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CHAPITRE 8.- MEDICAMENTS DELIVRES A CHARGE DE L'ASSURANCE MALADIE EN DEHORS DU SECTEUR HOSPITALIER Règles générales concernant les ordonnances Art. 93. Chaque consultation ou visite ne peut donner lieu qu'à une seule ordonnance de médicaments par patient,
Table des dispositions (27)
Texte législatif (27 Articles)
31 décembre 2002
Union des caisses de maladie. Statuts. – Par arrêté ministériel du 19 décembre 2002 ont été approuvées les
modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du
15 novembre 2002 et telles qu’elles figurant à l’annexe.
Annexe
Modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie décidées par
l’assemblée générale dans la séance du 15 novembre 2002
Entrée en vigueur: 1er janvier 2003
§1. Le chapitre 8 des statuts de l’union des caisses de maladie prend la teneur suivante
CHAPITRE 8.- MEDICAMENTS DELIVRES A CHARGE DE L'ASSURANCE MALADIE
EN DEHORS DU SECTEUR HOSPITALIER
Règles générales concernant les ordonnances
La délivrance, au profit des personnes visées à l'alinéa précédent sous 1°, 3°, 4° et 5°, des produits inscrits
à la rubrique Z99A intitulée Produits d'alimentation médicale - par produit, achetés en pharmacie, se fait d'après les
modalités applicables aux médicaments, prévues aux articles 93 à 96 et 113 des statuts. La prise en charge se fait d'après
les taux, conditions et spécifications prévus à la liste ci-après sur base d'un titre de prise en charge délivré par l'union
des caisses de maladie après autorisation du contrôle médical accordée sur présentation d'une ordonnance médicale
circonstanciée.
§7. A l’intitulé, ANNEXES AUX STATUTS, la phrase «L’annexe “D” porte les listes de médicaments
prévus par les articles 105 à 109 des statuts. » est remplacée comme suit
«L’annexe “D” porte les listes de médicaments prévus par les articles 98 à 115 des statuts.»
§8. L’annexe “D” des statuts prend la teneur suivante
Suivent les listes …………………………………………………
§9. L’annexe “E” des statuts est abrogée.
Annexe D. Listes prévues au chapitre 8
LISTE N°1 prévue à l’article 98
1. Exclusion de groupes pharmaco-thérapeutiques de médicaments allopathiques
A.
Médicaments agissant au niveau du système gastro-intestinal et du métabolisme
A.01.
Médicaments des affections stomatologiques
A.01.01.
Les médicaments stomatologiques topiques utilisés en prophylaxie contre la carie dentaire inclus dans le
code ATC A01AA*
A.01.02.
Les médicaments stomatologiques topiques à visées anti-infectieuse ou analgésique, à l’exclusion des
bains de bouche à principe actif unique, inclus dans les codes ATC A01AB* et A01AD*
A.02.
Médicaments de la pathologie gastrique et duodénale
A.02.01.
Les médicaments à base de sels de bismuth inclus dans les codes ATC A02* et A07*,
A.03.
Médicaments anti-obésité
A.03.01.
Les médicaments anti-obésité à action centrale inclus dans le code ATC A08AA*
A.03.02.
Les médicaments anti-obésité à action périphérique inclus dans le code ATC A08AB*
A.04.
Minéraux, vitamines et toniques
A.04.01.
Les reconstituants, fortifiants et toniques, y compris les médicaments à base de vitamines et les oligo-
éléments inclus dans les codes ATC A11*, A12* et A13*. Ne sont pas considérés comme reconstituants
la vitamine A, la vitamine D, la vitamine K, les vitamines du complexe B, le calcium, le magnésium et le
fer en tant que monosubstances, ainsi que leurs associations fixes à dosages thérapeutiques.
C.
Médicaments du système cardio-vasculaire
C.01.
Médicaments vasodilatateurs périphériques et vasoprotecteurs
C.01.01.
Les vasodilatateurs et anti-ischémiques inclus dans le code ATC C04A*
C.01.02.
Les veinotoniques, les vasculoprotecteurs et les sclérosants inclus dans le codes ATC C05B* et C05C*
D.
Médicaments dermatologiques
D.01.
Médicaments émolliants, protecteurs cutanés et autres
D01.01.
Les émollients cutanés, les agents de dépigmentation cutanés, les antihydrotiques et les médicaments à
base de collagène inclus dans le code ATC D11*
D.01.02.
Les médicaments utilisés dans le traitement de l’alopécie androgénique inclus dans le code ATC D11*
D.02.
Médicaments antiseptiques et désinfectants
D.02.01
Les médicaments antiseptiques et désinfectants à usage topique sans activités bactéricide ni fongicide
G.
Médicaments du système génito-urinaire et hormones sexuelles
G.01.
Hormones sexuelles
G.01.01.
Les médicaments contraceptifs inclus dans le code ATC G03A*
G.02.
Autres médicaments
G.02.01.
Les médicaments utilisés dans le traitement des troubles de l’érection
J.
Médicaments antiinfectieux
J.01.
Médicaments anti-viraux
J.01.01.
Les antiviraux utilisés dans le traitement de l’influenza type A et B inclus dans le code ATC J05AH*
J.02.
Médicaments agissant sur l’immunité
J.02.01.
Les immunostimulants non spécifiques à base de fractions bactériennes inclus dans le code ATC J07X*
N.
Médicaments du système nerveux
N.01.
Médicaments psychoanaleptiques et autres
N.01.01.
Les psychostimulants et nootropes inclus dans les codes ATC N06BX* et N06DX*
N.01.02.
Les anti-ischémiques et antivertigineux inclus dans le code ATC N07CA02
N.02.
Médicaments utilisés dans le sevrage
N.02.01.
Les médicaments utilisés dans le cadre de la désintoxication tabagique
R.
Médicaments du système respiratoire
R.01.
Médicaments des affections buccopharyngées
R.01.01.
Les médicaments topiques à visées anti-infectieuse ou analgésique, à l’exclusion des bains de bouche à
principe actif unique, inclus dans le code ATC R02A*
2. Exclusion de groupes de médicaments non allopathiques
Y.01.
Les médicaments phytothérapeutiques, y compris les médicaments relevant de l’aromathérapie, lorsque
le code ATC n’est pas défini jusqu’au 5e niveau
Y.02.
Les médicaments homéopathiques
3. Exclusion de médicaments présentant des caractéristiques communes
X.01.
Les médicaments conditionnés dans des emballages cliniques ou en présentation unitaire (unit dose)
destinés à la consommation hospitalière
X.02.
Les médicaments que l’autorisation de mise sur le marché réserve à l’usage hospitalier
X.03.
Les médicaments soumis à prescription médicale restreinte, qui sur décision du conseil d’administration,
ne sont pris en charge qu’en milieu hospitalier
X.04.
Les médicaments inclus dans des gammes de produits commercialisés sous un même nom de marque
mais de composition différente ou répondant quant aux indications ou aux règles de prescription ou de
délivrance à des conditions différentes
X.05.
Les médicaments contenant plus de trois principes actifs, à l’exception des médicaments administrés par
voie parentérale
X.06.
Les médicaments que l'autorisation de mise sur le marché réserve à l'usage professionnel
X.07.
Les médicaments présentés sous forme de savons, bains médicamenteux, shampooings et lotions
capillaires utilisés à des fins d’hygiène et de soins corporels
LISTE N°1 prévue à l’article 98: Exposés des motifs
A.01.01.
