Règlement grand-ducal du 16 juillet 2021 portant exécution de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l’argent liquide - RECTIFICATIF.

DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG



N° 562 du 26 juillet 2021

Règlement grand-ducal du 16 juillet 2021 portant exécution de la loi du 16 juillet 2021 portant

organisation des contrôles du transport transfrontière de l’argent liquide - RECTIFICATIF.

Au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg, Mémorial A N° 553 du 23 juillet 2021, les annexes sont

à remplacer par les annexes suivantes

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JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

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FR

DÉCLARATION D’ARGENT LIQUIDE

Article 3, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles

du transport transfrontière de l’argent liquide

Réservé à

l’administration

Numéro de référence

1. Mouvement

☐ J’entre au Grand-Duché de Luxembourg ☐ Je sors du Grand-Duché de Luxembourg

2. Coordonnées du porteur de l’argent liquide

Prénom(s)

Nationalité

Nom(s)

Numéro

d’identification

personnel*

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Date de naissance

JJ MM AAAA

Ville

Lieu de naissance

ville

pays

Code postal*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre

(préciser)_____________

Pays

Numéro du document

d’identité

Numéro de

téléphone*

Pays de délivrance

Adresse électronique*

Date de délivrance

JJ MM AAAA

3. Informations concernant le transport

Pays de premier départ

Date de départ

JJ MM AAAA

Pays de destination finale

Date d’arrivée

JJ MM AAAA

Via (un ou plusieurs pays

de transit)*

Date de transit*

JJ MM AAAA

Moyen de transport

☐ AÉRIEN (préciser)

☐ vol commercial

☐ jet privé

☐ autre

☐ MARITIME / FLUVIAL (préciser)

☐ navire de commerce ☐ yacht

☐ croisière ☐ autre

☐

FERROVIAIRE

☐ ROUTIER (préciser)

☐ camion ☐ bus

☐ voiture ☐ autre

☐ AUTRE (préciser)

Itinéraire de transport

Nom/lieu du (de la) premier(ère) aéroport/port/gare de départ

Nom/lieu du (de la) dernier(ère) aéroport/port/gare d’arrivée

Nom/lieu de l’aéroport/du port/de la gare de transit

Point de passage frontalier terrestre (uniquement par route)

Numéro de référence (par exemple, numéro de vol, identification du navire, numéro de train, code pays et

plaque d’immatriculation)

Société de transport*

4. Informations concernant l’argent liquide

Espèces

(billets et pièces)

Valeur

Devise

Valeur

Devise

1)

3)

2)

4)

Instruments négociables au

porteur

Type d’instrument négociable au porteur

Valeur

Devise

Marchandises servant de

réserves de valeur très

liquides (p.ex. : l’or)

Type

Quantité

Poids total (en

grammes)

Valeur

Devise

5. Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide (plusieurs réponses sont possibles dans chaque sous-section 5.A et 5.B)

5.A. Provenance économique (La présente sous-section est complétée lorsqu’il n’y

a qu’un seul propriétaire. S’il y a plusieurs propriétaires, ces informations doivent

être complétées à l’aide de feuillets supplémentaires. Dans ce cas, cochez «autre»

et précisez «feuillets supplémentaires»)

5.B. Usage qu’il est prévu de faire (La présente sous-section est complétée lorsqu’il

n’y a qu’un seul destinataire projeté. S’il y a plusieurs destinataires projetés, ces

informations doivent être complétées à l’aide de feuillets supplémentaires. Dans

ce cas, cochez «autre» et précisez «feuillets supplémentaires»)

ANNEXE I

Partie 1

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

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☐ Travail (revenus, pension, revenus de l’entreprise, etc.)

☐ Capital (dividendes, revenus d’investissements, intérêts, assurance, etc.)

☐ Vente de bien immobilier

☐ Vente de bien mobilier

☐ Prêt accordé par une personne physique

☐ Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou

société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Don / donation

☐ Héritage

☐ Autre (préciser) __________________________________

☐ Dépenses de main-d’œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.)

☐ Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, primes d’assurance,

etc.)

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien immobilier

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien mobilier

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une personne physique

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une entité juridique (établissement de

crédit, banque ou société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Organisation caritative

☐ Argent liquide confié au capitaine/ caisse de bord

☐ Vacances / loisirs

☐ Transfert d’argent liquide par des convoyeurs de fonds professionnels (sociétés

de change)

☐ Transfert d’argent liquide par des convoyeurs de fonds professionnels (autres)

☐ Autre (préciser) _________________________________

6. Propriétaire de l’argent liquide: êtes-vous l’unique propriétaire de l’argent

liquide?

7. Destinataire projeté de l’argent liquide: êtes-vous l’unique destinataire projeté

de l’argent liquide?

☐ Oui, je suis l’unique propriétaire

 Passez à la section 7

☐ Oui, je suis l’unique destinataire projeté de tout

l’argent liquide

 Passez à la section 8

☐ Non, l’unique propriétaire est une autre

personne physique

 Complétez la sous-section

6.A

☐ Non, l’unique destinataire projeté est l’unique

propriétaire

 Passez à la section 8

☐ Non, l’unique propriétaire est une personne

morale

 Complétez la sous-section

6.B

☐ Non, l’unique destinataire projeté est une autre

personne physique

 Complétez la sous-

section 7.A

☐ Non, il y a plusieurs propriétaires

 Indiquez le nombre total

de propriétaires ci-dessous

et utilisez des feuillets

supplémentaires pour

apporter des précisions à

leur sujet. Passez à la section

7.

☐ Non, l’unique destinataire projeté est une

personne morale

 Complétez la sous-

section 7.B

☐ Non, il y a plusieurs destinataires projetés

 Indiquez le nombre

total de destinataires

projetés ci-dessous et

utilisez des feuillets

supplémentaires pour

apporter des précisions

à leur sujet. Passez à la

section 8.

Nombre total de propriétaires

Nombre total de destinataires projetés

6.A. L’unique propriétaire est une personne physique

7.A. L’unique destinataire projeté est une personne physique

Prénom(s)

Prénom(s)

Nom(s)

Nom(s)

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Date de naissance

JJ MM AAAA

Date de naissance

JJ MM AAAA

Lieu de naissance

ville

pays

Lieu de naissance

ville

pays

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre

(préciser)

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre

(préciser)

Numéro du document

d’identité

Numéro du document

d’identité

Pays de délivrance

Pays de délivrance

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Nationalité

Nationalité

Numéro d’identification personnel*

Numéro d’identification personnel*

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Ville

Ville

Code postal*

Code postal*

Pays

Pays

Numéro de téléphone*

Numéro de

téléphone*

Adresse électronique*

Adresse électronique*

6.B. L’unique propriétaire est une personne morale

7.B. L’unique destinataire projeté est une personne morale

Nom

Nom

Numéro

d’enregistrement

Numéro

d’enregistrement

Nom du registre

Nom du registre

Pays d’enregistrement

Pays d’enregistrement

* Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.».

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Numéro d’immatriculation à la

TVA*

Numéro d’immatriculation à la

TVA*

Numéro d’enregistrement et

d’identification des opérateurs

économiques (EORI)*

Numéro d’enregistrement et

d’identification des opérateurs

économiques (EORI)*

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Ville

Ville

Code postal*

Code postal*

Pays

Pays

Numéro de téléphone*

Numéro de

téléphone*

Adresse électronique*

Adresse électronique*

8. Signature

Réservé à l’administration

Je déclare que toutes les données communiquées sont exactes.

