LU
Union des caisses de maladie.
Texte législatif (3 Articles)
5 septembre 2002
Union des caisses de maladie. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 6 août 2002, les modifications des statuts
de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’asemblée générale du 10 juillet 2002 et telles
qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées.
Annexe
Modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie décidées par l’assemblée générale
du 10 juillet 2002
I) L’alinéa 1 de l’article 14 prend la teneur suivante
Sauf exception formelle prévue par les statuts, les soins de santé qui ne sont pas délivrés par les médecins
eux-mêmes ainsi que les fournitures ne sont pris en charge par l'assurance maladie que sur ordonnance médicale
originale préalable à leur délivrance.
II) L’alinéa 5 de l’article 35 prend la teneur suivante
Les frais de déplacement du médecin en cas de visite au domicile de la personne protégée sont pris en charge au
taux de cent pour cent (100%) sur base d'un tarif établi d'après la carte de distance officielle seulement jusqu'à
concurrence des frais de déplacement qu'aurait pu mettre en charge le médecin de la même spécialité dont le cabinet
est le plus proche du lieu où a eu lieu la visite. La présente disposition est appliquée péremptoirement, même dans le
cas où le médecin le plus proche ne peut être atteint. Toutefois les frais de déplacement du médecin dans le cadre du
service de nuit en médecine générale sont pris en charge intégralement.
III) Il est introduit un nouvel article 75 qui prend la teneur suivante
Limitation des prestations
Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de laboratoire ou
de biologie clinique ne sont opposables à l’assurance maladie que dans un délai de deux mois à dater de l’émission de
l’ordonnance médicale.
Toutefois en cas de fractionnement de la délivrance des prestations, la dernière délivrance est opposable à
l’assurance maladie pendant le délai de six mois au plus à compter de la date d’émission de l’ordonnance.
IV) L’alinéa 3 de l’article 86 prend la teneur suivante
Les frais d’adaptation et de réparation des prothèses, orthèses et épithèses sont pris en charge jusqu'à concurrence
des montants proposés par les fournisseurs d’après les modalités et les conditions prévues dans les présents statuts et
dans la convention conclue conformément à l'article 61, sous 7) du code des assurances sociales.
V) L’article 89 prend la teneur suivante
Les prothèses, orthèses et épithèses et les frais pour leur adaptation et réparation ne sont pris en charge par
l'assurance maladie que sur autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale accordée sur base d’un
devis préalable établi par le fournisseur, et à condition que la personne protégée se conforme aux révisions demandées
par le contrôle médical dans le cadre de sa mission prévue à l’article 341 du code des assurances sociales.
L’autorisation du contrôle médical et le devis ne sont pas requis lorsque le montant est inférieur à soixante-quinze
euros (75,00 €) pour les fournitures initiales et à cent vingt-cinq euros (125,00 €) pour les adaptations et les
réparations.
Les modalités relatives à l’autorisation préalable en cas de renouvellement des prothèses, orthèses et épithèses, sont
celles prévues dans la liste visée à l’article précédent.
VI) L’article 94 est abrogé.
VII) Le point g) de l’article 106 prend la teneur suivante
g) les médicaments à prescription restreinte inscrits dans la liste numéro 2 de l’annexe D des présents statuts
lorsque la prescription, la délivrance et l’utilisation ne répondent pas à l’une des conditions suivantes
1) que le traitement ait été prescrit initialement en un milieu hospitalier disposant de moyens de diagnostic
adéquats, et que l’administration et le suivi pourront se faire hors de l’hôpital ;
2) que le traitement en ambulatoire ait fait l’objet d’une autorisation accordée par le contrôle médical sur
la base d’une prescription motivée;
3) que le traitement en ambulatoire soit autorisé par le contrôle médical de la sécurité sociale sur base d’un
protocole thérapeutique standardisé défini dans la liste numéro 2 de l’annexe D des statuts.
VIII) L’article 106 alinéa 2 prend la teneur suivante
Les décisions d’exclusion et d’inscription aux listes prévues par le présent article ainsi que celles concernant les
protocoles thérapeutiques standardisés prévus à la liste numéro 2 de l’annexe D des statuts sont prises par le conseil
d’administration de l’union des caisses de maladie conformément à l’article 160 sur base d’un avis conjoint du médecin-
directeur et du pharmacien-conseil du contrôle médical.
IX) L’article 116 prend la teneur suivante
Sans préjudice de dispositions statutaires dérogatoires, une ordonnance médicale dûment motivée est de rigueur
pour
1) les lentilles de contact dans les conditions de leur délivrance prévues aux articles 122 à 125 des présents
statuts ;
2) les verres incassables ou teintés ;
3) les lunettes pour les enfants âgés de moins de 14 ans ;
Par dérogation au point 3) ci-dessus une ordonnance n'est cependant pas requise en cas de remplacement des verres
endommagés endéans les six premiers mois de la première acquisition.
Les autres prestations et fournitures visées par le présent chapitre peuvent être obtenues dans les conditions fixées
par les présents statuts à charge de l'assurance maladie sans ordonnance médicale.
X) L’article 130 est abrogé.
XI) L’article 142 est complété par un nouvel dernier alinéa qui prend la teneur suivante
En cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 14 ans, les frais d’hôtellerie, à l’exception des frais de restauration
générés par la présence d’une personne accompagnante à l’hôpital sont pris en charge par l’assurance maladie suivant
les modalités prévues par la convention visée à l’article 75 du Code des assurances sociales.
XII) Il est introduit un nouvel article 151 qui prend la teneur suivante
Par dérogation aux règles de délivrance prévues dans les dispositions qui précèdent, les dispositifs
médicaux prévus dans le fichier B1, nécessaires pour un traitement spécifié sur l'ordonnance médicale à poursuivre
pendant un séjour prolongé à l'étranger, peuvent être délivrés en une fois sur base d’un titre de prise en charge émis
par l’union des caisses de maladie après accord du contrôle médical donné sur le vu d’une motivation médicale. Ce
titre de prise en charge précise la quantité à délivrer péremptoirement pour une période ne pouvant dépasser trois
mois consécutifs.
XIII) Il est introduit un nouvel article 151 bis qui prend la teneur suivante
Application du tiers payant
Sans préjudice des dispositions prévues à l’article 22 alinéa 3, la personne protégée a droit à la prise en charge de
la part statutaire par la voie du tiers payant dans les situations expressément visées à l’agrément prévu à l’article 2 des
statuts.
XIV) Le dernier alinéa de l’article 152 prend la teneur suivante
Les frais de réparation nécessaires dans le délai de renouvellement sont pris en charge jusqu'à concurrence de vingt
cinq pour cent (25%) du prix de référence fixé dans la liste.
Modifications des statuts de l’union des caisses de maladie décidées par l’assemblée générale du 10 juillet 2002.
Les Annexes A, B, et D des statuts prennent respectivement la teneur suivante
ANNEXE A DES STATUTS
FICHIER B1
Les conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier B1
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 19 décembre 2001, est ajouté un deuxième
alinéa à l’article 2 des conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier B1
Les solutions à base d’acide hyaluronique inscrites sous le code-groupe « V98B » ne sont prises en charge
que si la personne protégée est atteinte de gonarthrose. La prise en charge se limite à trois injections intra-
articulaires par genou et par an. L’ordonnance médicale précise le genou à traiter. L’injection intra-articulaire
devra être réalisée sous contrôle échographique ou radioscopique.
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 19 décembre 2001, est ajouté un code-
groupe à la liste des codes-groupes réservés aux pharmacies ouvertes au public prévus à l’article 3 des
conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier B1
V98B
Solutions à base d’acide hyaluronique (3/genou/an)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 23 janvier 2002, sont supprimés les codes-
groupes dans la liste des codes-groupes réservés aux pharmacies ouvertes au public prévus à l’article 3
des conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier B1
V93E4
Bandes de fixation: bandes élastiques tubulaires (filet)
V93E5
Bandes de fixation: bandes élastiques tubulaires tricotées (jersey)
V93F0
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques idéales
V93F1
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques
V93F3
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques cohésives
V93F4
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques adhésives
V93F6
Bandes de contention ou de compression: bandes à l'oxyde de zinc
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 20 février 2002, est ajouté un troisième
alinéa à l’article 2 des conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier B1
Les tampons anaux inscrits sous le code groupe « V97F » ne sont pris en charge que si la personne protégée est
atteinte d’incontinence anale congénitale. Pour la première prise en charge un accord préalable du Contrôle médical
de la sécurité sociale est requis. Une fois le diagnostic posé, ces formalités ne sont plus de rigueur. Pour l’assurance
accident l’étiologie congénitale ne joue pas.
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 20 mars 2002, est ajouté un quatrième
alinéa à l’article 2 des conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier B1
La prise en charge de la perruque inscrite sous le code groupe « V98D » est limitée aux alopécies secondaires à un
traumatisme, à une chimiothérapie ou à une alopécie areata.
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 21 juin 2002, est ajouté un cinquième et
sixième alinéa à l’article 2 des conditions particulières applicables à des fournitures spécifiques du fichier
B1
Le délai de renouvellement des prothèses oculaires inscrites sous le code groupe « V98E » n’est pas applicable aux
enfants de moins de 14 ans lorsque l’ordonnance justifie leur prise en charge en raison de leur croissance. Le délai peut
en outre être réduit sur base d’une ordonnance médicale motivée dans le cas des personnes ayant subi une énucléation
récente (3 à 6 mois) ou en cas de faits intercurrents. Une ordonnance n’est pas requise pour le renouvellement.
Les couches-culottes inscrites sous le code-groupe « V97G » sont prises en charge à condition que la personne
protégée âgée de 2 à 18 ans est atteinte d’incontinence vésicale ou anale. Au-delà de 18 ans la prise en charge des
couches-culottes pour incontinence vésicale ou anale se limite aux personnes protégées atteintes de spina bifida.
Ajouts avec effet au 1er janvier 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
N01D0
Tests sanguins: glucose
ABBOTT
5910050
SOFT-SENSE
99094-01
électrodes
35,94
100%
35,94
5910063
SOFT-SENSE
99095-01
électrodes
71,89
100%
71,89
N01E0
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
ABBOTT
5910077
SOFT-SENSE
R 99138-01
appareil+autopiqueur
65,69
100%
65,69
N55B3
Seringues automatiques pour diabétiques (pens) (1 / type d'insuline/24 mois)
NOVO-NORDISK
5910081
NOVOPEN 3 DEMI
pen
86,76
100%
86,76
5910094
NOVOPEN JUNIOR
pen
86,76
100%
86,76
N56A1
Systèmes d'injection pour hormone de croissance
NOVO-NORDISK
5910100
NORDIPEN 10
POUR NORDITROPIN
pen
86,76
100%
86,76
5910113
NORDIPEN 15
POUR NORDITROPIN
pen
86,76
100%
86,76
5910127
NORDIPEN 5
POUR NORDITROPIN
pen
86,76
100%
86,76
V97A3
Stomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose)
DANSAC
5910046
DANSAC INVENT
R 340-XX POCHE ILEO
transparent
15-60 mm
97,99
100%
97,99
5910032
DANSAC NOVA
R 802-XX POCHE
transparent
20-60 mm
71,77
100%
71,77
Modifications au 1er janvier 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb. Max.
A01A
Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde
NESTLE
5909613
RESERVOIR
MCN 000007
2,63
100%
2,63
5909600
SET DRIPAC FLEX
MCN 000018
pompe
4,14
100%
4,14
5909594
SET DRIPAC FLEX
MCN 000027
gravité
2,11
100%
2,11
V92N2
Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes
CONVATEC
5189767
DUODERM EXTRA MINCE
R H7956
15 cm
15 cm
46,06
80%
36,85
V97A3
Stomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose)
DANSAC
5909756
DANSAC INVENT
R 339-XX POCHE ILEO
beige
15-60 mm
97,99
100%
97,99
5909725
DANSAC NOVA
R 801-XX POCHE COLO
beige
20-60 mm
71,77
100%
71,77
HOLLISTER
5909689
MODERMA FLEX ILEO
261-XX 262-XX 265-XX
alvéolaire
15-55 mm
97,99
100%
97,99
Suppressions au 1er janvier 2002 (date d'effet 30.06.2002)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf.