Exposé des motifs
L’usage de ces médicaments est considéré comme faisant partie d’un ensemble de
soins prophylactiques que l’individu doit apporter à sa personne pour maintenir l’état de sa santé et
notamment pour entretenir journellement son hygiène buccale. Comme il n’y a, a priori, pas présence
de traitement d’une pathologie déterminée, la prescription médicale serait principalement à titre non
curatif. Pour le surplus la consommation des produits visés ici risquerait de se substituer à des produits
similaires non médicamenteux, tout aussi efficaces dans le cadre de l’hygiène journalière et couramment
utilisés aux mêmes fins. L’inscription de cette catégorie de médicaments risque de mettre à charge de
l'assurance maladie un coût inapproprié.
A.01.02.
Exposé des motifs
Les associations de principes actifs ne remplissent pas le critère de la conformité
aux données acquises par la science puisque les activités thérapeutiques constatées sont faibles voire
insuffisantes et ce notamment pour les antiseptiques. En outre, certaines associations n’apportent pas la
preuve d’un intérêt thérapeutique.
Les formes pharmaceutiques autres que les bains de bouche sont à des dosages par application
difficilement quantifiables et présentent une activité thérapeutique réduite.
La prise en charge se limite aux médicaments à principe actif unique et à activité spécifique qui
garantissent à dosage thérapeutique une efficacité adéquate.
A.02.01.
Exposé des motifs
Suivant la littérature internationale l’usage des médicaments contenant des sels de
bismuth est à proscrire. Ainsi la prise en charge de ces médicaments ne remplit pas le critère de
conformité aux données acquises par la science. Les médicaments en question ne correspondent pas au
mieux à l'état de santé des assurés, d’autant plus que des traitements adéquats par d’autres médicaments
sont pris en charge.
A.03.01.
Exposé des motifs
Devant la grande fréquence des échecs du traitement de la surcharge pondérale
A.03.02.
dans un objectif strictement centré sur le poids, il est essentiel de favoriser une approche globale centrée
sur la personne dont les résultats obtenus suggèrent une meilleure efficacité non seulement sur le poids,
mais également sur le vécu psychologique.
Dans cette optique, l’assurance maladie prend en charge, dans le cadre d’une cure pour obésité
pathologique, telle que définie dans la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal
et de santé de Mondorf, un traitement individualisé sous surveillance médicale axé sur une rééducation
diététique.
En ce qui concerne le traitement médicamenteux des sujets relevant de l’indication anti-obésité, le
résultat de celui-ci est conditionnée par un régime hypocalorique suivi par le patient. La médication seule
n’est pas indiquée, de fait, elle ne constitue qu’une mesure de soutien au régime diététique.
Il y a lieu de relever le risque de disproportion des coûts engagés par le traitement médicamenteux pour
atteindre le bénéfice escompté, d’autant plus que les effets secondaires engendrés sont notables. En
outre, le résultat thérapeutique peut être obtenu par des mesures hygiéno-diététiques adéquates à
l’exclusion de traitement médicamenteux. En conclusion, les conditions de prise en charge par
l’assurance maladie telles que définies dans l’article 23 du code des assurances sociales qui stipule que les
prescriptions et ordonnances ne peuvent dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus
stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement, ne sont pas remplies.
A.04.01.
Exposé des motifs
L’administration de ces médicaments tend à suppléer à une déficience de l’hygiène
nutritionnelle. La prise en charge n’est pas nécessaire puisqu’une mesure diététique adaptée permet sans
traitement médicamenteux de remédier à la déficience.
Les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances
médicales doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et
doivent être conformes aux données acquises par la science. Ces conditions ne sont remplies que pour
la vitamine A, la vitamine D, la vitamine K, les vitamines du complexe B, le calcium, le magnésium et le
fer en tant que monosubstances, ainsi que leurs associations fixes, à condition que la prescription
concerne un dosage thérapeutique confirmé par la littérature scientifique actuelle.
C.01.01.
Exposé des motifs
La décision d’exclusion du système de prise en charge par l'assurance maladie
C.01.02.
luxembourgeoise porte sur les veinotoniques, vasculoprotecteurs, anti-ischémiques et nootropes répondant
aux critères de sélection suivants, établis d’après le code ATC, dernière version publiée par
l’Organisation Mondiale de la Santé (Oslo) et correspondant à leur enregistrement actuel au
L’exclusion de la prise en charge de ces catégories de médicaments se fonde sur les considérations
suivantes
1. L'article 23 du Code des assurances sociales dispose que les prestations à charge de l'assurance
maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales (...) ne peuvent dépasser l'utile
et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du
traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale. D'une
bibliographie abondante il résulte un consensus scientifique confirmant que le service médical rendu par
les catégories de médicaments visées par cette exclusion est insignifiant sur le plan clinique. Leur
exclusion du système de prise en charge ne porte en aucune manière atteinte à la santé publique.
2. Le traitement médicamenteux par les catégories de médicaments visées ci-dessus est susceptible
d'être substitué dans une très large mesure par des moyens thérapeutiques moins onéreux, soit par
mobilisation ou par mesures hygiéno-diététiques, soit par des traitements compressifs des membres
inférieurs. Pour le surplus les traitements de substitution sont susceptibles d’éviter, en cas
d’administration médicamenteuse au long cours, des effets secondaires possibles, généralement non
compensés par un gain thérapeutique correspondant.
Dans le cadre de la législation sociale de certains autres pays de l'Union Européenne, les catégories de
médicaments visées ci-dessus font également l'objet, soit d'une exclusion de la prise en charge, soit
d'études ou de projets de modification à l'intérieur de ces systèmes de sécurité sociale tendant à leur
exclusion du remboursement par l'assurance maladie en raison de l'insignifiance des services médicaux
rendus.
D.01.01.
Exposé des motifs
L’usage de ces médicaments est considéré comme faisant partie d’un ensemble de
soins hygiéniques que l’individu apporte à sa personne pour maintenir son bien-être ou pour rencontrer
des préoccupations d’ordre esthétique. Il n’y a, a priori, pas présence de traitement d’une pathologie,
mais une utilisation à des fins cosmétiques.
Pour le surplus la consommation des médicaments visés ici risquerait de se substituer à celle de produits
similaires non médicamenteux, tout aussi efficaces dans le cadre de l’hygiène journalière et couramment
utilisés aux mêmes fins. L’inscription de cette catégorie de médicaments risque de mettre à charge de
l'assurance maladie un coût inapproprié.
D.01.02.
Exposé des motifs
La perte des cheveux traitée par ce type de médicaments n’est pas liée à une
maladie proprement dite et le traitement en question a une visée purement esthétique. La prise en
charge n’est pas appropriée.
D.02.01.
Exposé des motifs
Le Code des assurances sociales dispose à l’art. 23 que les prestations à charge de
l’assurance maladie ne peuvent dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte
économie compatible avec l’efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la
science et à la déontologie médicale.
L’utile et le nécessaire dans le domaine de la désinfection de la peau et des muqueuses ne peuvent être
définis que par rapport à un spectre d’activité du médicament, c’est-à-dire, par rapport à l’efficacité que
le médicament a sur un agent infectieux qu’il inactive ou détruit dans un laps de temps déterminé. Ainsi
les antiseptiques pris en charge par l’assurance maladie doivent présenter certaines garanties d’efficacité,
c’est-à-dire un spectre d’activité large qui offre le maximum de garantie dans le traitement des plaies et
muqueuses. Vu l’augmentation des cas de maintien à domicile et d’hospitalisation à domicile, l’importance
de la qualité des antiseptiques dans l’hygiène est primordiale dans le traitement de ces patients.