J’ai conscience que si les informations fournies sont incorrectes ou

incomplètes, l’obligation de déclaration ne sera pas réputée

exécutée et je m’expose à des sanctions conformément à la

législation nationale applicable.

Signature et cachet de l’autorité compétente

Signature

Nom du signataire

Date

JJ MM AAAA Déclaration en douane: ☐ Oui ☐

Non

Lieu

Ville

Pays

Numéro de la déclaration en

douane

Nombre total de feuillets

supplémentaires utilisés

Copie certifiée

demandée

☐ Oui

Bureau de douane ayant effectué le

contrôle

NOTICE D’UTILISATION

INFORMATIONS GÉNÉRALES

L’obligation de déclarer l’argent liquide à l’entrée dans l’UE ou à la sortie de l’UE fait partie de la stratégie de l'Union visant à prévenir

le blanchiment de capitaux et à lutter contre le financement du terrorisme. En plus, la recommandation n°32 du GAFI sur les passeurs

de fonds prévoit que « les pays devraient avoir en place des mesures pour détecter les transports physiques transfrontaliers d’espèces

et d’instruments négociables au porter, y compris un système de déclaration ». Le présent formulaire de déclaration doit être complété

lorsque l’on entre au Grand-duché de Luxembourg ou que l’on en sort avec un montant de 10 000 euros ou plus (ou son équivalent

dans d’autres monnaies) en argent liquide article 3 de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles du transport

transfrontière de l’argent liquide.

Si les informations fournies sont incorrectes ou incomplètes ou si l’argent liquide n’est pas mis à disposition à des fins de contrôle, le

porteur n’est pas considéré comme ayant rempli son obligation et s’expose à des sanctions en vertu de l’article 12 de la loi du 16 juillet

2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l’argent liquide.

Les informations et les données à caractère personnel sont enregistrées et traitées par l’Administration des douanes et accises et mises

à la disposition de la cellule de renseignement financier (CRF) conformément à l’article 8 de la loi précitée. L’Administration des

douanes et accises agit en tant que responsables du traitement des données à caractère personnel obtenues et conserve les données

à caractère personnel collectées conformément à l’article 10 de la loi précitée pendant une durée de 5 ans par défaut. Le traitement

des données à caractère personnel n’a lieu qu’aux fins de la prévention des activités criminelles et de la lutte contre de telles activités.

Pour de plus amples informations, y compris sur vos droits, veuillez consulter le lien vers les informations fournies en ligne par

l’Administration des douanes et accises concernant la protection des données : Protection des données - Support - Douanes -

Luxembourg (public.lu).

EXPLICATION DES TERMES UTILISÉS CONFORMÉMENT A LA LOI PRECITEE

Porteur: toute personne physique entrant au Grand-Duché de Luxembourg ou sortant du Grand-Duché de Luxembourg qui transporte

de l’argent liquide sur elle, dans ses bagages ou dans ses moyens de transport.

Espèces: les billets de banque et pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d’échange ou qui ont été en circulation

comme instrument d’échange et qui peuvent encore être échangés par l’intermédiaire d’établissements financiers ou de banques

centrales contre des billets de banque et des pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d’échange.

* Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.».

signature électronique

de l’agent

signature électronique du déclarant

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Instruments négociables au porteur: des instruments autres que des espèces qui donnent droit à leurs détenteurs de demander un

montant financier sur présentation des instruments sans avoir à décliner leur identité ou à justifier de leur droit sur ce montant. Ces

instruments sont les suivants

a) chèques de voyage; [et]

b) chèques, billets à ordre ou mandats qui sont soit au porteur, signés mais où le nom du bénéficiaire n’a pas été indiqué, endossés

sans restriction, libellés à l’ordre d’un bénéficiaire fictif, soit sous une forme telle que la propriété de l’instrument est transférée au

moment de la cession de celui-ci.

Marchandises servant de réserves de valeur très liquides

a) pièces contenant au moins 90 % d'or; [et]

b) métal non monnayé tel que lingots, pépites ou autres agglomérats d’or natif contenant au moins 99,5 % d’or.

• Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être complétés. Les champs du formulaire marqués d’un astérisque

(*) doivent être complétés si les informations sont applicables ou disponibles.

• Toutes les parties en blanc doivent être complétées en lettres majuscules d’imprimerie et à l’encre foncée. Les formulaires ne

doivent pas comporter de mentions biffées, de surcharges ou d’autres altérations.

• Les parties marquées de la mention «Réservé à l'administration» doivent rester vides.

• Le numéro d’identification personnel (c’est-à-dire le numéro d’identification personnel unique en matière fiscale, de sécurité

sociale ou similaire), l’adresse, le code postal, le numéro de téléphone et l’adresse électronique doivent être complétés, le cas

échéant. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.».

• Le numéro de TVA (taxe sur la valeur ajoutée) et le numéro d’enregistrement et d’identification des opérateurs économiques

(numéro EORI, qui est un numéro unique dans l’ensemble de l’UE, attribué par une autorité douanière d’un État membre aux

opérateurs économiques participant à des activités douanières) doivent être indiqués lorsqu’ils sont disponibles. Dans le cas

contraire, indiquez «s.o.».

• Si le porteur ne dispose pas de l’information, indiquez «inconnu».

• Le formulaire doit être rempli dans l’une des langues officielles du Grand-Duché de Luxembourg ou acceptées par

l’Administration des douanes et accises.

Section 1: Entrée au Grand-Duché de Luxembourg ou sortie du Grand-Duché de Luxembourg (LU)

Cochez la case adéquate pour indiquer si le porteur entre au LU ou en sort. Une déclaration à l’entrée et à la sortie est également

requise en cas de transit par le LU.

Section 2: Coordonnées du porteur de l’argent liquide

Les données à caractère personnel du porteur doivent être complétées dans cette section telles qu’elles figurent sur son document

d’identité.

Si le porteur de l’argent liquide n’est pas juridiquement capable de signer la déclaration, celle-ci est présentée par son

représentant légal.

Section 3: Informations concernant le transport

Des informations doivent être communiquées sur le pays de premier départ, le pays de destination finale et le moyen de transport.

Le cas échéant, des informations doivent être mentionnées concernant le ou les pays de transit par lesquels le porteur transfère

l’argent liquide et la société de transport.

Cochez la case «Aérien» en cas d’entrée au LU ou de sortie du LU par aéronef. Le type d’aéronef (vol commercial, jet privé

ou autre) doit être précisé. Le numéro de vol ou le numéro d’immatriculation de l’aéronef (dans le cas d’un jet privé) doit

être indiqué dans le champ «Numéro de référence».

Cochez la case «Maritime / Fluvial» en cas d’entrée au LU ou de sortie du LU par voie maritime ou fluviale. Le type de navire

(navire de commerce, yacht ou autre) doit être précisé. Le nom du navire doit être indiqué dans le champ «Numéro de

référence» et les informations relatives à la ligne régulière sous «Société de transport».

Cochez la case «Routier» en cas d’entrée au LU ou de sortie du LU par n’importe quel véhicule routier à moteur. Le type de

transport routier (camion, voiture, bus ou autre) doit être précisé. Le code pays et la plaque d’immatriculation du véhicule

doivent être indiqués dans le champ «Numéro de référence».