Taux
Remb. Max.
N55B3
Seringues automatiques pour diabétiques (pens) (1 / type d'insuline/24 mois)
NOVO-NORDISK
5199960
NOVOPEN-II
pen
86,76
100%
86,76
N56A1
Systèmes d'injection pour hormone de croissance
NOVO-NORDISK
5904696
NORDIFINE 30G
aiguilles
8 mm
12,02
100%
12,02
5901941
NORDIFINE 30G
aiguilles
12 mm
12,02
100%
12,02
5216749
NORDIJECT 12
pen
86,76
100%
86,76
5901954
NORDIJECT 24
pen
86,76
100%
86,76
V92N2
Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes
COLOPLAST
5906947
COMFEEL PLUS SACRUM
R 3285.1
18cm
20cm
31,78
80%
25,42
5906920
COMFEEL PLUS SACRUM PL.TRANSP. R 3585.1
18cm
20cm
30,09
80%
24,07
V97C
Stomies: accessoires
HOLLISTER
5082709
SKIN GEL
R 7916P
14,85
100%
14,85
Ajouts avec effet au 1er février 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
A01A
Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde
NOM COLLECTIF
5910131
SERINGUE 3 PIECES
EMBOUT
stérile
50/60 ml
0,74
100%
0,74
N01D0
Tests sanguins: glucose
LIFESCAN
5910144
ONE TOUCH ULTRA (SENSOR)
R 020-320-03
bandelettes
35,94
100%
35,94
ROCHE DIAGNOSTICS
5910158
ACCU-CHEK / GLUCOTREND PLUS GLUCOSE
R 3009122
bandelettes
35,94
100%
35,94
N55A3
Autopiqueurs pour diabétiques
ROCHE DIAGNOSTICS
5910161
ACCU-CHEK SOFTCLIX
R 3037916
autopiqueur
16,11
100%
16,11
N55A4
Lancettes pour autopiqueurs pour diabétiques
ROCHE DIAGNOSTICS
5910175
ACCU-CHEK SOFTCLIX
R 3037894
lancettes
dia 0,4
19,83
100%
19,83
5910189
ACCU-CHEK XL SOFTCLIX
R 3157539
lancettes
dia 0,8
4,96
100%
4,96
V97A3
Stomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose)
BIOTROL
5910192
ALMARYS OPTIMA
R 008610-008660 P
71,77
100%
71,77
V98B
Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2)
CHEMEDICA
5910208
OSTENIL
srg
20mg
2ml
38,80
80%
31,04
GENZYME
5909791
SYNVISC IA
srg
2ml
316,06
80%
252,85
TRAMEDICO
5909806
ADANT IA
srg
2,5ml
76,30
80%
61,04
5909773
ADANT IA
srg
2,5ml
209,07
80%
167,26
Suppressions au 1er février 2002 (date d'effet 31.07.2002)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb.max
N55A3
Autopiqueurs pour diabétiques
ROCHE DIAGNOSTICS
5221914
SOFTCLIX STANDARD PACKAGE
R 1623443 (AUTOPIQU.+25 LANC.)
autopiqueur
16,11
100%
16,11
N55A4
Lancettes pour autopiqueurs pour diabétiques
ROCHE DIAGNOSTICS
5221928
SOFTCLIX II LANCETS
R 1623460
lancettes
19,83
100%
19,83
V92N1
Pansements interactifs: pansements hydrogels
STELLA
5164978
CLEARSITE
R 35996
7,5 cm
10 cm
45,14
80%
36,11
5164981
CLEARSITE
R 35997
12,5 cm
12,5 cm
56,62
80%
45,3
5164995
CLEARSITE
R 35998
19 cm
24 cm
111,18
80%
88,94
5187678
CLEARSITE B
R 35983
sans bord adhésif
5 cm
7,5 cm
37,56
80%
30,05
5187681
CLEARSITE B
R 35984
sans bord adhésif
10 cm
10 cm
47,00
80%
37,6
5187695
CLEARSITE B
R 35985
sans bord adhésif
20 cm
20 cm
94,72
80%
75,78
5187701
CLEARSITE B
R 35987
sans bord adhésif
12,5 cm
29 cm
122,11
80%
97,69
Ajouts avec effet au 1er mars 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V91F2
Compresses stériles: non adhérantes , plaies putrides
JOHNSON&JOHNSON
5909983
ACTISORB
MA3065
6,5cm
9,5cm
35,20
80%
28,16
5909970
ACTISORB
MA3105
10,5cm
10,5cm
62,87
80%
50,30
V92N1
Pansements interactifs: pansements hydrogels
HARTMANN
5910001
HYDROSORB
R 9008521
20 cm
20 cm
58,30
80%
46,64
V92N9
Pansements interactifs: pansements en polyacrylate
HARTMANN
5910015
TENDERWET 24
R 6094558
dia 4 cm
26,77
80%
21,42
5910354
TENDERWET 24
R 6094656
dia 5,5 cm
28,23
80%
22,58
5909997
TENDERWET 24
R 6094754
7,5 cm
7,5 cm
31,41
80%
25,13
5909966
TENDERWET 24
R 6094905 SOL
15 ml
4,29
80%
3,43
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
COLOPLAST
5910211
ALTERNA CONVEXE LIGHT
R 14261-14277
dia40-60m
27,64
100%
27,64
5910225
ALTERNA EASIFLEX
R 14301-14303
standard
27,64
100%
27,64
5910239
ALTERNA EASIFLEX
R 14304-14306
transparente
27,64
100%
27,64
5910242
ALTERNA EASIFLEX MAXI
R 1432X POCHE
transparente
43,11
100%
43,11
5910256
ALTERNA EASIFLEX MAXI
R 1433X POCHE
soft front
43,11
100%
43,11
5910260
ALTERNA EASIFLEX MAXI
R 1435X POCHE ILEO
transparente
42,19
100%
42,19
5910273
ALTERNA EASIFLEX MAXI
R 1436X POCHE ILEO
soft front
42,19
100%
42,19
5910287
ALTERNA EASIFLEX MIDI
R 1431X POCHE
transparente
43,11
100%
43,11
5910291
ALTERNA EASIFLEX MIDI
R 1431X POCHE
soft front
43,11
100%
43,11
5910306
ALTERNA EASIFLEX MIDI
R 1434X POCHE ILEO
transparente
42,19
100%
42,19
5910310
ALTERNA EASIFLEX MIDI
R 1434X POCHE ILEO
soft front
42,19
100%
42,19
5910323
ALTERNA EXTRA
R 2831-2833 PLAQUE
transparente
dia40-60m
27,64
100%
27,64
V97D1
Incontinence urinaire: étuis péniens
MANFRED SAUER
5910337
ETUI PENIEN
R 97.18 - 97.40
non latex/autoadh.
45mm
79,13
80%
63,30
V97D2
Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine
COLOPLAST
5910341
ALTERNA
R 21365 POCHE NUIT
120 cm
2000 ml
25,12
80%
20,10
Modification au 1er mars 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb.max.
V97D1
Incontinence urinaire: étuis péniens
MANFRED SAUER
5030537
ETUI PENIEN
R 53.18 - 53.40
latex
30mm
79,13
80%
63,3
Suppressions au 1er mars 2002 (effet immédiat)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb.max
N01C0
Tests urinaires: glucose
BAYER DIAGNOSTICA
5047761
CLINITEST
R 2101
comprimés
10,81
100%
10,81
5047775
CLINITEST
R 2105
trousse
8,18
100%
8,18
5048027
CLINITEST
R 2107
comprimés
4,86
100%
4,86
5047731
CLINITEST
R 2132
tubes à essai
3,62
100%
3,62
5047744
CLINITEST
R 2136
compte gouttes
3,62
100%
3,62
N55A3
Autopiqueurs pour diabétiques
BAYER DIAGNOSTICA
5197921
GLUCOLET
R 5702
autopiqueur
16,11
100%
16,11
V90A1
Pansements rapides: peau normale (tissé)
HARTMANN
5142919
COSMOPLAST ELASTIC
R 540 167/4
4cm
1m
2,16
80%
1,73
5052937
COSMOPLAST ELASTIC
R 540 171/8
8cm
1m
2,78
80%
2,22
V90A3
Pansements rapides: peau sensible (hypoallergénique)
HARTMANN
5142368
COSMOMED
R 550 167/3
4cm
1m
2,16
80%
1,73
5140878
COSMOMED
R 550 169/1
6cm
1m
2,4
80%
1,92
5142371
COSMOMED
R 550 171/7
8cm
1m
2,78
80%
2,22
V91C4
Sparadrap: peau sensible (hypoallergénique) (plastic)
HARTMANN
5056645
OMNIFLEX
R 900 541/7
2,5cm
5m
1,86
80%
1,49
5056659
OMNIFLEX
R 900 542/6
5cm
5m
2,35
80%
1,88
5056662
OMNIPOR
R 900 520/2
1,25cm
5m
1,36
80%
1,09
5056676
OMNIPOR
R 900 521/1
2,5cm
5m
1,86
80%
1,49
5056680
OMNIPOR
R 900 522/0
5cm
5m
2,35
80%
1,88
V91C5
Sparadrap: peau sensible (hypoallergénique) (non-tissé)
HARTMANN
5109011
OMNIMED
R 900 550/5
1,25cm
5m
1,36
80%
1,09
5109024
OMNIMED
R 900 551/4
2,5cm
5m
1,86
80%
1,49
5109038
OMNIMED
R 900 552/3
5cm
5m
2,35
80%
1,88
V91C6
Sparadrap: bande de fixation adhésive en non tissé
HARTMANN
5146109
OMNIFIX
R 900 622/0
5cm
6m
2,35
80%
1,88
5146112
OMNIFIX
R 900 623/0
10cm
6m
4,66
80%
3,73
5146126
OMNIFIX
R 900 624/0
15cm
6m
6,49
80%
5,19
5146130
OMNIFIX
R 900 625/0
20cm
6m
8,68
80%
6,94
5146143
OMNIFIX
R 900 627/0
30cm
6m
12,25
80%
9,8
V91D1
Compresses non-stériles: tissées
HARTMANN
5146841
ES COMPR. NON STERILES
R 400 300/9
12 plis
7,5cm
10cm
3,1
80%
2,48
5074321
ES COMPR. NON STERILES
R 404 833/0
12 plis
7,5cm
7,5cm
3,1
80%
2,48
5074335
ES COMPR. NON STERILES
R 404 835/0
12 plis
10cm
10cm
5,26
80%
4,21
5074349
ES COMPR. NON STERILES
R 404 836/0
12 plis
12,5cm
10cm
5,26
80%
4,21
5146854
ES COMPR. NON STERILES
R 408 822/1
8 plis
5cm
7,5cm
2,18
80%
1,74
5146868
ES COMPR. NON STERILES
R 408 824/9
8 plis
7,5cm
10cm
3,1
80%
2,48
V91F7
Compresses: Divers
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb. max.