Les médicaments éligibles pour la prise en charge sont les antiseptiques de la peau et des muqueuses qui
ont au moins une activité bactéricide et fongicide. Une inactivation virale sur l’HBV et HIV et si possible
une activité tuberculocide et protocide seront indispensables dans certaines indications thérapeutiques.
Sont donc exclus les antiseptiques à activité bactériostatique et fongistatique: la prolifération de l’agent
infectieux est inhibée sans que celui-ci ait été détruit.
La prise en charge tiendra compte de l’évolution des données scientifiques dans ce domaine et le spectre
d’activité minimal des médicaments retenus sera adapté en conséquence.
G.01.01.
Exposé des motifs
Le but de la prise de contraceptifs n’est pas le traitement ou la prévention d’une
maladie, mais la volonté de l’assurée d’éviter une grossesse qui est à considérer comme un état
physiologique normal. La prise en charge des contraceptifs n’est pas appropriée et ne remplit pas le
critère d’une efficacité notée pour le traitement d’une maladie. Toutefois ne sont pas considérés comme
contraceptifs les médicaments du code ATC G03H* dont l’indication principale est thérapeutique et où
l’effet contraceptif doit être considéré comme effet secondaire.
G.02.01.
Exposé des motifs
Les risques de prescriptions en dehors de l’indication thérapeutique de
l’autorisation de mise sur le marché sont notables. Le contrôle par les instances de la conformité des
prescriptions entraînerait un coût élevé. La prise en charge n’est pas appropriée.
J.01.01.
Exposé des motifs
Vu la difficulté, voire l’impossibilité d’établir le diagnostic de la grippe avec
certitude dans le délai endéans duquel le traitement doit être instauré pour produire un certain résultat,
la condition de l’article 104 des statuts de l’Union des caisses de maladie qui stipule que la prise en charge
des médicaments est soumise à la condition que ces médicaments soient prescrits dans les indications
thérapeutiques pour lesquelles ils ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché, n’est plus remplie.
Le bénéfice du traitement des sujets sains ayant contracté le virus grippal se limite à une réduction
éventuelle des symptômes d’un jour et ce à condition que le diagnostic soit établi et que le traitement
soit instauré endéans 48 heures. Il y a un risque de disproportion des coûts engagés pour atteindre le
bénéfice escompté. Les conditions de prise en charge par l’assurance-maladie telles que définies dans
l’article 23 du code des assurances sociales qui stipule que les prescriptions et ordonnances doivent être faites
dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement, ne sont pas remplies.
L’impact estimé sur l’équilibre financier de l’assurance-maladie est pour le moment considéré comme
incompatible avec le principe de l’utile et du nécessaire tel que défini par l’article 23 du code des
assurances sociales. Il n’est pas établi que le service médical rendu par ces médicaments rencontre les
objectifs auxquels s’attachent le principe de l’utile et du nécessaire ancré dans l’article 23 du code des
assurances sociales.
J.02.01.
Exposé des motifs
Des études cliniques récentes démontrant des résultats cliniques significatifs font
défauts. Les critères selon lesquelles les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite
des prescriptions et ordonnances médicales doivent correspondre au mieux à l'état de santé des assurés
et doivent être conformes aux données acquises par la science ne sont pas remplis.
N.01.01.
Exposé des motifs
La décision d’exclusion du système de prise en charge par l'assurance maladie
N.01.02.
luxembourgeoise porte sur les veinotoniques, vasculoprotecteurs, anti-ischémiques et nootropes répondant
aux critères de sélection suivants, établis d’après le code ATC, dernière version publiée par
l’Organisation Mondiale de la Santé (Oslo) et correspondant à leur enregistrement actuel au
Luxembourg.
L’exclusion de la prise en charge de ces catégories de médicaments se fonde sur les considérations
suivantes
1. L'article 23 du Code des assurances sociales dispose que les prestations à charge de l'assurance
maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales (...) ne peuvent dépasser l'utile
et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du
traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale. D'une
bibliographie abondante il résulte un consensus scientifique confirmant que le service médical rendu par
les catégories de médicaments visées par cette exclusion est insignifiant sur le plan clinique. Leur
exclusion du système de prise en charge ne porte en aucune manière atteinte à la santé publique.
2. Le traitement médicamenteux par les catégories de médicaments visées ci-dessus est susceptible
d'être substitué dans une très large mesure par des moyens thérapeutiques moins onéreux, soit par
mobilisation ou par mesures hygiéno-diététiques, soit par des traitements compressifs des membres
inférieurs. Pour le surplus les traitements de substitution sont susceptibles d’éviter, en cas
d’administration médicamenteuse au long cours, des effets secondaires possibles, généralement non
compensés par un gain thérapeutique correspondant.
Dans le cadre de la législation sociale de certains autres pays de l'Union Européenne, les catégories de
médicaments visées ci-dessus font également l'objet, soit d'une exclusion de la prise en charge, soit
d'études ou de projets de modification à l'intérieur de ces systèmes de sécurité sociale tendant à leur
exclusion du remboursement par l'assurance maladie en raison de l'insignifiance des services médicaux
rendus.
N.02.01.
Exposé des motifs
La consommation tabagique augmente notablement les risques pour la santé.
Aussi, la fondation luxembourgeoise contre le cancer propose différents services et actions de lutte
contre le tabagisme qui ont comme buts de prévenir et d’informer tout en attirant l’attention sur le fait
que l’arrêt tabagique présuppose de la volonté et de la motivation du fumeur.
Les traitements médicamenteux par contre se limitent à une réduction des symptômes de la dépendance
nicotinique ou à une substitution de la nicotine, accompagnée d’effets secondaires notables. En outre,
l’arrêt tabagique peut être obtenu par des mesures adéquates à l’exclusion de tout traitement
médicamenteux. Ainsi, les conditions de prise en charge par l’assurance-maladie telles que définies dans
l’article 23 du code des assurances sociales qui stipule que les prescriptions et ordonnances ne peuvent
dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du
traitement, ne sont pas remplies.
R.01.01.
Exposé des motifs
Les associations de principes actifs ne remplissent pas le critère de la conformité
aux données acquises par la science puisque les activités thérapeutiques constatées sont faibles voire
insuffisantes et ce notamment pour les antiseptiques. En outre, certaines associations n’apportent pas la
preuve d’un intérêt thérapeutique.
Les formes pharmaceutiques autres que les bains de bouche et les collutoires, sont à des dosages par
application difficilement quantifiables et présentent une activité thérapeutique réduite.
La prise en charge se limite aux médicaments à principe actif unique et à activité spécifique qui
garantissent à dosage thérapeutique une efficacité adéquate.
Y.01.
Exposé des motifs
Les principes actifs, leurs dosages et la pathologie à traiter, ne sont, dans la plupart
des cas, pas spécifiques. L’usage de ces médicaments découle de l’expérience séculaire et ne se base pas
sur des études cliniques standardisées. A défaut d’une standardisation internationale, les dosages en
principes actifs peuvent être très variables et produire de ce fait des effets thérapeutiques variables.
Y.02.
Exposé des motifs
L’efficacité des médicaments homéopathiques ne peut pas s’expliquer par la
pharmacologie, science sur laquelle se base essentiellement l’appréciation de l’accomplissement des
critères. En conséquence les conditions de l’article 23 du Code des assurances sociales qui dispose que
les prestations à charge de l’assurance maladie ne peuvent dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites
dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement et être conformes aux données acquises
par la science et à la déontologie médicale, ne sont pas remplies.
