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Caisse nationale de santé.
Texte législatif (1 Articles)
Caisse nationale de santé. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 19 décembre 2013, les modifications des statuts
de la Caisse nationale de santé, telles qu’elles ont été décidées par le comité directeur dans sa séance du 11 décembre
2013 et telles qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées. Ces modifications entrent en vigueur le 1er janvier 2014.
Annexe
Modifications des statuts de la Caisse nationale de santé
Comité directeur du 11 décembre 2013
Chirurgie plastique à visée esthétique et dysphorie de genre
1° L’annexe C des statuts de la Caisse nationale de santé intitulée «Liste limitative des affections, des traitements
et des moyens de diagnostic exclus de la prise en charge, prévue à l’article 12 des statuts» est modifiée comme suit
a) Le point 8) est modifié comme suit
«8) Le traitement par autoplastie du pavillon de l’oreille avec intervention sur le cartilage, chirurgie de l’oreille
décollée, d’origine autre que traumatique, n’est pris en charge que pour autant que la personne protégée
est âgée de moins de 18 ans accomplis.»
b) Le point 10) est modifié comme suit
«10) L’assurance maladie ne prend pas en charge le traitement de l’obésité par mise en place d’un ballon
intragastrique ou par anneau gastrique.»
c) Le point 11) est modifié comme suit
«11) L’assurance maladie ne prend en charge les interventions inscrites dans la nomenclature des actes et
services des médecins sous les codes 2G36, 2G37 ou 2G38 qu’en cas d’autorisation préalable du Contrôle
médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes
1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l’intervention;
2. la personne protégée présente un Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur à 30;
3. la personne protégée présente un excédent cutanéo-graisseux entraînant une gêne fonctionnelle qui est
la conséquence d’une perte de poids documentée et stabilisée d’au moins 20%;
4. pour la prise en charge des interventions 2G36 ou 2G37, la personne protégée doit présenter de surplus
des dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant le pubis;
5. en cas de perte de poids suite à une chirurgie bariatrique, celle-ci doit avoir fait l’objet d’une autorisation
préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale;
6. pour cette personne protégée aucune intervention de ce type pour la même région du corps n’a déjà
été prise en charge par l’assurance maladie.
Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise
en charge demandée s’il ressort d’emblée des pièces versées à l’appui de la demande et des données de la
Caisse nationale de santé qu’une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n’est
pas remplie.»
d) Le point 12) est modifié comme suit
«12) L’assurance maladie ne prend en charge la chirurgie bariatrique qu’après autorisation préalable du Contrôle
médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes
1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l’intervention;
2. la personne protégée présente un Indice de Masse Corporelle (IMC) soit supérieur ou égal à 40, soit
supérieur ou égal à 35 en combinaison avec au moins l’un des critères suivants
• diabète traité par médicaments;
• hypertension artérielle résistant au traitement définie comme une pression sanguine supérieure
à 140/90mmHg, malgré un traitement pendant un an au moyen d’une prise simultanée de trois
antihypertenseurs;
• syndrome d’apnée du sommeil objectivé via un examen polysomnographique réalisé dans un hôpital
disposant d’un laboratoire du sommeil;
3. la personne protégée a fait l’objet, pendant au moins un an, d’un suivi médical, nutritionnel et diététique
bien documenté, sans obtenir de réduction de poids stable. Ce suivi doit avoir eu lieu dans un hôpital
disposant d’un service pratiquant la chirurgie bariatrique. La durée de ce suivi peut être écourtée si
le Contrôle médical de la sécurité sociale constate l’apparition d’une comorbidité responsable d’une
dégradation rapide de l’état de santé du patient;
4. la chirurgie a été décidée après une concertation bariatrique multidisciplinaire, à laquelle participent
conjointement et au moins, outre le médecin spécialiste en chirurgie, un médecin spécialiste en médecine
interne, un médecin spécialiste en psychiatrie et un(e) diététicien(e); le rapport de cette concertation
explicitant l’indication opératoire doit être signé par les quatre participants des disciplines précitées; le
rapport de la concertation ainsi que les données relatives au traitement par régime doivent être transmis
au Contrôle médical de la sécurité sociale;
5. la personne protégée n’a pas bénéficié au préalable de la prise en charge par l’assurance maladie d’une
chirurgie bariatrique, à moins qu’il ne s’agisse d’une réintervention chirurgicale après une complication
d’une intervention bariatrique précédente.
Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise
en charge demandée s’il ressort d’emblée des pièces versées à l’appui de la demande et des données de la
Caisse nationale de santé qu’une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n’est
pas remplie.»
e) L’annexe C est complétée par un point 13) qui prend la teneur suivante
«13) L’assurance maladie ne prend en charge la chirurgie mammaire inscrite dans la nomenclature des actes et
services des médecins sous les codes 2S74 respectivement 2S75 que sur autorisation préalable du Contrôle
médical de la sécurité sociale et dans les conditions suivantes
1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l’intervention;
2. la demande d’autorisation accompagnée d’un dossier à l’appui émane d’un médecin spécialiste en
chirurgie plastique ou d’un médecin spécialiste en gynécologie et obstétrique;
3. pour la prise en charge de l’acte 2S75, la personne protégée doit présenter une agénésie, une aplasie ou
une hypoplasie unilatérale avec asymétrie importante;
4. pour la prise en charge de l’acte 2S74 dans le cadre d’une implantation de prothèse mammaire, la
personne protégée doit avoir subi au préalable une mastectomie pour tumeur;
5. pour la prise en charge de l’acte 2S74 dans le cadre de l’échange d’une prothèse mammaire, la personne
protégée doit avoir bénéficié au préalable de la prise en charge par l’assurance maladie des frais de
l’implantation de la prothèse mammaire;
6. la personne protégée n’a pas bénéficié au préalable de la prise en charge par l’assurance maladie d’une
chirurgie de réduction mammaire.
Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise
en charge demandée s’il ressort d’emblée des pièces versées à l’appui de la demande et des données de la
Caisse nationale de santé qu’une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n’est
pas remplie.»
f) L’annexe C est complétée par un point 14) qui prend la teneur suivante
«14) L’assurance maladie ne prend en charge la chirurgie de rhinoplastie inscrite dans la nomenclature des actes
et services des médecins sous le code 3N48 que sur autorisation préalable du Contrôle médical de la
sécurité sociale et dans les conditions suivantes
1. la personne protégée est âgée de 18 ans minimum accomplis le jour de l’intervention;
2. la personne protégée présente une dysfonction respiratoire qui est le résultat d’une déviation importante
de la cloison nasale en rapport à une hypertrophie importante des cornets;
3. la demande d’autorisation accompagnée d’un dossier circonstancié émane d’un médecin spécialiste en
oto-rhino-laryngologie ou d’un médecin spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Le dossier comporte
obligatoirement la documentation de la dysfonction respiratoire par une rhinoscopie antérieure
par optique avec exploration complète des fosses nasales et des méats (code 3N13) et par une
rhinomanométrie avec mesure des débits et des pressions (code 3N10) et de la déviation importante
de la cloison nasale en rapport à une hypertrophie importante des cornets par une tomodensitométrie
récente des sinus.
Avant la saisine du Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé peut refuser la prise
en charge demandée s’il ressort d’emblée des pièces versées à l’appui de la demande et des données de la
Caisse nationale de santé qu’une ou plusieurs des conditions de prise en charge énoncées ci-dessus n’est
pas remplie.»
g) L’annexe C est complétée par un point 15) qui prend la teneur suivante
«15) (1) La prise en charge des soins liés au syndrome de dysphorie de genre est limitée aux actes et
services liés à l’accompagnement psychiatrique, aux médicaments prescrits et délivrés dans le cadre de
l’hormonosubstitution et à la chirurgie de réassignation sexuelle (exclusivement pelvienne et mammaire) et
se fait aux conditions et selon les modalités prévues ci-après.
