.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330303L
Coussin anti-escarres en gel
MD06015
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de coussin.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330304L
Coussin anti-escarres pneumatique
MD06015
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de coussin.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330305L
Coussin anti-escarres mixte
MD06015
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de coussin.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330306L
Coussin anti-escarres alternating
MD06015
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de coussin.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330307L
Coussin anti-escarres en latex
MD06015
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de coussin.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
033306
Matelas et alèzes pour la prévention des pressions douloureuses
Objet
M03330603L
Matelas en gel
MD06010
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de
risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton).
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330604L
Matelas pneumatique
MD06010
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de
risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton).
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330605L
Matelas mixte
MD06010
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de
risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton).
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M03330606L
Matelas alternating
MD06010
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication
thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de
risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton).
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
033312
Lits pour la prévention des escarres
Objet
M03331200L
Lits pour la prévention des escarres (Lit fluidisé)
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée à une durée à fixer par le
contrôle médical de la sécurité sociale sur base d'un dossier médical circonstancié.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
034500
Aides pour le traitement par élongation de la colonne vertébrale
Objet
M03450001L
Appareil de traction verticale ou horizontale y compris la mentonnière
MA12050
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Après un délai de 12 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
034824
Appareils de biofeedback pour l'apprentissage du mouvement, de la
force et de l'équilibre
Objet
M03482401L
Attelle de mobilisation du genou
MA12060
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée au traitement post-
opératoire des prothèses du genou ou de la polyarthrite rhumatoïde.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
035103
Systèmes d'alarmes d'incontinence
Objet
M03510300A
Appareil contre l'énurésie
MA30080
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée aux enfants ayant l'âge de
6 ans accomplis.
Renouvellement
Prestation unique
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 115
Taux 100%
Catégorie
091203
Sièges percés (avec ou sans roulettes)
Objet
M09120301A
Chaises percées sans roues
MA06005
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Prestation unique
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 74,37
Taux 100%
Objet
M09120302A
Chaises percées avec roues
MA06005
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Prestation unique
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 123,95
Taux 100%
Catégorie
120303
Cannes de marche
Objet
M12030300A
Cannes de marche
MA12011
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 5,95
Taux 100%
Catégorie
120306
Cannes avec appui d'avant-bras
Objet
M12030600A
Cannes (Béquille) avec appui d'avant-bras: la pièce
MA12010
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 12,39
Taux 100%
Objet
M12030601A
Cannes (Béquilles) avec appui d'avant-bras: la paire
MA12110
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 24,79
Taux 100%
Catégorie
120309
Cannes avec support d'avant-bras
Objet
M12030900A
Cannes (Béquille) avec support d'avant-bras: la pièce
MA12010
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 12,39
Taux 100%
Objet
M12030901A
Cannes (Béquilles) avec support d'avant-bras: la paire
MA12110
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 24,79
Taux 100%
Catégorie
120312
Béquilles avec appui axillaire
Objet
M12031201A
Béquilles avec appui axillaire: la pièce
MA12010
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Prix de référence fixé suivant devis préalable
Taux 100%
Objet
M12031202A
Béquilles avec appui axillaire: la paire
MA12110
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise.
