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Règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 modifiant le règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance.
Table des dispositions (83)
Texte législatif (83 Articles)
29 décembre 2006
Règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 modifiant le règlement grand-ducal
modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 350, paragraphe (3) du Code des assurances sociales;
Vu l’avis de la Commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et après délibération du Gouvernement en
Conseil;
Arrêtons
L’article 1er, alinéa 1, du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la
détermination de la dépendance prend la teneur suivante
«Les aides et soins que requiert la personne dépendante et leur fréquence par semaine sont évalués à l’aide du
questionnaire figurant à l’annexe I du présent règlement, sont déterminés suivant le relevé-type figurant à l’annexe II du
présent règlement et font l’objet d’un plan de prise en charge suivant les formulaires-type figurant à l’annexe III. Le
formulaire-type pour le plan de partage figure à l’annexe V.»
Les compétences de l’enfant pour réaliser les actes essentiels de la vie sont évaluées au moyen du
questionnaire figurant à l’annexe I du présent règlement grand-ducal.
En application de l’article 361 du Code des assurances sociales, il est prévu un projet d’actions
expérimentales relatif à la prise en charge en petite unité de vie de personnes souffrant d’une neuro-dépendance, qui a
pour objet
1. d’apporter à des malades neuro-dépendants des formes alternatives de prise en charge en dehors des maisons
de soins spécialisées classiques;
2. d’améliorer la qualité de vie de ces patients tout en développant leur autonomie et leur indépendance;
3. d’offrir un lieu de vie pour des personnes neuro-dépendantes au sein d’une petite structure familiale avec un
encadrement structurant et sécurisant garanti 24/24 heures.
Les aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance sont celles inscrites sur la liste formant
annexe du présent règlement, classées en classes, sous-classes et divisions d’après la «Norme internationale ISO 9999»
et suivies d’un signe distinctif du mode de prise en charge.
Dans des situations exceptionnelles, la liste peut être complétée au niveau de la division du code ISO correspondant.
L’article 1er, alinéa 1, du règlement grand-ducal du 25 juin 1998 relatif au fonctionnement de la Commission
consultative prévue à l’article 387, alinéa 4 du Code des assurances sociales prend la teneur suivante
«En vue de la constitution de la Commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales,
désignée ci-après par «Commission consultative»,
les ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la Famille,
le président de l’Union des caisses de maladie,
le groupement représentatif des organisations agréées en vue de la dispensation d’aides et de soins,
le Conseil supérieur des personnes handicapées et le Conseil supérieur des personnes âgées,
les délégués visés à l’article 48, alinéa 1, points 1 à 4,
le fonctionnaire dirigeant de la Cellule d’évaluation et d’orientation,
communiquent par simple lettre au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, la liste des membres
effectifs et suppléants pour faire partie de cette Commission.»
Les aides et soins pour les actes essentiels de la vie délivrés en dépassement du plan de prise en charge
peuvent être prestés à charge de l’assurance dépendance si, par suite d’une hospitalisation en milieu aigu de sept jours
consécutifs au moins, la personne dépendante présente un besoin momentané d’assistance dépassant les aides et soins
pour les actes essentiels de la vie, requis au plan de prise en charge en cours.
En vue de la constitution de la Commission de qualité des prestations prévue à l’article 387bis du Code
des assurances sociales, désignée ci-après par «Commission de qualité», les groupements professionnels représentatifs
des prestataires signataires de la convention-cadre visée à l’article 388 du Code des assurances sociales et l’association
la plus représentative des patients visée à l’article 387bis du Code des assurances sociales communiquent par simple
lettre au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, la liste des membres effectifs et suppléants qu’ils ont
désignés pour faire partie de cette Commission de qualité.
En cas de refus du ou des groupements de désigner leurs représentants, ils sont désignés par le ministre ayant dans
ses attributions la Sécurité Sociale.
L’article 1er du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination
de la dépendance est complété par l’alinéa suivant
«S’il ressort pertinemment du module préliminaire du questionnaire prévu à l’annexe I que l’état de santé du
requérant ne justifie pas l’aide d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie, la Cellule d’évaluation et
d’orientation peut saisir directement l’organisme gestionnaire d’un avis sans recourir aux autres parties dudit
questionnaire.»
Le résultat de l’évaluation se traduit par des scores de réussite pour les différents domaines des actes
essentiels de la vie.
L’âge de développement de l’enfant pour chaque domaine des actes essentiels de la vie est défini par le score obtenu
pour le domaine respectif. Le tableau figurant à l’annexe II du présent règlement détermine l’âge de développement
retenu en fonction de chaque score obtenu.
Le projet d’actions expérimentales s’adresse à un nombre déterminé de patients neuro-dépendants, qui,
après un accident aigu, sont passés par une phase de réhabilitation neuro-psychiatrique prolongée, souvent associée à
une réhabilitation somatique, qui, malgré cette réhabilitation, gardent des séquelles relativement graves de leurs
fonctions cognitives et comportementales et qui répondent aux critères suivants
1. souffrir d’une pathologie de type neuro-dépendance;
2. être âgé de moins de soixante-dix ans;
3. être dépendant au sens des dispositions du livre V du Code des assurances sociales;
4. avoir un degré relativement faible de dépendance au niveau de l’appareil locomoteur;
5. avoir accepté de participer à l’étude en signant une fiche de consentement.
Il existe trois modes de prises en charges
1. les aides techniques mises à disposition par voie de location sont déterminées sur la liste par la lettre «L»;
2. les aides techniques pouvant être acquises à charge de l’assurance dépendance sont déterminées par la lettre
«A». Pour tenir compte des besoins spécifiques du bénéficiaire, les aides techniques marquées simultanément des
lettres «L» et «A» peuvent être prises en charge sous l’une ou l’autre forme;
3. les aides techniques mises à disposition par acquisition avec rétrocession sont marquées des lettres «A» et «R».
Pour les aides techniques marquées de la lettre «D», un délai de renouvellement a été fixé.
Pour certaines aides techniques en acquisition ou en acquisition avec rétrocession, la liste prévoit un montant de
prise en charge maximal. Ce montant est inscrit dans la rubrique «montant de prise en charge maximal» de la liste
annexée.
L’article 2 du règlement grand-ducal du 25 juin 1998 relatif au fonctionnement de la Commission consultative
prévue à l’article 387, alinéa 4 du Code des assurances sociales est modifié comme suit
«Art. 2. La Commission consultative peut se saisir elle-même de toutes les affaires relatives à ses attributions
prévues aux articles 350, 356 paragraphe 2 et 361 du Code des assurances sociales.
Elle peut être saisie également de toute proposition d’inscription, de modification ou de suppression d’aides ou
de soins lui soumises par les ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale, la Santé ou la Famille, la Cellule
d’évaluation et d’orientation, l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance ou les organismes agréés ayant
conclu une convention-cadre avec l’organisme gestionnaire.
Elle se réunit sur convocation de son président dans le mois suivant la saisine de celui-ci moyennant une demande
écrite et motivée.
Hormis le cas d’urgence, la convocation, contenant l’ordre du jour et mentionnant le lieu, le jour et l’heure de la
réunion, est faite par écrit à chaque membre effectif au moins cinq jours avant la réunion. Les documents nécessaires
à l’information des membres sont joints à la convocation.»
Le besoin d’assistance doit s’étendre sur sept jours consécutifs au moins et ne peut être supérieur à deux
mois.
Les aides et soins prestés en dépassement du plan de prise en charge doivent être motivés et documentés par le
prestataire qui les met en compte.
La prise en charge de prestations injustifiées peut être refusée a posteriori par l’organisme gestionnaire sur avis de
la Cellule d’évaluation et d’orientation.
Deux membres sont désignés par le ministre ayant dans ses attributions la Famille.
Les deux membres de la Cellule d’évaluation et d’orientation sont désignés par le ministre ayant dans ses attributions
la Sécurité sociale.
Deux experts en matière de qualité sont désignés par le ministre ayant dans ses attributions la Santé.
Les membres sont désignés pour une période indéterminée et peuvent à tout moment être remplacés. Le nouveau
membre entre en fonction le premier jour du mois qui suit celui pendant lequel la lettre visée à l’article 1er est parvenue
au ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, à moins que celle-ci n’indique une autre date.
Les articles 5 et 6 du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la
détermination de la dépendance sont remplacés par les dispositions suivantes
«Art. 5. Les prestations dues en application des articles 2 à 4 sont exclusivement servies d’après l’article 354,
alinéa 3 du Code des assurances sociales.
La détermination de la dépendance en application des articles 2 à 4 ne préjudicie pas une détermination suivant
les dispositions de l’article 1er, auquel cas les prestations déterminées suivant cet article se substituent aux prestations
forfaitaires prévues aux articles 2 à 4 du Code des assurances sociales.»
Les anciens articles 7 et 8 deviennent les articles 6 et 7 nouveaux.
La différence entre le temps d’assistance nécessaire en fonction de l’âge chronologique et le temps
d’assistance nécessaire en fonction de l’âge de développement représente le temps supplémentaire requis par l’enfant
pour les actes essentiels de la vie.
Le tableau figurant à l’annexe III du présent règlement détermine le temps requis par l’enfant dans les différents
domaines des actes essentiels de la vie en fonction de l’âge.
L’évaluation du projet d’actions expérimentales se fait conformément aux modalités déterminées dans
l’annexe 1 du présent règlement et comporte plusieurs phases
1. constitution de la ligne de base servant de référence pour déterminer objectivement l’évolution des patients;
2. réunion hebdomadaire de l’équipe soignante pour échanger les observations respectives et pour réajuster, en cas
de besoin, un programme individualisé d’autonomie fonctionnelle;
3. évaluation trimestrielle des patients par les soignants en appliquant les mêmes tests que ceux utilisés pour
constituer la ligne de base. Ces évaluations trimestrielles permettent de déterminer le bon ajustement du
programme individualisé;
4. évaluation semestrielle des capacités cognitives et comportementales et de la qualité de vie de tous les patients
par un expert dans le domaine de la neuro-psychologie, indépendant de l’équipe soignante.
L’évaluation du projet d’actions expérimentales se fait sous la surveillance d’un comité de pilotage qui doit être
régulièrement informé de l’état d’avancement du projet.
Ce comité de pilotage comprend
1. un délégué de la Cellule d’évaluation et d’orientation;
2. un délégué de l’Inspection générale de la sécurité sociale;
3. un délégué de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance;
4. un expert dans le domaine de la neuro-psychologie qui assure les évaluations semestrielles;
5. un représentant du promoteur du projet d’actions expérimentales;
6. l’évaluateur du projet désigné par la Cellule d’évaluation et d’orientation.
Les aides techniques dont les prestataires doivent s’équiper conformément aux agréments visés aux articles
390, alinéa 2 et 391, alinéa 3 du Code des assurances sociales, sont prises en charge exceptionnellement à titre
individuel en cas de besoin continu et personnel du bénéficiaire et sous la condition qu’elles soient spécifiquement
adaptées aux besoins de la personne concernée.
Par dérogation à l’alinéa 1er, les fauteuils roulants sans adaptation spécifique peuvent être pris en charge si le besoin
d’en disposer est permanent.
A la suite de l’article 6 du règlement grand-ducal du 25 juin 1998 relatif au fonctionnement de la Commission
consultative prévue à l’article 387, alinéa 4 du Code des assurances sociales, il est inséré un article 7 nouveau, libellé
comme suit
«Art.7. La Commission consultative peut décider d’instituer des sous-commissions en vue du traitement de points
particuliers relevant de ses attributions. Les résultats des travaux en sous-commission sont proposés à l’ensemble de
la Commission consultative pour décision.»
Les articles 7 à 8 deviennent les articles 8 à 9 nouveaux.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale est chargé de l’exécution du présent règlement qui entre
en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Crans-Montana, le 22 décembre 2006.
et de la Sécurité Sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
Règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant le fonctionnement de la Commission
de qualité des prestations prévue à l’article 387bis du Code des assurances sociales.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 387bis du Code des assurances sociales;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, de Notre Ministre de la Famille et de
l’Intégration et de Notre Ministre du Trésor et du Budget et après délibération du Gouvernement en Conseil;
Arrêtons
Pour chaque membre effectif, un membre suppléant est désigné d’après les modalités ci-dessus prévues.
L’article 6 nouveau du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la
détermination de la dépendance prend la teneur suivante
«Art. 6. Les réévaluations sont faites d’après le questionnaire figurant à l’annexe IV du présent règlement. Le
questionnaire est complété par le prestataire d’aides et de soins lorsque la personne demandant une réévaluation reçoit
partiellement ou intégralement des prestations en nature. Le questionnaire est complété par la Cellule d’évaluation et
d’orientation dans les cas où la personne qui demande une réévaluation ne dispose pas de prestations en nature.»
Les aides et soins requis pour l’enfant sont retenus dans un relevé-type figurant à l’annexe IV du présent
règlement.
Pour certains actes signalés dans le relevé-type, la durée standard pour l’adulte peut être appliquée pour l’enfant.
La durée du projet d’actions expérimentales est fixée à deux années. Le début du projet est fixé d’un
commun accord entre le promoteur, l’Union des caisses de maladie et la Cellule d’évaluation et d’orientation.
La prise en charge des aides techniques par l’assurance dépendance n’est possible que sur avis préalable de
la Cellule d’évaluation et d’orientation.