X.01.
Exposé des motifs
Sont repris dans ce groupe, les médicaments conditionnés sous des emballages qui
facilitent le déconditionnement et la délivrance du médicament par le personnel des établissements
hospitaliers. Les conditionnements en question sont adaptés à la logistique hospitalière. Leur prise en
charge en milieu extra hospitalier n’est pas appropriée.
X.02.
Exposé des motifs
Les traitements médicamenteux administrés lors d’un séjour ambulatoire ou
stationnaire en hôpital sont pris en charge intégralement par le budget hospitalier. Pour des raisons qui
découlent de l’autorisation de mise sur le marché et peuvent être de nature scientifique ou de sécurité,
leur emploi est strictement limité au milieu hospitalier et leur prise en charge en milieu extra hospitalier
n’est pas appropriée.
X.03.
Exposé des motifs
En vue de respecter la condition de prescription médicale restreinte et
l’administration correspondant au mieux à l’état de santé du patient, le conseil d’administration peut
décider de limiter la prise en charge de certains médicaments au milieu hospitalier.
X.04.
Exposé des motifs
Le risque de confusion que peuvent générer ces médicaments sont, aussi bien au
niveau de la prescription médicale que de la délivrance notables. En outre, la dénomination fréquemment
à double composants fait, dans la majorité des cas, référence à une indication ou à un nom de société,
ceci pour optimiser la promotion du médicament au niveau du grand public. La sécurité de l’emploi
n’étant pas garantie, une prise en charge n’est pas appropriée.
X.05.
Exposé des motifs
L’efficacité thérapeutique au vu des effets antagonistes ne rencontre pas les
principes de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et de la conformité aux
données acquises par la science.
X.06.
Exposé des motifs
Sont repris dans ce groupe, les médicaments que l'autorisation de mise sur le
marché réserve à l'usage des professions de santé et dont la prise en charge est assurée dans les
situations visées par les statuts à travers les honoraires repris aux nomenclatures ou à travers les
budgets hospitaliers. Les données scientifiques ne destinent pas ces médicaments à une utilisation par le
patient. Ainsi la prise en charge n’est pas appropriée et elle n’est pas conforme aux données acquises par
la science.
X.07.
Exposé des motifs
Ces médicaments peuvent être remplacés par des produits non médicamenteux à
même visée. Leur prise en charge n’est pas appropriée.
LISTE N°2 prévue à l’article 102 (100%)
A.
Médicaments agissant au niveau du système gastro-intestinal et du métabolisme
A.01.
Les antiémétiques
A.01.01.
Les antiémétisants, antagonistes des récepteurs 5HT 3 de la sérotonine inclus dans le code ATC A04AA*
A.02.
Médicaments des affections inflammatoires de l’intestin
A.02.01.
Les antiinflammatoires intestinaux appartenant au groupe des 5-ASA inclus dans le code ATC A07EC*
A.03.
Médicaments antidiabétiques
A.03.01.
Les insulines et analogues inclus dans le code ATC A10A*
A.03.02.
Les biguanides inclus dans le code ATC A10BA*
A.03.03.
Les sulfonamides inclus dans le code ATC A10BB*
A.03.04.
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases inclus dans le code ATC A10BF*
A.03.05.
Les dérivés de l’acide benzoïque inclus dans le code ATC A10BX02
A.03.06.
Les thiazolidinediones inclus dans le code ATC A10BG*
A.03.07.
Les dérivés de la D - phénylalanine inclus dans le code ATC A10BX03
B.
Médicaments agissant au niveau du sang et des organes hémopoiétiques
B.01.
Médicaments antihémorragiques
B.01.01.
Les facteurs de coagulation sanguine inclus dans le code ATC B02BD*
B.01.02.
Les anticoagulants - antivitamines K inclus dans le code ATC B01AA*
B.02.
Médicaments agissant sur les organes hémopoiétiques
B.02.01.
Les facteurs de croissance stimulant l’érythropoïèse inclus dans le code ATC B03XA*
C.
Médicaments cardio vasculaires
C.01.
Médicaments utilisés dans l’insuffisance cardiaque
C.01.01.
Les glucosides cardiotoniques inclus dans le code ATC C01A*
C.02.
Médicaments antiangoreux
C.02.01.
Les antiangoreux à base de dérivés nitrés (sous forme orale) inclus dans le code ATC C01DA*
C.03.
Médicaments antiarythmiques
C.03.01.
Les antiarythmiques groupe I et III inclus dans le code ATC C01B*
C.04.
Médicaments antihypertenseurs
C.04.01.
Les antiadrénergiques centraux inclus dans le code ATC C02A*
C.04.02.
Les antiadrénergiques périphériques inclus dans le code ATC C02C*
C.04.03.
Les agents actifs sur le muscle lisse artériolaire inclus dans le code ATC C02D*
C.04.04.
Les agents actifs sur le système rénine-angiotensine, seuls ou associés avec un autre antihypertenseur
inclus dans les codes ATC C09A*, C09C* et C09BB*
C.04.05.
Les antihypertenseurs - autres substances inclus dans le code ATC C02K*
C.04.06.
Les bêta-bloquants, seuls ou associés avec un autre antihypertenseur inclus dans les codes ATC C07A*,
C07F* et C07E*
C.04.07.
Les antagonistes du calcium inclus dans le code ATC C08*
H.
Médicaments du système hormonal (sauf insulines et hormones sexuelles)
H.01.01.
Les hormones de croissance inclus dans le code ATC H01AC*
H.01.02.
Les hormones hypothalamiques inclus dans le code ATC H01CB*
J.
Médicaments antiinfectieux
J.01.
Médicaments antibactériens
J.01.01.
Les tuberculostatiques inclus dans le code ATC J04A*
J.02.
Médicaments antiviraux
J.02.01.
Les antiviraux dans le traitement de l’hépatite C chronique active inclus dans le code ATC J05AB04
J.02.02.
Les antiviraux dans le traitement de l’hépatite B chronique active inclus dans le code ATC J05AF05
J.02.03.
Les antiviraux généraux actifs sur les rétrovirus inclus dans les codes ATC J05AE*, J05AF* et J05AG*
J.03.
Vaccins spécifiques
J.03.01.
Les vaccins inclus dans le code ATC J07* et faisant l’objet d’une convention conclue entre l’Etat et
l’Union des caisses de maladie conformément à l’article 17, alinéa 3 du Code des assurances sociales
L.
Médicaments antitumoraux
L.01.01.
Les médicaments antinéoplasiques et agents immunomodulateurs inclus dans le code ATC L*
M.
Médicaments de l’appareil locomoteur
M.01.
Médicaments antiinflammatoires et antirhumatismaux
M.01.01.
Les sels d'or inclus dans le code ATC M01CB*
M.01.02.
Les antirhumatismaux à base de penicillamine inclus dans le code ATC M01CC*
N.
Médicaments du système nerveux
N.01.
Médicaments antiépileptiques
N.01.01.
Les antiépileptiques inclus dans le code ATC N03A*
N.02.
Médicaments antiparkinsoniens
N.02.01.
Les antiparkinsoniens inclus dans le code ATC N04*
N.03.
Médicaments autres
N.03.01.
Les médicaments destinés au traitement spécifique de la sclérose latérale amyotrophique inclus dans le
code ATC N07XX02
R.
Médicaments du système respiratoire
R.01.