Cession
Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence fixé suivant devis préalable
Taux 100%
Catégorie
120316
Cannes à trois ou plusieurs pieds, une poignée et/ou un appui
d'avant-bras
Objet
M12031600L
Cannes à trois ou plusieurs pieds, une poignée et/ou un appui
d'avant-bras
MD12005
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
120603
Cadres de marche (sans roues)
Objet
M12060300L
Cadres de marche - aide de marche sans roues et sans autre
support que les poignées
MD12001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
120606
Cadres de marche (avec roues)
Objet
M12060600L
Cadres de marche - aides de marche avec roues qu'il faut pousser
avec les mains
MD12002
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12060601L
Cadres de marche à 2 roues
MD12002
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12060602L
Cadres de marche à 3 roues
MD12002
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12060603L
Cadres de marche à 4 roues
MD12002
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
122103
Fauteuils roulants manuels manœuvrés par un accompagnateur
Objet
M12210300L
Fauteuils roulants manuels manœuvrés par un accompagnateur
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
apparoximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12210301L
Fauteuils roulants de positionnement
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
122106
Fauteuils roulants manuels à grandes roues arrière, manœuvrés
par les deux bras
Objet
M12210601L
Fauteuils roulants de base pliable et à palier réglable
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12210602L
Fauteuils roulants pliable avec chassis d'abduction
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12210603L
Fauteuils roulants actifs pliables
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12210604L
Fauteuils roulants actifs à cadre fixe
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
122115
Fauteuils roulants manuels, à conduite monolatérale non assistée
Objet
M12211501L
Fauteuils roulants à double cerceau
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12211502L
Fauteuils roulants avec poignée à pousser
MD09001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation
approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
123603
Lève-personnes sur roues avec sièges à sangles
Objet
M12360301L
Lève-personnes actif
MD06002
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. Une ordonnance médicale est requise pour la première
délivrance. La prise en charge se limite aux soulève-personnes destinés aux transferts lit-
fauteuil.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Objet
M12360302L
Lève-personnes passif
MD06001
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise. Une ordonnance médicale est requise pour la première
délivrance. La prise en charge se limite aux soulève-personnes destinés aux transferts lit-
fauteuil.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
150930
Sondes alimentaires
Objet
M15093001L
Système de nutrition entérale par micro-sonde: pompe
MA24042
Pour les accessoires voir fichier B1.
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par un fournisseur agréé. Le SMA ne reprend pas
l'appareil en dépôt.
Titre
L'accord préalable de l'UCM est requis.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Loyer mensuel: 80,00
Taux 100%
Catégorie
181207
Lits et sommiers amovibles avec réglage manuel
Objet
M18120700L
Lits et sommiers amovibles avec réglage manuel barrières
latérales et potence comprise
MD06020
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
181210
Lits et sommiers détachables avec réglage motorisé
Objet
M18121001L
Lits avec réglage motorisé
MD06025
barrières latérales et potence comprise
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par le SMA.
Titre
La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM.
Paiement
Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant.
Tarif
Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé
Taux 100%
Catégorie
215115
Systèmes de monitorage
Objet
M21511590L
Appareil de monitoring respiratoire pour la surveillance
d'enfants à risque de mort
MA03020
Le prix du loyer mensuel comprend les frais d'entretien, de réparation, d'instruction et
d'installation. En dehors du prix de location et du matelas adéquat, aucune prestation n'est prise
en charge.
Mode
Location
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une
ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il
s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible.
Cession
L'appareil est mis à disposition en location par un fournisseur agréé. Le SMA ne reprend pas
l'appareil en dépôt.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Loyer mensuel: 65,57
Taux 100%
Objet
M21511591A
Matelas spécial de sensibilisation en cas d'utilisation d'un
appareil de monitoring respiratoire pour la surveillance
d'enfants à risque de mort subite (35 x 60cm)
MA03025
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Prestation unique
Cession
Non: L'appareil n'est pas repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 115,49
Taux 100%
Objet
M21511592A
Matelas spécial de sensibilisation en cas d'utilisation d'un
appareil de monitoring respiratoire pour la surveillance
d'enfants à risque de mort subite (60 x 120cm)
MA03026
Mode
Acquisition
Conditions
Une ordonnance médicale est requise.
Renouvellement
Prestation unique
Cession
Non: L'appareil n'est pas repris en dépôt par le SMA.
Titre
L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la
sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité
de la demande du point de vue médical.