HARTMANN
5063278
MULLIX
R 207 402/5 GAZE HYDROPH ELAST
10cm
1m
0,94
80%
0,75
5063281
MULLIX
R 207 405/2 GAZE HYDROPH ELAST
10cm
5m
0,94
80%
0,75
V93E0
Bandes de fixation: bandes de crêpe
HARTMANN
5062271
LASTOCREPE
R 929 062/5
5cm
4m
0,62
80%
0,5
V93E2
Bandes de fixation: bandes de gaze élastiques
HARTMANN
5149341
PEHA-CREPP LIGHT
R 303 031/1
4cm
4m
0,37
80%
0,3
5062691
PEHA-CREPP LIGHT
R 303 033/9
6cm
4m
0,55
80%
0,44
5062706
PEHA-CREPP LIGHT
R 303 034/8
8cm
4m
0,62
80%
0,5
V93E5
Bandes de fixation: bandes élastiques tubulaires tricotées (jersey)
HARTMANN
5902092
JERSEY BANDE TUBULAIRE
R 932 215/5
8cm
1m
0,77
80%
0,62
5902125
JERSEY BANDE TUBULAIRE
R 932 219/1
20cm
1m
1,86
80%
1,49
5902191
STULPA
R 932 319/0 T.7R JERSEY
tronc
21cm
1m
1,86
80%
1,49
V93F0
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques idéales
HARTMANN
5064308
IDEALBINDE
R 931 767/9
all. court/tr. fort
15cm
5m
3,52
80%
2,82
V93F3
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques cohésives (4 / 12mois)
THUASNE
5059115
GRIFLEX
R 9
bleu
8cm
4m
4,21
80%
3,37
5059082
GRIFLEX
R 9
ecru
6cm
4m
3,87
80%
3,1
5059096
GRIFLEX
R 9
bleu
6cm
4m
3,87
80%
3,1
5059101
GRIFLEX
R 9
ecru
8cm
4m
4,21
80%
3,37
5059129
GRIFLEX
R 9
ecru
10cm
4m
4,91
80%
3,93
5059132
GRIFLEX
R 9
bleu
10cm
4m
4,91
80%
3,93
5059146
GRIFLEX
R 9
chair
10cm
7m
8,55
80%
6,84
V93F4
Bandes de contention ou de compression: bandes élastiques adhésives
THUASNE
5106635
THERAPLAST
R 6
adhésif intérieur
5cm
2,75m
3,5
80%
2,8
5106649
THERAPLAST
R 6
adhésif intérieur
7,5cm
2,75m
4,76
80%
3,81
5106652
THERAPLAST
R 6
adhésif intérieur
10cm
2,75m
6,3
80%
5,04
5106621
THERAPLAST
R 6
adhésif intérieur
2,5cm
2,75m
2,8
80%
2,24
5106697
THERAPLAST
R 7
adhésif extérieur
10cm
2,75m
6,3
80%
5,04
5106683
THERAPLAST
R 7
adhésif extérieur
7,5cm
2,75m
4,76
80%
3,81
5106666
THERAPLAST
R 7
adhésif extérieur
2,5cm
2,75m
2,8
80%
2,24
5106670
THERAPLAST
R 7
adhésif extérieur
5cm
2,75m
3,5
80%
2,8
V97A1
Stomies: systèmes à 1 pièce, poche adhésive
COLOPLAST
5077743
EXTRA
R 9025 POCHE COLO
25mm
88,42
100%
88,42
5077757
EXTRA
R 9130 POCHE COLO
30mm
88,42
100%
88,42
5077761
EXTRA
R 9235 POCHE COLO
35mm
88,42
100%
88,42
V97A3
Stomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose)
COLOPLAST
5906091
ALTERNA FREE MAXI
R 46106 POCHE ILEO
design
10-55mm
97,99
100%
97,99
5906026
ALTERNA FREE MIDI
R 46136 POCHE ILEO
design
10-55mm
97,99
100%
97,99
5906107
ALTERNA FREE MINI
R 46166 POCHE ILEO
design
10-55mm
97,99
100%
97,99
5906009
ALTERNA FREE MINI
R 46176 POCHE ILEO
soft front
10-55mm
97,99
100%
97,99
5906012
ALTERNA FREE MINI
R 46186 POCHE ILEO
transparent
10-55mm
97,99
100%
97,99
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb. max.
5113142
PC3000
R 8400 POCHE ILEO
15-60mm
97,99
100%
97,99
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
COLOPLAST
5906253
ALTERNA FREE MAXI
R 46049 POCHE ILEO
design
40mm
42,19
100%
42,19
5906267
ALTERNA FREE MAXI
R 46059 POCHE ILEO
design
50mm
42,19
100%
42,19
5906271
ALTERNA FREE MAXI
R 46069 POCHE ILEO
design
60mm
42,19
100%
42,19
5906222
ALTERNA FREE MIDI
R 46046 POCHE ILEO
design
40mm
42,19
100%
42,19
5906236
ALTERNA FREE MIDI
R 46056 POCHE ILEO
design
50mm
42,19
100%
42,19
5906240
ALTERNA FREE MIDI
R 46066 POCHE ILEO
design
60mm
42,19
100%
42,19
5080699
MC2002
R 6141 POCHE COLO
transparente
43mm
43,11
100%
43,11
5080489
MC2002
R 6142 POCHE COLO
opaque
43mm
43,11
100%
43,11
5080704
MC2002
R 6161 POCHE COLO
transparente
63mm
43,11
100%
43,11
5080542
MC2002
R 6162 POCHE COLO
opaque
63mm
43,11
100%
43,11
5082046
MC2002
R 6243 PLAQUE
25-35mm
27,64
100%
27,64
5082050
MC2002
R 6264 PLAQUE
35-55mm
27,64
100%
27,64
5082063
MC2002
R 6265 PLAQUE
45-55mm
27,64
100%
27,64
5086756
MC2002
R 6651 POCHE COLO
transparente
50mm
43,11
100%
43,11
5080525
MC2002
R 6652 POCHE COLO
opaque
50mm
43,11
100%
43,11
5081777
MC2002
R 6753 PLAQUE
30-45mm
27,64
100%
27,64
V97A5
Stomies: systèmes d'irrigation
COLOPLAST
5904438
ALTERNA MANCHONS D'IRRIGATION R 12834
poche irrig.
40mm
41,6
100%
41,6
5904469
ALTERNA MINI-CAP
R 6610
système 2 pièces
40mm
75,36
100%
75,36
5904407
ALTERNA SET D'IRRIGATION
R 12831 SET COMPLET
40mm
98,49
100%
98,49
V97A9
Stomies: période post-opératoire
CONVATEC
5080959
COMBIHESIVE II S POST-OP SET
R 125053 SET STER. COL
70mm
15,17
100%
15,17
5080962
COMBIHESIVE II S POST-OP SET
R 125054 SET STER. COL
100mm
23,23
100%
23,23
5080976
COMBIHESIVE II S POST-OP SET URO R 125055
70mm
25,53
100%
25,53
5080980
COMBIHESIVE II S POST-OP SET URO R 125056 SET STER. URO
100mm
32,52
100%
32,52
5083043
STERILE ROD
R S215 BAGUETTE STÉRILE
65mm
22,06
100%
22,06
5083057
STERILE ROD
R S216 BAGUETTE STÉRILE
95mm
22,06
100%
22,06
5903350
STOMADRESS POCHE DRAINABLE ST.
R 650805
poche stérile
8-100mm
66,24
100%
66,24
V97C
Stomies: accessoires
CONVATEC
5081214
STOMAHESIVE
R S201 PLAQUE PROTECTRICE
55,11
100%
55,11
Ajouts avec effet au 01.04.2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max..
A01A
Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde
FRESENIUS
5910368
SONDOMAT BEUTELSYSTEM F. GUERTELTASCHE
R 7750501
pompe
11,65
100%
11,65
NUTRICIA
5911169
FLOCARE
R 30078
gravité
2,45
100%
2,45
5911088
FLOCARE SYST UNIV.PACK
R 30081
gravité
3,18
100%
3,18
5911091
FLOCARE SYST UNIV.PACK
R 30083
pompe micromax
5,45
100%
5,45
A04A3
Set de rechange pour sondage suspubien
BRAUN
5909353
CYSTOFIX BALLONKATH. DIL.WECHSELBESTECK
R 4441117
ch12
40cm
52,06
100%
52,06
5909336
CYSTOFIX BALLONKATH.WECHSELBESTECK
R 4441257
ch12
40cm
38,67
100%
38,67
5909340
CYSTOFIX BALLONKATH.WECHSELBESTECK
R 4441451
ch12
53cm
41,65
100%
41,65
5909319
CYSTOFIX WECHSELBESTECK
R 4441001
ch10
12,64
100%
12,64
5909322
CYSTOFIX WECHSELBESTECK
R 4441150
ch15
17,85
100%
17,85
FRESENIUS
5909290
FREKA CYST STD BALLONKATH.WECHSELBESTECK
R 2896601
ch12 pigtail
52cm
41,65
100%
41,65
5909305
FREKA CYST STD BALLONKATH.WECHSELBESTECK
R 2896801
ch12 kurze spitze
35cm
38,67
100%
38,67
5909269
FREKA CYST STD WECHSELBESTECK
R 2896201
ch10
12,64
100%
12,64
5909272
FREKA CYST STD WECHSELBESTECK
R 2896301
ch15
17,85
100%
17,85
5909286
FREKA CYST STD WECHSELBESTECK
R 2896401
ch12
15,25
100%
15,25
RUESCH
5909367
SUPRAFLEX BALLONKATH.WECHSELBESTECK
R 170703
ch10-16
31,48
100%
31,48
5909371
SUPRAFLEX BALLONKATH.WECHSELBESTECK
R 170704
ch10-16
100cm
38,92
100%
38,92
5909384
SUPRAFLEX WECHSELBESTECK
R 170702
ch8-10
39,91
100%
39,91
A04A4
Sondes urinaires à demeure avec ballonnet
NOM COLLECTIF
5910601
SONDE URINAIRE A DEMEURE
À BALLONNET
2,97
100%
2,97
5910614
SONDE URINAIRE A DEMEURE EN SILICONE
À BALLONNET
11,77
100%
11,77
N01E0
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
LIFESCAN
5910371
ONE TOUCH ULTRA
R 020-297-01
appareil+autopiqueur
65,69
100%
65,69
N54A
Seringues et aiguilles
NOM COLLECTIF
5910662
AIGUILLE A AILETTES BUTTERFLY
TYPE VENOFIX,
stérile
0,99
100%
0,99
5910631
AIGUILLE POUR INJECTION
US. UNIQUE
stérile
0,07
100%
0,07
5910676
SERINGUE AVEC AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
20 ml
0,35
100%
0,35
5910712
SERINGUE AVEC AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
5 ml
0,22
100%
0,22
5910709
SERINGUE AVEC AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
2 ml
0,17
100%
0,17
5910659
SERINGUE AVEC AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
1 ml
0,17
100%
0,17
5910680
SERINGUE AVEC AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
10 ml
0,25
100%
0,25
5910730
SERINGUE SANS AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
20 ml
0,27
100%
0,27
5910628
SERINGUE SANS AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
2 ml
0,10
100%
0,10
5910645
SERINGUE SANS AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
1 ml
0,10
100%
0,10
5910693
SERINGUE SANS AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
10 ml
0,17
100%
0,17
5910726
SERINGUE SANS AIGUILLE
US. UNIQUE
stérile
5 ml
0,15
100%
0,15
N54AX
Seringues et aiguilles (APCM)
NOM COLLECTIF
5910743
AIGUILLE A BISEAU SPECIAL
CHAMBRE
stérile
7,44
100%
7,44
N55C1
Pompe à insuline externe (APCM) - (1/24 mois)
DISETRONIC
5911141
H-TRON PLUS V100
802.0023
petit set
1.613,59
100%
1.613,59
5910399
H-TRON PLUS V100
805.0022
grand set
1.674,20
100%
1.674,20
N55C1X
Pompe à insuline externe (APCM) - (1/60 mois)
MINIMED
5911111
POMPE A INSULINE
MMT-508
4.069,32
100%
4.069,32
5910385
POMPE A INSULINE 48 PROFILS
MMT-507C
3.300,16
100%
3.300,16
N55C2
Accessoires pour pompe à insuline externe (APCM)
DISETRONIC
5910449
ADAPTATEUR
300.0184
7,02
100%
7,02
5910466
AMPOULES EN PLASTIQUE
300.0265
3,5 ml
82,61
100%
82,61
5910404
AMPOULES EN VERRE
300.0216
pour pen
3,5 ml
96,16
100%
96,16
5910470
CATHETER RAPID
6/60-12/110
211,21
100%
211,21
5911155
CATHETER RAPID CPRC
6/60 - 12/110
283,19
100%
283,19
5910452
CATHETER TENDER PT
17/30-17/110
10 sets + 10 aig.