Médicaments utilisés dans l’asthme et BPCO
R.01.01.
Les bêta-2-mimétiques sélectifs inclus dans les codes ATC R03AC* et R03CC*
R.01.02.
Les corticoïdes en inhalation, seuls ou associés à un bêta-2- mimétique inclus dans les codes ATC
RO3BA* et RO3AK*
R.01.03.
Les anticholinergiques en inhalation, seuls ou associés à un bêta-2- mimétique inclus dans les codes ATC
RO3BB* et RO3AK*
R.01.04.
Les xanthines inclus dans le code ATC R03DA*
V.
Antidotes et chélateurs
V.01.01.
Les chélateurs du phosphore utilisés dans l’insuffisance rénale chronique inclus dans le code ATC
V03AE02
V.02.01.
Les médicaments détoxifiants utilisés dans les traitements anti-néoplasiques inclus dans le code ATC
V03AF*
LISTE N°3 prévue à l’article 103, point 1: Traitement de maladies longues et coûteuses
1. Les médicaments prescrits dans le traitement de la mucoviscidose;
2. Les médicaments prescrits dans le déficit immunitaire primitif sévère;
3. Les médicaments prescrits dans le déficit immunitaire acquis sévère;
4. Les médicaments prescrits dans l’hémoglobinopathies homozygotes;
5. Les médicaments prescrits dans l’angio-œdème neurotique héréditaire sur déficit en C1 estérase inhibiteur.
Liste N°4 prévue à l’article 103, point 2: Traitement de pathologies lourdes par des
médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux
1. Les diphosphonates utilisés dans les indications oncologiques inclus dans le code ATC M05BA*
2. Les analgésiques morphiniques majeurs prescrits dans le cadre des soins palliatifs inclus dans le code ATCN02A*
LISTE N°5 prévue à l’article 104 (40%)
A.
Médicaments du tractus gastro-intestinal
A.01.
Les médicaments stomatologiques topiques à visées antiinfectieuse ou analgésique, sous forme de bains
de bouche à principe actif unique, inclus dans les codes ATC A01AB* et A01AD*
A.02.
Les cholérétiques et cholagogues, hépatotropes et hépatoprotecteurs inclus dans les codes ATC
A05AX* et AO5B*
A.03.
Les laxatifs, purgatifs et fibres diététiques inclus dans le code ATC A06*
A.04.
Les orexigènes inclus dans le code ATC A15*
A.05.
Les médicaments anti-émétiques et anti-nauséeux utilisés dans le mal de transport inclus dans le code
ATC A04AD*
D.
Médicaments à usage dermatologique
D.01.
Les antihistaminiques et les antiprurigineux à usage topique inclus dans les codes ATC: D04AA* et
D04AX*
M.
Médicaments de l’appareil locomoteur
M.01.
Les anti-inflammatoires en association inclus dans le code ATC M01*
M.02.
Les anti-inflammatoires à usage topique inclus dans le code ATC M02*
N.
Médicaments du système nerveux
N.01.
Les analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires en associations inclus dans le code ATC N02B*
N.02..
Les anxiolytiques inclus dans le code ATC N05B*
N.03.
Les hypnotiques et sédatifs inclus dans le code ATC N05C*
R.
Médicaments du système respiratoire
R.01.
Les médicaments à usage topique utilisés dans les rhinites et les sinusites inclus dans le code ATC R01A*
R.02.
Les vasoconstricteurs de la sphère ORL à usage systémique inclus dans le code ATC R01B*
R.03.
Les médicaments topiques des affections buccopharyngées à visées anti-infectieuse ou analgésique, sous
forme de bains de bouche à principe actif unique, inclus dans le code ATC R02A*
R.04.
Les antitussifs, mucolytiques et expectorants inclus dans le code ATC R05*
R.05.
Les médicaments anti-émétiques et anti-nauséeux utilisés dans le mal de transport inclus dans le code
ATC R06AA*
S.
Médicaments des organes sensoriels
S.01.
Les lubrifiants oculaires inclus dans le code ATC S01XA20
LISTE N° 6 prévue à l’article 106: prise en charge conditionnelle
1. Les médicaments contre le paludisme inclus sous le code ATC P01B*
Ces médicaments sont pris en charge seulement lorsqu’ils sont prescrits à titre curatif.
2. Les vaccins spécifiques contre la grippe inclus dans le code ATC J07* sont pris en charge dans les conditions
suivantes
La personne protégée doit atteindre l’âge de 65 ans pendant l’année en cours ou l’ordonnance doit justifier que
le médicament est administré dans une des indications suivantes
personne souffrant de maladies chroniques des poumons ou du coeur
personne souffrant de maladies chroniques rénales ou du métabolisme
personne dont les défenses naturelles de l’organisme sont diminuées par une maladie ou par des traitements
médicamenteux
3. Les vaccins spécifiques contre l’hépatite B inclus dans le code ATC J07* sont pris en charge aux conditions
suivantes
Les adolescents âgés au moment de l’ordonnance médicale entre 12 ans et 18 ans peuvent bénéficier, de la prise
en charge des vaccins contre l’hépatite B, à raison d’une dose initiale et de 2 doses de rappel
LISTE N°7 prévue à l’article 107, point 1: médicaments soumis à prescription initiale
hospitalière et à accord préalable du Contrôle médical
Liste désemplie
LISTE N°8 prévue à l’article 107, point 2: médicaments soumis à protocole thérapeutique et
à accord préalable du Contrôle médical
1. Les inhibiteurs de la cholinestérase utilisés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer inclus dans le code ATC
N06DA*
2. Les médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du trouble déficit de
l’attention/hyperactivité inclus dans le code ATC N06BA*
LISTE N°9 prévue à l’article 107 point 3: médicaments soumis à accord préalable
du Contrôle médical
1. Les psychostimulants non amphétaminiques inclus dans le code ATC N06B*
L’ordonnance doit justifier que le médicament est prescrit pour le traitement de la narcolepsie.
2. Les hormones de croissance inclus dans le code ATC H01AC*
L’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans une des indications suivantes
Chez l’adulte
- Déficience prononcée en hormone de croissance liée à une affection hypothalamo-pituitaire connue démontrée
par au moins deux tests dynamiques après l'instauration d'un traitement de substitution adéquat des autres axes
déficients. L’ordonnance doit préciser les autres déficiences d'origine hypophysaire associées, ainsi que le(s)
traitement(s) substitutif(s) en cours.
- Déficience en hormone de croissance apparue durant l'enfance, reconfirmée par au moins deux tests
dynamiques.
Pour une prolongation du traitement au-delà de la validité du premier titre de prise en charge fixée par le
Contrôle médical de la sécurité sociale, l’ordonnance doit fournir les éléments permettant d’évaluer l’efficacité
du traitement.
Chez l’enfant
- Retard de croissance lié à un déficit en hormone de croissance démontré par au moins deux tests dynamiques.
- Retard de croissance chez les filles lié à une dysgénésie gonadique (syndrome de Turner).
- Retard de croissance chez les enfants en pré-puberté lié à une affection rénale chronique.
- Syndrome de Prader-Willi confirmé par les examens génétiques adéquats.
L’ordonnance doit préciser le poids et la taille de l’enfant.
Pour une prolongation du traitement au-delà de la validité du premier titre de prise en charge fixée par le
Contrôle médical de la sécurité sociale, l’ordonnance doit renseigner sur l’évolution staturo-pondérale de
l’enfant.