Paiement
Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du
tiers payant (UCM)
Tarif
Prix de référence: 141,75
Taux 100%
ANNEXE A des statuts
Fichier B3
Ajouts et modifications intervenus au fichier B3 par décisions respectives du conseil d’administration aux dates suivantes
18.12.2002
25.06.2003
FICHIER B3
CONSEIL D'ADMINISTRATION DU 18 DÉCEMBRE 2002
Prothèses auditives: ajouts avec effet au 01.01.2003
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre 1
Appareillage en mode monaural
PHONAK
PA00349
SUPERO 411
PRO 2
721,00
PA00900
100%
721,00
PA00355
SUPERO 412
PRO 2
841,00
PA00900
100%
841,00
PA00356
AERO 211
PRO 1
1.127,00
PA00900
100%
1.127,00
PA00357
AERO 211 dAZ
PRO 1
1.221,00
PA00900
100%
1.221,00
SIEMENS
PA01536
TRIANO POWER
PRO 1
1.522,00
PA00900
100%
1.522,00
WIDEX
PA00544
BRAVO B12 vc
PRO 2
723,00
PA00900
100%
723,00
PA00545
BRAVO B32 vc
PRO 2
777,00
PA00900
100%
777,00
Chapitre 2
Appareillage en mode stéréoacousique
PHONAK
PB00349
SUPERO 411
PRO 2
576,80
PA00900
100%
576,80
PB00355
SUPERO 412
PRO 2
672,80
PA00900
100%
672,80
PB00356
AERO 211
PRO 1
901,60
PA00900
100%
901,60
PB00357
AERO 211 dAZ
PRO 1
976,80
PA00900
100%
976,80
SIEMENS
PB01536
TRIANO POWER
PRO 1
1.217,60
PA00900
100%
1.217,60
WIDEX
PB00544
BRAVO B12 vc
PRO 2
578,40
PA00900
100%
578,40
PB00545
BRAVO B32 vc
PRO 2
621,60
PA00900
100%
621,60
Prothèses auditives: modifications de prix avec effet au 01.01.2003
Chapitre 1
Appareillage en mode monaural
SIEMENS
PA01525
TRIANO 3 HDO
PRO 1
1.558,00
PA00900
100%
1.558,00
Chapitre 2
Appareillage en mode stéréoacousique
PHONAK
PB00341
CLARO 311 dAZ
PRO 1
1.185,16
PA00900
100%
1.185,16
SIEMENS
PB01525
TRIANO 3 HDO
PRO 1
1.246,40
PA00900
100%
1.246,40
CONSEIL D'ADMINISTRATION DU 25 JUIN 2003
Prothèses auditives: ajouts avec effet au 01.09.2003
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre 1
Appareillage en mode monaural
AUDIO SERVICE
PA01614
SINA S 314
PRO 2
871,36
PA00904
100%
871,36
PA01615
VEGA 213
PRO 2
871,36
PA00903
100%
871,36
PA01616
AUMEA 171
PRO 2
871,36
PA00903
100%
871,36
PA01617
SINA S 318
PRO 1
1.367,09
PA00904
100%
1.367,09
PA01618
VEGA 206
PRO 1
1.367,09
PA00903
100%
1.367,09
PA01619
AUMEA 175
PRO 1
1.367,09
PA00903
100%
1.367,09
PA01620
PRO TEC MEZZO
PRO 2
848,74
PA00900
100%
848,74
PA01621
PRO TEC CROMO
PRO 1
1.221,00
PA00900
100%
1.221,00
COSELGI
PA02200
AMICO (lunette à conduction osseuse)
756,00
100%
756,00
INTERTON
PA01409
INTEGRA VD
PRO 2
698,74
PA00900
100%
698,74
PA01410
SUPRA VDD-VC
PRO 1
1.048,74
PA00900
100%
1.048,74
PA01411
QUANTUM EVO
PRO 1
1.221,00
PA00900
100%
1.221,00
PA01412
QUANTUM EVO Twin
PRO 1
1.468,77
PA00900
100%
1.468,77
PA01413
MEGA POWER EVO VC
PRO 1
1.221,00
PA00900
100%
1.221,00
PA01414
SMC VD-VC
PRO 2
737,09
PA00903
100%
737,09
PA01415
SMC VDD-VC