187,74
100%
187,74
5911172
CATHETER TENDER PT SPECIAL
17/30-17/110
122,03
100%
122,03
5910435
TIGE ACTIVATRICE
300.0208
16,89
100%
16,89
MINIMED
5911138
CATHETER POLYFIN
MMT-307
113,30
100%
113,30
5911124
CATHETER POLYFIN QR
MMT-365
183,61
100%
183,61
5910421
RESERVOIR
MMT-103
3 ml
80,44
100%
80,44
5910418
SOF-SET ULTIMATE
MMT-112
ll
61 cm
246,11
100%
246,11
N57A
Accessoires pour perfusion
NOM COLLECTIF
5910791
BOUCHON P. CANULE IV
0,25
100%
0,25
5910774
CATHETER VEINEUX COURT
TYPE VASOCAN,
1,69
100%
1,69
5910807
PROLONGATEUR P. TROUSSE PERF.
1,12
100%
1,12
5910788
REGULATEUR DE DEBIT IV
4,96
100%
4,96
5910757
ROBINET 3 VOIES
0,79
100%
0,79
5910761
TROUSSE DE PERFUSION
gravité
1,46
100%
1,46
V70A
Appareil à inhalation (1/72mois)
NOM COLLECTIF
5910811
APPAREIL A INHALATION
79,33
100%
79,33
V72A
Chambres d'inhalation (1/24mois)
ASTRA
5910502
NEBULATOR
9,92
100%
9,92
BOEHRINGER
5910516
AEROSCOPIC
9,92
100%
9,92
GLAXO
5910497
VOLUMATIC
9,92
100%
9,92
RPR
5910483
OMNIFIX = FISONAIR
9,92
100%
9,92
V72B
Chambres d'inhalation avec masque facial pour enfant (1/24mois)
ASTRA
5910578
KIDSPACER
24,79
100%
24,79
5910564
MASQUE AVEC EMBOUT P.KIDSPACER
7,44
100%
7,44
GLAXO
5910551
BABYHALER
24,79
100%
24,79
5910533
BABYHALER 2 VALVES RECHANGE
4,96
100%
4,96
5910547
BABYHALER BABY MASQUE
7,44
100%
7,44
5910520
BABYHALER MINI BABY MASQUE
7,44
100%
7,44
V92N1
Pansements interactifs: pansements hydrogels
HARTMANN
5911107
HYDROSORB CONFORT
R 9007059
12,5 cm
12,5 cm
41,43
80%
33,14
V94A
Supports pour membres inférieurs
NOM COLLECTIF
5910838
SUSPENSOIR GRAND MODELE
PIÈCE
11,90
100%
11,90
5910824
SUSPENSOIR MOYEN MODELE
PIÈCE
10,66
100%
10,66
5910855
SUSPENSOIR PETIT MODELE
PIÈCE
9,42
100%
9,42
V94AX
Supports pour membres inférieurs (1/12 mois)
NOM COLLECTIF
5910905
BAS A VARICES DE CONFECTION
LA PAIRE
24,79
100%
24,79
5910841
BAS A VARICES DE CONFECTION
PIÈCE
12,39
100%
12,39
5910886
CHEVILLERE ELASTIQUE SIMPLE
LA PAIRE
11,90
100%
11,90
5910922
CHEVILLERE ELASTIQUE SIMPLE
PIÈCE
5,95
100%
5,95
5910872
GENOUILLERE ELASTIQUE SIMPLE
LA PAIRE
11,90
100%
11,90
5910936
GENOUILLERE ELASTIQUE SIMPLE
PIÈCE
5,95
100%
5,95
5910890
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SIMPLE
LA PAIRE
5,95
100%
5,95
5910953
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SIMPLE
PIÈCE
2,97
100%
2,97
5910869
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SUR MESURE
LA PAIRE
69,41
100%
69,41
5910940
SEMELLE ORTHOPEDIQUE SUR MESURE
PIÈCE
34,71
100%
34,71
V94AY
Supports pour membres inférieurs (1paire/membre/12 mois)
NOM COLLECTIF
5910967
BAS DE MOIGNON
LA PAIRE
99,16
100%
99,16
V94AZ
Supports pour membres inférieurs (2pièces/membre/12 mois)
NOM COLLECTIF
5910919
BAS DE MOIGNON
PIÈCE
49,58
100%
49,58
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V94B
Supports pour membres supérieurs
NOM COLLECTIF
5910971
ECHARPE DE MAJOR
PIÈCE
3,22
100%
3,22
V94BX
Supports pour membres supérieurs (1/12 mois)
NOM COLLECTIF
5910984
SERRE-POIGNET
LA PAIRE
9,92
100%
9,92
5910998
SERRE-POIGNET
PIÈCE
4,96
100%
4,96
V94C
Supports pour colonne vertébrale (1/12 mois)
NOM COLLECTIF
5911012
CEINTURE ELASTIQUE CONTENTION LOMBO-ABDO
PIÈCE
49,58
100%
49,58
5911026
COLLIER CERVICAL EN MATIERE PLASTIQUE
RÉGLABLE
34,71
100%
34,71
5911030
COLLIER CERVICAL EN MATIERE SOUPLE
ANATOMIQUE
17,35
100%
17,35
V94CX
Supports pour colonne vertébrale (1/36 mois)
NOM COLLECTIF
5911009
SUPPORT LOMBAIRE RIGIDE
PIÈCE
123,95
100%
123,95
V97A5
Stomies: systèmes d'irrigation
COLOPLAST
5910581
ALTERNA URO MINI CAP
R 2807-2808
dia40-50m
75,36
100%
75,36
V97D2
Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine
NOM COLLECTIF
5911057
SAC A URINE + ECOULEMENT+ TUYAU
90 cm
2 L
0,87
80%
0,70
5911043
SAC A URINE FERME + TUYAU DE RACCORD
90 cm
2 L
0,45
80%
0,36
V97F
Incontinence rectale (APCM)(cf art.2)
NOM COLLECTIF
5911061
TAMPONS ANAUX
12,39
100%
12,39
V98A
Solutions de rinçage et d'irrigation
NOM COLLECTIF
5911074
SERINGUE 3 PIECES
EMBOUT CATHETER
stérile
50/60 ml
0,74
100%
0,74
V98B
m
Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2)
BAYER
5910595
HYALART
srg
2ml
44,42
80%
35,54
Ajouts avec effet au 1er mai 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V92N3
Pansements interactifs: pansements en mousse de polyuréthane
SMITH ET NEPHEW
5911253
ALLEVYN TALON
R 66007630
66,01
80%
52,81
V92S0
Pansements occlusifs oculaires
NOM COLLECTIF
5911186
COUVRE-OEIL AVEC ELASTIQUE
0,62
80%
0,50
V97EX
Divers (1/12mois)
NOM COLLECTIF
5911190
CLAMP PENIEN
99,16
100%
99,16
V98C
Prothèses mammaires (1/12mois)
NOM COLLECTIF
5911205
PROTHESE MAMMAIRE EN SILICONE
PAIRE
adhésif
505,70
100%
505,70
5911219
PROTHESE MAMMAIRE EN SILICONE
PAIRE
411,50
100%
411,50
5911222
PROTHESE MAMMAIRE EN SILICONE
PIÈCE
adhésif
252,85
100%
252,85
5911236
PROTHESE MAMMAIRE EN SILICONE
PIÈCE
205,75
100%
205,75
V98D
Perruques (APCM) - (1/36mois)(cf art.2)
NOM COLLECTIF
5911240
PERRUQUE
PIÈCE
250,00
100%
250,00
Ajouts avec effet au 1er juin 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
N01D1
Tests sanguins: mesure du temps de thromboplastine
ROCHE
5911267
COAGUCHEK PT-TESTS
R 1937634/122
bandelettes
48,78
100%
48,78
V91F2
Compresses stériles: non adhérantes , plaies putrides
JOHNSON&JOHNSON
5911271
ACTISORB SILVER 220
10,5cm
10,5cm
35,93
80%
28,74
5911284
ACTISORB SILVER 220
6,5cm
9,5cm
37,21
80%
29,77
Modifications avec effet au 1er juin 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V92N2
Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes
CONVATEC
5906608
COMBIDERM
R 401848
20 cm
20 cm
89,07
80%
71,26
5906611
COMBIDERM
R 401849
20 cm
23 cm
100,94
80%
80,75
5904732
COMBIDERM
R 651027
15 cm
18 cm
63,34
80%
50,67
5904715
COMBIDERM
R 651031
10 cm
10 cm
49,48
80%
39,58
5904729
COMBIDERM
R 651033
14 cm
14 cm
48,69
80%
38,95
Ajouts avec effet au 1er août 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
A01A
Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde
NUTRICIA
591143
FLOCARE
R 30079
pompe 800
5,85
100%
5,85
591142
FLOCARE PACK
R 30076
pompe 800
5,85
100%
5,85
591141
FLOCARE SYST UNIV.PACK
R 30082
pompe 800
6,57
100%
6,57
591144
FLOCARE TOP FILL RESERVOIR
1,3 L
4,12
100%
4,12
A01A2
Sondes nasogastriques et nasointestinales
NUTRICIA
591146
SONDE NASO INTESTINALE
R 30084
ch 10
145cm
8,70
100%
8,70
N01D0
Tests sanguins: glucose
ABBOTT
591137
PRECISION XTRA PLUS
R 98818-15
35,94
100%
35,94
N55A1
Seringues à insuline
NOM COLLECTIF
591134
SERINGUE A INSULINE
0,3 ml
0,28
100%
0,28
591135
SERINGUE A INSULINE
0,5 ml
0,25
100%
0,25
591136
SERINGUE A INSULINE
1,0 ml
0,26
100%
0,26
V92N9
Pansements interactifs: pansements en polyacrylate
HARTMANN
591138
TENDERWET 24
R 6094852
10 cm
10 cm
42,08
80%
33,66
V94BX
Supports pour membres supérieurs (1/12 mois)
NOM COLLECTIF
591133
COUDIERE AVEC INSERTS POUR EPICONDYLITE
PIÈCE
25,00
100%
25,00
V97A4
Stomies: systèmes à 2 pièces
DANSAC
591145
DUO SOFT PLUS
R 505-XX POCHE
43,11
100%
43,11
V97B6
Urostomies: systèmes à 2 pièces
HOLLISTER
591140
CONFORM 2 URO
R 23XXX 24XXX
28,95
100%
28,95
V97D2
Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine
BARD
591139
URIPLAN
R BX 813131 POCHE
poche+robinet/stér.