Cochez la case «Ferroviaire» en cas d’entrée au LU ou de sortie du LU par train. Le numéro de train doit être indiqué dans le

champ «Numéro de référence» et l’entreprise ferroviaire sous «Société de transport».

Cochez la case «Autre» si aucun des autres modes de transport n’est utilisé et précisez le type de transport (par exemple,

transport à pied, par bicyclette).

Section 4: Informations concernant l’argent liquide

Le montant total de l’argent liquide transporté par le porteur doit être indiqué dans cette section. L’«argent liquide» est défini sous

«Informations générales». Au moins l’une des options [i) espèces; ii) instruments négociables au porteur ou iii) marchandises servant

de réserves de valeur très liquides] doit être complétée.

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Si l’espace est insuffisant sur le formulaire de déclaration, les feuillets supplémentaires doivent être utilisés pour communiquer les

informations concernant l’argent liquide. L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration et tous les

feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés.

Section 5: Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l’argent liquide

La sous-section 5.A doit toujours être complétée pour indiquer la provenance économique correspondante si le porteur est l’unique

propriétaire ou s’il n’y a qu’un seul propriétaire.

La sous-section 5.B doit toujours être complétée pour indiquer l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide si le porteur est

également l’unique propriétaire et l’unique destinataire projeté ou s’il n’y a qu’un seul destinataire.

Il est possible de sélectionner plusieurs réponses dans chaque sous-section. Si aucune réponse ne s’applique, cochez la case «Autre»

et précisez.

S’il y a plusieurs propriétaires ou destinataires projetés, les informations pertinentes concernant la provenance économique et l’usage

que les propriétaires et/ou les destinataires projetés prévoient de faire de l’argent liquide doivent être complétées sur des feuillets

supplémentaires, comme indiqué ci-dessous. Dans ce cas, cochez «Autre» et précisez «feuillets supplémentaires».

Section 6: Propriétaire de l’argent liquide

Un seul propriétaire

Si le porteur est l’unique propriétaire de l’argent liquide, cochez la case adéquate et passez à la section 7.

Si le porteur n’est pas l’unique propriétaire, précisez si l’unique propriétaire est une autre personne physique ou une personne morale

et cochez la case adéquate. Il convient de compléter les informations dans la sous-section 6.A (pour une personne physique) ou 6.B

(pour une personne morale) et de poursuivre à la section 7. Si le porteur est une personne physique, les informations à caractère

personnel doivent être complétées telles qu’elles figurent sur son document d’identité.

Plusieurs propriétaires

S’il y a plusieurs propriétaires, le nombre total de propriétaires doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque propriétaire

supplémentaire, il convient de remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les coordonnées, le montant de l’argent

liquide détenu, ainsi que sa provenance économique et l’usage qu’il est prévu d’en faire. Si le porteur est l’un des propriétaires, un

feuillet supplémentaire doit également être rempli, indiquant le montant de l’argent liquide détenu par le porteur, ainsi que sa

provenance économique et l’usage qu'il est prévu d’en faire. L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même

déclaration et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés.

Section 7: Destinataire projeté de l’argent liquide

Un seul destinataire projeté

Indiquez si le porteur est l’unique destinataire projeté de l’argent liquide. Si tel est le cas, cochez la case adéquate et passez à la

section 8.

Si le porteur n’est pas l’unique destinataire projeté, cochez la case adéquate pour préciser si l’unique destinataire projeté est une

autre personne physique ou une personne morale. Il convient de compléter les informations dans la sous-section 7.A (pour une

personne physique) ou 7.B (pour une personne morale) et de poursuivre à la section 8. S’il s’agit d’une personne physique, les données

à caractère personnel doivent être complétées telles qu’elles figurent sur son document d’identité.

Plusieurs destinataires projetés

S’il y a plusieurs destinataires projetés, le nombre total de destinataires projetés doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque

destinataire projeté, il convient de remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les coordonnées de chaque destinataire

projeté, le montant de l’argent liquide à recevoir et l’usage qu’il est prévu d’en faire. Si le porteur est l’un des destinataires projetés,

un feuillet supplémentaire doit également être rempli, indiquant notamment le montant de l’argent liquide reçu par le porteur et

l’usage qu'il est prévu d’en faire. L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration et tous les feuillets

supplémentaires doivent être numérotés et signés.

Section 8: Signature

Indiquez la date, le lieu et le nom et signez le formulaire de déclaration. Mentionnez le nombre total de feuillets supplémentaires

utilisés. Si aucun feuillet n’a été utilisé, indiquez zéro (0). Le porteur peut cocher la case adéquate pour demander une copie certifiée

de la déclaration.

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DÉCLARATION D’ARGENT LIQUIDE - FEUILLET SUPPLÉMENTAIRE

Article 3, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles

du transport transfrontière de l’argent liquide

Réservé à l’administration

A. Numéro de feuillet

supplémentaire

Numéro de référence

B. Informations concernant le feuillet supplémentaire (ne choisir qu’une seule réponse. Si plusieurs réponses s’appliquent, complétez des feuillets

supplémentaires distincts pour chaque réponse supplémentaire)

B.1

☐ Suite des «Informations concernant l’argent liquide»

 Complétez la section C pour les informations complémentaires sur l’argent liquide.

B.2

☐ Le porteur est le propriétaire et le destinataire projeté d’une partie de

l’argent liquide

 Complétez les sections C et D uniquement pour le montant d’argent liquide détenu et reçu

par le porteur.

B.3

☐ Le porteur est le propriétaire d’une partie de l’argent liquide

 Complétez les sections C et D uniquement pour le montant d’argent liquide détenu par le

porteur.

B.4

☐ Le porteur est le destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide

 Complétez les sections C et D.2 uniquement pour le montant d’argent liquide que le

porteur reçoit en tant que destinataire.

B.5

☐ Propriétaire qui est également le destinataire projeté d’une partie de

l’argent liquide (autre que le porteur)

 Complétez les sections C et D pour le montant d’argent liquide détenu et à recevoir, ainsi

que la section E.

B.6

☐ Propriétaire d’une partie de l’argent liquide (autre que le porteur)

 Complétez les sections C et D pour le montant d’argent liquide détenu, ainsi que la

section E.

B.7

☐ Destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide (autre que le porteur)  Complétez les sections C et D.2 pour le montant d’argent liquide à recevoir, ainsi que la

section E.

C. Informations concernant l’argent liquide

Espèces

(billets et pièces)

Valeur

Devise

Valeur

Devise

1)

3)

2)

4)

Instruments négociables au porteur

Type d’instrument négociable au porteur

Valeur

Devise

Marchandises servant de réserves de

valeur très liquides (p.ex., l’or)

Type

Quantité

Poids total (en grammes)

Valeur

Devise

D. Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide (plusieurs réponses sont possibles dans chaque sous-section D.1 et

D.2)

D.1. Provenance économique

D.2. Usage qu’il est prévu de faire

☐ Travail (revenus, pension, revenus de l’entreprise, etc.)

☐ Capital (dividendes, revenus d’investissements, intérêts, assurance, etc.)