L’article 9 nouveau du règlement grand-ducal du 25 juin 1998 relatif au fonctionnement de la Commission
consultative prévue à l’article 387, alinéa 4 du Code des assurances sociales prend la teneur suivante
«Art. 9. Les membres de la Commission consultative, le secrétaire et les experts touchent pour chaque réunion
une indemnité fixée à 18,59 euros.
Par dérogation à l’alinéa qui précède, la Commission consultative peut proposer au ministre ayant dans ses
attributions la Sécurité sociale, de rémunérer les services particuliers rendus par un expert dans la limite des crédits
disponibles prévus au budget de l’Etat.»
Le président de la Commission de qualité est désigné par arrêté du ministre ayant dans ses attributions la
Sécurité sociale parmi les membres de la Commission de qualité.
L’article 7 nouveau du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la
détermination de la dépendance prend la teneur suivante
«Art. 7. La Cellule d’évaluation et d’orientation est habilitée à adapter les questionnaires prévus aux annexes I et
IV en vue de tenir compte de leur utilisation en différentes langues ou sur support informatique.»
Le temps supplémentaire requis peut être augmenté graduellement de 1 à 3 en raison de caractéristiques
particulières de la maladie ou du handicap.
Le degré ’1’ correspond aux situations où l’enfant peut utiliser pleinement les compétences correspondant à son âge
de développement.
Le degré ’2’ correspond aux situations où l’enfant, en raison d’une déficience psychique ou mentale, peut utiliser ses
compétences moyennant une guidance répétée ou une supervision.
Le degré ’3’ correspond aux situations où l’enfant, en raison d’une déficience psychique ou mentale, ne peut
aucunement utiliser ses compétences et requiert la présence constante d’un tiers pendant la durée de l’acte.
Le tableau figurant à l’annexe V du présent règlement présente le mode de calcul utilisé pour chacun des degrés.
Le promoteur du projet d’actions expérimentales est le Centre hospitalier neuropsychiatrique, lequel peut
s’associer en vue de la réalisation du projet d’autres services ou structures appropriés moyennant convention.
Les aides techniques sont mises à disposition des bénéficiaires exclusivement par les fournisseurs liés à
l’organisme gestionnaire sur base de l’article 394 du Code des assurances sociales. Le prix de location des aides
techniques est pris en charge intégralement par l’assurance dépendance.
Les aides techniques ne pouvant être fournies par les fournisseurs visés à l’article 394 du Code des assurances
sociales sont prises en charge sur base d’un contrat de gré à gré conclu par l’organisme gestionnaire sur avis de la
Cellule d’évaluation et d’orientation.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale, Notre Ministre de la Famille et de l’Intégration et Notre
Ministre du Trésor et du Budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution des dispositions du présent
règlement grand-ducal qui est publié au Mémorial et qui entre en vigueur le 1er janvier 2007.
Le Ministre de la Santé
Crans-Montana, le 22 décembre 2006.
et de la Sécurité Sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
La Ministre de la Famille
et de l’Intégration,
Marie-Josée Jacobs
Le Ministre du Trésor
et du Budget,
Luc Frieden
Règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant les conditions, limites et modalités du
dépassement du plan de prise en charge en cas de fluctuations imprévisibles dans l’état de
dépendance.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 359 du Code des assurances sociales;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et après délibération du Gouvernement en
Conseil;
Arrêtons
La Commission de qualité se réunit, sur convocation de son président, toutes les fois que l’exigent les affaires
comprises dans ses attributions.
Si trois membres désirent que la Commission de qualité se réunisse, ils doivent adresser à cet effet une demande
écrite et motivée au président, qui est alors tenu de convoquer la Commission de qualité avec l’ordre du jour proposé
dans un délai de quinze jours.
La convocation, contenant l’ordre du jour et mentionnant le lieu, le jour et l’heure de la réunion, est faite par écrit
au moins cinq jours avant la réunion. Les projets de recommandations et les documents nécessaires à l’information des
membres sont joints à la convocation.
Les annexes I à IV du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la
détermination de la dépendance sont remplacées par les annexes I à V suivantes
«Annexe I: Questionnaire d’évaluation de la dépendance.
Annexe II: Relevé-type des aides et soins requis.
Annexe III: Plans de prise en charge pour le maintien à domicile et l’établissement d’aides et de soins.
Annexe IV: Questionnaire de réévaluation.
Annexe V: Plan de partage.»
Le rapport entre le temps d’assistance supplémentaire requis pour l’enfant et la durée de la prestation
équivalente pour l’adulte est exprimé dans un coefficient compris entre 0 et 1 qui, appliqué à la durée de la prestation
équivalente chez l’adulte, permet de calculer la valeur de chaque acte converti en prestations en espèces.
Les dépenses du projet d’actions expérimentales telles que prévues au budget figurant à l’annexe 2 du
présent règlement sont couvertes
1. par la prise en charge des patients au titre des articles 359 et 360 du Code des assurances sociales;
2. par une participation des patients pour l’alimentation et le loyer qui ne peut dépasser 1.980 euros par mois, fixée
en fonction des ressources des patients;
3. par une dotation au projet à charge de l’assurance dépendance plafonnée à 726.781 euros.
Pour faire face aux dépenses accrues lors de la phase de démarrage, une dotation initiale est mise à disposition du
promoteur dans la dizaine suivant le début du projet. La différence entre cette dotation initiale et le plafond arrêté au
point 3 ci-avant, est versée à raison d’un vingt-quatrième pour chaque mois des deux années que couvre le projet.
L’échéancier des versements est repris à l’annexe 2 du présent règlement.
Le promoteur s’engage à remettre un état semestriel du suivi budgétaire relatif à l’exécution du projet au comité de
pilotage visé à l’article 3. Il s’engage également à soumettre au plus tard dans le mois suivant la fin du projet un décompte
définitif des dépenses et recettes à l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance.
Sur avis du délégué de la Cellule d’évaluation et d’orientation représentée au comité de pilotage, les sommes versées
par l’assurance dépendance qui auraient été indûment touchées de la part du promoteur, devront être restituées par
celui-ci à l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance.
Les aides techniques visées par le présent règlement ne sont délivrées qu’en un seul exemplaire par
bénéficiaire, sauf dans les situations exceptionnelles constatées par la Cellule d’évaluation et d’orientation où
l’attribution d’une seule aide technique de même nature ne parviendrait pas à couvrir les besoins du bénéficiaire.
La Commission de qualité délibère valablement si cinq au moins de ses membres sont présents.
Lorsque le président constate que la Commission de qualité n’est pas en nombre pour délibérer valablement, il clôt
la réunion.
Dans ce cas, il convoque, dans un délai de trois jours, la Commission de qualité avec le même ordre du jour en
respectant le délai prévu sous l’article 5, alinéa 3. La Commission de qualité siège alors valablement quelque soit le
nombre des membres présents.
L’article 9 du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination
de la dépendance est abrogé.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera
publié au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Palais de Luxembourg, le 21 décembre 2006.
et de la Sécurité Sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
DONNEES PERSONNELLES ET ENTOURAGE
Evaluateur
Référent
Numéro de dossier
Nature de la demande
Lieu de l’évaluation
Antenne
Domicile
Structure,
Date de l’entretien
Personnes présentes/contactées pour l’évaluation de base
Dossier étranger
Fiche de pension
DEMANDEUR
Identification du demandeur
Nom et Prénom
Matricule
Domicile
données TCO
Portrait de l'enfant (comment se présente l'enfant, aspect, comportement, détails frappants, etc.)
Lieu de garde
Domicile
Crèche
Ecole ordinaire
Ecole spécialisée
Internat
préciser où
Annexe I: Questionnaire d’évaluation de l’enfant
ENTOURAGE
Parents : mariés ou vivant maritalement
séparés
divorcés
Personnes vivant dans le ménage
La mère travaille-t-elle ? oui
non
si oui, préciser
Le père travaille-t-il ? oui
non
si oui, préciser
Fratrie
Sexe
Année de naissance
Bien-Portant
Handicap /Scolarité
Aidant informel
Nom et prénom
Matricule/date de naissance
Domicile (localité)
Lien de parenté
mère
père
autre lien de parenté
sans lien de parenté
Commentaire
Fréquence d’intervention/disponibilité
plusieurs fois par jour
une fois par jour
au moins 3 fois par semaine
au moins une fois par semaine
moins d’une fois par semaine
contact téléphonique
Commentaire
Charges professionnelles
non
oui, à temps plein
oui, à temps partiel
Description
Fiche de pension
Charges familiales
non
oui
Description
D’autres personnes apportent-elles de l’aide ?
non
oui
Description
RESEAU
Avez-vous l’aide d’un réseau d’aides et de soins ?
non
oui
Réseau
Interventions actuelles
AEV
soins d’hygiène
nutrition
habillage/mobilité
Autres
sorties/courses
gardes
CDJ spécialisé
tâches ménagères
prise de médicaments
actes infirmiers
Fréquence d’intervention
envisagé dans le futur
Réseau
Informations supplémentaires
Prise en charge spécialisée/spécifique
kinésithérapie
ergothérapie
psychomotricité
psychologue
logopédie/orthophonie
thérapie équestre
autres
MODULE MEDICAL
DEMANDEUR
Nom : données TCO
Prénom : données TCO
Matricule : données TCO
N° Dossier : données TCO
EVALUATEUR MEDICAL
Nom : données TCO
EXAMEN
Date
Lieu
ANTENNE
DOMICILE
ETABLISSEMENT
Heure convocation
Si évaluation à l’antenne
Nom et qualité de la personne accompagnatrice
MODULE MEDICAL
DEMANDEUR
Nom : données TCO
Prénom : données TCO
Matricule : données TCO
N° Dossier : données TCO
EVALUATEUR MEDICAL
Nom : données TCO
EXAMEN
Date
Lieu
ANTENNE
DOMICILE
ETABLISSEMENT
Heure convocation
Si évaluation à l’antenne
Nom et qualité de la personne accompagnatrice
Motif de la demande
Lieu et mode de vie , situation socio-familiale
Antécédents
Familiaux
Personnels
chirurgicaux
médicaux
Maladies intercurrentes
Antécédents de TC : à quel âge?
Séquelles
Hospitalisations
Histoire de la maladie
Déroulement de la grossesse
Accouchement
Terme
Voie
Complications
Age de la première constatation d’anomalie et circonstances
Bilans effectués en vue d’établir un diagnostic
Développement psycho-moteur de la première enfance
INTERROGATOIRE
Station assise
Station debout
Marche
Premiers mots
Latéralité
droitier
gaucher
ambidextre
Traitement médical
Capacités sensorielles
Vue
lunettes
lentilles
cache
Ouie
appareil auditif
implant cochléaire
Douleurs et/ou autres signes fonctionnels
Médecin(s) traitant(s)
Compréhension
Exécute des ordres simples : oui
non
Exécute des ordres complexes : oui
non
Communication
Verbale
Précisez
Non-Verbale Précisez
Troubles de l'élocution
Aides techniques
utilisées
à prévoir
Lesquelles ?
Comportement
constaté à la consultation
décrit par les parents
décrire les troubles éventuels
Hétéroagressivité
Auto-agressivité
Hyperactivité
Stéréotypies
Autres
Existence de la notion du danger
Faut-il une surveillance permanente ? oui
non
Troubles du comportement alimentaire
mange des choses non-comestibles
absence de sensation de satiété
anorexie
autres
Sommeil
Qualité
Sieste oui
non
Mastication/ Déglutition
Bave oui
non
Repas moulu oui
non
Repas coupé en petits morceaux oui
non
Fausses routes oui
non
Appétit
Préférences alimentaires
Nutrition entérale exclusive
non-exclusive
fréquence
Contrôle sphinctérien
Incontinence vésicale : Diurne
Nocturne
Accidents, fréquence
Incontinence fécale
Diurne
Nocturne
Accidents, fréquence
Couches oui
non
Sonde : oui
non
auto-sondages
Taille
Poids
Remarques
Tête, facies & cou
Aspect
Dentition
Peau
Examen ostéo-articulaire et neurologique
1. Tête et colonne vertébrale
tonus musculaire
maintien de la tête
oui
non
maintien du tronc
oui
non
position assis
avec maintien
sans maintien
déformations
scoliose
oui
non
cyphose
oui
non
Corset
oui
non
sangles de maintien
oui
non
EXAMEN CLINIQUE
2. Membres supérieurs
déformations
attitudes vicieuses
oui
non
si oui, préciser
contractures
oui
non
si oui, préciser
syndrome paralytique oui
non
spastique
flasque
préciser
troubles sensitifs
oui
non
si oui, préciser
mouvements possibles
préhension
motricité fine
coordination
mouvements anormaux : tremblement oui
non
dyskinésies oui
non
orthèses : lesquelles ?
3. Membres inférieurs
déformations
attitudes vicieuses
oui
non
si oui, préciser
contractures
oui
non
si oui, préciser
syndrome paralytique oui
non
spastique
flasque
préciser
troubles sensitifs
oui
non
si oui, préciser
mouvements possibles
mouvements anormaux : tremblement oui
non
dyskinésies oui
non
coordination : sauter sur un pied
sauter pieds joints
vélo
déambulateur
station debout et déplacements
position allongée
changement de position possible
oui
non
déplacements au sol
ramper
4 pattes
passage à la position debout
se hisser debout
possible
impossible
marche
autonome
impossible
possible
sans compensation
avec compensation / laquelle ?
avec tierce personne
description de la marche
escaliers
seul
accompagné
impossible
transferts
autonome
avec l’aide d'une tierce personne
avec l’aide d'un lève-
personnes
trouble d'équilibre et risques de chute (par rapport à un enfant du même
âge)
orthèses
chaussures orthopédiques
table verticalisante
Examen cardio-respiratoire
Examen abdominal
Examen uro-génital
DESCRIPTION DU/DES HANDICAP(S) EN RELATION
AVEC LA DEPENDANCE
DIAGNOSTIC MEDICAL
Engendrant la dépendance
1.
