LU
(fraction d’éjection ventriculaire gauche)
Texte législatif (1 Articles)
La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés
en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation
de mise sur le marché.
Le présent constat est à envoyer sous pli fermé avec la mention «confidentiel»
au Contrôle médical de la sécurité sociale B.P. 1342 L-1013 Luxembourg
Nom du prescripteur
Date
Cachet et signature
Cette demande doit être accompagnée des pièces médicales objectivant les pathologies certifiées
ci-dessus.
Nom
Prénom(s)
Matricule de sécurité sociale
Administration du contrôle médical de la sécurité sociale
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck