Protocole d’accord signé en exécution de l’article 68 de la convention du 13 décembre 1993, telle qu’elle a été amendée, conclue entre l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand- Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé (anciennement Union de caisses de maladie), portant fixation de la valeur de la lettre-clé pour les exercices 2019 et 2020 pour les actes et services

N° 1197 du 27 décembre 2018

Protocole d’accord signé en exécution de l’article 68 de la convention du 13 décembre 1993, telle

qu’elle a été amendée, conclue entre l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-

Duché de Luxembourg et la Caisse nationale de santé (anciennement Union de caisses de maladie),

portant fixation de la valeur de la lettre-clé pour les exercices 2019 et 2020 pour les actes et services

des médecins-dentistes.

Vu les articles 61 à 70 du Code de la sécurité sociale,

Vu l’article 68 de la convention du 13 décembre 1993, telle qu’elle a été amendée,

Les parties soussignées, à savoir

L’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg, représentée par

son président, le docteur Alain SCHMIT et le docteur Nico DIEDERICH, vice-président et président de

l’Association des médecins-dentistes, déclarant posséder les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa

er du Code de la sécurité sociale

d’une part et

la Caisse nationale de santé, prévue à l’article 45 du Code de la sécurité sociale, représentée par le président

de son Conseil d’administration, Monsieur Christian OBERLE

d’autre part,

ont convenu ce qui suit

Art. 1

er.

L’adaptation de la valeur de la lettre-clé négociée pour les exercices 2019 et 2020 conformément à l’article

67, alinéa 1

er du Code de la sécurité sociale s’élève à 1,63 % à valoir sur la valeur de la lettre-clé de 0,63054

au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1

er janvier 1948.

La valeur de la lettre-clé est fixée à 0,64082 au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1

er

janvier 1948, pour la période du 1

er janvier 2019 au 31 décembre 2020.

La valeur de la lettre-clé à l’indice 814,40 points sera alors de 5,2188 (= 0,64082 * 8,1440) au 1

er janvier 2019.

Le tarif des actes et services obtenu par application de l’article 66 du Code de la sécurité sociale est porté

à l’annexe I du présent protocole d’accord.

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Le présent protocole d’accord ainsi que son annexe font partie intégrante de la convention signée entre

parties en date du 13 décembre 1993, telle qu’elle a été amendée.

En foi de ce qui précède, les soussignés dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent protocole

d’accord.

Fait à Luxembourg, le 28 novembre 2018 en deux exemplaires.