PRO 1
1.087,09
PA00903
100%
1.087,09
PA01416
SEMO VDD
PRO 1
1.087,09
PA00904
100%
1.087,09
PA01417
SMC-EVO VC
PRO 1
1.367,09
PA00903
100%
1.367,09
PA01418
SMC EVO+
PRO 1
1.461,85
PA00903
100%
1.461,85
OTICON
PA00228
ADAPTO BTE POWER
PRO 1
1.700,00
PA00900
100%
1.700,00
PA00229
ERGO SUMO
PRO 2
900,00
PA00900
100%
900,00
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
PHONAK
PA00358
AERO 22
PRO 2
863,00
PA00903
100%
863,00
PA00359
AERO 23 MZ
PRO 2
915,00
PA00903
100%
915,00
PA00360
AERO 33
PRO 2
863,00
PA00903
100%
863,00
PA00361
AERO 11
PRO 2
915,00
PA00904
100%
915,00
PA00362
PERSEO 111 dAZ
PRO 1
1.552,00
PA00900
100%
1.552,00
PA00363
PERSEO 211 dAZ
PRO 1
1.552,00
PA00900
100%
1.552,00
PA00364
PERSEO 311 dAZ
PRO 1
1.611,00
PA00900
100%
1.611,00
PA00365
PERSEO 11
PRO 1
1.561,85
PA00904
100%
1.561,85
PA00366
PERSEO 12
PRO 1
1.561,85
PA00903
100%
1.561,85
PA00367
PERSEO 22
PRO 1
1.495,00
PA00903
100%
1.495,00
PA00368
PERSEO 23 dAZ
PRO 1
1.555,00
PA00903
100%
1.555,00
SIEMENS
PA01537
INFINITY PRO CONTOUR
PRO 2
715,00
PA00900
100%
715,00
PA01538
INFINITY PRO CIC
PRO 2
755,00
PA00904
100%
755,00
PA01539
MUSIC PRO CONTOUR
PRO 2
892,00
PA00900
100%
892,00
PA01540
MUSIC PRO CIC
PRO 2
965,00
PA00904
100%
965,00
Chapitre 2
Appareillage en mode stéréoacousique
AUDIO SERVICE
PB01614
SINA S 314
PRO 2
697,09
PA00904
100%
697,09
PB01615
VEGA 213
PRO 2
697,09
PA00903
100%
697,09
PB01616
AUMEA 171
PRO 2
697,09
PA00903
100%
697,09
PB01617
SINA S 318
PRO 1
1.093,67
PA00904
100%
1.093,67
PB01618
VEGA 206
PRO 1
1.093,67
PA00903
100%
1.093,67
PB01619
AUMEA 175
PRO 1
1.093,67
PA00903
100%
1.093,67
PB01620
PRO TEC MEZZO
PRO 2
678,99
PA00900
100%
678,99
PB01621
PRO TEC CROMO
PRO 1
976,80
PA00900
100%
976,80
COSELGI
PB02200
AMICO (lunette à conduction osseuse)
604,80
100%
604,80
INTERTON
PB01409
INTEGRA VD
PRO 2
558,99
PA00900
100%
558,99
PB01410
SUPRA VDD-VC
PRO 1
838,99
PA00900
100%
838,99
PB01411
QUANTUM EVO
PRO 1
976,80
PA00900
100%
976,80
PB01412
QUANTUM EVO Twin
PRO 1
1.175,02
PA00900
100%
1.175,02
PB01413
MEGA POWER EVO VC
PRO 1
976,80
PA00900
100%
976,80
PB01414
SMC VD-VC
PRO 2
589,67
PA00903
100%
589,67
PB01415
SMC VDD-VC
PRO 1
869,67
PA00903
100%
869,67
PB01416
SEMO VDD
PRO 1
869,67
PA00904
100%
869,67
PB01417
SMC-EVO VC
PRO 1
1.093,67
PA00903
100%
1.093,67
PB01418
SMC EVO+
PRO 1
1.169,48
PA00903
100%
1.169,48
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
OTICON
PB00228
ADAPTO BTE POWER
PRO 1
1.360,00
PA00900
100%
1.360,00
PB00229
ERGO SUMO
PRO 2
720,00
PA00900
100%
720,00
PHONAK
PB00358
AERO 22
PRO 2
690,40
PA00903
100%
690,40
PB00359
AERO 23 MZ
PRO 2
732,00
PA00903
100%
732,00
PB00360
AERO 33
PRO 2
690,40
PA00903
100%
690,40
PB00361
AERO 11
PRO 2
732,00
PA00904
100%
732,00
PB00362
PERSEO 111 dAZ
PRO 1
1.241,60