2000ml
1,15
80%
0,92
V97G
Incontinence urinaire: couches culottes (APCM/1/mois)(cf art.2)
NOM COLLECTIF
591130
COUCHES-CULOTTES: AGE 11 A 18 ANS
198,31
100%
198,31
591132
COUCHES-CULOTTES: AGE 2 A 5 ANS
74,37
100%
74,37
591131
COUCHES-CULOTTES: AGE 6 A 10 ANS
161,13
100%
161,13
591129
COUCHES-CULOTTES: AGE PLUS DE 18 ANS
198,31
100%
198,31
Modifications avec effet au 1er août 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
N55C2
Accessoires pour pompe à insuline externe
DISETRONIC
5910449
ADAPTATEUR
300.0184
7,02
100%
7,02
5910466
AMPOULES EN PLASTIQUE
300.0265
82,61
100%
82,61
5910404
AMPOULES EN VERRE
300.0216
96,16
100%
96,16
5910470
CATHETER RAPID
6/60-12/110
211,21
100%
211,21
5911155
CATHETER RAPID CPRC
6/60 - 12/110
283,19
100%
283,19
5910452
CATHETER TENDER PT
17/30-17/110
187,74
100%
187,74
5911172
CATHETER TENDER PT SPECIAL
17/30-17/110
122,03
100%
122,03
5910435
TIGE ACTIVATRICE
300.0208
16,89
100%
16,89
MINIMED
5911138
CATHETER POLYFIN
MMT-307
113,30
100%
113,30
5911124
CATHETER POLYFIN QR
MMT-365
183,61
100%
183,61
5910421
RESERVOIR
MMT-103
80,44
100%
80,44
5910418
SOF-SET ULTIMATE
MMT-112
61 cm
246,11
100%
246,11
N57A
Accessoires pour perfusion
NOM COLLECTIF
5910662
AIGUILLE A AILETTES BUTTERFLY
TYPE VENOFIX,
stérile
0,99
100%
0,99
V94AY
Supports pour membres inférieurs (1/6 mois)
NOM COLLECTIF
5910905
BAS A VARICES DE CONFECTION
LA PAIRE
24,79
100%
24,79
5910841
BAS A VARICES DE CONFECTION
PIÈCE
12,39
100%
12,39
V94CX
Supports pour colonne vertébrale (APCM) -1/36 mois)
NOM COLLECTIF
5911009
SUPPORT LOMBAIRE RIGIDE
PIÈCE
123,95
100%
123,95
Suppressions au 1er août 2002 (effet immédiat)
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
Prix réf
Taux
Remb.max.
N01D0
Tests sanguins: glucose
ABBOTT
5088036
EXACTECH STRIPS
(POUR EXATECH COMPANION)
bandelettes
35,94
100%
35,94
N01E0
Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois)
LIFESCAN
5903346
ONE TOUCH PROFILE
R 010-523
appareil
49,58
100%
49,58
N55A1
Seringues à insuline
BECTON DICKINSON
5902447
PLASTIPAK SER. A INSULINE 30IU
R 320814
0,3 ml
2,23
100%
2,23
5209422
PLASTIPAK SER. A INSULINE 30IU
R 320814
0,3 ml
22,31
100%
22,31
5902451
PLASTIPAK SER. A INSULINE 50IU
R 320811
0,5 ml
2,23
100%
2,23
5209436
PLASTIPAK SER. A INSULINE 50IU
R 320811
0,5 ml
22,31
100%
22,31
5902433
PLASTIPAK SER.A INSULINE 100IU
R 324809
1 ml
2,23
100%
2,23
5209440
PLASTIPAK SER.A INSULINE 100IU
R 324809
1 ml
22,31
100%
22,31
BRAUN
5901484
INSULIN OMNICAN 100 IU
R 9151150
1 ml
22,31
100%
22,31
5902402
INSULIN OMNICAN 100 IU
R 9151150
1 ml
2,23
100%
2,23
5902416
INSULIN OMNICAN 30 IU
R 9151176
0,3 ml
2,23
100%
2,23
5901467
INSULIN OMNICAN 30 IU
R 9151176
0,3 ml
22,31
100%
22,31
5902420
INSULIN OMNICAN 50 IU
R 9151168
0,5 ml
2,23
100%
2,23
5901471
INSULIN OMNICAN 50 IU
R 9151168
0,5 ml
22,31
100%
22,31
V90A1
Pansements rapides: peau normale (tissé)
HARTMANN
5052923
COSMOPLAST ELASTIC
R 540 169/0
6cm
1m
2,4
80%
1,92
V91C4
Sparadrap: peau sensible (hypoallergénique) (plastic)
HARTMANN
5056631
OMNIFLEX
R 900 540/8
1,25cm
5m
1,36
80%
1,09
V91D1
Compresses non-stériles: tissées
HARTMANN
5074206
ES COMPR. NON STERILES
R 404 821/0
8 plis
5cm
5cm
2,18
80%
1,74
5074299
ES COMPR. NON STERILES
R 404 823/0
8 plis
7,5cm
7,5cm
3,1
80%
2,48
5074304
ES COMPR. NON STERILES
R 404 825/0
8 plis
10cm
10cm
5,26
80%
4,21
5074318
ES COMPR. NON STERILES
R 404 831/0
12 plis
5cm
5cm
2,18
80%
1,74
V91D5
Compresses stériles auto-adhésives
HARTMANN
5174831
COSMOPOR
R 900 834/3
6cm
10cm
5,18
80%
4,14
5174845
COSMOPOR
R 900 836/1
8cm
10cm
6,07
80%
4,86
5174862
COSMOPOR
R 900 837/0
8cm
15cm
8,28
80%
6,62
5174880
COSMOPOR
R 900 839/8
10cm
20cm
11,73
80%
9,38
V91F1
Compresses stériles: non adhérantes absorbantes
HARTMANN
5156184
ZETUVIT ST.
R 413 721/3
10cm
10cm
3,52
80%
2,82
V93E0
Bandes de fixation: bandes de crêpe
HARTMANN
5062284
LASTOCREPE
R 929 064/3
7cm
4m
0,87
80%
0,7
5062298
LASTOCREPE
R 929 065/2
10cm
4m
1,09
80%
0,87
5062240
LASTOCREPE
R 929 067/1
15cm
4m
1,09
80%
0,87
5062253
LASTOCREPE
R 929 068/9
20cm
4m
1,09
80%
0,87
V93E2
Bandes de fixation: bandes de gaze élastiques
HARTMANN
5062710
PEHA-CREPP LIGHT
R 303 035/7
10cm
4m
0,69
80%
0,55
5062723
PEHA-CREPP LIGHT
R 303 036/6
12cm
4m
0,69
80%
0,55
V93E5
Bandes de fixation: bandes élastiques tubulaires tricotées (jersey)
HARTMANN
5902089
JERSEY BANDE TUBULAIRE
R 932 214/6
5cm
1m
0,55
80%
0,44
5902108
JERSEY BANDE TUBULAIRE
R 932 216/4
10cm
1m
1,04
80%
0,83
5902111
JERSEY BANDE TUBULAIRE
R 932 218/2
15cm
1m
1,49
80%
1,19
Ajouts avec effet au 1er septembre 2002
Numéro national
Nom commercial
Pièces
Largeur
Longueur
Poids
Volume
P référ.
Taux
Remb. max.
V98E
Prothèses oculaires (1/12mois)(cf art.2)
NOM COLLECTIF
591149
PROTHESE OCULAIRE EN VERRE
260,00
100%
260,00
591148
PROTHESE OCULAIRE SCLERALE SUR MESURE
312,00
100%
312,00
V98EX
Prothèses oculaires (1/36mois)(cf art.2)
NOM COLLECTIF
591150
PROTHESE OCULAIRE EN MATIERE PLASTIQUE
AVEC MOULAGE
835,00
100%
835,00
591147
PROTHESE OCULAIRE EN MATIERE PLASTIQUE
SANS MOULAGE
654,00
100%
654,00
ANNEXE A des statuts --- Fichier B2
Suppressions au 31 janvier 2002
Appareillage pour personnes présentant un déficit respiratoire
code
MA03015
objet
tente à oxygène
accord
APCM
conditions
renouvellement: prestation unique
SMA
oui
cession
oui
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
code
MA03016
objet
accessoires pour tente à oxygène
accord
APCM
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
Ajout à partir du 1er mars 2002
Matériel infirmier
code
MA30014
objet
matériel de soins à usage unique
accord
APCM
conditions: La prise en charge en milieu extra-hospitalier est limitée à une utilisation à
domicile suite à un séjour hospitalier. L'ordonnance doit comporter
nommément tous les produits susceptibles d'être inclus dans la prise en
charge. Une liste limitative validée par le conseil d'administration de l'union
des caisses de maladie reprend les produits pris en charge: Tampons
stériles, gants stériles, redons à usage unique, ouate de rembourrage
synthétique
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
Modification à partir du 1er avril 2002
Appareillage de rééducation
code
MA12060
objet
attelle de mobilisation du genou
accord
APCM
conditions: La prise en charge est limitée au traitement post-opératoire des prothèses
du genou ou de la polyarthrite rhumatoïde.
renouvellement: prestation unique
SMA
oui
cession
oui
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
Suppressions au 31 mars 2002
Appareillage d'insulino dépendance
code
MA24005
objet
pompe à insuline externe avec administration de l'insuline par voie sous-
cutanée
accord
APCM
conditions
renouvellement: SMA
oui
cession: oui
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
code
MA24006
objet
accessoires pour pompe à insuline externe
accord
APCM
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
Appareillage pour personnes présentant un déficit respiratoire
code
MA03040
objet
appareil à inhalation
accord
conditions
renouvellement: 6 ans
SMA
oui
cession
oui
institution
oui
prix de référence UCM
79,33 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
79,33 €
code
MA03045
objet
chambre d'inhalation
accord
conditions
renouvellement: 2 ans
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
9,92 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
9,92 €
code
MA03047
objet
chambre d'inhalation avec masque facial pour enfants
accord
conditions
renouvellement: 2 ans
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
24,79 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
24,79 €
Matériel infirmier
code
MA27001
objet
seringue à usage unique sans aiguille, 1 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,10 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,10 €
code
MA27101
objet
seringue à usage unique avec aiguille, 1 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,17 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,17 €
code
MA27201
objet
canule intraveineuse
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
1,69 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
1,69 €
code
MA27002
objet
seringue à usage unique sans aiguille, 2 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,10 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,10 €
code
MA27102
objet
seringue à usage unique avec aiguille, 2 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,17 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,17 €
code
MA27202
objet
prolongateur pour trousse de perfusion
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
1,12 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
1,12 €
code
MA27003
objet
seringue à usage unique sans aiguille, 5 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,15 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,15 €
code
MA27103
objet
seringue à usage unique avec aiguille, 5 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,22 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,22 €
code
MA27203
objet
robinet à trois voies
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,79 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,79 €
code
MA27004
objet
seringue à usage unique sans aiguille, 10 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin
ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,17 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,17 €
code
MA27104
objet
seringue à usage unique avec aiguille, 10 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,25 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,25 €
code
MA27204
objet
bouchon pour canule I.V.
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,25 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,25 €
code
MA27005
objet
seringue à usage unique sans aiguille, 20 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,27 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,27 €
code
MA27105
objet
seringue à usage unique avec aiguille, 20 ml
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,35 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,35 €
code
MA27205
objet
régulateur de débit I.V.