Pour l’Association des médecins et médecins-dentistes,

Pour la Caisse nationale de santé,

Le Président,

Dr Alain Schmit

Le Vice-Président et

Président de l’Association des

médecins-dentistes,

Dr Nico Diederich

Le Président,

Christian Oberlé

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

ANNEXE I SUIVANT PROTOCOLE D’ACCORD ENTRE

L’ASSOCIATION DES MÉDECINS ET MÉDECINS-DENTISTES ET LA

CAISSE NATIONALE DE SANTÉ

Tarifs

Valeur lettre-clé à indice 100 : 0,64082

Cote

d'application

814,40

834,76

855,62

Valeur lettre-clé

5,2188

5,3493

5,4830

NOMENCLATURE DES ACTES ET SERVICES

DES MÉDECINS-DENTISTES

Valable à partir

du

01.01.2019

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

PRÉMIÈRE PARTIE : ACTES GENERAUX

Chapitre 1 - Consultations du médecin-dentiste

1) Consultation du médecin-dentiste

DC1

6,33

33,00

33,90

34,70

2) Renouvellement d'ordonnance

DC2

3,30

17,20

17,70

18,10

3) Pansements en série, par séance

DC3

3,30

17,20

17,70

18,10

4) Consultation urgente

DC4

9,13

47,60

48,80

50,10

5) Consultation demandée et faite le soir entre 20 et 22 heures

DC6

11,98

62,50

64,10

65,70

6) Consultation demandée et faite le dimanche ou un jour férié

légal

DC7

11,98

62,50

64,10

65,70

7) Consultation demandée et faite la nuit entre 22 et 7 heures

DC8

17,75

92,60

95,00

97,30

Chapitre 2 - Visites du médecin-dentiste

Section 1 - Visites en milieu extra-hospitalier

1) Visite du médecin-dentiste

DV1

13,44

70,10

71,90

73,70

2) Visite urgente

DV4

17,08

89,10

91,40

93,60

3) Visite demandée et faite le samedi après 12 heures

DV5

17,08

89,10

91,40

93,60

4) Visite demandée et faite le soir entre 18 et 22 heures

DV6

20,16

105,20

107,80

110,50

5) Visite demandée et faite le dimanche ou un jour férié légal

DV7

20,16

105,20

107,80

110,50

6) Visite demandée et faite la nuit entre 22 et 7 heures

DV8

27,27

142,30

145,90

149,50

Section 2 - Visite en milieu hospitalier

1) Visite du médecin-dentiste

DV11

13,44

70,10

71,90

73,70

2) Visite urgente

DV14

17,08

89,10

91,40

93,60

3) Visite demandée et faite le samedi après 12 heures

DV15

17,08

89,10

91,40

93,60

4) Visite demandée et faite le soir entre 18 et 22 heures

DV16

20,16

105,20

107,80

110,50

5) Visite demandée et faite le dimanche ou un jour férié légal

DV17

20,16

105,20

107,80

110,50

6) Visite demandée et faite la nuit entre 22 et 7 heures

DV18

27,27

142,30

145,90

149,50

Chapitre 3 - Déplacements du médecin-dentiste

1) Indemnité horo-kilométrique par km

DK1

0,47

2,50

2,50

2,60

Chapitre 4 - Traitement hospitalier stationnaire du

médecin-dentiste

Section 1 - Traitement stationnaire interne

1) 1er jour d'hospitalisation

DF10

5,54

28,90