2.
3.
4.
5.
Pathologies adjacentes
1.
2.
3.
4.
5.
PRONOSTIC
de la maladie/du handicap
de la dépendance
DATE DE REEVALUATION
avec nouvelle évaméd
sans nouvelle évaméd
TEST DU BONHOMME ET/OU ECRITURE
MODULE EVALUATION DE L’AUTONOMIE
Identification du demandeur
Nom et Prénom : données TCO
Matricule
données TCO
Domicile
données TCO
Numéro de dossier
données TCO
Nature de la demande
données TCO
Date de l’entretien
Evaluateur
données TCO
Référent
données TCO
AUTONOMIE FONCTIONNELLE
1. NUTRITION
AIDE NUTRITION
UTILISATION DES USTENSILES
1;1
Mange des aliments en les prenant avec les doigts
Isst die Nahrung mit den Fingern
1;4
Ramasse la nourriture avec une cuillère et la porte à la bouche
Schiebt die Nahrung auf einen Löffel und führt den Löffel zum Mund
1;9
Utilise une cuillère (laisse échapper peu de nourriture)
Benutzt einen Löffel (lässt ein wenig Nahrung herunterfallen)
2;3
Utilise le côté de la fourchette pour couper des aliments mous (p.ex. patates)
Benutzt die Seite der Gabel, um weiche Nahrungsmittel zu schneiden (z.B. Kartoffel)
3;0
Tient sa fourchette entre les doigts (prise adulte)
Hält die Gabel mit den Fingern (Erwachsenengriff)
3;10
Se sert à manger
Nimmt sich zu essen
5;0
Utilise un couteau pour tartiner son pain
Benutzt ein Messer, um eine Scheibe Brot zu streichen
6;4
Utilise un couteau pour découper la nourriture
Benutzt ein Messer, um die Nahrung zu schneiden
SCORE1 : SCO 1
UTILISATION D'UN CONTENANT POUR BOIRE
0;11
Tient un biberon ou une tasse d'enfant (avec bec et couvercle)
Hält eine Flasche oder eine Kindertasse (mit Deckel) fest in den Händen
1;3
Boit en tenant un verre à deux mains en ayant de l’aide
Trinkt mit Hilfe aus einem Glas, das es mit zwei Händen hält
1;10
Soulève une tasse pour boire mais en renverse parfois le contenu
Hebt eine Tasse zum Trinken, aber verschüttet manchmal den Inhalt
2;8
Soulève solidement (avec assurance) une tasse pour boire de deux mains
Hebt sicher eine Tasse mit den beiden Händen
3;11
Soulève solidement (avec assurance) une tasse pour boire d'une main
Hebt sicher eine Tasse mit einer Hand
5;4
Se verse une boisson à partir d'un pichet ou d'un carton
Füllt sich ein Glas mit Getränken aus einer Kanne oder einem Karton
SCORE : SCO 2
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Matériel utilisé
Chaise adaptée
oui
non
Commentaire
1 All Scores are a total count of selected items; if 4 out of 8 items are selected. Score = 4
2. HYGIENE
2.1. AIDE BAIN/DOUCHE
SE LAVER
1;3
Présente ses mains pour qu'elles soient lavées
Zeigt seine Hände, damit sie gewaschen werden
1;6
Essaie de se laver certaines parties du corps
Versucht einige Teile des Körpers zu waschen
1;10
Se lave les mains, mais a besoin d'aide pour utiliser le savon
Wäscht sich die Hände, aber benötigt Hilfe beim Einseifen
2;2
Essuie les mains sans aide
Trocknet die Hände ohne Hilfe
2;6
Se lave le corps minutieusement (à l’exception du visage)
Wäscht den Körper gewissenhaft (mit Ausnahme des gesichtes)
3;0
Ouvre le robinet et prend du savon pour se laver, puis le referme
Öffnet den Wasserhahn, nimmt Seife um sich zu waschen und schliesst danach den Wasserhahn
3;6
Se lave le visage sans aide
Wäscht das Gesicht ohne Hilfe
4;2
Règle la température de l’eau en ayant de l'aide
Regelt mit Hilfe eines Erwachsenen die Wassertemperatur
4;11
S'essuie sans aide après le bain/la douche
Trocknet sich nach der Dusche/dem Bad
5;10
Règle la température sans aide
Regelt ohne Hilfe die Temperatur
6;4
Prend son bain sans aide
Badet sich ohne Hilfe
6;8
Prend sa douche sans aide
Duscht sich ohne Hilfe
SCORE : SCO 3
MOBILITE DANS LA BAIGNOIRE
1;1
Tient assis dans une baignoire ou un évier, avec le soutien d'un adulte ou d'un équipement
Bleibt in der Badewanne oder im Waschbecken sitzen, und dies mit Hilfe eines Erwachsenen oder einer Ausrüstung
1;10
S'assoit sans aide et se déplace dans une baignoire
Setzt sich in der Badewanne und bewegt sich in der Badewanne ohne Hilfe
3;1
Montre / se glisse dans une baignoire et en sort (avec soutien)
Steigt oder rutscht in die Badewanne und wieder hinaus (mit Unterstützung)
5;3
Enjambe / effectue ses transferts pour entrer dans une baignoire de format régulier et en sortir
Steigt in eine normal grosse Badewanne und steigt auch wieder hinaus
SCORE : SCO 4
Lieu
assis
debout
indication
Lavabo
Douche
Baignoire
Lit
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Matériel utilisé
Commentaire
2.2. HYGIENE BUCCALE
1;8
Tient sa brosse à dents pour essayer de brosser les dents
Hält die Zahnbürste, um sich die Zähne zu putzen
2;8
Brosse ses dents (en ayant de l'aide)
Putzt sich die Zähne (mit Hilfe eines Erwachsenen)
4;2
Brosse minutieusement ses dents (de façon soignée)
Putzt sich gewissenhaft die Zähne
6;4
Prépare sa brosse à dents avec du dentifrice et se brosse les dents sans aide
Macht Zahnpasta auf die Zahnbürste und putzt sich die Zähne ohne Hilfe
SCORE
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Commentaire
2.3. LAVAGE CHEVEUX
7 ans 4 mois (7,3 années), l’enfant se lave les cheveux sans aide
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Commentaire
2.4. SOINS ONGLES
7 ans 9 mois (7,7 années), l’enfant se coupe les ongles sans aide
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Commentaire
3. HABILLAGE
HAB.-DESHABILLAGE
Coopération - participation (MCP)
1;4
Coopère lorsque l’adulte lui met ou lui enlève son vêtement
Kooperiert, wenn ein Erwachsener ihm ein Kleidungsstück anzieht oder auszieht
1;7
Participe lorsque l’adulte qui lui met / qui lui enlève son vêtement
Beteiligt sich, wenn ein Erwachsener ihm ein Kleidungsstück anzieht oder auszieht
1;9
Aide l'adulte qui lui met / qui lui enlève son vêtement
Hilft beim Anlegen und Ausziehen eines Kleidungsstücks
SCORE : SCO16
Haut du corps (MV)
Enlever
2;0
Enlève sa chemise, sa robe ou son pull déboutonné
Zieht sein aufgeknöpftes Hemd, Rock oder Pullover aus
3;0
Enlève sans aide tous ses vêtements, sauf ceux qui sont boutonnés
Zieht all seine Kleider ohne Hilfe aus (ausser den zugeknöpften Kleidungsstücken)
4;5
Enlève sans aide les vêtements (même ceux qui sont boutonnés)
Zieht alle, auch zugeknöpfte Kleidungsstücke aus
Mettre
2;5
Met sa chemise, sa robe ou son pull (sans les boutonner)
Zieht sein Hemd, Rock oder Pullover an (ohne es zuzuknöpfen)
3;8
Met son t-shirt, sa robe ou son pull (vêtements qu'on enfile par-dessus la tête, sans attache)
Zieht ein T-Shirt, Rock oder Pullover an (Kleidungsstücke, die über den Kopf gezogen werden)
5;5
Met sa chemise (ouvrant par l'avant) sans l'attacher
Zieht ein Hemd an ohne es zuzuknöpfen
SCORE : SCO 6
Bas du corps (MP)
2;2
Enlève son pantalon dont la taille est extensible
Zieht eine Hose aus, deren Taille elastisch ist
2;10
Met son pantalon dont la taille est extensible
Zieht eine Hose an, deren Taille elastisch ist
3;10
Détache et enlève son pantalon
Knöpft eine Hose auf und zieht sie aus
5;1
Met et attache son pantalon
Zieht eine Hose an und knöpft sie zu
6;5
Boucle une ceinture
Schliesst einen Riemen
SCORE : SCO 7
CHAUSSURES ET BAS (MC)
1;5
Enlève ses bas et ses chaussures déjà détachées
Zieht Strümpfe und aufgeschnürte Schuhe aus
1;10
Défait une boucle de lacet
Öffnet teilweise die Schnürsenkel
2;5
Met ses chaussures déjà détachées (se trompe souvent de pieds)
Zieht aufgeschnürte Schuhe an (auch wenn die Füsse verwechselt werden)
3;3
Met ses bas
Zieht Strümpfe an
4;4
Met ses chaussures aux bons pieds, attache et détache les fermetures velcro
Legt die Schuhe an den richtigen Fuss, schliesst und öffnet Ritsch-Ratsch (Velcro) Verschlüsse
5;8
Attache les lacets de ses chaussures, sans faire un nœud
Schnürt die Schuhsenkel (ohne zu knoten)
7;7
Attache les souliers en nouant les lacets
Legt die Schuhe an und schnürt die Schuhsenkel mit einem Knoten
SCORE : SCO 8
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Commentaire
Aide requise pour mettre et enlever des prothèses / orthèses Non
oui
Nombre :
Enumération :
4 Elimination
4.1. ASSISTER A LA TOILETTE
CONTROLE RELATIF AUX SELLES/URINE
1;5
Signale le besoin d'être changé
Signalisiert das Bedürfnis, gewechselt zu werden
1;9
Signale à l'occasion le besoin d'aller aux toilettes (le jour)
Signalisiert manchmal am Tage das Bedürfnis, auf die Toilette zu gehen
2;3
Signale régulièrement le besoin d'aller aux toilettes, suffisamment à l'avance pour s'y rendre
Signalisiert regelmässig das Bedürfnis, auf die Toilette zu gehen und früh genug um das WC zu erreichen
2;10
Va de sa propre initiative (et sans aide) aux toilettes pour uriner le jour
Geht aus Eigeninitiative am Tage aufs WC, um zu urinieren
3;7
Distingue entre le besoin d'uriner et celui d'aller à selle
Unterscheidet das Bedürfnis zu urinieren und das Bedürfnis des Stuhlgangs
4;7
Va de sa propre initiative aux toilettes pour ses selles, n'a plus d'accident
Geht aus Eigeninitiative auf die Toilette (Stuhlgang) und hat keine Unfälle mehr
5;10
Demeure toujours au sec le jour et la nuit
Bleibt immer Tag und Nacht trocken
SCORE : SCO 9
HABILITES AUX TOILETTES
1;4
Aide à se déshabiller pour aller aux toilettes puis à s'habiller ensuite
Hilft beim sich Ausziehen und wieder Anziehen auf der Toilette
1;8
Tient assis sur les toilettes avec le soutien d'un adulte ou d'un équipement
Bleibt auf der (Kinder-)Toilette sitzen mit der Unterstützung eines Erwachsenen oder einer Ausrüstung
2;0
Tient assis sans soutien sur les toilettes ou sur le pot d'entraînement
Bleibt ohne Unterstützung auf der (Kinder-)Toilette sitzen
2;5
S'assoit / se glisse sur les toilettes basses ou sur le pot d'entraînement et en descend
Setzt sich oder gleitet auf eine (Kinder-)Toilette und wieder herunter
2;10
Se déshabille avant d'aller aux toilettes