PA00900
100%
1.241,60
PB00363
PERSEO 211 dAZ
PRO 1
1.241,60
PA00900
100%
1.241,60
PB00364
PERSEO 311 dAZ
PRO 1
1.288,80
PA00900
100%
1.288,80
PB00365
PERSEO 11
PRO 1
1.249,48
PA00904
100%
1.249,48
PB00366
PERSEO 12
PRO 1
1.249,48
PA00903
100%
1.249,48
PB00367
PERSEO 22
PRO 1
1.196,00
PA00903
100%
1.196,00
PB00368
PERSEO 23 dAZ
PRO 1
1.244,00
PA00903
100%
1.244,00
SIEMENS
PB01537
INFINITY PRO CONTOUR
PRO 2
572,00
PA00900
100%
572,00
PB01538
INFINITY PRO CIC
PRO 2
604,00
PA00904
100%
604,00
PB01539
MUSIC PRO CONTOUR
PRO 2
713,60
PA00900
100%
713,60
PB01540
MUSIC PRO CIC
PRO 2
772,00
PA00904
100%
772,00
Chapitre 3
Positions spéciales
COSELGI
PA02201
AUDIO FACE
86,00
100%
86,00
Prothèses auditives: modifications de prix avec effet au 01.09.2003
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre 1
Appareillage en mode monaural
AUDI MED
PA01708
CANAL TM
716,48
PA00903
100%
716,48
OTICON
PA00216
ERGO
PRO 2
768,30
PA00900
100%
768,30
PA00217
DIGIFOCUS II POWER
PRO 1
1.627,76
PA00900
100%
1.627,76
PA00218
ERGO POWER
PRO 2
781,33
PA00900
100%
781,33
PA00219
ERGO IA
PRO 2
820,00
PA00903
100%
820,00
PA00220
ERGO IC
PRO 2
840,50
PA00903
100%
840,50
PA00221
ERGO IC/P
PRO 2
840,50
PA00903
100%
840,50
PA00222
ERGO CIC
PRO 2
891,75
PA00904
100%
891,75
PA00223
DIGIFOCUS II SP
PRO 1
1.640,00
PA00900
100%
1.640,00
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
PA00224
ADAPTO BTE
PRO 1
1.537,50
PA00900
100%
1.537,50
PA00225
ADAPTO BTE-D
PRO 1
1.691,25
PA00900
100%
1.691,25
PA00226
ADAPTO IC
PRO 1
1.640,00
PA00903
100%
1.640,00
PA00227
ADAPTO CIC
PRO 1
1.691,25
PA00904
100%
1.691,25
PHONAK
PA00310
SUPERFRONT-PPC2
563,35
PA00900
100%
563,35
PA00311
SUPERFRONT-PPC4
595,15
PA00900
100%
595,15
PA00313
SUPERFRONT-PPCL4
595,15
PA00900
100%
595,15
PA00343
PICOFORTE-3SCD
579,95
PA00900
100%
579,95
PA00344
PICOFORTE-3PPSC
579,95
PA00900
100%
579,95
PA00345
PICOFORTE-3PPCP
563,10
PA00900
100%
563,10
PA00346
PICOFORTE-3PPCPL
563,10
PA00900
100%
563,10
PA00349
SUPERO 411
PRO 2
735,40
PA00900
100%
735,40
PA00355
SUPERO 412
PRO 2
857,80
PA00900
100%
857,80
SONIC
PA01901
NATURA BTE
PRO 1
1.362,72
PA00900
100%
1.362,72
PA01902
NATURA ITC
PRO 1
1.418,21
PA00903
100%
1.418,21
PA01903
NATURA CIC
PRO 1
1.418,21
PA00904
100%
1.418,21
PA01904
NATURA BTE-D
PRO 1
1.281,25
PA00900
100%
1.281,25
PA01905
QUARTET BTE
PRO 2
820,00
PA00900
100%
820,00
PA01906
QUARTET ITC
PRO 2
902,00
PA00903
100%
902,00
PA01907
QUARTET CIC
PRO 2
922,50
PA00904
100%
922,50
WIDEX
PA00535
A4VC
736,20
PA00900
100%
736,20
PA00537
BRAVO B2
PRO 2
648,00
PA00900
100%
648,00
PA00538
BRAVO B2X
PRO 2
738,70
PA00903
100%
738,70
PA00539
BRAVO B2CIC
PRO 2
816,00
PA00904
100%
816,00
PA00541
DIVA SDM 9
PRO 1
1.464,65
PA00900
100%
1.464,65
PA00542
DIVA SDX
PRO 1
1.451,45
PA00903
100%
1.451,45