29,60

30,40

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MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

2) Du 2e jour au 14e jour ; par jour

DF11

3,25

17,00

17,40

17,80

3) Du 15e au 42e jour ; par jour

DF12

1,62

8,50

8,70

8,90

4) À partir du 43e jour, par jour

DF13

0,90

4,70

4,80

4,90

Section 2 - Traitement post-opératoire

1) Du 1er au 7e jour post-opératoire ; par jour

DF20

11,20

58,50

59,90

61,40

2) Du 8e au 14e jour post-opératoire ; par jour

DF21

1,51

7,90

8,10

8,30

3) Du 15e au 42e jour post-opératoire ; par jour

DF22

1,01

5,30

5,40

5,50

4) À partir du 43e jour post-opératoire ; par jour

DF23

0,90

4,70

4,80

4,90

Chapitre 5 - Rapports du Médecin-dentiste

1) Rapport détaillé au médecin traitant concernant

l'examen complet de la région maxillo-faciale,

les résultats d'examens complémentaires,

les traitements faits et les propositions de traitement

ultérieur

DR1

9,74

50,80

52,10

53,40

Chapitre 6 - Examens à visée préventive du médecin-

dentiste

Section 1 - Examen prénatal de la femme enceinte tel que

prévu par l'article 279 du Code de la sécurité sociale et le

règlement grand-ducal du 27 juillet 2016

1) Examen dentaire avant la fin du cinquième mois de grossesse

DE1

11,98

62,50

64,10

65,70

Section 2 - Examens dentaires des enfants âgés de 2

à 4 ans tels que prévus par la loi du 15 mai 1984 et le

règlement grand-ducal du 12 décembre 1984 (art. 3)

1) Examen dentaire de l'enfant âgé de 30 à 36 mois

DE2

11,98

62,50

64,10

65,70

2) Examen dentaire de l'enfant âgé de 42 à 48 mois

DE3

11,98

62,50

64,10

65,70

DEUXIÈME PARTIE : ACTES TECHNIQUES

Chapitre 1 - Soins gingivaux et dentaires

1) Détartrage en une ou plusieurs séances - CAC

DS1

6,10

31,80

32,60

33,40

2) Traitement médical de la paradontose, par séance

DS2

3,14

16,40

16,80

17,20

3) Correction de l'occlusion dentaire et meulage sélectif, par

séance

DS3

7,39

38,60

39,50

40,50

4) Consolidation de dents branlantes par ligature ou collage, ou

traitement d'une fracture limitée aux procès alvéolaires, par

dent

DS4

3,14

16,40

16,80

17,20

5) Attelle métallique dans la paradontose ou la fracture des

procès alvéolaires - DSD+ACM

DS5

56,00

292,30

299,60

307,00

6) Prothèse attelle de contention ou gouttière occlusale - DSD

+ACM

DS6

56,00

292,30

299,60

307,00

7) Blanchissement de dents dévitalisées, par séance et par dent

DS7

3,14

16,40

16,80

17,20

8) Coiffage pulpaire indirect, par dent et par séance

DS8

3,14

16,40

16,80

17,20

9) Coiffage pulpaire direct, par dent et par séance

DS9

6,10

31,80

32,60

33,40

10) Pulpectomie simple (amputation coronaire) et obturation de la

chambre pulpaire (réservée à la dent de lait)