3. Les facteurs stimulant l’érythropoïèse inclus dans le code ATC B03XA*
L’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans les indications suivantes
- Traitement de l'anémie symptomatique de l'insuffisance rénale chez les malades non encore dialysés.
L’ordonnance doit préciser la clearance de la créatinine ou la créatinine plasmatique, ainsi que la NFS.
- Prévention et traitement de l'anémie induite par chimiothérapie anticancéreuse. L’ordonnance doit indiquer le
diagnostic précis de l’affection causale et la NFS.
- Traitement de l'anémie dans le cadre d'une myélodysplasie. L’ordonnance doit préciser la NFS et
l’érythropoïétinémie.
4. Les médicaments inhibiteurs de la protéine-tyrosine-kinase ( ATC L01XX28 )
L’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans l’indication suivante
- Traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome Philadelphie positif en crise blastique, en
phase accélérée ou en phase chronique chez les patients intolérants, réfractaires ou en échec au traitement par
l’interféron alpha.
LISTE N°10 prévue à l’article 109: Limitation des quantités pour une durée déterminée
1. Les agonistes sélectifs des récepteurs sérotoninergiques de type 5HT-1D inclus dans le code ATC N02CC*
Ces médicaments ne sont pris en charge qu'à raison de quatre (4) unités ou doses par personne et par mois, la
durée de prescription ne pouvant être supérieure à 3 mois. La prise en charge d'une quantité supérieure n'est
autorisée qu'après introduction d'un dossier médical détaillé et motivé ayant trouvé l'accord du contrôle
médical.
LISTE N°11 prévue à l’article 115: honoraires de service
Indemnité de dérangement le dimanche et les jours fériés entre 8.00 et 19.00 hrs
4,00 €
100%
Indemnité de dérangement entre 19.00 hrs et 22.00 hrs
5.00 €
100%
Indemnité de dérangement entre 22.00 hrs et 08.00 hrs avec certificat d’urgence
10.00 €
100%
Honoraire pour copie d’ordonnance
0.20 €
80%
Honoraire de dispensation d’un stupéfiant
0.80 €
80%
Honoraire de dissolution
1.10 €
80%
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur
Imprimerie de la Cour Victor Buck, s. à r. l. Leudelange
Chaque consultation ou visite ne peut donner lieu qu'à une seule ordonnance de médicaments par patient,
exception faite dans les situations suivantes
lorsqu’il s’agit de stupéfiants inscrits sur des ordonnances spéciales,
lorsque des médicaments ou fournitures à charge de l’assurance contre les accidents sont prescrits en même
temps que des médicaments ou fournitures à charge de l’assurance maladie,
lorsque des médicaments à titre préventif sont ordonnés en même temps que des médicaments dont la
prescription est faite à titre curatif.
Sous peine d'être inopposables à l'assurance maladie, les ordonnances de médicaments doivent être
exécutées dans le délai inscrit par le médecin sur l'ordonnance ou, à défaut d'inscription à ce sujet, dans le délai de
trois mois de leur établissement par le médecin.
Toutefois, en cas d'ordonnance conditionnant des délivrances successives de médicaments, la dernière délivrance
est opposable à l'assurance maladie pendant le délai de six mois au plus à compter de la première délivrance.
Par dérogation à l’article 14 et dans les cas prévus par les conventions conclues sur base de l'article 61 du
code des assurances sociales, le pharmacien peut substituer, ajouter ou retrancher des fournitures à celles qui figurent
sur l'ordonnance médicale. Le cas échéant, le pharmacien rapporte cet amendement ainsi que l'accord du médecin
prescripteur sur l'ordonnance.
Par dérogation à l’article 14, alinéa premier, en cas de délivrances successives, la première délivrance est
documentée par l'ordonnance originale. Les délivrances subséquentes peuvent être documentées sur des copies
numérotées, certifiées conformes à l'original par le pharmacien dispensateur.
De même les ordonnances médicales originales portant sur des médicaments soumis à une législation ou à une
réglementation spéciales, notamment en matière de stupéfiants et de substances psychotropes, peuvent être
remplacées par des copies certifiées conformes par le pharmacien.
Liste positive des médicaments pris en charge
Pour être inscrits sur la liste positive des médicaments visée à l’article 22, alinéa 2 du Code des assurances
sociales, les médicaments doivent remplir les conditions prévues aux alinéas 5 et 6 de l’article précité, compte tenu de
l’application du règlement d’exécution y prévu.
Ces médicaments doivent disposer d’un code ATC défini au quatrième niveau, sauf lorsqu’il s’agit d’une substance
nouvelle pour laquelle une demande en attribution d’un code ATC a été introduite auprès des autorités compétentes.
En cas de changement du code ATC d’un médicament, il est tenu compte de ce changement à partir du premier
jour du septième mois suivant sa publication officielle.
Sont exclues de la liste positive les catégories de médicaments figurant à l’annexe D des statuts sous la
liste numéro 1 qui contient la motivation de l’exclusion au regard des critères découlant des articles 17, alinéa 1 et 23,
alinéa 1 du Code des assurances sociales. Les catégories de médicaments peuvent être définies soit par une
caractéristique commune, soit par leur indication principale, soit par le code ATC, soit par une combinaison de ces
trois paramètres.
Ne peut être inscrit ou est exclu de la liste positive un médicament individuel qui ne répond pas aux
critères découlant des articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1 du Code des assurances sociales.
Ne peut être inscrit ou est exclu de la liste positive un médicament individuel présenté dans un conditionnement
contenant au moins le double en unités d’un autre conditionnement du même médicament, de la même forme galénique
orale solide et du même dosage, dont le coût par unité est supérieur ou égal à celui du petit conditionnement.
Lorsqu’il existe des médicaments de comparaison et que le coût du médicament est supérieur à celui des
médicaments de comparaison, le médicament n’est pas inscrit sur la liste positive si l’appréciation de l’étude prévue à
l’article 19 du règlement grand-ducal pris en exécution de l’article 22 du Code des assurances sociales, ne permet pas
de justifier le coût supérieur.
Lorsqu’il n’existe pas de médicaments de comparaison l’appréciation relative à l’accomplissement des critères légaux
peut être basée sur des documentations scientifiques, pharmacologiques, thérapeutiques et économiques et peut
prendre en considération d’autres choix thérapeutiques, médicamenteux ou non médicamenteux.
Taux de prise en charge
Les médicaments figurant dans la liste positive sont rangés dans trois classes différentes. Pour chacune de
ces classes, il est prévu un taux de prise en charge spécifique, appliqué au prix au public.
Le taux de remboursement normal est fixé à quatre-vingts pour cent (80%) et il s'applique à tous les
médicaments de la liste positive pour lesquels les statuts ne prévoient pas un autre taux.
Le taux de remboursement préférentiel est fixé à cent pour cent (100%) et s'applique
1) aux catégories de médicaments présentant cumulativement les caractéristiques suivantes
a) avoir une indication thérapeutique précise,
b) ne contenir qu'un seul principe actif,
c) être irremplaçables ou présenter un intérêt vital dans le traitement de pathologies particulièrement graves
ou chroniques,
d) susceptible d’engendrer pour la personne protégée une participation statutaire inappropriée,
2) aux vaccins pris en charge par l'assurance maladie dans le cadre d’une convention conclue entre l’Etat et l’union
des caisses de maladie conformément à l’article 17, alinéa 3 du Code des assurances sociales et délivrés en
officine ouverte au public.