Zieht sich, aus bevor es auf die Toilette geht
3;6
En allant aux toilettes, place le siège de toilette, prend du papier toilette, s’essuie et tire la
chasse d'eau
Beim Toilettengang, platziert es den Toilettensitz, gebraucht Toilettenpapier, wischt sich ab und betätigt die Spülung
4;2
S'assoit / se glisse sur les toilettes de format régulier et en descend, en s'aidant des bras
Setzt sich auf eine normale Toilette und steigt herab mit Hilfe der Arme
5;0
Se déshabille pour aller aux toilettes et s'habille ensuite
Zieht sich aus und zieht sich wieder an beim Toilettengang
6;0
S'assoit sur les toilettes et en descend sans utiliser ses bras
Setzt sich auf die Toilette und steigt herab ohne Hilfe der Arme
SCORE : SCO 10
Lieux et moyens d’élimination
Toilettes
Vidé / nettoyé par autrui
non
oui
indication
Chaise percée
Urinal
Bassin de lit
Sonde urinaire
Sac de stomie
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Matériel utilisé
Commentaire
4.2. SOINS D’INCONTINENCE
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Matériel utilisé
Commentaire
5 Mobilité
5.1. TRANSFERTS
S'ASSEOIR A TABLE
0;11
Tient assis sur la chaise avec le soutien d'un adulte ou d'un équipement
Bleibt auf einem Stuhl sitzen mit Hilfe eines Erwachsenen oder einer Ausrüstung
1;5
Tient assis sans soutien sur une chaise ou sur un banc
Bleibt alleine und ohne Hilfe auf einem Stuhl oder einer Bank sitzen
2;3
S'assoit sur une petite chaise ou sur de petits meubles et en descend
Setzt sich alleine auf einen kleinen Stuhl (kleine Möbel) und steht wieder auf
3;5
S'assoit sur une chaise de format régulier (ou sur un fauteuil roulant) et en descend en s'aidant
de ses bras
Setzt sich auf einen normalen Stuhl (oder in einen Rollstuhl) und steht wieder auf mit Hilfe der Arme
5;0
S'assoit sur une chaise et en descend sans devoir utiliser les bras
Setzt sich auf einen Stuhl und steht wieder auf ohne Hilfe der Arme
SCORE : SCO 11
TRANSFERT ET MOBILITE AU LIT
0;11
S'assoit librement dans son lit (d’enfant)
Setzt sich im (Kinder-)Bett
2;10
Vient s'asseoir sur le bord, se couche à partir de cette position
Setzt sich auf den Rand des Bettes und legt sich aus dieser Lage ins Bett
4;10
Monte dans son lit et en descend
Steigt ins und aus dem Bett
SCORE : SCO 12
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Commentaire
5.2. SE DEPLACER
DEPLACEMENTS
0;8
Se déplace au sol (se roule, se glisse, rampe ou marche à quatre pattes)
Bewegt sich auf dem Boden (rollt sich, rutscht oder bewegt sich auf allen Vieren)
0;11
Se tient debout en s'appuyant sur des meubles
Steht aufrecht, indem es sich an Möbeln festhält
1;0
Marche en se tenant aux meubles, au mur, à l'adulte ou bien utilise des appareils pour se
soutenir
Geht, indem es sich an Möbeln, an einer Mauer oder an einem Erwachsenen festhält, oder geht mit Hilfe eines(r) Gehhilfe/-stütze
1;3
Se lève debout sans aide ou support
Steht auf ohne Hilfe und ohne sich festzuhalten
1;8
Marche sans soutien
Geht alleine und ohne Unterstützung oder Festhalten
SCORE : SCO 13
MONTER LES ESCALIERS
1;1
Monte un escalier en partie, à quatre pattes ou en se glissant
Steigt eine Treppe teilweise hinauf, auf allen Vieren oder durch Rutschen
1;6
Monte un escalier lorsque l'on lui tient la main
Steigt eine Treppe hinauf, wenn ein Erwachsener ihm die Hand gibt
2;1
Monte sans aide un escalier en mettant les deux pieds sur chaque marche
Steigt eine Treppe hinauf, indem es beide Füsse auf jede Stiege setzt
2;6
Monte un escalier en alternant (un pied par marche) lorsqu'on lui tient la main
Steigt eine Treppe hinauf, indem es einen Fuss auf jede Stufe setzt und dies an der Hand eines Erwachsenen
3;9
Monte un escalier en alternant (un pied par marche) en se tenant à la rampe
Steigt eine Treppe hinauf, indem es einen Fuss auf jede Stufe setzt und sich am Geländer festhält
SCORE : SCO 14
DESCENDRE LES ESCALIERS
1;1
Descend un escalier en partie à reculons, en glissant ou à quatre pattes
Steigt rückwärts eine Treppe teilweise hinab, auf allen Vieren oder durch Rutschen
1;9
Descend un escalier lorsque l'on lui tient la main
Steigt eine Treppe hinab wenn ein Erwachsener es an der Hand hält
2;6
Descend sans aide un escalier en mettant les deux pieds sur chaque marche
Steigt eine Treppe hinab, ohne Hilfe und setzt beide Füsse auf jede Stufe
3;7
Descend un escalier en alternant (un pied par marche) lorsqu'on lui tient la main
Steigt an der Hand eines Erwachsenen eine Treppe hinab, indem es einen Fuss auf jede Stufe setzt
4;10
Descend un escalier en alternant (un pied par marche) en se tenant à la rampe
Steigt eine Treppe hinab mit je einem Fuss pro Stufe und hält sich an dem Geländer fest
SCORE : SCO 15
Description de l’acte / Comportement de l’enfant
A préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Commentaire
Déplacements à l’extérieur (à pied, en voiture)
5.3. Conditions du Logement
Quelles sont les principales difficultés que votre enfant rencontre dans son
logement? Avez-vous déjà pensé à des solutions? Avez-vous déjà pris des
dispositions?
Difficultés rencontrées dans le
logement
Solutions envisagées
Réalisations
TACHES DOMESTIQUES
Aide requise au niveau des tâches domestiques
entretenir le logement
assurer l’entretien de l’équipement nécessaire
changer, laver, entretenir les vêtements
Description :
Supplément TD requis Non
oui
Indication :
CAPACITES SOCIO-COGNITIVES
Capacités de l'enfant d'imiter/ d'apprendre
Capacités de l'enfant d'exprimer ses envies/ses besoins (de façon verbale et/ou non-verbale)
Comportement de l'enfant lors du jeu
jeux préférés
joue seul
joue seulement si on lui offre un encadrement/accompagnement
capacités de réaliser des jeux de construction
concentration lors du jeu
capacités de persévérance
Comportements sociaux de l'enfant
Capacités de l'enfant d'entrer en contact avec autrui (de façon verbale et/ou non-verbale)
contacts au sein de la famille (parents, fratrie etc.)
contacts à l'extérieur (p.ex. avec les autres enfants à l'école)
activités extra-scolaires
comportement par rapport aux animaux domestiques (le cas échéant)
Etat affectif/émotionnel
humeur prédominant
capacités de l'enfant d'exprimer ses émotions
existence de troubles du comportement (précisez dans quelles circonstances ils se
présentent, s'ils peuvent êtres calmés ou non, etc.)
SOUTIEN / CONSEIL
Des dispositions particulières sont-elles prises lorsque vous êtes non-disponible (vacances,
maladie...) ?
A quelles solutions avez-vous recours, lorsque vous ne pouvez pas rester auprès de votre enfant
(lors des courses, visites médicales…) ?
Quels sont les principaux problèmes que vous rencontrez (surmenage, adaptation,
acceptation...) ?
Pour lesquels vous pourriez avoir besoin d’aide (demande de conseils, soutien psychologique...) ?
De quelle prise en charge spécifique / spécialisée bénéficie votre enfant actuellement ? Quels sont
vos souhaits éventuels ?
Recommandations évaluateur
SYNTHESE
1) Diagnostics médicaux
2) Entourage
3) Portrait de l'enfant
(comment se présente l'enfant, aspect, comportement, détails frappants, etc…)
4) Problématiques particulières et remarques
( déroulement de l’entretien,etc…
p.ex. logement insalubre, situation conflictuelle, … )
Prestations en nature uniquement
Indication
5) Aides et soins requis / répercussions sur les AEV
Nutrition
Hygiène
Habillage/déshabillage
Elimination
Mobilité
6) Activités de soutien requises
7) Activités de conseil requises
8) Aides techniques à envisager
Demande en cours
non
oui
introduite par
demandeur/AI
évaluateur
pour la raison suivante
9) Tableau récapitulatif des scores
Nombre de prothèses
Hygiène
Aide Bain/Douche
Se laver
SCO 3
Mobilité dans la baignoire
SCO 4
Hygiène Buccale
Hygiène Buccale
SCO 5
Assister à la toilette
Contrôle Re tif aux Selles/Urine
SCO 9
Habilités aux Toilettes
SCO 10
Nutrition
Aide Nutrition
Utilisation des Ustentsiles
SCO 1
Utilisation d'un Contenant à Boire
SCO 2
Mobilité
Habillage/déshabillage
Coopération - participation
SCO 16
Haut du corps
SCO 6
Bas du corps
SCO 7
Chaussures et bas
SCO 8
Transferts
S'asseoir à Table
SCO 11
Transfert et Mobilité Lit
SCO 12
Déplacements
Déplacements
SCO 13
Monter et descendre les escaliers
Monter les Escaliers
SCO 14
Descendre les Escaliers
SCO 15
10) Remarques pour la prochaine évaluation
Date présumée de la réévaluation
la
Scores
AGE DE DEVELOPPEMENT (années)
Hygiène
Nutrition
Mobilité
AE303
AE304
AE306
AE318
AE103
AE105
AE106
AE203
AE215/16 AE209/10
AE212
hyg.
corporelle
(lit/douche)
hyg.
corporelle
(bain)
hygiène
buccale
Assister
aux
toilettes
nutrition
hydratation collation
hab.-
déshabillage
transferts
déplaceme
nts
monter et
desc. esc.
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1,3
1,0
1,7
1,2
0,7
0,9
1,0
1,1
0,8
0,6
0,9
1,5
1,1
2,7
1,3
0,9
1,3
1,4
1,2
1,0
0,8
1,1
1,8
1,3
4,2
1,5
1,0
1,9
1,8
1,3
1,3
1,1
1,3
2,1
1,5
6,6
1,6
1,2
2,7
2,3
1,5
1,8
1,5
1,6
2,5
1,7
1,8
1,4
3,9
3,0
1,6
2,4
2,0
1,9
3,0
2,0
2,0
1,7
5,7
3,9
1,7
3,1
2,2
3,5
2,3
2,3
2,0
5,0
1,9
4,2
2,7
4,2
2,6
2,5
2,4
6,5
2,1
5,5
3,2
5,0
3,0
2,8
2,8
2,3
3,8
5,9
3,4
3,2
3,3
2,5
4,6
6,9
3,9
3,5
3,9
2,7
8,0
4,5
3,9
4,6
3,0
5,2
4,4
5,5
3,3
6,0
4,9
6,5
3,6
6,9
5,5
3,9
8,0
6,1
4,3
4,7
5,1
5,6
6,1
6,7
7,3
Annexe II
Tableau: Détermination de l’âge de développement en fonction du score obtenu par l’enfant
dans l’évaluation de ses compétences pour les actes essentiels de la vie
Âge
(années)
Durée de l’acte (minutes)
Hygiène
Nutritio
n
Mobilité
AE303
AE304
AE306
AE318
AE103
AE105
AE106
AE203
AE215/16
AE209/10
AE212
hyg.
corporelle
(lit/douche)
hyg.
corporelle
(bain)
hygiène
buccale
assister
aux
toilettes
nutrition hydratation collation
Habillage/
déshabillage
transferts
déplacements monter et
descendre
les
escaliers.