DS10

5,04

26,30

27,00

27,60

11) Pulpectomie totale (amputation corono-radiculaire) et

obturation des canaux radiculaires, sur incisives, canines ou

prémolaires inférieures

DS11

12,32

64,30

65,90

67,60

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MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

12) Pulpectomie totale (amputation corono-radiculaire) et

obturation des canaux radiculaires, sur prémolaires

supérieures ou molaires

DS12

21,67

113,10

115,90

118,80

13) Traitement de la gangrène pulpaire et de ses complications,

par séance - CAC

DS13

4,48

23,40

24,00

24,60

14) Obturation, une face

DS14

7,39

38,60

39,50

40,50

15) Obturation portant sur deux faces d'une dent

DS15

9,30

48,50

49,70

51,00

16) Obturation portant sur trois faces ou plus, par dent

DS16

10,47

54,60

56,00

57,40

17) Reconstitution large d'une dent sur pivot - DSD

DS18

14,84

77,40

79,40

81,40

18) Reconstitution d'un angle en résine sur le groupe incisivo-

canin - DSD

DS19

10,47

54,60

56,00

57,40

19) Anesthésie locale

DS20

2,18

11,40

11,70

12,00

20) Anesthésie régionale

DS21

3,64

19,00

19,50

20,00

21) Cautérisation

DS22

3,14

16,40

16,80

17,20

22) Aurification - DSD

DS33

10,47

54,60

56,00

57,40

23) Inlay, une face - DSD

DS34

7,39

38,60

39,50

40,50

24) Inlay portant sur deux faces d'une dent - DSD

DS35

9,30

48,50

49,70

51,00

25) Inlay portant sur trois faces ou onlay, par dent - DSD

DS36

10,47

54,60

56,00

57,40

Chapitre 2 - Extractions dentaires

1) Extraction simple d'une dent monoradiculaire ou d'une dent

pluriradiculaire supérieure

DS61

3,64

19,00

19,50

20,00

2) Extraction simple d'une molaire inférieure

DS62

4,48

23,40

24,00

24,60

3) Extraction d'une dent au cours d'accidents cellulaires

ou osseux, groupe incisivo-canin, prémolaires, molaires

supérieures

DS63

4,48

23,40

24,00

24,60

4) Extraction d'une dent au cours d'accidents cellulaires ou

osseux, molaires inférieures

DS64

6,10

31,80

32,60

33,40

5) Extraction simple des racines d'une dent mono-ou

pluriradiculaire

DS65

3,64

19,00

19,50

20,00

6) Extraction des racines d'une dent par morcellement

DS66

7,39

38,60

39,50

40,50

7) Extraction des racines d'une dent avec alvéolectomie

DS67

11,76

61,40

62,90

64,50

8) Extraction d'une dent en malposition

DS68

7,39

38,60

39,50

40,50

9) Tamponnement d'une ou plusieurs alvéoles pour hémorragie

post-opératoire, dans une séance ultérieure, par séance

DS71

3,64

19,00

19,50

20,00

10) Traitement d'alvéolite consécutive à une ou plusieurs

extractions, par séance

DS72

3,14

16,40

16,80

17,20

11) Résection des bords alvéolaires après extractions multiples

DS73

4,48

23,40

24,00

24,60

12) Suture gingivale avec ou sans résection partielle d'une crête

alvéolaire

DS74

7,39

38,60

39,50

40,50

13) Suture gingivale étendue à un hémimaxillaire ou à un bloc

incisivo-canin avec ou sans résection d'une crête alvéolaire

DS75

22,90

119,50

122,50

125,60

14) Enucléation chirurgicale d'un kyste de petit volume

DS76

11,93

62,30

63,80

65,40

15) Cure d'un kyste par marsupialisation

DS77

5,99

31,30

32,00

32,80

16) Excision d'un cal fibreux

DS78

16,13

84,20

86,30

88,40

17) Frais de matériel en cas de suture

DS79M

3,92

20,50

21,00

21,50

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

Chapitre 3 - Extractions chirurgicales

1) Extraction chirurgicale d'une dent incluse ou enclavée

DS88

37,02

193,20

198,00

203,00

2) Extraction chirurgicale d'une canine incluse

DS89

46,54

242,90

249,00

255,20

3) Extraction chirurgicale d'odontoïdes ou de dents

surnuméraires inclus ou enclavés, germectomie

DS90

37,02

193,20

198,00

203,00

4) Extraction chirurgicale d'une dent incluse ou enclavée au

cours d'accidents inflammatoires

DS91

52,53

274,10

281,00

288,00

5) Extraction chirurgicale d'une dent en désinclusion, non

enclavée, dont la couronne est sous-muqueuse

DS92

15,51

80,90

83,00

85,00

6) Extraction chirurgicale d'une dent ectopique et incluse

(coroné, gonion, branche montante, bord basilaire de la

branche montante et du menton, sinus)

DS93

77,34

403,60

413,70

424,10

7) Extraction par voie alvéolaire d'une racine refoulée dans le

sinus

DS94

11,09

57,90

59,30

60,80

8) Lavage du sinus maxillaire par voie alvéolaire

DS95

3,64

19,00

19,50

20,00

9) Curetage alvéolaire, granulectomie, esquillectomie

DS96

3,64

19,00

19,50

20,00

Chapitre 4 - Prothèse dentaire adjointe

1) Plaque base en résine synthétique

DA11

34,30

179,00

183,50

188,10

2) Plaque base en résine injectée ou plaque renforcée ou plaque

coulée - DSD+ACM

DA12

34,30

179,00

183,50

188,10

3) Prothèse à squelette en métal non précieux - DSD+ACM

DA13

34,30

179,00

183,50

188,10

4) Empreinte par porte-empreinte individuel

DA21

8,30

43,30

44,40

45,50

5) Empreinte fonctionnelle, open mouth technic

DA22

27,55

143,80

147,40

151,10

6) Empreinte fonctionnelle, closed mouth technic - DSD+ACM

DA23

27,55

143,80

147,40

151,10

7) Dent prothétique

DA31

8,30

43,30

44,40

45,50

8) Dent contreplaquée (métal non précieux)