Sont exclus de la prise en charge par l’assurance maladie les soins à visée esthétique (épilation, chirurgie de
féminisation ou de masculinisation du visage et du cou, sculpture du tronc et des membres).
(2) La prise en charge des soins liés au syndrome de dysphorie de genre se fait sous la surveillance du
Contrôle médical de la sécurité sociale. Cette surveillance fonde sur un rapport médical initial détaillé établi
par un médecin spécialiste en psychiatrie confirmant la réalité d’une dysphorie de genre, excluant toute
autre pathologie psychiatrique contre-indiquant le changement de genre. La surveillance par le Contrôle
médical de la sécurité sociale se fait tout au long de la délivrance des soins sur base des rapports médicaux
et conditionne, le cas échéant, la prise en charge des étapes ultérieures du traitement.
(3) Par dérogation à l’article 105 des statuts de la Caisse nationale de santé, la Caisse nationale de santé
sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale prend en charge les médicaments prescrits et
délivrés en vue de l’hormonosubstitution dans le cadre d’un traitement du syndrome de dysphorie de genre
en dehors du cadre couvert par l’autorisation de mise sur le marché. L’avis motivé du Contrôle médical de
la sécurité sociale en vue de l’initialisation de l’hormonosubstitution fonde sur
1. le rapport médical détaillé établi par un médecin spécialiste en psychiatrie documentant le suivi de
la personne protégée au cours de son expérience en vie réelle pendant la durée d’au moins douze
mois permettant au Contrôle médical de la sécurité sociale de conclure au caractère indispensable du
traitement médicamenteux envisagé;
2. une prescription et un rapport endocrinien établis par un médecin spécialiste en endocrinologie. Le
rapport doit comporter le plan de traitement pour une période initiale de 12 mois.
Sauf avis contraire du Contrôle médical de la sécurité sociale, toute demande d’autorisation de prolongation
de prise en charge de l’hormonosubstitution dans le cadre d’un traitement du syndrome de dysphorie de
genre doit être accompagnée des rapports susmentionnés actualisés.
(4) La prise en charge par l’assurance maladie de la chirurgie de réassignation sexuelle est subordonnée à
une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité
sociale. La Caisse nationale de santé fonde sa décision sur la transmission préalablement au commencement
du traitement chirurgical d’une demande d’autorisation de traitement à l’étranger appuyée à l’adresse du
Contrôle médical de la sécurité sociale d’un rapport détaillé et documenté établi par un médecin spécialiste
en chirurgie plastique exerçant dans un centre spécialisé en chirurgie de réassignation sexuelle, spécifiant
les étapes du traitement subies et à subir par la personne protégée et les coûts du traitement chirurgical
envisagé.»
Consommation abusive des soins de santé
2° Le point e) de l’article 31 est modifié comme suit
«e) de se procurer à charge de l’assurance maladie et sans justification admise par le Contrôle médical des
médicaments qui sont prescrits par au moins deux médecins différents à des doses qui seules ou en association
dépassent sensiblement les recommandations thérapeutiques ou qui sont pris dans des troubles non-repris dans
les indications pour lesquelles l’autorisation de mise sur le marché a été accordée.»
Dispositions diverses
3° L’alinéa final de l’article 154bis prend la teneur suivante
«Pour l’appréciation du dépassement du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés au sens de l’article 7 du
Code de la sécurité sociale sont totalisées.»
4° L’article 35 prend la teneur suivante
«Art. 35. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des actes médicaux sont pris en charge au taux de cent
pour cent (100%), sous réserve des exceptions prévues ci-après.
Pour les visites médicales en milieu extra-hospitalier il est déduit du taux de prise en charge visé à l’alinéa qui
précède une participation de l’assuré s’élevant à vingt pour cent (20%) du tarif minimum de la visite ordinaire de
l’omnipraticien.