☐ Vente de bien immobilier

☐ Vente de bien mobilier

☐ Prêt accordé par une personne physique

☐ Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou

société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Don / donation

☐ Héritage

☐ Autre (préciser)__________________________________

☐ Dépenses de main-d’œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.)

☐ Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, primes d’assurance,

etc.)

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien immobilier

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien mobilier

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une personne physique

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une entité juridique (établissement de

crédit, banque ou société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Organisation caritative

☐ Argent liquide confié au capitaine/caisse de bord

☐ Vacances / loisirs

☐ Transfert d’argent liquide par des convoyeurs de fonds professionnels (sociétés

de change)

☐ Transfert d’argent liquide par des convoyeurs de fonds professionnels (autres)

☐ Autre (préciser)__________________________________

E. Personnes concernées

E.1. ☐ Personne physique

E.2. ☐ Personne morale

Prénom(s)

Nom

Nom(s)

Numéro

d’enregistrement

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Nom du registre

Date de naissance

JJ MM AAAA

Pays d’enregistrement

Lieu de naissance

(pays/ville)

ville

pays

Numéro d’immatriculation à la

TVA*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre (préciser)

Numéro

d’enregistrement

et

d’identification

des

opérateurs

économiques (EORI)*

Numéro du document

d’identité

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Pays de délivrance

Ville

Annexe I

Partie 2

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

FR

FR

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Code postal*

Nationalité

Pays

Numéro d’identification

personnel*

Numéro de téléphone*

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse électronique*

Ville

F. Signature

Code postal*

Je certifie que le présent feuillet supplémentaire fait partie intégrante

de la déclaration d’argent liquide à laquelle il est joint.

Pays

Signature

Nom du signataire

Numéro de

téléphone*

Adresse

électronique*

* Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez « s.o. »

Date

JJ MM AAAA

Lieu

ville

pays

NOTICE D’UTILISATION

Informations générales

La notice d’utilisation du formulaire de déclaration d’argent liquide s’applique également ici.

Section A: Numéro de feuillet supplémentaire

Les feuillets supplémentaires doivent être numérotés dans l’ordre consécutif (à savoir 1 sur le premier feuillet supplémentaire utilisé,

2 sur le deuxième, etc.).

Indiquez le nombre total de feuillets supplémentaires utilisés sur la deuxième page du formulaire de déclaration d’argent liquide.

Section B: Informations concernant le feuillet supplémentaire

Indiquez le motif pour lequel vous remplissez le feuillet supplémentaire. Une seule réponse doit être cochée. Si plusieurs réponses

s’appliquent, utilisez un feuillet supplémentaire distinct pour chacune d’entre elles.

B.1: Suite des «Informations concernant l’argent liquide»: ne choisissez cette réponse que lorsque l’espace disponible dans la

section 4 «Informations concernant l’argent liquide» du formulaire de déclaration n’est pas suffisant pour l’ensemble de l’argent

liquide. Complétez la section C et passez les sections D et E.

B.2: Le porteur est le propriétaire et le destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsque le

porteur est également le propriétaire et le destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide. Il convient de remplir un feuillet

supplémentaire distinct pour chaque autre propriétaire et destinataire projeté.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu et le montant de l’argent liquide à recevoir.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par le porteur.

B.3: Le porteur est le propriétaire d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsque le porteur est également le

propriétaire d’une partie de l’argent liquide. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre

propriétaire.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu par le porteur.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par le porteur.

B.4: Le porteur est le destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsque le porteur est

également le destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour

chaque autre destinataire projeté.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide que doit recevoir le porteur.

Indiquez dans la sous-section D.2 l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide que doit recevoir le porteur.

B.5: Autre propriétaire qui est également le destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide (autre que le porteur): choisissez

cette réponse lorsqu’il y a plusieurs propriétaires et que chaque propriétaire est également le destinataire projeté de l’argent

liquide. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre propriétaire qui est également un destinataire

projeté.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu par le propriétaire et le montant à recevoir par le propriétaire et

destinataire projeté.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par le propriétaire et le destinataire projeté.

Il convient de compléter les informations relatives au propriétaire et au destinataire projeté dans la sous-section E.1 s’il s’agit

d’une personne physique et dans la sous-section E.2 s’il s’agit d’une personne morale.

B.6: Propriétaire d’une partie de l’argent liquide (autre que le porteur): choisissez cette réponse lorsqu’il y a plusieurs

propriétaires. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre propriétaire.

Indiquez dans la section C la partie de l’argent liquide détenue par le propriétaire.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par le propriétaire.

signature électronique du déclarant

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du Grand-Duché de Luxembourg

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FR

Il convient de compléter les informations relatives au propriétaire dans la sous-section E.1 s’il s’agit d’une personne physique et

dans la sous-section E.2 s’il s’agit d’une personne morale.

B.7: Destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide (autre que le porteur): choisissez cette réponse lorsqu’il y a plusieurs

destinataires projetés. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque destinataire projeté.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide que doit recevoir le destinataire projeté.

Indiquez dans la sous-section D.2 l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide que doit recevoir le destinataire projeté.

Il convient de compléter les informations relatives au destinataire projeté dans la sous-section E.1 s’il s’agit d’une personne

physique et dans la sous-section E.2 s’il s’agit d’une personne morale.

Section C: Informations concernant l’argent liquide

La notion d’«argent liquide» est expliquée dans la section «Informations générales» de la notice d’utilisation de la déclaration d’argent

liquide.

Section D: Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide

Cochez les cases pour indiquer la provenance économique correspondante et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide comme

indiqué à la section B. Vous pouvez choisir plusieurs réponses. Si aucune réponse ne s’applique, cochez la case «Autre» et précisez.

Section E: Personnes concernées

Introduisez les données à caractère personnel des personnes concernées. Il peut s’agir de personnes physiques ou de personnes

morales. Cochez la case adéquate et complétez les informations demandées.

Section F: Signature

Mentionnez la date, le lieu et le nom, signez et joignez le feuillet supplémentaire au formulaire principal de déclaration d’argent liquide.

L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration.

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du Grand-Duché de Luxembourg

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FR

DÉCLARATION DE DIVULGATION D’ARGENT LIQUIDE

Article 4, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des

contrôles du transport transfrontière de l’argent liquide

Réservé à

l’administration

Numéro de référence

1. L’argent liquide

☐ entre au Grand-Duché de Luxembourg ☐ sort du Grand-Duché de Luxembourg

2. Coordonnées du déclarant

Prénom(s)

Nationalité

Nom(s)

Numéro

d’identification

personnel*

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Date de naissance

JJ MM AAAA

Ville

Lieu de naissance

ville

pays

Code postal*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre (préciser)

Pays

Numéro du document

d’identité

Numéro de

téléphone*

Pays de délivrance

Adresse électronique*

Date de délivrance

JJ MM AAAA

3. Informations concernant l’argent liquide

Espèces

(billets et pièces)

Valeur

Devise

Valeur

Devise

1)

3)

2)

4)

Instruments négociables au porteur

Type d’instrument négociable au porteur

Valeur

Devise

Marchandises servant de réserves de

valeur très liquides (p.ex., l’or)

Type

Quantité

Poids total (en

grammes)

Valeur

Devise

4. Lien avec l’argent liquide non accompagné (plusieurs réponses sont possibles)

Êtes-vous l’expéditeur?

☐ Oui  Passez la section 5

Êtes-vous l’unique destinataire?