0,0
17,5
27,5
2,5
7,5
20,0
2,5
5,0
15,0
7,5
7,5
5,0
0,1
17,3
27,2
2,5
7,4
19,8
2,5
4,9
14,7
7,4
7,5
4,8
0,2
17,1
26,9
2,4
7,3
19,5
2,4
4,9
14,4
7,2
7,4
4,7
0,3
17,0
26,6
2,4
7,2
19,3
2,4
4,8
14,1
7,1
7,4
4,5
0,4
16,8
26,3
2,4
7,1
19,1
2,4
4,7
13,8
6,9
7,4
4,3
0,5
16,6
26,0
2,4
7,0
18,9
2,3
4,6
13,5
6,8
7,4
4,2
0,6
16,4
25,7
2,3
6,8
18,6
2,3
4,6
13,2
6,7
7,3
4,0
0,7
16,3
25,4
2,3
6,7
18,4
2,2
4,5
12,9
6,6
7,3
3,8
0,8
16,1
25,1
2,3
6,6
18,2
2,2
4,4
12,6
6,4
7,3
3,7
0,9
15,9
24,8
2,2
6,5
18,0
2,2
4,4
12,4
6,3
7,3
3,5
1,0
15,7
24,5
2,2
6,4
17,7
2,1
4,3
12,1
6,2
7,2
3,4
1,1
15,5
24,2
2,2
6,3
17,5
2,1
4,2
11,8
6,1
7,2
3,2
1,2
15,4
23,8
2,1
6,2
17,3
2,1
4,1
11,5
5,9
7,2
3,1
1,3
15,2
23,5
2,1
6,1
17,1
2,0
4,1
11,3
5,8
7,2
3,0
1,4
15,0
23,2
2,1
6,0
16,8
2,0
4,0
11,0
5,7
7,1
2,8
1,5
14,8
22,9
2,1
5,9
16,6
1,9
3,9
10,8
5,6
7,1
2,7
1,6
14,7
22,6
2,0
5,8
16,4
1,9
3,9
10,5
5,5
7,1
2,6
1,7
14,5
22,3
2,0
5,6
16,2
1,9
3,8
10,3
5,4
7,1
2,4
1,8
14,3
22,0
2,0
5,5
15,9
1,8
3,7
10,0
5,3
7,0
2,3
1,9
14,1
21,7
1,9
5,4
15,7
1,8
3,7
9,8
5,2
7,0
2,2
2,0
13,9
21,4
1,9
5,3
15,5
1,8
3,6
9,5
5,1
7,0
2,1
2,1
13,8
21,1
1,9
5,2
15,3
1,7
3,5
9,3
5,0
0,0
2,0
2,2
13,6
20,8
1,8
5,1
15,0
1,7
3,4
9,0
4,9
0,0
1,8
2,3
13,4
20,5
1,8
5,0
14,8
1,6
3,4
8,8
4,8
0,0
1,7
2,4
13,2
20,2
1,8
4,9
14,6
1,6
3,3
8,6
4,7
0,0
1,6
2,5
13,1
19,9
1,8
4,8
14,4
1,6
3,2
8,4
4,6
0,0
1,5
2,6
12,9
19,6
1,7
4,7
14,1
1,5
3,2
8,1
4,6
0,0
1,4
2,7
12,7
19,3
1,7
4,5
13,9
1,5
3,1
7,9
4,5
0,0
1,3
2,8
12,5
19,0
1,7
4,4
13,7
1,5
3,0
7,7
4,4
0,0
1,2
2,9
12,3
18,7
1,6
4,3
13,5
1,4
2,9
7,5
4,3
0,0
1,1
3,0
12,2
18,4
1,6
4,2
13,2
1,4
2,9
7,3
4,3
0,0
1,1
3,1
12,0
18,1
1,6
4,1
13,0
1,4
2,8
7,1
4,2
0,0
1,0
3,2
11,8
17,8
1,5
4,0
12,8
1,3
2,7
6,9
4,1
0,0
0,9
3,3
11,6
17,5
1,5
3,9
12,6
1,3
2,7
6,7
4,0
0,0
0,8
3,4
11,4
17,2
1,5
3,8
12,3
1,2
2,6
6,5
4,0
0,0
0,7
3,5
11,3
16,9
1,5
3,7
12,1
1,2
2,5
6,3
3,9
0,0
0,7
3,6
11,1
16,5
1,4
3,6
11,9
1,2
2,4
6,1
3,9
0,0
0,6
3,7
10,9
16,2
1,4
3,5
11,7
1,1
2,4
5,9
3,8
0,0
0,5
3,8
10,7
15,9
1,4
3,3
11,4
1,1
2,3
5,8
3,7
0,0
0,4
3,9
10,6
15,6
1,3
3,2
11,2
1,1
2,2
5,6
3,7
0,0
0,4
Annexe III
Tableau: Durée moyenne pour les différents actes essentiels
de la vie en fonction de l’âge
4,0
10,4
15,3
1,3
3,1
11,0
1,0
2,2
5,4
3,6
0,0
0,3
4,1
10,2
15,0
1,3
3,0
10,8
1,0
2,1
5,2
3,6
0,0
0,3
4,2
10,0
14,7
1,2
2,9
10,5
0,9
2,0
5,1
0,0
0,0
0,2
4,3
9,8
14,4
1,2
2,8
10,3
0,9
2,0
4,9
0,0
0,0
0,2
4,4
9,7
14,1
1,2
2,7
10,1
0,9
1,9
4,7
0,0
0,0
0,1
4,5
9,5
13,8
1,2
2,6
9,9
0,8
1,8
4,6
0,0
0,0
0,1
4,6
9,3
13,5
1,1
2,5
9,6
0,8
1,7
4,4
0,0
0,0
0,0
4,7
9,1
13,2
1,1
2,4
9,4
0,8
1,7
4,3
0,0
0,0
0,0
4,8
9,0
12,9
1,1
2,3
9,2
0,7
1,6
4,1
0,0
0,0
0,0
4,9
8,8
12,6
1,0
2,1
9,0
0,7
1,5
4,0
0,0
0,0
0,0
5,0
8,6
12,3
1,0
2,0
8,7
0,7
1,5
3,9
0,0
0,0
0,0
5,1
8,4
12,0
1,0
1,9
8,5
0,6
1,4
3,7
0,0
0,0
0,0
5,2
8,2
11,7
0,9
1,8
8,3
0,6
1,3
3,6
0,0
0,0
0,0
5,3
8,1
11,4
0,9
1,7
8,1
0,5
1,2
3,5
0,0
0,0
0,0
5,4
7,9
11,1
0,9
1,6
7,8
0,5
1,2
3,3
0,0
0,0
0,0
5,5
7,7
10,8
0,9
1,5
7,6
0,5
1,1
3,2
0,0
0,0
0,0
5,6
7,5
10,5
0,8
1,4
7,4
0,4
1,0
3,1
0,0
0,0
0,0
5,7
7,4
10,2
0,8
1,3
7,2
0,4
1,0
3,0
0,0
0,0
0,0
5,8
7,2
9,9
0,8
1,2
6,9
0,4
0,9
2,9
0,0
0,0
0,0
5,9
7,0
9,6
0,7
1,0
6,7
0,3
0,8
2,8
0,0
0,0
0,0
6,0
6,8
9,2
0,7
0,9
6,5
0,3
0,7
2,7
0,0
0,0
0,0
6,1
6,6
8,9
0,7
0,8
6,3
0,2
0,7
2,6
0,0
0,0
0,0
6,2
6,5
8,6
0,6
0,7
6,0
0,2
0,6
2,5
0,0
0,0
0,0
6,3
6,3
8,3
0,6
0,6
5,8
0,2
0,5
2,4
0,0
0,0
0,0
6,4
6,1
8,0
0,6
0,5
5,6
0,1
0,5
2,3
0,0
0,0
0,0
6,5
5,9
7,7
0,6
0,4
5,4
0,1
0,4
2,2
0,0
0,0
0,0
6,6
5,8
7,4
0,5
0,3
5,1
0,1
0,3
2,1
0,0
0,0
0,0
6,7
5,6
7,1
0,5
0,2
4,9
0,0
0,3
2,0
0,0
0,0
0,0
6,8
5,4
6,8
0,5
0,1
4,7
0,0
0,2
2,0
0,0
0,0
0,0
6,9
5,2
6,5
0,4
0,0
4,5
0,0
0,1
1,9
0,0
0,0
0,0
7,0
5,0
6,2
0,4
0,0
4,2
0,0
0,0
1,8
0,0
0,0
0,0
7,1
4,9
5,9
0,4
0,0
4,0
0,0
0,0
1,8
0,0
0,0
0,0
7,2
4,7
5,6
0,3
0,0
3,8
0,0
0,0
1,7
0,0
0,0
0,0
7,3
4,5
5,3
0,3
0,0
3,6
0,0
0,0
1,6
0,0
0,0
0,0
7,4
4,3
5,0
0,3
0,0
3,3
0,0
0,0
1,6
0,0
0,0
0,0
7,5
4,2
4,7
0,3
0,0
3,1
0,0
0,0
1,5
0,0
0,0
0,0
7,6
4,0
4,4
0,2
0,0
2,9
0,0
0,0
1,5
0,0
0,0
0,0
7,7
3,8
4,1
0,2
0,0
2,7
0,0
0,0
1,4
0,0
0,0
0,0
7,8
3,6
3,8
0,2
0,0
2,4
0,0
0,0
1,4
0,0
0,0
0,0
7,9
3,4
3,5
0,1
0,0
2,2
0,0
0,0
1,3
0,0
0,0
0,0
8,0
3,3
3,2
0,1
0,0
2,0
0,0
0,0
1,3
0,0
0,0
0,0
AIDES ET SOINS
Score
Âge
Durée
Coeff.
Coeff.
Coeff.
Lieu
compét.
dévelop.
minutes
Degré
de réf./jour
fixée/jour
fixée/hebdo.
intensité
espèces
QMR
qualification
Actes essentiels de la vie (AEV)
Hygiène
AE320
hyg. corporelle (lit/douche)
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE321
hyg. corporelle (bain)
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE314
hyg. corporelle - aide pers. suppl.
*
D1, D2, E1, E2
AE322
hygiène buccale
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE308
lavage cheveux (âge > 7,3 ans)
*
D1, D2, E1, E2
(1x/sem)
AE309
soins ongles (âge > 7,7 ans)
*
D1, D2, E1, E2
(1x/sem)
AE315
changement sac de stomie/vidange sac urinaire
*
D1, D2, E1, E2
2.5
AE323
assister aux toilettes
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE319
assister aux toilettes - aide pers.suppl
*
D1, D2, E1, E2
Nutrition
AE107
nutrition
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE104
nutrition entérale
*
D1, D2, E1, E2
1.3
AE108
hydratation
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE109
collation
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
Mobilité
AE220
hab.-déshabillage
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE213
hab.-déshabillage - aide pers.suppl.
*
D1, D2, E1, E2
AE204
mettre/enlever prothèse-orthèse-épithèse-bas de contention
*
D1, D2, E1, E2
2.5
AE221
transferts
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE222
déplacements
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE2
monter et descendre les escaliers avec aide
D1, D2, E1, E2
suiv. questionnaire
annexe I
suiv. tableau
annexe II
suiv. tableau
annexe III et Art.4
suiv. Art.5
et annexe V
suiv. Art.6
AE208
installation/ protection de la peau
*
D1, D2, E1, E2
3.5
Tâches domestiques (TD)
TD101
forfait normal
*
D1
0.7
TD102
supplément
*
D1, D2, E1, E2
0.7
Actvités de soutien
SO115
surveillance / garde individuelle
*
D1
SO116
surveillance / garde en groupe
*
D2, E1, E2
0.125
SO117
courses et démarches administratives
*
D1, D2, E1, E2
0.7
SO118
activité spécialisée en groupe
*
D2, E1, E2
0.25
1.5
SO119
soutien individuel lié à l'Hygiène
*
D1, D2, E1, E2
1.5
SO
soutien individuel lié à la Nutrition
*
D1, D2, E1, E2
1.5
Fréquence
Annexe IV: Relevé-type des aides et soins requis applicable pour l’enfant jusqu’à l’âge de huit ans accomplis
AIDES ET SOINS
Score
Âge
Durée
Coeff.
Coeff.
Coeff.
Lieu
compét.
dévelop.
minutes
Degré
de réf./jour
fixée/jour
fixée/hebdo.
intensité
espèces
QMR
qualification
Fréquence
SO121
soutien individuel lié à la Mobilité
*
D1, D2, E1, E2
1.5
SO122
soutien individuel Psycho-social
*
D1, D2, E1, E2
1.9
Activités de conseil
CS222
conseil individuel lié à l'Hygiène
*
D1, D2
1.5
CS223
conseil individuel lié à la Nutrition
*
D1, D2
1.5
CS224
conseil individuel lié à la Mobilité
*
D1, D2
1.5
CS225
conseil individuel lié aux Aides techniques
*
D1, D2
1.5
CS226
conseil individuel Psycho-social
*
D1, D2
1.9
CS227
conseil entourage lié à l'Hygiène
*
D1, D2
1.5
CS228
conseil entourage lié à la Nutrition
*
D1, D2
1.5
CS229
conseil entourage lié à la Mobilité
*
D1, D2
1.5
CS230
conseil entourage lié aux Aides techniques
*
D1, D2
1.5
CS231
conseil entourage Psycho-social
*
D1, D2
1.9
Dispositions particulières
AE401
art. 2 du RGD 18.12.1998
*
D1, D2, E1, E2
AE402
art. 3 du RGD 18.12.1998
*
D1, D2, E1, E2
AE403
art. 4 du RGD 18.12.1998
*
D1, D2, E1, E2
Produits
PR101
forfait pour produits nécessaires aux aides et soins
*
D1, D2
QMR
Qualification
sans
aide socio-familiale- auxiliaire de vie
aide-soignant
infirmier
psy
infirmier, infirmier gradué, infirmier psy, infirmier anesthésiste, éducateur, éducateur
gradué, pédagogue curatif, assistant social, ergothérapeute, kinésithérapeute,
psychomotricie
Coefficient intensité: ce coefficient détermine le nombre de personnes prises en charge par un professionnel durant une séance
*: suivant Art. 5
QMR: Qualification minimale requise pour effectuer les aides et soins. Sont encore acceptées pour la réalisation des prestations du présent relevé toutes les professions reconnues par une autorité luxembourgeoise compétente, dont la formation ou les attributions correspondent aux actes du présent relevé.
La QMR par acte ne peut être changée.
Coeff. Qualification
LEGENDE
Lieu: Milieu dans lequel les aides et soins peuvent être fournis, D1= domicile, D2= centre semi-stationnaire, E1= établissement à séjour continu, E2= établissement à séjour intermittant
1.9
1.5
0.7
1.3
n, orthophoniste
Annexe V.
Mode de calcul utilisé pour chacun des degrés d’intensité
Degré 1 : Dad- Dac
Degré 2 : (Dad- Dac)+(Dmax – Dac) = (Dmax + Dad) - (2Dac) = Moyenne (degré1 & degré3)
2 2
Degré 3: Dmax – Dac
Dad= durée correspondant à l’âge de développement
Dac= durée correspondant à l’âge chronologique
Dmax= durée maximum qui correspond à la durée de l’acte chez l’adulte
Règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 déterminant en exécution de l’article 361 du Code des
assurances sociales les modalités d’un projet d’actions expérimentales relatif à la prise en charge
en petite unité de vie de personnes souffrant d’une neuro-dépendance.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 361 du Code des assurances sociales;
Vu l’avis de la Commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales;
Vu l’avis du Collège médical;
Vu l’avis du Conseil supérieur de certaines professions de santé;
Notre Conseil d’Etat entendu;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale et après délibération du Gouvernement en
Conseil;
Arrêtons
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale est chargé de l’exécution du présent règlement qui est
publié au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Palais de Luxembourg, le 21 décembre 2006.
et de la Sécurité sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
Annexe 1. Modalités d’évaluation du projet d’actions expérimentales
1. Pour constituer une ligne de base, un premier bilan neuropsychologique est établi par un neuropsychologue
indépendant de l’institution. Le neuropsychologue est aussi chargé d’évaluer la qualité de vie des patients. Suite à ce
premier bilan, le neuropsychologue et le coordinateur répartissent les patients en un groupe de référence et un groupe
expérimental, en se basant sur des critères de qualité de vie, d’autonomie, de responsabilisation et de mise en confiance,
d’âge, de sexe, de pathologie et de niveau socio-culturel. Le groupe dit «de référence» demeure dans l’institution sans
changer ses habitudes. L’autre groupe dit «expérimental» emménage dans la nouvelle structure.