Pour les actes et services inscrits dans la nomenclature des actes et services des médecins qui ne sont pas visés à
l’alinéa précédent, il est déduit du taux de prise en charge visé à l’alinéa 1er une participation de douze pour cent
(12%), pour autant que ces actes et services soient réalisés en dehors d’un traitement hospitalier stationnaire ou en
dehors d’un traitement hospitalier ambulatoire en place de surveillance.
La participation prévue à l’alinéa précédent n’est pas applicable
1. aux traitements par la chimiothérapie, la radiothérapie et l’hémodialyse;
2. aux examens à visée préventive et de dépistage (chapitre 6 de la 1ère partie de l’annexe de la nomenclature des
actes et services médicaux);
3. aux actes techniques dans le cadre de programmes de médecine préventive (positions 8V53, 8V57 et 8V58);
4. aux forfaits médicaux pour suivi dans un centre de jour prévus au chapitre 8 de la 1ère partie de l’annexe de la
nomenclature des actes et services médicaux;
5. aux forfaits pour la gestion du dossier de soins partagé (chapitre 9 de la 1ère partie de l’annexe de la nomenclature
des actes et services médicaux);
6. ainsi qu’aux consultations dans le cadre de réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (chapitre
10 de la 1ère partie de l’annexe de la nomenclature des actes et services médicaux).
Les frais de déplacement du médecin en cas de visite au domicile de la personne protégée sont pris en charge dans
les cas limitativement prévus dans la nomenclature des actes et services des médecins au taux de cent pour cent
(100%) sur base d’un tarif établi conformément aux conditions et modalités y prévues. En cas de visite au domicile
de la personne protégée, la prise en charge se fait seulement jusqu’à concurrence des frais de déplacement qu’aurait
pu mettre en charge le médecin de la même spécialité dont le cabinet est le plus proche du lieu où a eu lieu la visite
(au lieu de prestation). La présente disposition est appliquée péremptoirement, même dans le cas où le médecin le
plus proche ne peut être atteint. Toutefois les frais de déplacement du médecin dans le cadre du service de nuit
en médecine générale, ainsi que ceux du médecin de garde appelé par le service d’intervention officiel sont pris en
charge intégralement.»
Entrée en vigueur
5° Les présentes dispositions entrent en vigueur au 1er janvier 2014.
Protocole facultatif se rapportant à la Convention contre la torture et autres peines ou traitements
cruels, inhumains ou dégradants, adopté par l’Assemblée Générale des Nations Unies à New York,
le 18 décembre 2002. – Adhésion du Burundi.
Il résulte d’une notification du Secrétaire Général de l’Organisation des Nations Unies qu’en date du 18
octobre 2013 le Burundi a adhéré au Protocole désigné ci-dessus, qui est entré en vigueur à l’égard de cet Etat le
17 novembre 2013.
Convention du Conseil de l’Europe sur la lutte contre la traite des êtres humains, signée à Varsovie,
le 16 mai 2005. – Adhésion de la République du Bélarus.
Il résulte d’une notification du Secrétaire Général du Conseil de l’Europe qu’en date du 26 novembre 2013 le Bélarus
a adhéré à la Convention désignée ci-dessus, qui entrera en vigueur à l’égard de cet Etat le 1er mars 2014.
Décision du Conseil européen du 25 mars 2011 modifiant l’article 136 du traité sur le fonctionnement
de l’Union européenne en ce qui concerne un mécanisme de stabilité pour les Etats membres dont
la monnaie est l’euro, signé à Bruxelles, le 25 mars 2011. – Adhésion de la République de Croatie.
Il résulte d’une notification du Secrétaire Général du Conseil de l’Union européenne qu’en date du 1er juillet 2013 la
République de Croatie a adhéré à la Décision du Conseil européen du 25 mars 2011 mentionnée ci-dessus.
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