☐ Oui  Passez la section 6

Êtes-vous l’unique propriétaire?

☐ Oui  Passez la section 7

Êtes-vous le représentant de l’expéditeur?

☐ Oui  Complétez toutes les

sections

Êtes-vous le représentant du destinataire?

☐ Oui  Complétez toutes les

sections

5. Expéditeur de l’argent liquide

L’expéditeur

est

☐ Une personne physique  Complétez la sous-section 5.A

☐ Une personne morale  Complétez la sous-section 5.B

5.A. L’expéditeur est une personne physique

5.B. L’expéditeur est une personne morale

Prénom(s)

Nom

Nom(s)

Numéro

d’enregistrement

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Nom du registre

Date de naissance

JJ MM AAAA

Pays

d’enregistrement

Lieu de naissance

ville

pays

Numéro d’immatriculation à la TVA*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre (préciser)

Numéro d’enregistrement et

d’identification des opérateurs

économiques (EORI)*

Annexe II

Partie 1

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du Grand-Duché de Luxembourg

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FR

Numéro du

document d’identité

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Pays de délivrance

Ville

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Code postal*

Nationalité

Pays

Numéro d’identification personnel*

Numéro de

téléphone*

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse

électronique*

Ville

* Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez

« s.o. ».

Code postal*

Pays

Numéro de

téléphone*

Adresse

électronique*

6. Destinataire ou destinataire projeté de l’argent liquide

Y a-t-il un destinataire

unique?

☐ Oui, l’unique destinataire est une personne physique

 Complétez la sous-section 6.A

☐ Oui, l’unique destinataire est une personne morale

 Complétez la sous-section 6.B

☐ Non, il y a plusieurs destinataires ou destinataires projetés

 Indiquez le nombre total de

destinataires (ou de destinataires

projetés) et utilisez des feuillets

supplémentaires pour apporter des

précisions à leur sujet

Nombre total de

destinataires (ou de

destinataires

projetés)

6.A. L’unique destinataire est une personne physique

6.B. L’unique destinataire est une personne morale

Prénom(s)

Nom

Nom(s)

Numéro

d’enregistrement

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Nom du registre

Date de naissance

JJ MM AAAA

Pays d’enregistrement

Lieu de naissance

ville

pays

Numéro d’immatriculation à la

TVA*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre (préciser)

Numéro d’enregistrement et

d’identification des opérateurs

économiques (EORI)*

Numéro du document

d’identité

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Pays de délivrance

Ville

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Code postal*

Nationalité

Pays

Numéro d’identification

personnel*

Numéro de téléphone*

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse électronique*

Ville

Code postal*

Pays

Numéro de

téléphone*

Adresse

électronique*

7. Propriétaire de l’argent liquide

Y a-t-il un

propriétaire

unique?

☐ Oui, l’unique propriétaire est l’expéditeur

 Passez à la section 8

☐ Oui, l’unique propriétaire est l’unique destinataire

 Passez à la section 8

☐ Oui, l’unique propriétaire est une autre personne physique

 Complétez la sous-section 7.A

☐ Oui, l’unique propriétaire est une autre personne morale

 Complétez la sous-section 7.B

☐ Non, il y a plusieurs propriétaires

 Indiquez le nombre total de

propriétaires et utilisez des feuillets

Nombre total de

propriétaires

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

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FR

supplémentaires pour apporter des

précisions à leur sujet.

7.A. L’unique propriétaire est une personne physique

7.B. L’unique propriétaire est une personne morale

Prénom(s)

Nom

Nom(s)

Numéro

d’enregistrement

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Nom du registre

Date de naissance

JJ MM AAAA

Pays d’enregistrement

Lieu de naissance

ville

pays

Numéro d’immatriculation à la TVA*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre (préciser)

Numéro d’enregistrement et

d’identification des opérateurs

économiques (EORI)*

Numéro du

document d’identité

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Pays de délivrance

Ville

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Code postal*

Nationalité

Pays

Numéro d’identification

personnel*

Numéro de téléphone*

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse électronique*

Ville

* Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez

«s.o.».

Code postal*

Pays

Numéro de

téléphone*

Adresse

électronique*

8. Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’arent liquide (plus d’une option est possible dans les sous-sections 8.A et 8.B)

8.A. Provenance économique (La présente sous-section est complétée

lorsqu’il n’y a qu’un seul propriétaire. S’il y a plusieurs propriétaires, ces

informations doivent être complétées à l’aide de feuillets supplémentaires.

Dans ce cas, cochez « Autre » et précisez « feuillets supplémentaires »)

8.B. Usage qu’il est prévu de faire (La présente sous-section est complétée lorsqu’il

n’y a qu’un seul destinataire. S’il y a plusieurs destinataires, ces informations doivent

être complétées à l’aide de feuillets supplémentaires. Dans ce cas, cochez « Autre »

et précisez « feuillets supplémentaires »)

☐ Travail (revenus, pension, revenus de l’entreprise, etc.)

☐ Capital (dividendes, revenus d’investissements, intérêts, assurance, etc.)

☐ Vente de bien immobilier

☐ Vente de bien mobilier

☐ Prêt accordé par une personne physique

☐ Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou

société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Don / donation

☐ Héritage

☐ Transfert entre établissements financiers

☐ Autre (préciser)______________________________________________

☐ Dépenses de main-d’œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.)

☐ Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, primes d’assurance,

etc.)

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien immobilier

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien mobilier

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une personne physique

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une entité juridique (établissement de

crédit, banque ou société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Organisation caritative

☐ Argent liquide confié au capitaine/ caisse de bord

☐ Transfert entre établissements financiers

☐ Autre (préciser)______________________________________________

9. Signature

Je déclare que toutes les données communiquées sont exactes. J’ai

conscience que si les informations fournies sont incorrectes ou

incomplètes, l’obligation de divulgation ne sera pas réputée exécutée

et je m’expose à des sanctions conformément à la législation

nationale applicable.

Signature

Date

JJ MM AAAA

Lieu

ville

pays

Nombre total de

feuillets supplémentaires

utilisés

Nom du signataire

Copie certifiée demandée

☐ Oui

signature électronique du déclarant

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du Grand-Duché de Luxembourg

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FR

FR

Réservé à l’administration

Type de transport

☐ envoi postal

☐ envoi par service de courrier

☐ fret aérien

☐ fret maritime

☐ fret routier

☐ fret ferroviaire

☐ autre

Signature et cachet de l’autorité compétente

Pays de départ

Pays de destination

Déclaration en douane

☐Oui ☐Non

Numéro de la déclaration en

douane

Bureau de douane ayant effectué le contrôle

NOTICE D’UTILISATION

INFORMATIONS GÉNÉRALES

L’obligation de divulguer l’argent liquide à l’entrée dans l’UE ou à la sortie de l’UE fait partie de la stratégie de l'Union visant à

prévenir le blanchiment de capitaux et à lutter contre le financement du terrorisme.

De même, le formulaire de divulgation doit obligatoirement être complété lorsque de l’argent liquide non accompagné d’une

valeur égale ou supérieure à 10 000 euros (ou son équivalent dans d’autres monnaies) entre au Grand-Duché de Luxembourg

ou sort du Grand-Duché de Luxembourg, sinon au plus tard quand l’Administration des douanes et accises exige que

l’expéditeur ou le destinataire de l’argent liquide ou leur représentant, selon le cas, fasse une déclaration de divulgation dans

un délai de 30 jours [article 4 de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l’argent

liquide].