2. Les différents intervenants dans le projet d’actions expérimentales sont
a) l’équipe multidisciplinaire comprenant des médecins, des infirmiers en soins généraux, des infirmiers
psychiatriques, des ergothérapeutes et kinésithérapeutes, des éducateurs, des aides-soignantes, des aides socio-
familiales, des psychologues et, le cas échéant, d’autres professionnels travaillant dans l’atelier / animation;
b) le neuropsychologue;
c) le coordinateur faisant partie de l’équipe multidisciplinaire prévue sous a) responsable
1. de la démarche de soins;
2. de la définition des objectifs et du programme d’actions;
3. de la mise en oeuvre du programme;
4. de la coordination des interventions afin de sauvegarder l’intégrité du patient.
3. La méthodologie appliquée au projet prône une prise en charge du patient dans sa globalité.
Pour chaque personne est mis au point un «programme individualisé d’autonomie fonctionnelle» qui définit les soins
de santé et les stratégies d’autodétermination jugés profitables à une personne en particulier, ici et maintenant.
En plus des activités habituelles de soins de maladie d’organe, les soins de santé mettent l’accent sur les activités
thérapeutiques non médicamenteuses: réalisation des actes de la vie quotidienne, communication, activités d’éveil,
activités de structuration mentale et prise de décisions autonomes, responsabilisation et mise en confiance, etc...
Le programme individualisé d’autonomie fonctionnelle s’impose à toutes les disciplines soignantes. Il doit être ajusté
trimestriellement pour être adapté à l’évolution de la personne neurodépendante, après une nouvelle démarche de
soins. Son contenu est le résultat de la prise en compte de la satisfaction des besoins de chaque personne et des moyens
disponibles.
4. Suivant leur formation, les membres de l’équipe multidisciplinaire évaluent les patients du projet d’actions
expérimentales à l’aide de tests spécifiques pour chaque discipline notamment
1. échelles générales concernant l’évolution des personnes d’un certain âge
Barthel Index;
Mesure d’indépendance Fonctionnelle;
Échelle activité instrumentale de la vie courante (Lawton-Brody);
Bristol Activities of Daily Living Scale;
Grille AGGIR;
EUROQOL;
2. échelles pour l’évaluation de la douleur
Visual Analogue Scale;
Échelle de douleur hétéro-anamnèstique ECPA;
Doloplus Dr Wary;
3. échelle d’approche ergothérapeutique
Loewenstein;
4. échelles d’approche kinésithérapeutique
Test Moteur Minimal;
Fall Assessment Grille CHNP;
Parkinson Screening Questionnaire;
Mobility Interview;
Tinetti Test;
Gait abnormalities rating scale;
Esslinger Transfer Skala;
5. échelle spécifique de l’observation infirmière chez les personnes âgées
Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients;
6. échelles neuro-psychiatriques
Neuro-Psychiatric Inventory;
Folstein Mini Mental State Examination;
Confusion Assessment Method;
Cohen-Mansfield Agitation Inventory;
Clock Drawing Test;
Incident assessment CHNP;
A brief Mental Test Score;
Blessed Dementia Scale;
Clifton Assessment Procedures for the Elderly;
Brief Cognitive Rating Scale;
Grober & Buschke Test;
Pamie Scale;
Global Assessment of Psychiatric Symptoms;
Delirium rating Scale;
7. échelles dépressives
Geriatric Depressive Scale;
Beck Depression Scale;
Hamilton Depression Scale;
Mini Geriatric Depression Scale;
ZUNG Depression Scale;
Montgomery & Assberg Depression Rating Scale (MADRS);
Cornell Scale for Depression in Dementia;
Depressive Signs Scale;
8. échelles «activités physiques»
Paffenbarger physical activity questionnaire;
Physical activity scale for elderly;
Physician-based assessment and counseling for exercise;
9. échelle «incontinence»
INKO-4 Test;
10. échelles «nutrition»
Mini Nutritional Assessment;
Body Mass Index;
11. Hör-Handicap-Fragebogen.
Annexe 2. Annexe budgétaire
1. Ressources humaines
1.1. Personnel nécessaire pour la réalisation du projet
1ère année du projet
La 1ère année du projet, l’encadrement est garanti 24h/24 en vue d’augmenter l’autonomie des patients en
développant leurs capacités restantes.
Besoin en personnel
un(e) infirmièr(e) 8h/j et ce 7j/7
un(e) éducateur(trice) 10h/j et ce 6j/7
un(e) AS/ASF 9h/nuit et ce 7j/7
une ergothérapeute 4h/j et ce 5j/7
un spécialiste en memory training 5h/semaine
une femme de charge 4h/j et ce 5j/7
autres professions à titre vacataire: heures/semaines à estimer selon besoin
un gestionnaire de projet
Pour assurer ces présences, il y a lieu d’engager
1.9 ETP infirmière (8X365/1499.71)
2 ETP éducateur (10x365x6/7x1499.71)
2.2 ETP aide-soignant ou aide socio-familial (9x365/1499.71)
0.7 ETP ergothérapeute (4X365x5/7x1499.71)
0.15 ETP spécialiste memory training (5X52/1499.71)
0.7 ETP femme de charge (4x365x5/7x1499.71)
0.15 ETP gestionnaire de projet (5X52/1499.71)
(Rq: 1499.71 = nombre d’heures nettes travaillées par un ETP EHL pour l’année 2005)
2ème année du projet
La 2ème année du projet, l’encadrement sera allégé progressivement afin d’encourager l’autonomie des résidents,
pour aboutir au terme des 2 années du projet à un encadrement minimum.
Besoin en personnel
un(e) infirmièr(e) 6h/j et ce 5j/7
un(e) éducateur(trice) 7h/j et ce 6j/7
un(e) AS/ASF 9h/nuit et ce 7j/7
une ergothérapeute 3h/j et ce 5j/7
un spécialiste en memory training 5h/semaine
une femme de charge 4h/j et ce 5j/7
autres professions à titre vacataire: heures/semaines à estimer selon besoin
un gestionnaire de projet
Pour assurer ces présences, il y a lieu d’engager
1 ETP infirmière (6X365/1499.71)
1.4 ETP éducateur (7x365x6/7x1499.71)
2.2 ETP aide-soignant ou aide socio-familial (9x365/1499.71)
0.5 ETP ergothérapeute (3X365x5/7x1499.71)
0.15 ETP spécialiste memory training (5X52/1499.71)
0.7 ETP femme de charge (4x365x5/7x1499.71)
0.15 ETP gestionnaire de projet (5X52/1499.71)
1.2. Frais de personnel
Les frais de personnel sont évalués sur base de la carrière moyenne nationale du secteur privé selon le CCT EHL
de l’année 2005 (Les CCT appliqués au CHNP pour le personnel sont ceux de l’Etat et celui de l’EHL).
Les frais de personnel sont à ajuster au regard des futures adaptations des contrats collectifs étatique et EHL.
Personnel concerné
1ère année du PAE-année
2ème année du PAE-année
Coût total pour les
2 années du PAE
Nombre
ETP
Rémunération
totale (charges
comprises) (€)
Nombre
ETP
Rémunération
totale (charges
comprises) (€)
Rémunération
totale (charges
comprises) (€)
Infirmier
1.9
121 093
69 873
190 966
Educateur
127 466
1.4
97 822
225 288
Aide-soignant/aide
socio-familiale
2.2
103 734
2.2
113 727
217 461
Ergothérapeute
0.7
59 231
0.5
46 384
105 615
Spécialiste mémory
training
0.15
13 601
0.15
14 912
28 513
Femme de charge
0.7
22 306
0.7
24 455
46 761
Vacataire (psychologue,
assistante sociale,
secrétaire, kiné…)
0.2
18 135
0.2
19 882
38 017
Gestionnaire de projet
0.15
13 601
0.15
14 912
28 513
Total
479 167
6.3
401 967
881 134
2. Coût du projet expérimental pour les 2 années
2.1. Compte de charge pour les 2 années
Frais d’exploitation
N° de compte
Compte de charges
Balance
résumée
Détail de la
balance
601000
Achats stockés-matières 1ères
8 400
601100
Produits pharmaceutiques
1 050
601200
Produits à usage d’aides et de soins
7 350
602000
Autres achats stockés-autres approvi-
sionnement
5 515
602300
Produits administratifs
602400
Fournitures énergétiques (fuel, gaz)
5 250
606000
Achats non stockés de matières et fournitures
137 307
606100
Fournitures non stockables (eau, électricité, gaz)
10 920
606200
Alimentation non stockée
85 592
606300
Fourniture d’entretien et de petit équipement
606400
Fournitures administratives
606500
Entretien et buanderie
28 035
606600
Autres matières et fournitures
9 450
606900
Carburants et lubrifiants
2 520
611000
Sous-traitance générale
52 500
611100
Sous-traitance administration
52 500
613000
Loyer (y compris leasing opérationnel avec
maintenance)
75 000
613100
Location immobilière
75 000
615000
Entretien et réparations
6 405
615100
Entretien et réparation sur biens immobiliers
4 200
615200
Entretien et réparation sur biens mobiliers
615300
Entretien et réparation sur biens de transport
1 575
616000
Prime d’assurances
5 670
616120
Assurances sur biens de l’actif véhicules
3 150
616210
Assurance sur biens loués: bâtiment
2 520
625000
Déplacements, missions et réceptions
626000
Frais postaux et frais de télécommu-
nication
2 835
628000
Autres frais
2.2. Budget prévisionnel pour les 2 années
*
les recettes sont tributaires des plans de l'assurance dépendance accordés aux patients
**: le forfait acte infirmier = 7.87€ /jour/ patient (tous les patients ont droit à ce forfait).
Dépenses
Frais de personnel
881 134
Assurance dépendance
21 000
Frais d'administration
68 735
Frais hôtelier
438 847
Transport
33 495
Total (1)
1 443 211
Recettes (7 patients) *
Produits AD (3)
3 068
Actes AD requis (4)
437 325
Hôtellerie
235 821
Forfait acte infirmier (assurance maladie) **
40 216
Total (2)
716 430
Solde à couvrir (1)-(2) = (5)
726 781
Total financement AD (3) + (4) + (5)
1 167 174
Grand total des frais imputables au projet
1 443 211
Frais d’investissement
Bâtiment
131 250
Matériel de transport
26 250
Mobilier
85 050
Matériel Informatique
3 150
Matériel spécialisé de soins
8 400
Autres installations
4 200
Total des frais d’investissement
258.300
Frais d’exploitation
N° de compte
Compte de charges
Balance
résumée
Détail de la
balance
628100
Elimination des déchets industriels et pharma-
ceutiques
640000
Charges du personnel
881 134
660000
Charges financières
4 200
661000
Charges d’intérêt
4 200
Total des frais d’exploitation
1.184.911
Le financement total demandé à l’AD est de 1 167 174 € y inclus les plans de prise en charge en cas de
séjour en établissement des patients concernés par le projet.
Le solde restant à couvrir par l’AD est de 726 781 € sans compter la part de financement de l’AD allouée
actuellement.
Le budget prévisionnel est basé sur une liste de 7 patients précis. Le budget est donc à ajuster au regard de tous
changements liés directement ou indirectement aux patients.
2.3. Echéancier
L’enveloppe globale estimée correspondant au solde à couvrir (différence entre dépenses et recettes) est de
726 781 €.
Cette enveloppe ne tient pas compte des recettes correspondant aux plans de l’assurance dépendance.
L’enveloppe initiale doit comprendre
15 000 € pour la location
26 250 € pour l’achat du véhicule
2 835 € pour les assurances
232 050 € pour les investissements
soit un montant total pour l’enveloppe initiale de 276 135 €
Les mensualités sont versées en 24ième indépendamment des sommes correspondant aux plans de l’assurance
dépendance.
2.4. Forfait hôtelier
La participation des patients pour l’alimentation et le loyer ne peut dépasser la somme de 1.980 euros par mois fixée
en fonction des ressources des patients.
Enveloppe globale estimée (a)
726 781
Enveloppe initiale (b)
276 135
Mensualité (a-b)/24
18 776,9
Dépenses (1)
1 443 211
Recettes (7 patients) (2)
716 430
Solde à couvrir (1)-(2)
726 781
Règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant
1. les modalités et les limites de la prise en charge des aides techniques par l’assurance dépendance;
2. les modalités et les limites de la prise en charge des adaptations du logement par l’assurance
dépendance;
3. les produits nécessaires aux aides et soins.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 356 du Code des assurances sociales;
Vu l’avis de la Commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur la rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et de Notre Ministre du Trésor et du Budget
et après délibération du Gouvernement en Conseil;
Arrêtons
Chapitre Premier – Des aides techniques.