DA32

13,85

72,30

74,10

75,90

9) Facette or - DSD+ACM

DA33

8,30

43,30

44,40

45,50

10) Rétention par zone de décharge

DA35

5,45

28,40

29,20

29,90

11) Rétention par succion

DA36

8,30

43,30

44,40

45,50

12) Rétention par pesanteur, aimants, ressorts, implants ou résine

molle - DSD+ACM

DA37

8,30

43,30

44,40

45,50

13) Ancienne dent remontée sur nouvelle base, par dent

DA41

6,60

34,40

35,30

36,20

14) Crochet simple, métal non précieux

DA42

8,80

45,90

47,10

48,30

15) Crochet de type compliqué, métal non précieux - DSD+ACM

DA43

8,80

45,90

47,10

48,30

16) Crochet de prothèse squelettique - DSD+ACM

DA44

8,80

45,90

47,10

48,30

17) Attachements - DSD+ACM

DA45

8,80

45,90

47,10

48,30

18) Réparation de fracture sur plaque base en matière plastique

DA51

11,00

57,40

58,80

60,30

19) Réparation de fracture sur plaque base en matière métallique

(remontage en plus) - DSD

DA52

11,00

57,40

58,80

60,30

20) Réparation avec remplacement d'une dent artificielle cassée,

d'un crochet ou d'une succion

DA53

11,00

57,40

58,80

60,30

21) Réparation avec remplacement de dents artificielles cassées,

de crochets ou succions, les suivantes, par unité

DA54

5,45

28,40

29,20

29,90

22) Adjonction d'une dent après empreinte

DA61

15,40

80,40

82,40

84,40

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

23) Adjonction de dents après empreinte, à partir de la deuxième

dent, par dent

DA62

8,30

43,30

44,40

45,50

24) Adjonction d'un crochet simple après empreinte

DA63

16,55

86,40

88,50

90,70

25) Adjonction d'un crochet compliqué après empreinte - DSD

DA64

16,55

86,40

88,50

90,70

26) Remontage d'une dent prothétique

DA71

11,00

57,40

58,80

60,30

27) Remontage de dents prothétiques, à partir de la deuxième

dent, par dent

DA72

5,45

28,40

29,20

29,90

28) Remontage par crochet

DA73

11,00

57,40

58,80

60,30

29) Rebasage partiel

DA74

16,95

88,50

90,70

92,90

30) Rebasage total

DA75

34,30

179,00

183,50

188,10

Chapitre 5 - Traitement non terminé pour prothèse

adjointe

1) Empreinte par maxillaire

DA91

5,45

28,40

29,20

29,90

2) Empreinte individuelle par maxillaire

DA92

8,30

43,30

44,40

45,50

3) Empreinte fonctionnelle par maxillaire, open mouth technic

DA93

27,55

143,80

147,40

151,10

4) Empreinte fonctionnelle par maxillaire, closed mouth technic -

DSD+ACM

DA94

27,55

143,80

147,40

151,10

5) Articulé

DA95

11,00

57,40

58,80

60,30

6) Essayage par maxillaire

DA96

8,30

43,30

44,40

45,50

Chapitre 6 - Prothèse conjointe

1) Couronne coulée

DB21

44,15

230,40

236,20

242,10

2) Couronne à facette - DSD+ACM

DB23

44,15

230,40

236,20

242,10

3) Couronne trois quarts

DB24

49,70

259,40

265,90

272,50

4) Couronne téléscopique servant d'ancrage à une prothèse

adjointe - DSD+ACM

DB25

52,95

276,30

283,20

290,30

5) Articulation, glissière ou construction similaire incorporée à

une couronne ou un inlay servant d'ancrage à une prothèse

adjointe - DSD+ACM

DB26

8,80

45,90

47,10

48,30

6) Inlay servant de pilier de bridge - DSD+ACM

DB28

13,25

69,10

70,90

72,60

7) Dent à pivot avec anneau radiculaire (genre Richmond)

DB29

55,20

288,10

295,30

302,70

8) Dent à pivot en porcelaine ou résine massive (genre Davis)

DB30

38,65

201,70

206,80

211,90

9) Reconstitution sur inlay-pivot par couronne - DSD+ACM

DB31

13,25

69,10

70,90

72,60

10) Couronne jacket en résine

DB32

55,20

288,10

295,30

302,70

11) Couronne jacket en porcelaine - DSD+ACM

DB33

55,20

288,10

295,30

302,70

12) Rescellement d'une couronne, d'un inlay, d'une dent à pivot,

d'une facette ou d'un bridge ; par élément scellé

DB34

6,10

31,80

32,60

33,40

13) Descellement d'une couronne, d'une facette ou d'un bridge ;

par élément scellé

DB35

5,45

28,40

29,20

29,90

14) Descellement d'une dent à pivot ou d'un pivot radiculaire

cassé - DSD

DB36

5,45

28,40

29,20

29,90

15) Réparation d'une prothèse conjointe, descellement et

rescellement non compris - DSD

DB37

8,80

45,90

47,10

48,30

16) Remplacement d'une facette, scellement compris

DB38

13,85

72,30

74,10

75,90

17) Élément de bridge céramo-métallique - DSD+ACM

DB47

38,65

201,70

206,80

211,90

18) Élément de bridge barre (spring bridge)