S’il n’est pas procédé à la déclaration de divulgation dans les 30 jours ou si les informations fournies sont incorrectes ou

incomplètes ou encore si l’argent liquide n’est pas mis à disposition à des fins de contrôle, le déclarant n’est pas considéré

comme ayant rempli son obligation et s’expose à des sanctions en vertu de l’article 12 loi du 16 juillet 2021 portant organisation

des contrôles du transport transfrontière de l’argent liquide.

Les informations et les données à caractère personnel sont enregistrées et traitées par l’Administration des douanes et accises

et mises à la disposition de la cellule de renseignement financier (CRF) conformément à l’article 8 de la loi précitée.

L’Administration des douanes et accises agit en tant que responsable du traitement des données à caractère personnel

obtenues et conserve les données à caractère personnel collectées conformément à l’article 10 de la loi précitée pendant une

durée de 5 ans par défaut. Le traitement des données à caractère personnel n’a lieu qu’aux fins de la prévention des activités

criminelles et de la lutte contre de telles activités. Pour de plus amples informations, y compris sur vos droits, veuillez consulter

le lien vers les informations fournies en ligne par l’Administration des douanes et accises concernant la protection des données

Protection des données - Support - Douanes - Luxembourg (public.lu).

EXPLICATION DES TERMES UTILISÉS CONFORMÉMENT AU RÈGLEMENT (UE) 2018/1672

Espèces: les billets de banque et pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d’échange ou qui ont été en

circulation comme instrument d’échange et qui peuvent encore être échangés par l’intermédiaire d’établissements financiers

ou de banques centrales contre des billets de banque et des pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument

d’échange.

Instruments négociables au porteur: des instruments autres que des espèces qui donnent droit à leurs détenteurs de

demander un montant financier sur présentation des instruments sans avoir à décliner leur identité ou à justifier de leur droit

sur ce montant. Ces instruments sont les suivants

a) chèques de voyage; [et]

b) chèques, billets à ordre ou mandats qui sont soit au porteur, signés mais où le nom du bénéficiaire n’a pas été indiqué,

endossés sans restriction, libellés à l’ordre d’un bénéficiaire fictif, soit sous une forme telle que la propriété de l’instrument

est transférée au moment de la cession de celui-ci.

Marchandises servant de réserves de valeur très liquides

a) pièces contenant au moins 90 % d'or; [et]

b) métal non monnayé tel que lingots, pépites ou autres agglomérats d’or natif contenant au moins 99,5 % d’or.

• Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être complétés. Les champs du formulaire marqués d’un

astérisque (*) doivent être complétés si les informations sont applicables ou disponibles.

signature électronique

de l’agent

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du Grand-Duché de Luxembourg

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FR

• Toutes les parties en blanc doivent être complétées en lettres majuscules d’imprimerie et à l’encre foncée. Les

formulaires ne doivent pas comporter de mentions biffées, de surcharges ou d’autres altérations.

• Les parties marquées de la mention « Réservé à l’administration » doivent rester vides.

• Le numéro d’identification personnel (c’est-à-dire le numéro d’identification personnel unique en matière fiscale,

de sécurité sociale ou similaire), l’adresse, le code postal, le numéro de téléphone et l’adresse électronique doivent

être complétés, le cas échéant. Dans le cas contraire, indiquez « s.o. ».

• Le numéro d’immatriculation à la TVA (taxe sur la valeur ajoutée) et le numéro d’enregistrement et d’identification

des opérateurs économiques (numéro EORI, qui est un numéro unique dans l’ensemble de l’UE, attribué par une

autorité douanière d’un État membre aux opérateurs économiques participant à des activités douanières) doivent

être indiqués lorsqu’ils sont disponibles. Dans le cas contraire, indiquez « s.o. ».

• Si le déclarant ne dispose pas de l’information, indiquez « inconnu ».

• Le formulaire doit être rempli dans l’une des langues officielles du Grand-Duché ou acceptées par l’Administration

des douanes et accises.

Section 1: Entrée au Grand-Duché de Luxembourg ou sortie du Grand-Duché de Luxembourg (LU)

Cochez la case adéquate pour indiquer si l’argent liquide entre au LU ou sort du LU.

Section 2: Coordonnées du déclarant

Les données à caractère personnel du déclarant doivent être complétées dans cette section telles qu’elles figurent sur

son document d’identité.

Si le déclarant n’est pas juridiquement capable de signer la divulgation, celle-ci est présentée par son représentant légal.

Section 3: Informations concernant l’argent liquide

Le montant total de l’argent liquide pour lequel la divulgation a été demandée doit être indiqué dans cette section.

L’« argent liquide » est défini sous « Informations générales ». Au moins l’une des options [i) espèces; ii) instruments

négociables au porteur ou iii) marchandises servant de réserves de valeur très liquides] doit être complétée.

Si l’espace est insuffisant sur le formulaire de divulgation, les feuillets supplémentaires doivent être utilisés pour

communiquer les informations concernant l’argent liquide. L’ensemble des informations fournies constituent une seule

et même divulgation et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés.

Section 4: Lien avec l’argent liquide non accompagné

Cochez les cases correspondantes permettant de déterminer le statut du déclarant et son lien avec l’argent liquide.

Plusieurs réponses sont possibles.

Section 5: Expéditeur de l’argent liquide

Les informations relatives à l’expéditeur de l’argent liquide doivent figurer dans cette section si le déclarant n’est pas

l’expéditeur de l’argent liquide. Cochez la case pour indiquer si l’expéditeur est une personne physique ou une personne

morale. Il convient de compléter les informations relatives à l’expéditeur dans la sous-section 5.A (pour une personne

physique) ou la sous-section 5.B (pour une personne morale). Si l’expéditeur est une personne physique, les informations

à caractère personnel doivent être complétées telles qu’elles figurent sur son document d’identité.

Section 6: Destinataire ou destinataire projeté de l’argent liquide

Un seul destinataire

Lorsque le déclarant n’est pas l’unique destinataire de l’argent liquide, les informations concernant le destinataire ou le

destinataire projeté de l’argent liquide doivent figurer dans cette section.

Cochez la case adéquate pour indiquer s’il y a un destinataire unique de l’argent liquide et s’il s’agit d’une personne

physique ou d’une personne morale. Il convient de compléter les informations relatives à l’unique destinataire dans la

sous-section 6.A (pour une personne physique) ou la sous-section 6.B (pour une personne morale). Si le destinataire ou

le destinataire projeté est une personne physique, les informations à caractère personnel doivent être complétées telles

qu’elles figurent sur son document d’identité.

Plusieurs destinataires ou destinataires projetés

S’il y a plusieurs destinataires ou destinataires projetés, le nombre total de destinataires ou de destinataires projetés

doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque destinataire ou destinataire projeté supplémentaire, il convient de

remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les coordonnées, le montant de l’argent liquide à recevoir et

l’usage qu’il est prévu d’en faire. L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même divulgation et

tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés.

Section 7: Propriétaire de l’argent liquide

Un seul propriétaire

Si l’unique propriétaire de l’argent liquide n’est pas l’expéditeur ou l’unique destinataire de l’argent liquide, les

informations concernant l’unique propriétaire doivent figurer dans cette section.