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
4,96 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
4,96 €
code
MA27010
objet
aiguille stérile à usage unique pour injection
accord
conditions: Seulement à charge si les frais d'injection ne sont pas mis en compte par un
médecin ou une clinique.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,07 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,07 €
code
MA27012
objet
aiguille à ailettes (butterfly)
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,99 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,99 €
code
MA27014
objet
aiguille à biseau spécial pour chambres implantables
accord
APCM
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
code
MA27015
objet
trousse pour perfusion
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
1,46 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
1,46 €
Petits moyens accessoires pour membres inférieurs
code
MA33001
objet
suspensoir petit modèle
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
9,42 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
9,42 €
code
MA33002
objet
suspensoir, moyen modèle
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
10,66 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
10,66 €
code
MA33003
objet
suspensoir, grand modèle
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
11,90 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
11,90 €
code
MA35001
objet
semelle orthopédique simple, la pièce
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
2,97 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
2,97 €
code
MA35101
objet
semelle orthopédique simple, la paire
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
5,95 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
5,95 €
code
MA35020
objet
semelle orthopédique sur mesure, la pièce
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
34,71 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
34,71 €
code
MA35120
objet
semelle orthopédique sur mesure, la paire
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
69,41 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
69,41 €
code
MA36001
objet
genouillère élastique simple, la pièce
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
5,95 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
5,95 €
code
MA36101
objet
genouillère élastique simple, la paire
accord
conditions
renouvellement
1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
11,90 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
11,90 €
code
MA36005
objet
chevillère élastique simple, la pièce
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
5,95 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
5,95 €
code
MA36105
objet
chevillère élastique simple, la paire
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
11,90 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
11,90 €
code
MA36010
objet
bas de moignon
accord
conditions
renouvellement: 2/an/membre
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
49,58 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
49,58 €
code
MA36110
objet
bas de moignon, la paire
accord
conditions
renouvellement: 1/an/membre
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
99,16 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
99,16 €
code
MA36015
objet
bas à varices de confection, la pièce
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
12,39 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
12,39 €
code
MA36115
objet
bas à varices de confection, la paire
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
24,79 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
24,79 €
Petits moyens accessoires pour membres supérieurs
code
MA36070
objet
collier cervical en matière souple, anatomique
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
17,35 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
17,35 €
code
MA36075
objet
collier cervical en matière plastique, réglable
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
34,71 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
34,71 €
code
MA36080
objet
ceinture élastique de contention lombo-abdominale
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
49,58 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
49,58 €
code
MA36085
objet
support lombaire rigide
accord
APCM
conditions
renouvellement: 3 ans
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
123,95 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
123,95 €
code
MA36030
objet
écharpe de Mayor
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
3,22 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
3,22 €
code
MA36060
objet
serre-poignet, la pièce
accord
conditions
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
4,96 €
taux UCM
100% remboursement UCM
4,96 €
code
MA36160
objet
serre-poignet, la paire
accord
conditions
renouvellement
1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
9,92 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
9,92 €
Produits pour incontinence
code
MA30001
objet
sonde urinaire à demeure
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
2,97 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
2,97 €
code
MA30002
objet
sonde urinaire à demeure en silicone
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
11,77 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
11,77 €
code
MA30003
objet
seringue 50/60 ml à embout cathéter pour irrigation vésicale
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,89 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,89 €
code
MA30005
objet
sac à urine fermé avec tuyau de raccordement
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,45 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,45 €
code
MA30010
objet
sac à urine avec écoulement et tuyau de raccordement
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,87 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,87 €
code
MA30016
objet
set de rechange pour sondage suspubien
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
code
MA30055
objet
tampons anaux en cas d'incontinence anale congénitale
accord
APCM
conditions: Pour la première prise en charge l'autorisation préalable du contrôle
médical est requise; une fois le diagnostic posé, ces formalités ne sont plus
de rigueur. Pour l'assurance accident la condition de l'étiologie congénitale
ne joue pas.
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
12,39 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
12,39 €
Suppressions au 30 avril 2002
Petits moyens accessoires - couvre oeil
code
MA36035
objet
couvre oeil avec élastique
accord
conditions
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
0,62 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
0,62 €
Petits moyens accessoires - perruque
code
MA00001
objet
perruque
accord
APCM
conditions: La prise en charge est limitée aux alopécies secondaires à un traumatisme,
à une chimiothérapie ou à une alopecia areata
renouvellement: 3 ans
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
123,95 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
123,95 €
Produits pour incontinence
code
MA30085
objet
clamps péniens
accord
conditions: La prise en charge de 99,16 ¤ par an couvre une période d'une année de calendrier
renouvellement: selon besoin
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
99,16 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
99,16 €
Prothèses mammaires
code
MA43001
objet
prothèse mammaire en silicone
accord
conditions: L'ordonnance médicale n'est pas requise pour le renouvellement d'une prothèse
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
205,75 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
205,75 €
code
MA43101
objet
prothèse mammaire en silicone, la paire
accord
conditions: L'ordonnance médicale n'est pas requise pour le renouvellement d'une prothèse
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
411,50 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
411,50 €
code
MA43005
objet
prothèse mammaire en silicone avec support adhésif
accord
conditions: L'ordonnance médicale n'est pas requise pour le renouvellement d'une prothèse
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
252,85 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
252,85 €
code
MA43105
objet
prothèse mammaire en silicone avec support adhésif, la paire
accord
conditions: L'ordonnance médicale n'est pas requise pour le renouvellement d'une prothèse
renouvellement: 1 an
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
505,70 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
505,70 €
Ajout à partir du 1er juin 2002
Appareils pour le contrôle des valeurs biologiques
code
MA24060
objet
appareil pour la mesure du temps de thromboplastine
accord
APCM
conditions: Uniquement pour des personnes sous traitement au long cours par
anticoagulants de type anti-vitamine K possédant les facultés nécessaires à
la compréhension et à la manipulation de l'appareil. Le prescripteur doit
certifier que l'assuré a reçu une formation théorique et pratique du volet
médical et technique, certifier que le patient est apte à l'utilisation correcte
de l'appareil et assurer le suivi du patient utilisateur de l’appareil
renouvellement: 5 ans sur ordonnance médicale
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
620,00 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
620,00 €
Modification à partir du 1er juin 2002
Produits pour incontinence
code
MA30080
objet
appareil contre l'énurésie
accord
APCM
conditions: Uniquement pour des enfants ayant l'âge de 6 ans accomplis.
renouvellement
SMA
non
cession
oui
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
Suppressions au 31 juillet 2002
Appareillage pour le traitement des hyperhydroses
code
MA42001
objet
appareil à hydro-ionosphorèse pour le traitement des hyperhydroses
palmo-plantaires
accord
APCM
conditions
renouvellement: prestation unique
SMA
oui
cession
oui
institution
oui
prix de référence UCM
facture après devis
taux UCM: 100% remboursement UCM
facture après
devis
Produits pour incontinence
code
MA30050
objet
couches-culottes pour incontinence vésicale ou anale pour les personnes
âgées de 2
accord
APCM
conditions: Pour le remboursement des couches-culottes achetées dans les magasins
ordinaires l'affilié doit présenter une facture en bonne et due forme, les
tickets de caisse n'étant pas acceptés à cette fin.
renouvellement
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
74,37 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
74,37 €
code
MA30051
objet
couches-culottes pour incontinence vésicale ou anale pour les personnes
âgées de 6 à 10 ans
accord
APCM
conditions: Pour le remboursement des couches-culottes achetées dans les magasins
ordinaires l'affilié doit présenter une facture en bonne et due forme, les
tickets de caisse n'étant pas acceptés à cette fin.
renouvellement
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
161,13 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
161,13 €
code
MA30052
objet
couches-culottes pour incontinence vésicale ou anale pour les personnes
âgées de 11 à 18 ans
accord
APCM
conditions: Pour le remboursement des couches-culottes achetées dans les magasins