PA00543
DIVA SDCIC
PRO 1
1.503,20
PA00904
100%
1.503,20
Chapitre 2
Appareillage en mode stéréoacousique
AUDI MED
PB01708
CANAL TM
573,18
PA00903
100%
573,18
OTICON
PB00216
ERGO
PRO 2
614,64
PA00900
100%
614,64
PB00217
DIGIFOCUS II POWER
PRO 1
1.302,21
PA00900
100%
1.302,21
PB00218
ERGO POWER
PRO 2
625,06
PA00900
100%
625,06
PB00219
ERGO IA
PRO 2
656,00
PA00903
100%
656,00
PB00220
ERGO IC
PRO 2
672,40
PA00903
100%
672,40
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
PB00221
ERGO IC/P
PRO 2
672,40
PA00903
100%
672,40
PB00222
ERGO CIC
PRO 2
713,40
PA00904
100%
713,40
PB00223
DIGIFOCUS II SP
PRO 1
1.312,00
PA00900
100%
1.312,00
PB00224
ADAPTO BTE
PRO 1
1.230,00
PA00900
100%
1.230,00
PB00225
ADAPTO BTE-D
PRO 1
1.353,00
PA00900
100%
1.353,00
PB00226
ADAPTO IC
PRO 1
1.312,00
PA00903
100%
1.312,00
PB00227
ADAPTO CIC
PRO 1
1.353,00
PA00904
100%
1.353,00
PHONAK
PB00310
SUPERFRONT-PPC2
450,68
PA00900
100%
450,68
PB00311
SUPERFRONT-PPC4
476,12
PA00900
100%
476,12
PB00313
SUPERFRONT-PPCL4
476,12
PA00900
100%
476,12
PB00343
PICOFORTE-3SCD
463,96
PA00900
100%
463,96
PB00344
PICOFORTE-3PPSC
463,96
PA00900
100%
463,96
PB00345
PICOFORTE-3PPCP
450,48
PA00900
100%
450,48
PB00346
PICOFORTE-3PPCPL
450,48
PA00900
100%
450,48
PB00349
SUPERO 411
PRO 2
588,32
PA00900
100%
588,32
PB00355
SUPERO 412
PRO 2
686,24
PA00900
100%
686,24
SONIC
PB01901
NATURA BTE
PRO 1
1.090,17
PA00900
100%
1.090,17
PB01902
NATURA ITC
PRO 1
1.134,57
PA00903
100%
1.134,57
PB01903
NATURA CIC
PRO 1
1.134,57
PA00904
100%
1.134,57
PB01904
NATURA BTE-D
PRO 1
1.025,00
PA00900
100%
1.025,00
PB01905
QUARTET BTE
PRO 2
656,00
PA00900
100%
656,00
PB01906
QUARTET ITC
PRO 2
721,60
PA00903
100%
721,60
PB01907
QUARTET CIC
PRO 2
738,00
PA00904
100%
738,00
WIDEX
PB00535
A4VC
588,96
PA00900
100%
588,96
PB00537
BRAVO B2
PRO 2
518,40
PA00900
100%
518,40
PB00538
BRAVO B2X
PRO 2
590,96
PA00903
100%
590,96
PB00539
BRAVO B2CIC
PRO 2
652,80
PA00904
100%
652,80
PB00541
DIVA SDM 9
PRO 1
1.171,72
PA00900
100%
1.171,72
PB00542
DIVA SDX
PRO 1
1.161,16
PA00903
100%
1.161,16
PB00543
DIVA SDCIC
PRO 1
1.202,56
PA00904
100%
1.202,56
Chapitre 3
Positions spéciales
NOBELPHARMA
PA00700
BAHA CLASSIC-300
1.753,73
100%
1.753,73
PA00701
BAHA CORDELLE II
2.600,00
100%
2.600,00
PA00702
BAHA COMPACT
1.989,02
100%
1.989,02
ANNEXE A des statuts
Fichier B5
Modifications intervenues au fichier B5 par décisions respectives du Conseil d’administration aux dates suivantes
18.12.2002
26.02.2003
1. Par décision du Conseil d'administration dans sa séance du 18 décembre 2002, le point 6 de l’article 1 des conditions particulières du fichier B5 est
complété comme suit
6° aux personnes atteintes d’une sclérose latérale amyotrophique, d’une néoplasie de la sphère ORL, d’une mucoviscidose ou du syndrome de Dandy-Walker.