DB48

38,65

201,70

206,80

211,90

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

19) Élément de bridge en métal massif

DB49

38,65

201,70

206,80

211,90

20) Élément de bridge en résine

DB50

38,65

201,70

206,80

211,90

21) Élément de bridge à facette ou dent à tube

DB51

38,65

201,70

206,80

211,90

Chapitre 7 - Traitement non terminé pour prothèse

conjointe

1) Décorticage pour couronne simple

DB91

12,20

63,70

65,30

66,90

2) Décorticage pour couronne jacket

DB92

22,05

115,10

118,00

120,90

3) Préparation pour dent à pivot

DB93

12,20

63,70

65,30

66,90

Chapitre 8 - Orthodontie

1) Moulages d'orthodontie fournis à la caisse

DT10

5,65

29,50

30,20

31,00

2) Examen de la position des dents avec moulages

DT11

13,85

72,30

74,10

75,90

3) Traitement de la malposition des dents par appareils divers,

avant le début du traitement actif

DT21

71,85

375,00

384,30

394,00

4) Traitement de la malposition des dents par plan incliné

concernant plus de deux dents, avant le début du traitement

actif

DT22

84,40

440,50

451,50

462,80

5) Réduction de l'espace interdentaire par ligature ou par traction

DT23

84,40

440,50

451,50

462,80

6a) Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé

avant l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, au

placement de l'appareil - ACM

DT31

83,45

435,50

446,40

457,60

6b) Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé

avant l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de

cette période - ACM

DT32

83,40

435,20

446,10

457,30

7) Traitement orthodontique, par appareil mobile, deuxième

période de 9 mois, à la fin de cette période - ACM

DT33

104,85

547,20

560,90

574,90

8a) Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant

plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important

des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième

période ; au 21e mois du traitement - ACM

DT34

94,50

493,20

505,50

518,10

8b) Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant

plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important

des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième

période ; à la fin du traitement actif ou au 27e mois du

traitement - ACM

DT35

94,45

492,90

505,20

517,90

9) Traitement orthodontique, par appareil mobile, pour fente

labiale ou labio-maxillaire commencé avant l'âge de 17 ans,

forfait annuel, à la fin de la période annuelle - APCM

DT36

200,00

1043,80

1069,90

1096,60

10a) Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant

l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de

l'appareil - DSD+ ACM

DT41

83,45

435,50

446,40

457,60

10b) Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant

l'âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette

période - DSD + ACM

DT42

83,40

435,20

446,10

457,30

11) Traitement orthodontique, par appareil fixe, deuxième période

de 9 mois, à la fin de cette période - DSD + ACM

DT43

104,85

547,20

560,90

574,90

12a) Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant

plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important

des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième

période ; au 21e mois du traitement - DSD + ACM

DT44

94,50

493,20

505,50

518,10

12b) Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant

plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important

DT45

94,45

492,90

505,20

517,90

JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg

MÉMORIAL A - 1197 du 27 décembre 2018

Code

Coeff.

Tarif 1

Tarif 2

Tarif 3

des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième

période ; à la fin du traitement actif ou au 27e mois du

traitement - DSD + ACM

13) Traitement orthodontique, par appareil fixe, pour fente labiale

ou labio-maxillaire commencé avant l'âge de 17 ans, forfait

annuel, à la fin de la période annuelle - APCM

DT46

200,00

1043,80

1069,90

1096,60

14) Contention d'un groupe de dents à hémiarcade après

traitement orthodontique

DT61

66,15

345,20

353,90

362,70

15) Contention d'une arcade complète après traitement

orthodontique

DT62

110,40

576,20

590,60

605,30

Chapitre 9 - Radiodiagnostic

1) Radiographie dentaire, film et location d'appareil compris,

première radiographie - CAC

DN11

5,45

28,40

29,20

29,90

2) Radiographie dentaire, film et location d'appareil compris,

radiographies suivantes, par film

DN12

2,80

14,60

15,00

15,40

3) Téléradiographie de la face (face ou profil) avec mesure

céphalométrique, par cliché

DN13

4,30

22,40

23,00

23,60

4) Location d'appareil

DN13X

7,65

39,90

40,90

41,90

5) Orthopantomographie

DN14

5,80

30,30

31,00

31,80

6) Location d'appareil

DN14X

7,65

39,90

40,90

41,90

7) Radiographie d'une articulation temporo-mandibulaire

DN15

12,00

62,60

64,20

65,80

8) Location d'appareil

DN15X

7,65

39,90

40,90

41,90

9) Film 9/13

DN20M

0,85

4,40

4,50

4,70

10) Film 12/30 à 15/34

DN25M

1,20

6,30

6,40

6,60

11) Film 18/24

DN30M

1,30

6,80

7,00

7,10

12) Film 24/30

DN40M

1,80

9,40

9,60

9,90

Chapitre 10 - Prestations réservées à l'assurance

accident

1) Reconstitution large d'une dent sur pivot - DSD

DW18

14,85

77,50

79,40

81,40

2) Reconstitution d'un angle en résine sur le groupe incisivo-

canin - DSD

DW19

26,14

136,40

139,80

143,30

3) Prothèse à squelette en métal non précieux - DSD + ACM

DW20

106,93

558,00

572,00

586,30

4) Crochet de type compliqué, métal non précieux - DSD + ACM

DW21

11,88

62,00

63,50

65,10

5) Couronne à facette - DSD + ACM

DW23

112,87

589,00

603,80

618,90

6) Couronne téléscopique servant d'ancrage à une prothèse

adjointe - DSD + ACM

DW25

93,26

486,70

498,90

511,30

7) Inlay servant de pilier de bridge - DSD + ACM

DW28

20,20

105,40

108,10

110,80

8) Reconstitution sur inlay-pivot par couronne - DSD + ACM

DW31

20,20

105,40

108,10

110,80