ordinaires l'affilié doit présenter une facture en bonne et due forme, les
tickets de caisse n'étant pas acceptés à cette fin.
renouvellement
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
198,31 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
198,31 €
code
MA30053
objet
couches-culottes pour incontinence vésicale ou anale pour les personnes
âgées de plus de 18 ans atteintes de spina bifida
accord
APCM
conditions: Pour le remboursement des couches-culottes achetées dans les magasins
ordinaires l'affilié doit présenter une facture en bonne et due forme, les
tickets de caisse n'étant pas acceptés à cette fin.
renouvellement
SMA
non
cession
non
institution
oui
prix de référence UCM
198,31 €
taux UCM: 100% remboursement UCM
198,31 €
ANNEXE A des statuts --- Fichier B2 nouveau (date d’application non encore fixée)
Modification des conditions
Code ISO 03482401
Attelle de mobilisation du genou
Conditions
La prise en charge est limitée au traitement post-opératoire des prothèses du genou et
à la polyarthrite rhumatoïde.
Suppressions
Code ISO 03030600
Appareil à inhalation
Code ISO 03212111
Pompe à insuline externe
Code ISO 03212112
Accessoires pour pompe à insuline externe
Code ISO 06300300
Perruque
Ajout
Code ISO 03241801
Appareil pour la mesure du temps de thromboplastine
Accord
Accord préalable de l’UCM
Conditions
Uniquement pour des personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de
type anti-vitamine K possédant les facultés nécessaires à la compréhension et à la
manipulation de l’appareil. Le prescripteur doit certifier que l’assuré a reçu une
formation théorique et pratique du volet médical et technique, certifier que le patient
est apte à l’utilisation correcte de l’appareil et assurer le suivi du patient utilisateur de
l’appareil
Renouvellement
5 ans sur ordonnance médicale
SMA
non
Cession
non
Institution
oui
Prix de référence
620,00 €
Taux
100%
Remb. UCM
620,00 €
Location
non
ANNEXE A des statuts ---- Fichier B3
Prothèses auditives : AJOUTS avec effet au 01.01.2002
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL
PHONAK
PA00347
CLARO 111 dAZ
PRO 1
1.468,77
PA00900
100%
1.468,77
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE
PHONAK
PB00347
CLARO 111 dAZ
PRO 1
1.175,02
PA00900
100%
1.175,02
Chapitre
ACCESSOIRES
PA00932
VC pour Widex IC
16,86
100%
16,86
Prothèses auditives : AJOUTS avec effet au 01.02.2002
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL
WIDEX
PA00541
DIVA SDM 9
PRO 1
1.443,00
PA00900
100%
1.443,00
PA00542
DIVA SDX
PRO 1
1.430,00
PA00903
100%
1.430,00
PA00543
DIVA SDCIC
PRO 1
1.481,00
PA00904
100%
1.481,00
Chapitre
POSITIONS SPECIALES
SIEMENS
PA01524
SYMPHONIX vibrant soundbridge AP 404 externe
2.955,00
100%
2.955,00
Prothèses auditives : AJOUTS avec effet au 01.06.2002
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL
AUDI MED
PA01708
CANAL TM
699,00
PA00903
100%
699,00
OTICON
PA00219
ERGO IA
PRO 2
800,00
PA00903
100%
800,00
PA00220
ERGO IC
PRO 2
820,00
PA00903
100%
820,00
PA00221
ERGO IC/P
PRO 2
820,00
PA00903
100%
820,00
PA00222
ERGO CIC
PRO 2
870,00
PA00904
100%
870,00
PA00223
DIGIFOCUS II SP
PRO 1
1.600,00
PA00900
100%
1.600,00
PA00224
ADAPTO BTE
PRO 1
1.500,00
PA00900
100%
1.500,00
PA00225
ADAPTO BTE-D
PRO 1
1.650,00
PA00900
100%
1.650,00
PA00226
ADAPTO IC
PRO 1
1.600,00
PA00903
100%
1.600,00
PA00227
ADAPTO CIC
PRO 1
1.650,00
PA00904
100%
1.650,00
PHONAK
PA00348
CLARO 11
PRO 1
1.548,00
PA00904
100%
1.548,00
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE
AUDI MED
PB01708
CANAL TM
559,20
PA00903
100%
559,20
OTICON
PB00219
ERGO IA
PRO 2
640,00
PA00903
100%
640,00
PB00220
ERGO IC
PRO 2
656,00
PA00903
100%
656,00
PB00221
ERGO IC/P
PRO 2
656,00
PA00903
100%
656,00
PB00222
ERGO CIC
PRO 2
696,00
PA00904
100%
696,00
PB00223
DIGIFOCUS II SP
PRO 1
1.280,00
PA00900
100%
1.280,00
PB00224
ADAPTO BTE
PRO 1
1.200,00
PA00900
100%
1.200,00
PB00225
ADAPTO BTE-D
PRO 1
1.320,00
PA00900
100%
1.320,00
PB00226
ADAPTO IC
PRO 1
1.280,00
PA00903
100%
1.280,00
PB00227
ADAPTO CIC
PRO 1
1.320,00
PA00904
100%
1.320,00
PHONAK
PB00348
CLARO 11
PRO 1
1.238,40
PA00904
100%
1.238,40
Chapitre
POSITIONS SPECIALES
PHONAK
PA00958
MICRO EAR
550,00
100%
550,00
Prothèses auditives : AJOUTS avec effet au 01.09.2002
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL
RESOUND
PA00413
CANTA HDO
PRO 1
1.500,00
PA00900
100%
1.500,00
PA00414
CANTA HDO Power
PRO 1
1.650,00
PA00900
100%
1.650,00
PA00415
CANTA IDO
PRO 1
1.650,00
PA00903
100%
1.650,00
PA00416
CANTA CIC
PRO 1
1.750,00
PA00904
100%
1.750,00
SIEMENS
PA01525
TRIANO 3 HDO
PRO 1
1.695,00
PA00900
100%
1.695,00
PA01526
TRIANO S HDO
PRO 1
1.585,00
PA00900
100%
1.585,00
PA01527
TRIANO CT IDO
PRO 1
1.575,00
PA00903
100%
1.575,00
PA01528
TRIANO CIC IDO
PRO 1
1.655,00
PA00904
100%
1.655,00
PA01529
TCI HDO
PRO 1
558,50
PA00900
100%
558,50
PA01530
TCI COMBI HDO
PRO 1
1.132,00
PA00900
100%
1.132,00
PA01531
TCI IDO
PRO 1
817,50
PA00903
100%
817,50
PA01532
TCI COMBI IDO (IT/CT)
PRO 1
1.150,00
PA00903
100%
1.150,00
PA01533
MUSIC-DICT
PRO 1
1.140,31
PA00904
100%
1.140,31
PA01534
SIGNIA CT
PRO 1
1.313,84
PA00903
100%
1.313,84
PA01535
SIGNIA CS
PRO 1
1.338,63
PA00903
100%
1.338,63
SONIC
PA01904
NATURA BTE-D
PRO 1
1.250,00
PA00900
100%
1.250,00
PA01905
QUARTET BTE
PRO 2
800,00
PA00900
100%
800,00
PA01906
QUARTET ITC
PRO 2
880,00
PA00903
100%
880,00
PA01907
QUARTER CIC
PRO 2
900,00
PA00904
100%
900,00
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE
RESOUND
PB00413
CANTA HDO
PRO 1
1.200,00
PA00900
100%
1.200,00
PB00414
CANTA HDO Power
PRO 1
1.320,00
PA00900
100%
1.320,00
PB00415
CANTA IDO
PRO 1
1.320,00
PA00903
100%
1.320,00
PB00416
CANTA CIC
PRO 1
1.400,00
PA00904
100%
1.400,00
SIEMENS
PB01525
TRIANO 3 HDO
PRO 1
1.356,00
PA00900
100%
1.356,00
PB01526
TRIANO S HDO
PRO 1
1.268,00
PA00900
100%
1.268,00
PB01527
TRIANO CT IDO
PRO 1
1.260,00
PA00903
100%
1.260,00
PB01528
TRIANO CIC IDO
PRO 1
1.324,00
PA00904
100%
1.324,00
PB01529
TCI HDO
PRO 1
446,80
PA00900
100%
446,80
PB01530
TCI COMBI HDO
PRO 1
905,60
PA00900
100%
905,60
PB01531
TCI IDO
PRO 1
654,00
PA00903
100%
654,00
PB01532
TCI COMBI IDO (IT/CT)
PRO 1
920,00
PA00903
100%
920,00
PB01533
MUSIC-DICT
PRO 1
912,25
PA00904
100%
912,25
PB01534
SIGNIA CT
PRO 1
1.051,07
PA00903
100%
1.051,07
PB01535
SIGNIA CS
PRO 1
1.070,90
PA00903
100%
1.070,90
SONIC
PB01904
NATURA BTE-D
PRO 1
1.000,00
PA00900
100%
1.000,00
PB01905
QUARTET BTE
PRO 2
640,00
PA00900
100%
640,00
PB01906
QUARTET ITC
PRO 2
704,00
PA00903
100%
704,00
PB01907
QUARTER CIC
PRO 2
720,00
PA00904
100%
720,00
WIDEX
PB00541
DIVA SDM 9
PRO 1
1.154,40
PA00900
100%
1.154,40
PB00542
DIVA SDX
PRO 1
1.144,00
PA00903
100%
1.144,00
PB00543
DIVA SDCIC
PRO 1
1.184,80
PA00904
100%
1.184,80
Chapitre
POSITIONS SPECIALES
AURIC
PA02100
RetroX DSP-PRO
2.500,00
100%
2.500,00
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
PHONAK
PA00354
ML-MICROVOX-RECEIVER
836,39
100%
836,39
PA00959
TEL COM SET
430,00
100%
430,00
PA00960
CAMPUS-S SET
990,00
100%
990,00
Chapitre
ACCESSOIRES
PA00905
EMBOUT AURICULAIRE THERMOTEC
60,73
100%
60,73
PA00915
EMBOUT AURICULAIRE THERMOTEC
60,73
100%
60,73
Prothèses vocales - AJOUT avec effet au 01.09.2002
SERVOX
PV00002
INTON Digital (Chargeur et accus compris)
100%
Prothèses auditives : MODIFICATIONS avec effet au 01.09.2002
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL
PHONAK
PA00310
SUPERFRONT-PPC2
552,30
PA00900
100%
552,30
PA00311
SUPERFRONT-PPC4
583,50
PA00900
100%
583,50
PA00313
SUPERFRONT-PPCL4
583,50
PA00900
100%
583,50
PA00320
PICONET-2P2AZ
PRO 2
890,95
PA00900
100%
890,95
PA00324
MICROZOOM-P2 AZIC
PRO 1
986,20
PA00903
100%
986,20
PA00327
NOVO-FORTE E4
PRO 1
782,20
PA00900
100%
782,20
PA00331
POWER ZOOM-P4AZ
PRO 1
1.030,50
PA00900
100%
1.030,50
PA00334
SONOFORTE-2P3AZ
PRO 2
960,90
PA00900
100%
960,90
PA00339
CLARO 22
PRO 1
1.421,60
PA00903
100%
1.421,60
PA00340
CLARO 21 dAZ
PRO 1
1.461,85
PA00903
100%
1.461,85
PA00341
CLARO 311 dAZ
PRO 1
1.481,45
PA00900
100%
1.481,45
PA00342
CLARO 211 dAZ
PRO 1
1.455,55
PA00900
100%
1.455,55
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
SIEMENS
PA01501
SWING-S2+
PRO 2
520,58
PA00900
100%
520,58
PA01502
SWING-S3
PRO 2
495,79
PA00900
100%
495,79
PA01518
SIGNIA CONTOUR
PRO 1
1.434,18
PA00900
100%
1.434,18
PA01519
SIGNIA IA 1PRG
PRO 1
1.308,39
PA00903
100%
1.308,39
PA01520
SIGNIA IA 2PRG
PRO 1
1.409,02
PA00903
100%
1.409,02
PA01521
SIGNIA IC
PRO 1
1.333,55
PA00903
100%
1.333,55
PA01522
SIGNIA MC
PRO 1
1.358,71
PA00903
100%
1.358,71
PA01523
SIGNIA CIC
PRO 1
1.409,02
PA00904
100%
1.409,02
WIDEX
PA00537
BRAVO B2
PRO 2
638,45
PA00900
100%
638,45
Chapitre
APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE
PHONAK
PB00310
SUPERFRONT-PPC2
441,84
PA00900
100%
441,84
PB00311
SUPERFRONT-PPC4
466,80
PA00900
100%
466,80
PB00313
SUPERFRONT-PPCL4
466,80
PA00900
100%
466,80
PB00320
PICONET-2P2AZ
PRO 2
712,76
PA00900
100%
712,76
PB00324
MICROZOOM-P2 AZIC
PRO 1
788,96
PA00903
100%
788,96
PB00327
NOVO-FORTE E4
PRO 1
625,76
PA00900
100%
625,76
PB00331
POWER ZOOM-P4AZ
PRO 1
824,40
PA00900
100%
824,40
PB00334
SONOFORTE-2P3AZ
PRO 2
768,72
PA00900
100%
768,72
PB00339
CLARO 22
PRO 1
1.137,28
PA00903
100%
1.137,28
PB00340
CLARO 21 dAZ
PRO 1
1.169,48
PA00903
100%
1.169,48
PB00341
CLARO 311 dAZ
PRO 1
1.181,16
PA00900
100%
1.181,16
PB00342
CLARO 211 dAZ
PRO 1
1.164,44
PA00900
100%
1.164,44
SIEMENS
PB01501
SWING-S2+
PRO 2
416,46
PA00900
100%
416,46
PB01502
SWING-S3
PRO 2
396,63
PA00900
100%
396,63
PB01518
SIGNIA CONTOUR
PRO 1
1.147,34
PA00900
100%
1.147,34
PB01519
SIGNIA IA 1PRG
PRO 1
1.046,71
PA00903
100%
1.046,71
PB01520
SIGNIA IA 2PRG
PRO 1
1.127,22
PA00903
100%
1.127,22
PB01521
SIGNIA IC
PRO 1
1.066,84
PA00903
100%
1.066,84
Code tarif
Type
Programmable
Prix de référence
Embout
Taux
Prix de remb. max.
PB01522
SIGNIA MC
PRO 1
1.086,97
PA00903
100%
1.086,97
PB01523
SIGNIA CIC
PRO 1
1.127,22
PA00904
100%
1.127,22
WIDEX
PB00537
BRAVO B2
PRO 2
510,76
PA00900
100%
510,76
Chapitre
POSITIONS SPECIALES
PHONAK
PA00954
ML-HANDY-MIC
816,45
100%
816,45
PA00955
ML-MICROLINK
528,65
100%
528,65
PA00957
MLX-MICROLINK
541,40
100%
541,40
PB00955
ML-MICROLINK
422,92
100%
422,92
PB00958
MLX-MICROLINK
433,12
100%
433,12
Chapitre
ACCESSOIRES
PHONAK
PA00928
TELECOMMANDE SOUND PILOT
228,20
100%
228,20
ANNEXE A des statuts Fichier B5
Par décision du conseil d'administration dans sa séance du 23 janvier 2002, le point 6° de l’art.1 de la
description du fichier B5 de l'annexe A est remplacé comme suit
6° aux personnes atteintes d'une sclérose latérale amyotrophique, d’une néoplasie de la sphère ORL ou
d’une mucoviscidose
Par décision du conseil d'administration dans sa séance du 23 janvier 2002, le troisième alinéa de l’art.
2 de la description du fichier B5 est remplacé comme suit
Les produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d'une sclérose latérale
amyotrophique ou d’une néoplasie de la sphère ORL ou d’une mucoviscidose ne sont pris en charge que
dans le cas d’une nutrition entérale complète par sonde.
Modification avec effet au 1er juin 2002
Numéro national
Désignation
Présentation
Poids
Prix ref
Taux
Remb max
Catégorie
Z99A
Produits d'alimentation médicale - par produit - APCM
5950153
NUTRI-JUNIOR
POUDRE
400 G
25,17
80%
20,14
ANNEXE B des statuts
MODIFICATION DES DÉLAIS DE RENOUVELLEMENT DES FOURNITURES PREVUES A
L’ARTICLE 88 DES STATUTS.