Fichier B5: Ajouts avec effet au 01.04.2003 ( Conseil d'administration du 26.02.2003 )
Numéro national
Désignation
Présentation
Poids
Prix ref
Taux
Remb max
Catégorie
Z99A
Produits d'alimentation médicale - par produit - APCM
5950184
PKU 2 MIX (ART.1 PT 1)
POUDRE ORALE
400 G
53,34
100%
53,34
5950198
PKU 2 SECUNDA (ART.1 PT 1)
POUDRE ORALE
500 G
166,65
100%
166,65
5950203
PKU 2 PRIMA (ART.1 PT 1)
POUDRE ORALE
500 G
145,65
100%
145,65
ANNEXE D des statuts
Liste N°1 ( Liste prévue à l’article 98 )
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est modifiée la position
suivante
X.03.
Les médicaments soumis à prescription médicale restreinte, qui sur décision du Conseil d’administration,
ne sont pris en charge qu’en milieu hospitalier. Il s’agit notamment de
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est ajoutée la position
suivante au point X.03.
X.03.01. Les médicaments à base de toxine botulique inclus dans le code ATC M03AX*
Exposé des motifs
Il y a lieu de relever les conditions de prescription restreinte qui stipulent que le médecin doit disposer
d’une expérience dans le domaine du diagnostic des pathologies relevant de l’autorisation de mise sur le
marché et dans l’administration par injection du médicament. Ces mesures de sécurité indispensables lors
de l’administration de doses thérapeutiques sont garanties en limitant la prise en charge à une utilisation
en milieu hospitalier. De ce fait seront éliminées les prescriptions non conformes aux indications
thérapeutiques validées par l’autorisation de mise sur le marché, qui sont les seules indications pouvant
relever d’une prise en charge par l’assurance maladie.
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est complétée la
position suivante.
N.01.01. Les psychostimulants et nootropes inclus dans les codes ATC N06BX* et N06DX02
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 février 2003 est modifiée la position
suivante
G.01.01. Les médicaments contraceptifs inclus dans les codes ATC G02B* et G03A* sauf G02BA03
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 février 2003 sont ajoutées les positions
suivantes au point X.03
X.03.02. Les immunoglobulines contre le virus respiratoire syncytial inclus dans le code ATC J06B*
Exposé des motifs
Il y a lieu de relever les conditions de prescription restreinte qui déterminent que la première prescription
est faite lorsque l’enfant est en traitement stationnaire à l’hôpital. On peut partir du fait que ces enfants à
risque sont sous étroite surveillance par leur pédiatre et que les prescriptions et délivrances suivantes
nécessaires pour conclure le traitement en ambulatoire, peuvent se faire à partir de la pharmacie
hospitalière de l’établissement auquel le pédiatre prescripteur est attaché. En outre, en réservant la prise
en charge de ce médicament au milieu hospitalier, les recommandations du ministère de la Santé sont
suivies.
X.03.03. Les antifongiques triazolés inclus dans le code ATC J02AC*
Exposé des motifs
Partant du fait que les premières prescriptions se font pour des traitements stationnaires à l’hôpital et dans
le but de garantir un approvisionnement rapide des patients qui doivent conclure le traitement en
ambulatoire, la limitation de la prise en charge aux prescriptions et délivrances à partir de la pharmacie
hospitalière de l’établissement auquel le prescripteur est attaché se justifie.
Liste N°2 ( Liste prévue à l’article 102)
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 mars 2003 sont modifiées les positions
suivantes
C.04.04. Les agents actifs sur le système rénine angiotensine, seuls ou associés avec une autre antihypertenseur ou
diurétique inclus dans les codes ATC C09A*, C09B*, C09C* et C09D*
C.04.06. Les béta-bloquants, seuls ou associés avec un autre antihypertenseur ou un diurétique inclus dans les codes
ATC C07A*, C07B*, C07C*, C07E* et C07F*
Liste N°5 ( Liste prévue à l’article 104)
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 sont complétées et
ajoutées les positions suivantes
A.03.
Les laxatifs, purgatifs et fibres diététiques inclus dans les codes ATC A06* et A07*
N.04.
Les orexigènes inclus dans le code ATC N02CX*
R.06.
Les orexigènes inclus dans le code ATC R06AX*
Liste N°8 ( Liste prévue à l’article 107, point 2)
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 21 mai 2003 est modifiée la première
position
1.