Section Ire – Des aides techniques en général.
En cas d’acquisition d’aides techniques en faveur d’un bénéficiaire, la subvention financière à charge de
l’assurance dépendance est versée par l’organisme gestionnaire au fournisseur déterminé par la Cellule d’évaluation et
d’orientation. La subvention couvre le prix d’acquisition indiqué dans l’avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation,
sans préjudice de l’article 2, alinéa 3.
Si pour des raisons de convenance personnelle, la personne dépendante sollicite des aides techniques, en
dépassement des critères économiques, le surcoût est à sa charge, ce sans préjudice de l’application des articles 13
et 14.
Le président ouvre et clôt la réunion et dirige les débats. Il en fait le résumé et formule, le cas échéant, la
question à mettre au vote.
Les membres votent à main levée. Les décisions relatives aux propositions sont prises à la majorité des voix
exprimées. En cas de partage de voix, celle du président est prépondérante.
Le président et les huit autres membres disposent chacun d’une voix. Les décisions sont prises à la majorité des voix
exprimées. En cas de partage des voix, celle du président est prépondérante.
Dans les conditions prévues aux alinéas qui précèdent, la Commission de qualité décide des propositions élaborées
sur sa propre initiative et décide de la désignation d’experts permanents ou de la désignation d’experts temporaires
pour des problèmes particuliers.
Les experts désignés par la Commission de qualité ne participent pas aux votes.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera
publié au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Palais de Luxembourg, le 21 décembre 2006.
et de la Sécurité Sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
MODULE PRELIMINAIRE
Nom du demandeur
Matricule
Numéro de dossier
Nom du médecin-conseil de la CEO
1. Demande formulée
lors d’une hospitalisation
au domicile
en établissement d’aides et de soins
2. Données médicales du rapport du médecin traitant (R20)
Pathologie
Irréversible
ET évolutive
ET non évolutive
Réversible
L’état de santé du patient engendre-t-il un besoin d’aide d’une tierce personne pour
Hygiène
Nutrition
Habillage/ Déshabillage
Mobilité à l’intérieur du domicile
3. Motif de la demande
aide d’une tierce personne pour les AEV
aide d’une tierce pour les TD
soins infirmiers ne relevant pas de l’assurance dépendance
4. Prestataire
Réseau d’aides et de soins
Etablissement
5. Les personnes contactées par té éphone
Demandeur : date appel
Aidant informe : nom , prénom , tél. , date appel
Réseau
Responsable : nom , prénom , tél. , date appel
Etablissement
Responsable : nom , prénom , tél. , date appel
Informations obtenues
6. Conclusion
L’état de santé du requérant ne justifie pas l’aide d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie (article 349 du
CAS)
DATE
SIGNATURE
l
l
Annexe I: Questionnaire d’évaluation de la dépendance
IDENTIFICATIONS
Nom de l’évaluateur
Nom du référent
Numéro de dossier
Nature de la demande
Lieu de l’évaluation
Domicile
Logement encadré
Etablissement
Date de l’entretien
Personnes présentes/contactées pour l’évaluation de base
DEMANDEUR
Identification du demandeur
Nom et Prénom :
Matricule
Domicile
Etat civil
célibataire
marié/e
en concubinage
séparé(e)/divorcé(e)
veuf/ve
Enfants
Non
Oui
, nombre
Profession :
retraité
Oui
, depuis
Non
travail à temps partiel
travail à temps plein
Commentaire :
Demandeur scolarisé
Non
Oui
Loisirs du demandeur :
ENTOURAGE
Aidant informel
Nom et prénom
Matricule/date de naissance
Domicile (localité)
Lien de parenté
conjoint
beau-fils/belle-fille
père/mère
autre lien de parenté
fils/fille
sans lien de parenté
petit-fils/petite-fille
Commentaire :
Fréquence d’intervention/disponibilité
habite avec le demandeur
contact téléphonique
plusieurs fois par jour
Téléalarme
une fois par jour
au moins 3 fois par semaine
au moins une fois par semaine
moins d’une fois par semaine
Commentaire:
Charges professionnelles
non
oui, à temps plein
oui, à temps partiel
Description:
Charges familiales
non
oui
Description :
Y a-t-il d’autres personnes qui fournissent de l’aide ?
non
oui
Description :
RESEAU
Recevez-vous l’aide d’un réseau d’aides et de soins ?
non
oui
Réseau :
Interventions actuelles
AEV
Autres
soins d’hygiène
sorties/courses
prise de médicaments
nutrition
gardes
actes infirmiers
habillage/mobilité
CDJ spécialisé
tâches ménagères
Fréquence d’intervention :
envisagé pour le futur
Nom du réseau :
Informations supplémentaires :
MODULE MEDICAL
DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Matricule :
Dossier :
EVALUATEUR
Nom
EXAMEN
Date :
Lieu
ANTENNE
personne accompagnatrice
DOMICILE
personne présente
ETABLISSEMENT
personnel soignant
Durée de l’évaluation: min.
Début : h Fin : h
INTERROGATOIRE
Motif de la demande
Lieu et mode de vie
1. Structure immobilière
2. Etat civil
Facteurs de risque
HTA
Hyperlipidémie
Diabète
Alcool
Obésité
Tabagisme passif
actif
: paquets / année
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Histoire de la maladie
Rééducation et réadaptation fonctionnelles
Non
, à envisager : Non
Oui
Oui
Proposées par
médecin traitant
médecin hospitalier
ignoré
Réalisées
ambulatoire ; si oui, où ?
stationnaire ; si oui, où ?
domicile
Durée
Evolution
Rééducation actuellement terminée
Non
Oui
Compte-rendu joint
Non
Oui
Traitement en cours
Signes fonctionnels et plaintes subjectives
1. Douleur
Non
Oui
Description
Score de l’échelle visuelle analogique
2. Vertiges
Non
Oui
Description
3. Asthénie
Non
Oui
Description
4. Autres
Description
Médecin traitant Non
Oui
Médecins spécialistes
EXAMEN CLINIQUE
Mensurations et état nutritionnel
Poids
kg
Appétit conservé
Anorexie
Taille
m
Variation pondérale
IMC
kilos/m2
Nutrition entérale
Non
Oui
exclusive
partielle
Obésité
Hydratation indiquée
Non
Oui
Surcharge pondérale
cause
Normal
Maigre
Collation indiquée
Non
Oui
Cachectique
cause
Examen sensoriel
1. Vision
Baisse de l’acuité visuelle
OG
OD
Cécité complète
Autres
Etiologie connue
Etiologie non connue
Verres correcteurs utilisés
Oui, de façon autonome
Oui, avec aide
Non
Verres correcteurs adaptés Non
Oui
2. Ouïe
Bonne
Baisse de l’acuité auditive
Surdité complète
Etiologie connue
Etiologie non connue
Prothèse(s) auditive(s) utilisée(s)
Oui, de façon autonome
Oui, avec aide, nombre
Non
Prothèse(s) auditive(s) adaptée(s) Non
Oui
Bonne
Examen neuropsychiatrique
1.1. Mini-mental test
A – ORIENTATION
1 – Quel est
l'année , le mois , le jour , le jour de la semaine , la saison
2 – Où sommes-nous
Région
Pays
Ville
Lieu
Etage
B – ENREGISTREMENT
3 - Dire à haute voix UN des groupes de 3 mots suivants
chemise, bleu, honnête
Prendre une seconde pour prononcer chaque mot
ou
chaussure, brun, modestie
ou
chandail, blanc, charité
Demander de répéter les 3 mots choisis
Donner 1 point pour chaque bonne réponse au 1er essai.
Répéter l'exercice jusqu'à ce que le sujet retienne les 3 mots.
Compter le nombre d'essais et le noter. Pour information seulement.
Nombre d'essais : _
C – ATTENTION ET CALCUL (cocher l'un ou l'autre test)
4 -
Faire la soustraction par intervalles de 7 à partir de 100
100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65
Donner 1 point pour chaque bonne réponse.
Ou, si le maximum des points n'est pas obtenu
Epeler le mot "MONDE" à l'envers. (EDNOM)
Retenir la meilleure réponse.
D – RETENTION MNESIQUE
5 – Répéter les trois mots
chemise, bleu, honnête
déjà mentionnés
ou
chaussure, brun, modestie
ou
chandail, blanc, charité
E – LANGAGE
6 – Montrer au sujet un crayon (
), une montre (
) et demander de nommer l'objet.
7 – Répéter la phrase suivante
"Pas de si, ni de mais"
8 – Obéir à un ordre en 3 temps
"Prenez ce papier de la main droite (ou gauche),
pliez-le en deux et redonnez-le moi"
(Demander au sujet droitier de prendre de la main gauche, et vice versa)
(Poser la feuille à portée, ne pas tendre à la main; éviter les indices non verbaux)
9 – Lire et faire
"Fermez vos yeux"
10 – Ecrire une phrase
Une phrase comprend un sujet, un verbe, un complément et a un sens.
F – PRAXIE DE CONSTRUCTION
11 – Copier le dessin
AUGEN SCHLIESSEN
FERMEZ LES YEUX
1.1. Mini-mental test
Scolarité
Existence d’une barrière linguistique
Non
Oui
Perturbation des capacités sensorielles et motrices
Non
Oui
Dysarthrie ou aphasie
Non
Oui
Pour les points 6 à 11 : si le score n’est pas complet, précisez pourquoi
1.2.Test de l’horloge
Description et interprétation
1.3. Test de fluence verbale
Noms des animaux cités en une minute et interprétation
2. Autres troubles psychiatriques Non
Oui
Description
Conclusion de l’examen neuropsychiatrique
Les perturbations notées sont
Fluctuantes
Permanentes
Consultation neuro-psychiatrique effectuée
Non
Oui
Examen ostéo-articulaire et neurologique
1. Tête et colonne vertébrale
1.1. Tête
Prothèse dentaire
Non
Oui
Hypersalivation
Non
Oui
Troubles de la déglutition
Non
Oui
1.2. Colonne vertébrale
Cyphose
Non
Oui
Scoliose
Non
Oui
2. Membres supérieurs
Droitier
Gaucher
Ambidextre
2.1. Examen ostéo-articulaire examen normal
2.1.1. Anomalies ostéo-articulaires
Non
Oui
précisez
2.1.2. Limitations articulaires
Non
Oui
Droite
Gauche
Epaule
Abduction
Antépulsion
Rétropulsion
Coude
Poignet
Main
Cause(s) de ces limitations
2.2. Examen neuro-musculaire examen normal
2.2.1. Syndrome paralytique
Non
Oui
Flasque
Non
Oui
précisez
Spastique
Non
Oui
précisez
Force de préhension main droite
Force de préhension main gauche
Cause(s) de ce syndrome paralytique
2.2.2. Syndrome sensitif
Non
Oui
Trouble de la sensibilité tactile
Non
Oui
précisez
Trouble de la sensibilité thermo-algésique
Non
Oui
précisez
Trouble de la sensibilité profonde
Non
Oui
précisez
Cause(s) de ce syndrome sensitif
2.2.3. Syndrome extra-pyramidal
Non
Oui
Tremblement de repos
Rigidité
Akinésie
2.2.4. Autres
Troubles de la motricité fine
Non
Oui
précisez
Dysmétrie
Non
Oui
précisez
Adiadococinésie
Non
Oui
précisez
Tremblement d’action ou d’attitude
Non
Oui
précisez
Autres mouvements involontaires anormaux
Non
Oui
précisez
Dyspraxies
Non
Oui
précisez
2.3 Attelles
Non
Oui
Aide requise pour les enfiler
Non
Oui
3. Membres inférieurs
3.1. Examen ostéo-articulaire examen normal
3.1.1. Anomalies ostéo-articulaires
Non
Oui
précisez
3.1.2. Limitations articulaires
Non
Oui
Droite
Gauche
Hanche
Genou
Cheville
Cause(s) de ces limitations fonctionnelles
3.2. Examen neuro-musculaire examen normal
3.2.1. Syndrome paralytique
Non
Oui
Flasque
Non
Oui
précisez
Spastique
Non
Oui
précisez
Cause(s) de ce syndrome paralytique
3.2.2. Syndrome sensitif
Non
Oui
Trouble de la sensibilité tactile
Non
Oui
précisez
Trouble de la sensibilité thermo-algésique
Non
Oui
précisez
Trouble de la sensibilité profonde
Non
Oui
précisez
Cause(s) de ce syndrome sensitif
3.3 Attelles
Non
Oui
Aide requise pour les enfiler
Non
Oui
4. Statique, transferts, marche et risque de chutes
4.1. Statique et transferts
4.1.1. Position assise
Maintien de la tête Non
Oui
Maintien du tronc Non
Oui
4.1.2. Transferts
Seul avec aide aide/stimulation d’une aide de 2 personnes
personne requise ou lève-
personne
requis
Chaise
Lit
WC
4.1.3. Station debout
Bipodale
impossible
possible sans appui
possible avec appui
durée
Unipodale possible Non
Oui
4.1.4. Antéflexion du tronc
Assis
distance main-sol cm
Flexion tronc-membres inférieurs
Debout distance main-sol cm
Cause de ce déficit
4.2 Marche et déplacements en fauteuil roulant
4.2.1. Marche
Description de la marche en terrain plat et demi-tour
*Marche à l’intérieur
*Sortie du logement
Seul
Non
Oui
Seul
Non
Oui
Avec aide
Non
Oui
Avec aide
Non
Oui
Aide d’une personne requise
Non
Oui
Aide d’une personne requise
Non
Oui
Aide de 2 personnes requise
Non
Oui
Volonté de sortir
Non
Oui
Orientation spatiale conservée
Non
Oui
Risque de fugue
Non
Oui
*Escaliers
non concerné
*Ascenseur
non concerné
Seul
Non
Oui
Seul
Non
Oui
Aide d’une personne
Non
Oui
Aide d’une personne
Non
Oui
Aide d’une personne requise
Non
Oui
Aide d’une personne requise
Non
Oui
4.2.2. Déplacements en fauteuil roulant Non
Oui
Seul
Non
Oui
Avec aide
Non
Oui
Aide d’une personne requise
Non
Oui
4.3. Chutes
4.3.1. Antécédents de chutes Non
Oui
fréquence dans les 6 derniers mois
4.3.2. Circonstances des chutes
Vertige
Dans les escaliers
Perte d’équilibre
En glissant
Dérobement des MI
En trébuchant sur un obstacle
- lequel ?