CONSEIL D'ADMINISTRATION DU 21 JUIN 2002
Section 1 - Membre inférieur
Délai de
Ordonnance requise en
renouvellement
cas de renouvellement
P5010103
Attelle d'orthoplastie, (B)
2 ans
OUI
P5010104
Releveur de pied en matière plastique (B)
1 an
NON
P5010120
Orthèse de cheville , en post-opératoire immédiat
1 an
OUI
ou en cas d'instabilité chronique de la cheville sur
lésion ligamentaire non opérable, ( B )
P5010130
Bas à varices jusqu'au genou, sur mesure, (B)
1 paire/6 mois
OUI
P5010131
Bas à varices, cuisse incluse, sur mesure, (B)
1 paire/6 mois
OUI
P5010132
Collant à varices, sur mesure, (B)
1 paire/6 mois
OUI
P5010133
Bas à varices, mesures standards, la paire, (B)
1 paire/6 mois
OUI
P5010200
Autre orthèse préfabriquée ou semi-préfabriquée
5 ans
OUI
du membre inférieur
P5020200
Autre orthèse préfabriquée ou semi-préfabriquée
5 ans
OUI
du membre supérieur
ANNEXE D des statuts
Liste N°2 ( Liste prévue à l’article 106, alinéa 1, sous g) point 2) des statuts)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 23 janvier 2002, est modifié le point II)
comme suit
II) Les facteurs de croissance stimulant l’érythropoïèse (ATC B03XA)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 20 mars 2002, est ajouté un point III)
III) Les médicaments inhibiteurs de la protéine-tyrosine-kinase ( ATC L01XX28 )
L’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans l’indication suivante
Traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome Philadelphie positif en crise blastique,
en phase accélérée ou en phase chronique chez les patients intolérants, réfractaires ou en échec au
traitement par l’interféron alpha.
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 21 juin 2002, est ajouté un quatrième tiret
au point I) Les hormones de croissance (ATC H01AC), chez l’enfant,
Syndrome de Prader-Willi confirmé par les examens génétiques adéquats.
Liste N°2 ( Liste prévue à l’article 106, alinéa 1, sous g) point 3) des statuts)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 21 juin 2002 sont ajoutés au tiret Les
inhibiteurs de la cholinestérase utilisés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer les conditions et
modalités de prise en charge.
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 21 juin 2002 sont ajoutés au tiret Les
médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du trouble déficit de
l’attention/hyperactivité les conditions et modalités de prise en charge.
Liste N°3 ( Liste prévue à l’article 109 des statuts : médicaments pris en charge par l’assurance
maladie à 100% du prix de vente officiel)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 23 janvier 2002, est modifié le tiret suivant
médicaments à base d’érythropoiétine (ATC B03XA) sous réserve de l’accomplissement des conditions prévues
à l’article 106, alinéa 1, sous g) point 2)
remplacé par
facteurs de croissance stimulant l’érythropoïèse (ATC B03XA) sous réserve de l’accomplissement des
conditions prévues à l’article 106, alinéa 1, sous g) point 2)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 17 avril 2002, est ajouté le tiret suivant
antidiabétiques – dérivés de la D-phénylalanine (ATC A10BX03)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 17 avril 2002, est modifié le tiret suivant
Les médicaments antinéoplasiques et agents immunomodulateurs ( ATC L* ) sous réserve de l’accomplissement
des conditions prévues à l’article 106, alinéa 1, sous g) point 2)
Liste N°4 ( Liste prévue à l’article 110 des statuts : médicaments pris en charge par l’assurance au
taux de 40%)
Par décision du conseil d’administration dans sa séance du 19 décembre 2001, est ajouté le tiret
suivant
Les médicaments phytothérapeutiques lorsque le code ATC n’est pas défini jusqu’au dernier niveau
Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille)
Code médecin
Matricule
Nom Patient
Demande initiale de prise en charge par l'assurance maladie de médicaments du type stimulants du
système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l'attention/hyperactivité.
I. Confirmation du diagnostic de déficit de l'attention/hyperactivité selon les critères du DSM IV*)
A. Présence soit de (1), soit de (2)
(1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant
au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau
de développement de l'enfant
OUI
NON
Inattention
(a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes
d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités
OUI
NON
(b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
OUI
NON
(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
OUI
NON
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener
à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations
professionnelles (cela n'est pas dû à un comportement d'opposition, ni à une
incapacité à comprendre les consignes)
OUI
NON
(e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
OUI
NON
(f) souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent
un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
OUI
NON
(g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex.,
jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
OUI
NON
(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes
OUI
NON
(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
OUI
NON
(2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont
persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond
pas au niveau de développement de l'enfant
OUI
NON
*) Mini DSM-IV-Critères diagnostiques, publication par Editions Masson, Paris.
Administration du contrôle médical
de la sécurité sociale
DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL
Hyperactivité
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège
OUI
NON
(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester
assis
OUI
NON
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié
(chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment
subjectif d'impatience motrice)
OUI
NON
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
OUI
NON
(e) est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s'il était « monté sur
ressorts »
OUI
NON
(f) parle souvent trop
OUI
NON
Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore
entièrement posée
OUI
NON
(h) a souvent du mal à attendre son tour
OUI
NON
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption
dans les conversations ou dans les jeux)
OUI
NON
B. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant
provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.
OUI
NON
C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes
dans deux ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex.: à l'école -
ou au travail - et à la maison).
OUI
NON
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
OUI
NON
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'une
schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental (p.ex., trouble thymique, trouble anxieux,
trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).
OUI
NON
F. Remarques éventuelles
G. Conclusion
Le diagnostic est celui d'un déficit de l'attention/hyperactivité.
OUI
NON
II. Critères de prescription (1-6) applicables en médecine infanto-juvénile.
Le médecin prescripteur s'engage à respecter les conditions de prescription suivantes
1) Il s'agit d'un cas d'hyperactivité grave qui invalide l'enfant dans ses capacités
d'apprentissage cognitif, relationnelles et d'adaptation sociale et/ou qui met en
danger la cohésion du milieu dans lequel vit l'enfant avec risque d'entraîner
des troubles du développement de la personnalité et des troubles
psychopathologiques ultérieurs.
OUI
NON
2) Le traitement est prescrit à un enfant de plus de 6 ans.
OUI
NON
Si le critère 2 est non respecté, justification écrite
3) La prescription est précédée par
- un entretien d'exploration du milieu familial et deux séances d'évaluation du
fonctionnement psychique
OUI
NON
- une exploration neurologique en cas de signes d'appel ou chez l'enfant de moins
de 6 ans.
OUI
NON
Les investigations sont effectuées par le médecin ou par le spécialiste auquel il
l'adresse.
4) Le traitement médicamenteux est intégré dans un projet thérapeutique global
- thérapie familiale
OUI
NON
- psychothérapie individuelle
OUI
NON
- psychomotricité
OUI
NON
- rééducation pédagogique
OUI
NON
- aide scolaire
OUI
NON
- autres: …………………
OUI
NON
5) L'enfant sera suivi de manière régulière.
OUI
NON
Une première évaluation aura lieu après 2 mois de traitement médicamenteux.
6) Le traitement sera arrêté, si après deux mois de prise du médicament
avec un dosage suffisant, il n'y a pas d'amélioration de l'état de l'enfant.
OUI
NON
Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge de médicaments du type
stimulants du système nerveux central par l'assurance maladie pour une période de traitement de 12 mois.
Nom du médicament envisagé
Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIGNATURE ET ESTAMPILLE DU MEDECIN
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG
Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille)
Code médecin
Matricule
Nom Patient
Demande de prolongation de prise en charge par l'assurance maladie de médicaments du type
stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de
l'attention / hyperactivité
Critères du suivi thérapeutique
A côté du traitement médicamenteux d'autres projets thérapeutiques
ont-ils été mis en place? Si oui, lesquels
oui
non
Evolution du fonctionnement cognitif
- dégradé
- stabilisé
- amélioré
Evolution de l'intégration scolaire
- dégradé
- stabilisé
- amélioré
Evolution du fonctionnement social
- dégradé
- stabilisé
- amélioré
Evolution staturo-pondérale
normale
oui
non
poids
.............. taille
Effets indésirables liés au traitement médicamenteux
- insomnie
oui
non
- diminution de l'appétit
oui
non
- autres
Nom du médicament
dose quotidienne prescrite
Date
signature du médecin prescripteur
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG
Administration du contrôle médical
de la sécurité sociale
DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL
Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille)
Code médecin
Matricule
Nom Patient
Demande de prise en charge par l’assurance maladie des médicaments inhibiteurs de la
cholinestérase prescrits dans le traitement de la maladie d’Alzheimer dans le cadre d’un
traitement ambulatoire
Confirmation du diagnostic de démence de type Alzheimer selon les critères du DSM IV
A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois
I une altération de la mémoire
❏oui
❏non
I une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes
aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions exécutives
❏oui
❏non
B. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel et déclin
significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur
(suite aux déficits cognitifs)
❏oui
❏non
C. Evolution caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu
❏oui
❏non
D. Exclusion d’autres causes possibles de déficits cognitifs
I Exclusion d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner
des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif ( par ex.
❏oui
❏non
maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington,
hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale)
I Exclusion d’affections générales pouvant entraîner une démence (par ex.
hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie,
❏oui
❏non
neurosyphilis, infection par le VIH)
I Exclusion d’affections induites par une substance
❏oui
❏non
I Traitement concomitant ..................................................................................................
E. Exclusion de déficits cognitifs, qui surviennent de façon exclusive au cours de
l’évolution d’un delirium
❏oui
❏non
F. Exclusion d’autres troubles de l’axe I pouvant mieux expliquer les déficits
cognitifs (par exemple. trouble dépressif majeur, schizophrénie)
❏oui
❏non
Continuer au verso svp—»
Administration du contrôle médical
de la sécurité sociale
DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL
CT-scan - Résultats
Le diagnostic est celui d’une démence de type Alzheimer
❏oui
❏non
Restriction aux formes légères à modérées
Le score MMSE est de ........................./30.
Le score MMSE se trouve entre 10 et 26 (formes légères à modérées)
❏oui
❏non
Modalités d’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase
Je déclare avoir pris connaissance de la notice scientifique se rapportant au médicament
administré et notamment
- des paliers posologiques à respecter
❏oui
❏non
NOM du médicament envisagé : ..............................................................................
Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en
charge de cet inhibiteur de la cholinestérase par l’assurance maladie pour une
période de traitement de 6 mois
Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIGNATURE ET ESTAMPILLE DU MEDECIN
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG
Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille)
Code médecin
Matricule
Nom Patient
Demande de renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments
inhibiteurs de la cholinestérase prescrits dans le traitement de la maladie d’Alzheimer
dans le cadre d’un traitement ambulatoire
Remboursement initial des inhibiteurs de la cholinestérase accordé le (date)
Traitement aux inhibiteurs de la cholinestérase commencé le (date): .................
Nom du médicament administré ..................................................
Score MMSE avant début du traitement ............................................/30
Les modalités d’utilisation du médicament, telles que recommandées dans la notice
scientifique ont bien été respectées, notamment
- les paliers posologiques
❏oui
❏non
- traitement concomitant .................................................................................................
Le patient est actuellement traité au
(Nom du médicament): ........................................................................................ à une dose de .................. mg/jour
Le score MMSE effectué le .......................... est de ....................../30
Le score MMSE se trouve entre 10 et 26 (formes légères et modérées)
❏oui
❏non
Le score MMSE n’a pas diminué de plus de 1 point sur la période de 6 mois de traitement
❏oui
❏non
Le traitement aux inhibiteurs de la cholinestérase est justifié pour une période nouvelle
de six mois
❏oui
❏non
SIGNATURE ET ESTAMPILLE DU MEDECIN
Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG
Administration du contrôle médical
de la sécurité sociale
DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur
Imprimerie de la Cour Victor Buck, s. à r. l. Leudelange