Nom, prénom et grade du fonctionnaire

Nom, prénom et grade du fonctionnaire

FRAIS D’ENLÈVEMENT

Catégorie

≤3.500 kg

> 3.500 kg (**)

Total des frais d’enlèvement

FRAIS DE GARDE

Entrée

Sortie

Date et heure

Date et heure

Frais de garde: Taxe pour 12 heures

Périodes de 12 heures

Total des frais de garde

TOTAL DES FRAIS

VÉHICULE

Genre et marque

Couleur

Plaque d’immatriculation

No PV ou no AT

PROPRIÉTAIRE / CONDUCTEUR

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Code postal / domicile / pays

Rue et no

No carte d’identité /

permis de conduire

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur

Imprimerie de la Cour Victor Buck, s. à r. l. Leudelange