Les inhibiteurs de la cholinestérase inclus dans le code ATC N06DA* et les médicaments à base de
memantine inclus dans le code ATC N06DX01 utilisés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer
Liste N°9 ( Liste prévue à l’article 107, point 3)
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est modifiée la position
suivante et ajoutée une nouvelle indication
4.
Les médicaments à base d’imatinib inclus dans le code ATC L01XX28
- Traitement des tumeurs gastro-intestinales (GIST – gastrointestinal stromal tumors) malignes Kit
(CD117) positives non résécables et/ou métastasiques.
Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 février 2003 sont ajoutées les positions
suivantes
5.
Les médicaments contraceptifs inclus dans le code ATC G02BA03
L’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans l’indication ménorragie fonctionnelle.
6.
Les médicaments utilisés dans le traitement de l’asialie inclus dans le code ATC A01AD*
L’ordonnance doit justifier que le médicament est destiné aux patients oncologiques en traitement de
radiothérapie
Administration du contrôle médical
de la sécurité sociale
Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille)
Code médecin
…………………………………….
Matricule
Nom Patient
DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL
Demande de prise en charge initiale par l’assurance maladie d'un médicament inhibiteur de
la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie
d’Alzheimer.
Confirmation du diagnostic de démence de type Alzheimer selon les critères du DSM IV
A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois
une altération de la mémoire
une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes
aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions exécutives
❑ oui
❑ oui
❑ non
❑ non
B. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel et déclin significatif
par rapport au niveau de fonctionnement antérieur
(suite aux déficits cognitifs)
❑ oui
❑ non
C. Evolution caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu
❑ oui
❑ non
D. Exclusion d’autres causes possibles de déficits cognitifs
Exclusion d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des
déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif ( par ex. maladie
cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-
dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale)
Exclusion d’affections générales pouvant entraîner une démence (par ex.
hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie,
neurosyphilis, infection par le VIH)
Exclusion d’affections induites par une substance
Traitement concomitant…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
oui
oui
oui
non
non
non
E. Exclusion de déficits cognitifs, qui surviennent de façon exclusive au cours de
l’évolution d’un delirium
❑ oui
❑ non
F. Exclusion d’autres troubles de l’axe I pouvant mieux expliquer les déficits cognitifs
(par exemple. trouble dépressif majeur, schizophrénie)
oui
non
Continuer au verso svp—»
CT-scan - Résultats
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
oui
non
Le diagnostic est celui d’une démence de type Alzheimer
oui
non
Le score MMSE est de ……………….…/30.
Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) corresp. à l'AMM des médicaments
inhibiteurs de la cholinestérase visés
Formes modérées à sévères (score MMSE entre 15 et 3) correspondant à l'AMM des
médicaments à base de mémantine
oui
oui
non
non
Traitement concomitant actuel: …………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………
Nom du/des médicaments envisagés : ………………………………
……………………………...
Je déclare avoir pris connaissance de la notice scientifique se rapportant au médicament prescrit
et notamment
des indications officielles de l'AMM
de la posologie et des paliers posologiques
des conditions d'utilisation et des précautions particulières
Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge par
l’assurance maladie du/des médicaments pour une période de traitement de 6 mois.
Date: ……………………
Signature du médecin prescripteur
…………………..
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG
Administration du contrôle médical
de la sécurité sociale
Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille)
Code médecin
…………………………………….
Matricule
Nom Patient
DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL
Demande de renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie d'un médicament
inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la
maladie d’Alzheimer.
Remboursement initial accordé le (date)
Score MMSE avant début du traitement
……………………..
……………………..
Le patient est actuellement traité par
(Nom du/des médicaments):…………………………………………… à une dose de…………...mg/jour
…………………………………………… à une dose de………… mg/jour
Traitement concomitant: ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
Le score MMSE effectué le ………………….est de ……………./30
Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et10) correspondant à l'AMM des médicaments inhibiteurs de la
cholinestérase visés
Formes modérées à sévères (score MMSE entre 15 et 3 ) correspondant à l'AMM des médicaments à base de mémantine
Le traitement est justifié pour une nouvelle période de six mois dans les indications de l'AMM
Nom du/des médicaments: ………………………
………………………
Date:……………………………………
………………………………..
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG
oui
non
Signature du médecin prescripteur
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur
Imprimerie de la Cour Victor Buck, s. à r. l. Leudelange