Par dérogation au point 1) sous b) de l’alinéa précédent, le taux de remboursement préférentiel peut être appliqué
aux médicaments contenant deux principes actifs au maximum dont l’un des deux au moins, commercialisé seul, est
pris en charge au taux préférentiel et l’autre, commercialisé seul, au moins au taux normal et à condition que
l’association des deux principes actifs soit plus économique que les deux médicaments pris séparément.
Les catégories de médicaments visées au présent article sont définies à l’annexe D, liste numéro 2 des présents
statuts.
Par dérogation aux articles 101 et 104, le taux de prise en charge peut être porté à cent pour cent (100%)
dans les situations suivantes
1) lorsque les médicaments sont prescrits dans le traitement des maladies longues et coûteuses déterminées à
l’annexe D, liste numéro 3,
2) lorsque les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux, déterminés à l’annexe D, liste numéro 4,
sont destinés au traitement de pathologies lourdes y visées,
3) lorsque les médicaments, administrés par voie intra-veineuse, sont prescrits à la suite immédiate d’un traitement
hospitalier et à condition qu’ils génèrent une participation statutaire inappropriée pour le patient.
Le bénéfice du présent article est subordonné à une autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale
sur base d’une prescription médicale motivée, établie par le médecin traitant et spécifiant les médicaments pour
lesquels la prise en charge préférentielle est demandée.
Le taux de remboursement réduit est fixé à quarante pour cent (40%) et s'applique aux catégories de
médicaments qui présentent un intérêt modéré dans la pratique médicale courante et qui sont destinés au traitement
symptomatique de pathologies bénignes.
Les catégories de médicaments visées au présent article sont définies à l’annexe D, liste numéro 5 des présents
statuts.
Limitations de la prise en charge
La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits dans les
indications thérapeutiques pour lesquelles ils ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché.
Les médicaments inscrits sur la liste positive, figurant sur la liste numéro 6 de l’annexe D ne sont pris en
charge que sous les conditions y définies.
Les vaccins figurant sur la liste positive ne sont pris en charge que si cette prise en charge est prévue par une
convention conclue entre l’Etat et l’union des caisses de maladie conformément à l’article 17, alinéa 3 du Code des
assurances sociales.
Ne sont pris en charge que sur autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale et sous
les conditions définies à l’annexe D dans les listes énumérées ci-après
1) les médicaments soumis à prescription initiale hospitalière figurant à l’annexe D, liste numéro 7,
2) les médicaments soumis à un protocole thérapeutique et figurant à l’annexe D, liste numéro 8,
3) les médicaments à prescription restreinte figurant à l’annexe D, liste numéro 9.
La quantité de médicaments prise en charge par l’assurance maladie en une fois ne peut dépasser pour
chaque médicament un grand emballage, ou deux petits emballages, ou deux emballages moyens ou un emballage
moyen et un petit emballage, étant entendu que la variante la plus économique soit retenue par rapport à la quantité
prescrite pour le traitement global.
Par dérogation à l’alinéa premier, un deuxième emballage ne peut être pris en charge par l’assurance maladie que si
la quantité prescrite couvre au moins cinquante pour cent (50%) de ce deuxième emballage ou au moins trente pour
cent (30%) lorsqu'il s'agit d'un antibiotique.
Par dérogation à l’alinéa premier, la quantité prescrite de flacons de solutions de perfusion, pour une durée de
traitement d’au maximum deux semaines, peut être délivrée à charge de l’assurance maladie en une seule fois,
Au cas où l'ordonnance ne mentionne pas la durée du traitement, seul le plus petit conditionnement commercialisé
est pris en charge par l'assurance maladie.
Lorsqu’un médicament est prescrit sous sa dénomination commune internationale, la prise en charge se limite au
médicament contenant le même principe actif le moins coûteux inscrit sur la liste positive.
La prise en charge de certains médicaments peut être limitée à un nombre de doses à délivrer pour une
durée de traitement déterminée. Les médicaments visés par cette disposition, ainsi que les doses et les durées qui leur
sont appliquées, figurent à l’annexe D, liste numéro 10 des présents statuts. Cette liste peut prévoir un dépassement
des quantités après accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale sur base d'un dossier médical détaillé
et motivé.
Par dérogation à l’article 108, les médicaments nécessaires pour le traitement de maladies chroniques
pendant un séjour prolongé à l'étranger, spécifiés comme tels sur l'ordonnance médicale, peuvent être délivrés en une
fois sur base d’un titre de prise en charge émis par l’union des caisses de maladie après accord du contrôle médical de
la sécurité sociale donné sur le vu d’une motivation médicale. Ce titre de prise en charge précise la quantité à délivrer
péremptoirement pour une période ne pouvant dépasser trois mois consécutifs.
Par dérogation aux règles de délivrance visées à l’article 108, le contrôle médical de la sécurité sociale
peut, à titre exceptionnel et dans des cas de pathologie grave chronique nécessitant une posologie non adaptée au
conditionnement pris en charge, accorder la délivrance en une fois d’une quantité suffisante de médicaments pour
garantir un traitement ne dépassant pas un mois. Une prescription médicale motivée est nécessaire. L’accord préalable
du contrôle médical de la sécurité sociale est donné sur le titre de prise en charge.
Extension de la prise en charge
Lorsque l'ordonnance porte sur un médicament ne figurant pas sur la liste positive et non exclu en vertu
de l’article 98, le pharmacien doit, avec l'accord du médecin prescripteur et de la personne protégée, effectuer une
substitution par un médicament équivalent figurant sur la liste positive au Luxembourg.
A défaut de substitution conformément à ce qui précède, le contrôle médical de la sécurité sociale peut, à titre
exceptionnel et sur prescription médicale dûment motivée, autoriser préalablement à la délivrance, la prise en charge
par l’assurance maladie du médicament, à condition qu’il dispose dans son pays de provenance, ou dans celui où est
établi le médecin-prescripteur, d'une autorisation de mise sur le marché, et à condition qu'il soit pris en charge par le
régime d'assurance maladie légal de ces pays.
L’accord du Contrôle médical de la sécurité sociale précise le taux appliqué au médicament conformément aux
critères prévus aux articles 101 et 102 à 104. A défaut d’un prix au public, ce taux s’applique à un prix de vente
déterminé d’après les modalités prévues à la convention visée à l’article 61, alinéa 2, sous 8) du Code des assurances
sociales.
Délivrance des médicaments dans le cadre du tiers payant
La personne protégée a droit à la délivrance des médicaments prescrits contre remise de l'ordonnance
originale ou, dans les cas prévus à l'article 96, de la copie de l'ordonnance, ainsi que sur présentation concomitante de
la carte d'assuré de la personne bénéficiaire des médicaments correspondante au numéro matricule figurant sur
l'ordonnance.
Les personnes protégées ou, le cas échéant, les personnes qui se font délivrer les médicaments pour le compte
d’autrui, sont tenues au paiement de la différence constituée par le prix au public des médicaments et le montant
résultant de l'application des taux de prise en charge fixés aux articles 101 à 104 ainsi qu'au paiement du prix des autres
fournitures, taxes et honoraires éventuels exclus du système du tiers payant ou éventuellement exclus de la prise en
charge par l'assurance maladie.
Un document de caisse est délivré en échange de l’ordonnance médicale originale ou de la copie certifiée conforme
qui reste acquise au pharmacien après la délivrance. Ce document est établi conformément à la convention visée à
l'article 61, alinéa 2, sous 8) du code des assurances sociales.