Cochez la case adéquate pour indiquer s’il y a un propriétaire unique de l’argent liquide et s’il s’agit d’une personne

physique ou d’une personne morale. Il convient de compléter les informations relatives à l’unique propriétaire dans la

sous-section 7.A (pour une personne physique) ou la sous-section 7.B (pour une personne morale). Si le propriétaire est

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du Grand-Duché de Luxembourg

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FR

une personne physique, les informations à caractère personnel doivent être complétées telles qu’elles figurent sur son

document d’identité.

Plusieurs propriétaires

S’il y a plusieurs propriétaires, le nombre total de propriétaires doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque

propriétaire supplémentaire, il convient de remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les

coordonnées, le montant de l’argent liquide détenu, sa provenance économique et l’usage qu’il est prévu d’en faire.

L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même divulgation et tous les feuillets supplémentaires

doivent être numérotés et signés.

Section 8: Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide

La sous-section 8.A doit toujours être complétée pour indiquer la provenance économique correspondante s’il y a un

propriétaire unique.

La sous-section 8.B doit toujours être complétée pour indiquer l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide s’il y a

un destinataire unique.

Il est possible de sélectionner plusieurs réponses dans chaque sous-section. Si aucune réponse ne s’applique, cochez la

case « Autre » et précisez.

S’il y a plusieurs propriétaires ou destinataires (ou destinataires projetés), les informations concernant la provenance

économique et l’usage que les propriétaires et/ou les destinataires (ou destinataires projetés) prévoient de faire de

l’argent liquide doivent être complétées sur des feuillets supplémentaires, comme indiqué ci-dessus. Dans ce cas, cochez

la case « Autre » et précisez « feuillets supplémentaires ».

Section 9: Signature

Indiquez la date, le lieu et le nom et signez la divulgation. Mentionnez le nombre total de feuillets supplémentaires

utilisés. Si aucun feuillet n’a été utilisé, indiquez zéro (0). Le déclarant peut cocher la case adéquate pour demander une

copie certifiée de la divulgation.

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du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

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DÉCLARATION DE DIVULGATION D’ARGENT LIQUIDE - FEUILLET

SUPPLÉMENTAIRE

Article 4, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles du

transport transfrontière de l’argent liquide

Réservé à l’administration

A. Numéro de feuillet

supplémentaire

Numéro de référence

B. Informations concernant le feuillet supplémentaire (ne choisir qu’une seule réponse. Si plusieurs réponses s’appliquent, complétez des feuillets supplémentaires

distincts pour chaque réponse supplémentaire)

B.1

☐ Suite des «Informations concernant l’argent liquide»

 Complétez la section C pour les informations complémentaires sur l’argent liquide.

B.2

☐ L’expéditeur est propriétaire d’une partie de l’argent liquide

 Complétez les sections C et D pour le montant d’argent liquide détenu.

B.3

☐ L’unique destinataire est propriétaire d’une partie de l’argent

liquide

 Complétez les sections C et D uniquement pour le montant d’argent liquide détenu, ainsi

que la section E.

B.4

☐ Destinataire ou destinataire projeté possédant une partie de

l’argent liquide

 Complétez les sections C et D uniquement pour la partie de l’argent liquide détenue,

ainsi que la section E.

B.5

☐ Propriétaire d’une partie de l’argent liquide

 Complétez les sections C et D pour le montant d’argent liquide détenu, ainsi que la

section E.

B.6

☐ Destinataire ou destinataire projeté d’une partie de l’argent

liquide

 Complétez les sections C et D.2 pour le montant d’argent liquide à recevoir, ainsi que la

section E.

C. Informations concernant l’argent liquide

Espèces

(billets et pièces)

Valeur

Devise

Valeur

Devise

1)

3)

2)

4)

Instruments négociables au

porteur

Type d’instrument négociable au porteur

Valeur

Devise

Marchandises servant de

réserves de valeur très liquides

(p.ex., l’or)

Type

Quantité

Poids total (en grammes)

Valeur

Devise

D. Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide (plusieurs réponses sont possibles dans chaque sous-section D1 et D.2)

D.1. Provenance économique

D.2. Usage qu’il est prévu de faire

☐ Travail (revenus, pension, revenus de l’entreprise, etc.)

☐ Capital (dividendes, revenus d’investissements, intérêts, assurance, etc.)

☐ Vente de bien immobilier

☐ Vente de bien mobilier

☐ Prêt accordé par une personne physique

☐ Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou

société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Don / donation

☐ Héritage

☐ Transfert entre établissements financiers

☐ Autre (préciser)____________________________________________

☐ Dépenses de main-d’œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.)

☐ Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, primes d’assurance, etc.)

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien immobilier

☐ Fonds destinés à l’achat d’un bien mobilier

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une personne physique

☐ Remboursement d’un prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit,

banque ou société)

☐ Loterie / jeux de hasard

☐ Organisation caritative

☐ Argent liquide confié au capitaine / caisse de bord

☐ Transfert entre établissements financiers

☐ Autre (préciser)______________________________________________

E. Personnes concernées

E.1. ☐ Personne physique

E.2. ☐ Personne morale

Prénom(s)

Nom

Nom(s)

Numéro

d’enregistrement

Genre

☐ masculin ☐ féminin ☐ autres

Nom du registre

Date de naissance

JJ MM AAAA

Pays d’enregistrement

Lieu de naissance

ville

pays

Numéro d’immatriculation à la TVA*

Document d’identité

☐ passeport

☐ carte

d’identité

☐ autre

(préciser)

Numéro d’enregistrement et

d’identification des opérateurs

économiques (EORI)*

Numéro du document

d’identité

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Pays de délivrance

Ville

Date de délivrance

JJ MM AAAA

Code postal*

Nationalité

Pays

Numéro d’identification

personnel*

Numéro de téléphone*

Annexe II

Partie 2

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

FR

FR

Adresse

Rue* et numéro*

rue

numéro

Adresse électronique*

Ville

F. Signature

Code postal*

Je certifie que le présent feuillet supplémentaire fait partie intégrante de la

déclaration de divulgation d’argent liquide à laquelle il est joint.

Pays

Signature

Nom du signataire

Numéro de téléphone*

Adresse électronique*

* Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez

« s.o. ».

Date

JJ MM AAAA

Lieu

ville

pays

NOTICE D’UTILISATION

Informations générales

La notice d’utilisation du formulaire de divulgation d’argent liquide s’applique également ici.

Section A: Numéro de feuillet supplémentaire

Les feuillets supplémentaires doivent être numérotés dans l’ordre consécutif (à savoir 1 sur le premier feuillet supplémentaire, 2 sur le

deuxième, etc.).

Indiquez le nombre total de feuillets supplémentaires utilisés sur la deuxième page du formulaire de déclaration de divulgation d’argent

liquide.

Section B: Informations concernant le feuillet supplémentaire

Indiquez le motif pour lequel vous remplissez le feuillet supplémentaire. Une seule réponse doit être cochée. Si plusieurs réponses

s’appliquent, utilisez un feuillet supplémentaire distinct pour chacune d’entre elles.

B.1: Suite des « Informations concernant l’argent liquide »: choisissez cette réponse uniquement lorsque l’espace disponible dans

la section 3 « Informations concernant l’argent liquide » du formulaire de déclaration de divulgation n’est pas suffisant pour

l’ensemble de l’argent liquide. Complétez la section C et passez les sections D et E.

B.2: Expéditeur et propriétaire d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse uniquement lorsqu’il y a plusieurs

propriétaires de l’argent liquide et que l’un d’entre eux est également l’expéditeur de l’argent liquide. Il convient de remplir un

feuillet supplémentaire distinct pour chaque propriétaire.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu par l’expéditeur.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire du montant de l’argent

liquide détenu par l’expéditeur.

B.3: Unique destinataire et propriétaire d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsqu’il y a plusieurs

propriétaires et que l’un d’entre eux est également l’unique destinataire de l’argent liquide. Il convient de remplir un feuillet

supplémentaire distinct pour chaque propriétaire supplémentaire.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu par l’unique destinataire.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par l’unique destinataire.

B.4: Destinataire ou destinataire projeté possédant une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsqu’il y a plus d’un

propriétaire qui est également le destinataire (ou le destinataire projeté) de l’argent liquide. Il convient de remplir un feuillet

supplémentaire distinct pour chaque propriétaire et/ou destinataire (ou destinataire projeté) supplémentaire.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu par le destinataire et le montant de l’argent liquide que doit

recevoir le destinataire.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par le propriétaire et destinataire (ou destinataire projeté).

Il convient de compléter les informations relatives au propriétaire qui est également le destinataire (ou le destinataire projeté)

dans la sous-section E.1 s’il s’agit d’une personne physique et dans la sous-section E.2 s’il s’agit d’une personne morale.

B.5: Propriétaire d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsqu’il y a plusieurs propriétaires. Il convient de

remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque propriétaire.

Indiquez dans la section C le montant de l’argent liquide détenu par le propriétaire.

Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide détenu

par le propriétaire.

Il convient de compléter les informations relatives au propriétaire dans la sous-section E.1 s’il s’agit d’une personne physique et

dans la sous-section E.2 s’il s’agit d’une personne morale.

B.6: Destinataire ou destinataire projeté d’une partie de l’argent liquide: choisissez cette réponse lorsqu’il y a plusieurs

destinataires (ou destinataires projetés). Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque destinataire (ou

destinataire projeté).

Indiquez dans la section C la partie de l’argent liquide que doit recevoir le destinataire (ou le destinataire projeté).

Indiquez dans la sous-section D.2 l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide que doit recevoir le destinataire (ou le

destinataire projeté).

Il convient de compléter les informations relatives au destinataire projeté dans la sous-section E.1 s’il s’agit d’une personne

physique et dans la sous-section E.2 s’il s’agit d’une personne morale.

signature électronique du déclarant

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

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Section C: Informations concernant l’argent liquide

La notion d’« argent liquide » est expliquée dans la section « Informations générales » de la notice d’utilisation de la déclaration de

divulgation d’argent liquide.

Section D: Provenance économique et usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide

Cochez les cases pour indiquer la provenance économique correspondante et l’usage qu’il est prévu de faire de l’argent liquide comme

indiqué à la section B. Vous pouvez choisir plusieurs réponses. Si aucune réponse ne s’applique, cochez la case « Autre » et précisez.

Section E: Personnes concernées

Introduisez les données à caractère personnel des personnes concernées. Il peut s’agir de personnes physiques ou de personnes

morales. Cochez la case adéquate et complétez les informations demandées.

Section F: Signature

Mentionnez la date, le lieu et le nom, signez et joignez le feuillet supplémentaire au formulaire principal de déclaration de divulgation

d’argent liquide. L’ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration de divulgation.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

DÉCLARATION D’ARGENT LIQUIDE

DÉCLARATION DE DIVULGATION D’ARGENT LIQUIDE

Non-déclaration

Déclaration établie d’office conformément à

l’article 5, paragraphe 2, de la loi précitée

☐

Non-déclaration de divulgation (délai de 30 jours

expiré)

Déclaration

de

divulgation

établie

d’office

conformément à l’article 5, paragraphe 2, de la loi

précitée

☐

Déclaration incorrecte/incomplète

Déclaration établie d’office conformément à

l’article 5, paragraphe 2, de la loi précitée

☐

Déclaration de divulgation incorrecte/incomplète

Déclaration

de

divulgation

établie

d’office

conformément à l’article 5, paragraphe 2, de la loi

précitée

☐

L’argent liquide n’a pas été mis à disposition à des

fins de contrôle

Déclaration établie d’office conformément à

l’article 5, paragraphe 2, de la loi précitée

☐

L’argent liquide n’a pas été mis à disposition à des

fins de contrôle

Déclaration établie d’office conformément à

l’article 5, paragraphe 2, de la loi précitée

☒

Informations obtenues conformément à l’article 6

de la loi précitée: argent liquide pour un montant

inférieur au seuil de 10 000 euros lorsqu’il existe

des indices que cet argent liquide est lié à une

activité criminelle

☐

Informations obtenues conformément à l’article 6,

de la loi précitée: argent liquide pour un montant

inférieur au seuil de 10 000 euros lorsqu’il existe

des indices que cet argent liquide est lié à une

activité criminelle

☐

Indices que l’argent liquide est lié à une activité

criminelle (article 7, paragraphe 1er, de la loi

précitée)

☐

Indices que l’argent liquide est lié à une activité

criminelle (article 7, paragraphe 1er, de la loi

précitée)

☐

Indices que l’argent liquide est lié à une activité

criminelle susceptible de porter atteinte aux

intérêts financiers de l’UE

☐

Indices que l’argent liquide est lié à une activité

criminelle susceptible de porter atteinte aux

intérêts financiers de l’UE

☐

Retenue temporaire

☐ Oui

Procédure de sanction engagée

☐ Oui

Recours

☐ Oui

Mode opératoire

☐ Suspicion de blanchiment de capitaux

Description

☐ Suspicion de financement du terrorisme

Fausse déclaration de la quantité d’argent liquide

☐ Montant d’argent liquide déclaré plus élevé que montant

transporté

☐ Montant d’argent liquide déclaré moins élevé que

montant transporté

☐ Présentation de faux documents/documents irréguliers

☐ Autre (préciser)

Dissimulation

FORMULAIRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Loi du 16 juillet 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de

l’argent liquide

(À compléter et à joindre, en fonction des circonstances factuelles, aux déclarations établies

d’office conformément à l’article 5, paragraphe 2, aux informations enregistrées en vertu de

l’article 6, paragraphes 1 ou 2, de la loi précitée, ainsi qu’aux déclarations obtenues en vertu

des articles 3 et 4 de la loi précitée lorsqu’il existe des indices que l’argent liquide est lié à une

activité criminelle)

Numéro de référence

Nombre total

de feuillets

Annexe III

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

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MÉMORIAL A - 562 du 26 juillet 2021

Sur les personnes

☐ Dans les vêtements

☐ Dans les chaussures

☐ Sur le corps

☐ Dans un orifice

☐ Ingéré

Dans les bagages

☐ Dans les bagages à main

☐ Dans les bagages

enregistrés

Description

☐ Dans des envois

☐ Dans des récipients

☐ Autre (préciser)

☐ Dans des moyens de

transport

☐ Absence de dissimulation

Signature de l’agent verbalisant

Date

signature électronique

de l’agent