Lorsqu'une ordonnance prévoit des fournitures ou médicaments qui ne sont pas tous pris en charge par le système
du tiers payant, le prix de ceux qui en sont exclus est payé intégralement par la personne à laquelle ils sont délivrés.
Dans ce cas le pharmacien délivre une copie de l'ordonnance et établit le document prévu à l'alinéa précédent, qui sert
de titre à la personne protégée pour l'obtention du remboursement éventuel.
Préparations magistrales
1) Règles générales
Sous réserve des dispositions qui suivent, la préparation magistrale est prise en charge au taux normal. L’ordonnance
médicale, ainsi que la tarification par le pharmacien doivent mentionner le détail de la préparation magistrale.
Par dérogation à l’alinéa précédent, la préparation magistrale est prise en charge
au taux préférentiel lorsqu’elle correspond à une catégorie de médicaments inscrite à la liste numéro 2 prévue
à l’annexe D,
au taux réduit lorsqu’elle correspond à une catégorie de médicaments inscrite à la liste numéro 5 prévue à
l’annexe D.
Au cas où un médicament pris en charge conformément à l’article 112 est incorporé dans la préparation magistrale,
celle-ci est prise en charge au taux applicable à ce médicament.
Sont exclus de toute prise en charge
a) La préparation magistrale renfermant un principe actif non inscrit au règlement grand-ducal fixant le tarif des
préparations galéniques
b) La préparation magistrale correspondant à des médicaments exclus en vertu des articles 98 et 99.
c) La préparation magistrale phytothérapeutique sous forme de gélules
d) La préparation magistrale comportant plus d’un principe actif, à moins qu’il ne s’agisse d’une préparation
magistrale à usage pédiatrique ou à usage topique. Dans le cas d’une préparation magistrale à usage pédiatrique,
une motivation médicale est nécessaire ainsi qu’une autorisation préalable du contrôle médical.
e) La préparation magistrale de substitution de médicaments figurant sur la liste positive, à moins qu’il ne s’agisse
d’un dosage pour usage pédiatrique
d’un dosage particulier en cas de pathologie grave. Dans ce cas une motivation médicale est nécessaire ainsi
qu’une autorisation préalable du contrôle médical.
f)
Les médicaments figurant sur la liste positive qui du fait de l’incorporation dans la préparation magistrale
changent de voie d’administration et ne sont plus utilisés dans les indications prévues par l’autorisation de mise
sur le marché, sauf autorisation préalable du contrôle médical sur ordonnance médicale motivée.
Les règles de délivrance prévues à l’article 108, alinéa premier sont applicables.
2) Règles spécifiques aux préparations magistrales à usage topique
Par dérogation au paragraphe 1, alinéa 4 sous a) et b), la préparation magistrale à usage topique renfermant un
principe actif non inscrit au règlement grand-ducal fixant le tarif des préparations galéniques ou un médicament exclu
en vertu des articles 98 et 99, n’est exclue de la prise en charge que pour la partie concernant ces principes actifs ou
médicaments.
La préparation magistrale à usage topique peut renfermer jusqu’à deux principes actifs. Cette limite vaut également
pour tout mélange de médicaments figurant à la liste positive et pour toute préparation magistrale contenant des
médicaments.
3) Règles pratiques
Lorsqu'une ordonnance prévoit la dispensation de substances médicamenteuses du type: alcool isopropylique, eau
oxygénée, glycérine, paraffine, etc. sans indication de la quantité exacte, il n'est pris en charge qu'une quantité qui
correspond à l'usage normal pour lequel le produit est utilisé.
Lorsqu’une ordonnance comporte la prescription d’alcool, sans autre spécification, il n’est pris en charge que l’alcool
isopropylique, exception faite pour les gouttes otiques.
Honoraires et indemnités des pharmaciens
Les honoraires sont pris en charge au taux normal d’après un tarif de référence.
Par dérogation à l’alinéa précédent, les indemnités de dérangement sont prises en charge au taux préférentiel, à
condition que les ordonnances soient datées du même jour et que le médecin certifie l’urgence de l’ordonnance
relevant de l’indemnité de dérangement entre 19.00 et 08.00 heures par les termes «nuit» ou «noctu» et/ou l’heure
d’établissement de l’ordonnance.
Les honoraires visés au présent article et leur tarif de référence sont définis à l’annexe D, liste numéro 11 des
présents statuts.
§2. Au chapitre 9, Aides Visuelles, l’article 121 prend la teneur suivante
Suppléments pour verres teintés
Les suppléments pour verres teintés sont pris en charge par l'assurance maladie dans les pathologies
suivantes
1) conjonctivites chroniques
2) kératites
3) iritis
4) certaines cataractes centrales congénitales y compris l'aphakie
5) glaucome
6) hypermétropies ou myopies supérieures ou égales à 10 dioptries
7) névralgies ciliaires
8) photophobies secondaires à une affection de la rétine, de la choroïde et du nerf optique ou à une affection
intracrânienne
9) albinisme
10) cécité
Pour être opposable à l’assurance maladie la facture en question doit être accompagnée de l’ordonnance médicale
indiquant le code de la pathologie en cause.
§3. Au chapitre 12, Soins hospitaliers, l’article 142 est complété par un nouvel alinéa final ayant la
teneur suivante
Lorsque le séjour de la personne protégée en milieu hospitalier constitue un cas d’hébergement au sens de l’article
17 du code des assurances sociales, les médicaments délivrés à l’hôpital sont pris en charge par l’assurance maladie au
titre d’un forfait correspondant à quatre euros et vingt cents (4,20 €) par jour. Ce forfait est liquidé à l’hôpital par la
voie du tiers payant sur base d’une décision non litigieuse du contrôle médical déclarant le cas d’hébergement.
§4. Au chapitre 16, Paiement complémentaire, l’article 154bis, alinéa 2 prend la teneur suivante
La participation est définie par la différence entre, d’une part, le montant brut du prix officiel ou du prix de référence
figurant dans les nomenclatures et les listes et, d’autre part, le montant net obtenu par application du taux de prise en
charge inférieur à cent pour cent (100%). Sont pris en considération les participations prévues aux articles 35, 55, 59,
65, 67, 78, 101, 104, 114, 115 et 145.
§5. Au Titre III, Dispositions administratives, l’article 160 prend la teneur suivante
Le conseil d'administration de l'union des caisses de maladie peut adapter provisoirement les listes
prévues par les statuts, à charge de soumettre ces modifications à l’approbation de l'assemblée générale lors de la
prochaine séance.
Lorsque les décisions visées à l’alinéa précédent portent sur des appareils, dispositifs médicaux ou produits de
nutrition entérale nouveaux, à l’exclusion des médicaments, le conseil d'administration peut, par dérogation à l’entrée
en vigueur de cette mesure, décider d’en faire bénéficier les personnes dont le cas a été à l’origine de la prise en charge
par l’assurance maladie.
En cas de refus de l'assemblée générale d’entériner les décisions afférentes du conseil d’administration, les
fournitures accordées aux personnes protégées sur base des décisions provisoires du conseil d’administration leur
restent acquises sans que toutefois celles-ci puissent demander un renouvellement de la prise en charge de ces
fournitures.
A défaut par l’assemblée générale d’entériner la décision relative à l’exclusion de la liste positive d’une catégorie de
médicaments, l’instruction des demandes d’inscription sur la liste positive se rapportant à cette catégorie de
médicaments est reprise à la date de la décision de l’assemblée générale.
§6. L’article 2 , alinéa 1 des généralités du fichier B5 à l’annexe A des statuts prend la teneur suivante