Lors d’un transfert
Ne sait pas
4.3.3. Evaluation quantitative du risque de chutes
(1) Admission ou transfert récent
(3) Nouvelle chute récente
(3) Envie impérieuse
(1) Incontinence
(1) Nycturie
(4) Instabilité en position debout
(4) Manifestations d’hypotension orthostatique ou d’étourdissement
(1) Déficit locomoteur dans les membres inférieurs
(1) Déficit auditif
(3) Déficit cognitif
(3) Déficience visuelle
(2) Désorientation
(1) Troubles de la communication
(4) Témérité
(2) Antihypertenseur
(1) Médicament causant la dépression du système nerveux central
4.3.4. Score et conclusion
Score
(0-9) risque faible
(19-27) risque élevé
(10-18) risque modéré
(28-35) risque très élevé
4.3.5. Indication de protecteurs de hanche
Non
Oui
, si oui : tour de taille cm
MISE EN SITUATION INDIQUEE >> AVIS SAPPALO
Objectifs
Poumons, coeur et vaisseaux
1. Signe fonctionnel
Dyspnée
Non
Oui
classification NYHA
Si oui , FR au repos / minute
Oxygénothérapie Non
Oui
débit l/min – h/24h
Angor
Non
Oui
classification NYHA
2. Tension artérielle mm Hg
3. Auscultation cardio-pulmonaire
4. Inspection et palpation
Pouls périphériques
retrouvés
non retrouvés
Oedèmes des MI
Etat veineux
Port de bas de contention
Non
Oui
- Aide requise pour les enfiler Non
Oui
Abdomen et appareil uro-génital
Gastrostomie
Non
Oui
Colostomie
Non
Oui
Iléostomie
Non
Oui
Cathéter suspubien
Non
Oui
Sonde urinaire
Non
Oui
Hernie
Non
Oui
Eventration
Non
Oui
Peau et phanères
1. Ulcères de décubitus
Non
Oui
si oui description
si non prévention requise
Non
Oui
2. Ulcères de jambe
Non
Oui
si oui description
3. Autres anomalies Non
Oui
précisez
DIAGNOSTICS ET CONCLUSION
Diagnostics en relation directe avec la dépendance
1.
4.
2.
5.
3.
Autres diagnostics sans lien direct avec la dépendance
6.
9.
7.
10.
8.
Evaluateur indiqué
Infirmier
Assistant social
Psychologue
Ergothérapeute
Infirmier psychiatrique
Kinésithérapeute
Justifiez
Répercussions des troubles constatés sur les actes essentiels de la vie
Aides techniques
* présentes
Utilisé
Non utilisé
Utilisé
Non utilisé
Utilisé
Non utilisé
Utilisé
Non utilisé
Utilisé
Non utilisé
* à envisager Non
Oui
Adaptation du logement/voiture à envisager Non
Oui
Soutien/conseil indiqué
Non
Oui
Fiche conseil remise
Non
Oui
Date de réévaluation
Commentaires supplémentaires
Date et signature
Dossier encodé le par le docteur
Dossier déterminé le par le docteur
MODULE DE BASE
NUTRITION
Aide requise pour la nutrition
Non
Oui
Aide pour manger
non
oui
Stimulation requise
non
oui
Stimulation unique
Stimulation répétée
Stimulation ou surveillance constante
Description
- D
- AI
Effectuer à la place
non
oui
Tartiner
Couper les aliments
Donner à manger
Description
- D
- AI
Aide requise pour l’hydratation
Non
Oui
verser les boissons
stimulation ou surveillance
donner à boire
Description
- D
- AI
HYGIENE
Aide requise pour les soins d’hygiène corporelle
Non
Oui
Où vous lavez-vous ?
assis
debout
indication
Lavabo
Douche
Baignoire
Lit
Aide pour entrer/sortir de la douche/baignoire
non
oui
Description
- D
- AI
Stimulation requise
non
oui
Stimulation unique
Stimulation répétée
Stimulation ou surveillance constante
Description
- D
- AI
Effectuer à la place
non
oui
Effectuer complètement à la place non
oui
Description
- D
- AI
Effectuer en partie
(schéma corporel)
Description
- D
- AI
Aide requise de 2 personnes
Non
Oui
Indications
Toilette génitale
Menstruation
Non
Oui
Aide requise
Non
Oui
Description
- D
- AI
Hygiène buccale
Aide requise
Non
Oui
Description
- D
- AI
à préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Soins barbe / peau, épilation
Aide requise
Non
Oui
Description
- D
- AI
Lavage cheveux
Aide requise
Non
Oui
Description
- D
- AI
à préciser si la fréquence de référence ne suffit pas
Soins ongles
Aide requise
Non
Oui
Description
- D
2%
2%
7%
13%
3%
3%
2%
3%
3%
2%
11%
8%
8%
7%
7%
3%
3%
Dos: 13%
Total
Sélectionner Tout
Supprimer tout
- AI
HABILLAGE / DESHABILLAGE
Aide requise pour l’habillage
non
oui
Aide requise pour ranger / préparer / choisir les vêtements
non
oui
La personne reste en vêtements de lit
non
oui
Indication
Aide requise pour l’habillage/ déshabillage
non
oui
Effectuer complètement l’habillage/déshabillage
non
oui
Description
- D
- AI
Aide requise de 2 personnes
Non
0ui
Indications
Aide requise pour mettre et enlever des prothèses / orthèses / bas de contention
Non
oui
Enumération
ELIMINATION
Lieux et moyens d’élimination
Toilettes
Vidé / nettoyé par autrui
non
oui
Indication
Chaise percée
Urinal
Bassin de lit
Sonde urinaire
Sac de stomie
Aide requise pour l’élimination non
oui
Stimulation requise
Non
Oui
stimulation unique
stimulation répétée
stimulation constante
Description
- D
- AI
Effectuer à la place
Non
Oui
S’habiller / déshabiller
Description
- D
- AI
S’essuyer
Description
- D
- AI
Changer les couches /
protections
Description
- D
- AI
Incontinence urinaire
≥ 1 fois par 24 heures
non
oui
Incontinence fécale
≥ 1 fois par 24 heures
non
oui
Aide requise de 2 personnes
Non
oui
Indication
MOBILITE
Transferts
Seul
avec aide
aide/stimulation d’une
aide de 2 personnes ou
personne requise
lève-personne requise
Chaise
Lit
WC
Marche et déplacements en fauteuil roulant
Marche
Description de la marche en terrain plat et demi-tour
Marche à l’intérieur
Seul
non
oui
Avec aide
non
oui
Aide requise d’une personne
non
oui
Aide requise de 2 personnes
non
oui
Orientation spatiale conservée
non
oui
Sortie du logement
Seul
non
oui
Avec aide
non
oui
Aide requise d’une personne
non
oui
Aide requise de 2 personnes
non
oui
Orientation spatiale conservée
non
oui
Escaliers
non concerné
Seul
non
oui
Aide d’une personne
non
oui
Aide requise d’une personne
non
oui
Ascenseur
non concerné
Seul
non
oui
Aide d’une personne
non
oui
Aide requise d’une personne
non
oui
Déplacements en fauteuil roulant
non
oui
Seul
non
oui
Avec aide
non
oui
Aide requise d’une personne
non
oui
TACHES DOMESTIQUES
Aide requise au niveau des tâches domestiques
Non
oui
faire les courses
entretenir le logement
assurer l’entretien de l’équipement nécessaire
changer, laver, entretenir les vêtements
Description
- D
- AI
Supplément TD requis
Non
oui
Indication
SOUTIEN/CONSEIL
Occupations/loisirs du demandeur
Description
- D
- AI
Contacts sociaux (antérieurs et actuels)
Description
- D
- AI
SO101 et SO102
Surveillance/garde à domicile et Activités de groupe spécialisé
La personne peut-elle rester seule ?
Oui
Non
Description
- D
- AI
La personne se trouve-t-elle toujours à domicile/dans l’établissement ?
Non
Description
- D
- AI
Oui
Description
- D
- AI
Le demandeur fréquente-t-il une structure protégée/consomme-t-il des activités de groupe spécialisé ?
Non
Description
- D
- AI
Oui
Description
- D
- AI
Indications
Problèmes physiques
Problèmes psychiques
Surmenage de l’aidant informel
non
oui
Isolement de la personne
non
oui
SO108 Sorties avec la personne
Le demandeur est-il capable de faire des sorties à l’extérieur ?
Non
Description
- D
- AI
Oui
seul
avec tierce personne
Indications
Problèmes physiques
Problèmes psychiques
SO103 – SO107 et SO110 Soutien individuel
Profession :1
Objectif
Séances
Bilan disponible
CS201-CS213 Conseil bénéficiaire
Profession :2
Objectif
Séances
CS214 – CS219 Conseil entourage
Profession :2
Objectif
Séances
MODULE : Contexte architectural
La personne est: Propriétaire
Locataire
Copropriété
Alentour de l’habitation
terrain plat
en pente
1.Accessibilité externe
Entrée principale
Type d’escalier: droit
rayonnant
hélicoïdal
1 7 cases: infirmier psychiatrique / assistant social / ergothérapeute / kinésithérapeute / psychologue / éducateur / autre
2 8 cases: infirmier / infirmier psychiatrique / assistant social / ergothérapeute / kinésithérapeute / psychologue / éducateur / autre
Nombre de marches: ______ largeur:____ hauteur:____ profondeur
Palier
largeur:____
Revêtement de sol
Main-courante
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Abord et alentour
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Entrée secondaire
Situation et utilisation
Type d’escalier: droit
rayonnant
hélicoïdal
Nombre de marches: ______ largeur:____ hauteur:____ profondeur
Palier
largeur:____
Revêtement de sol
Main-courante
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Abord et alentour
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
2. Lieu de vie
Structure immobilière
appartement Situation
ville
maison
campagne
institution
3.Accessibilité interne
3.1.Etage de l’appartement Ascenseur Non
Oui
Escaliers Non
Oui
3.2.Distribution des pièces au domicile/maison
cave
rez-de-chaussée 1er étage 2ème étage
cuisine
salon
salle à manger
salle de bains
chambre à coucher
toilettes
autres
3.3.Distribution des pièces en institution
Chambre
étage
Salle à manger
étage
Salle de groupe
étage
Toilettes dans la chambre
Non
Oui
Salle de bains dans la chambre Non
Oui
Salle de bains
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Revêtement de sol
Eléments présents: WC
Douche
Baignoire
Lavabo
Autres: _____
Implantation des sanitaires
Baignoire
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Douche
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
WC
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Lavabo
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Cuisine
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Revêtement de sol
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Salle-à-manger
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Revêtement de sol
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Chambre
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Revêtement de sol
Lit: largeur: _______ cm longueur: ________cm hauteur: _______cm
Descriptif de la chambre
WC
Porte: Sens d’ouverture: intérieur
extérieur
largeur: ______
Revêtement de sol
Descriptif du WC
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Circulation horizontale
Rez-de-chaussée: largeur couloir
Etage: largeur couloir
Revêtement de sol
Autres (accès balcon ou terrasse)
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Circulation verticale
-1 vers 0
Type d’escalier: droit
rayonnant
hélicoïdal
Nombre de marches: ______ largeur:____ hauteur:____ profondeur
Palier
largeur:____
Revêtement de sol
Main-courante
0 vers 1
Type d’escalier: droit
rayonnant
hélicoïdal
Nombre de marches: ____ largeur:____ hauteur:____ profondeur
Palier
largeur:____
Revêtement de sol
Main-courante
1 vers 2
Type d’escalier: droit
rayonnant
hélicoïdal
Nombre de marches: _____ largeur:____ hauteur:____ profondeur
Palier
largeur:____
Revêtement de sol
Main-courante
Difficultés rencontrées
Solutions envisagées
Problématiques particulières et remarques
CONCLUSIONS
1) Diagnostics médicaux
2) Entourage
3) Problématiques particulières et remarques
(description du demandeur, déroulement de l’entretien,
p.ex. logement insalubre, situation conflictuelle, diagnostic non communiqué, … )
Prestations en nature uniquement
Indication
4) Aides et soins requis / répercussions sur les AEV
Appréciation globale
Nutrition
Hygiène
Habillage/déshabillage
Elimination
5) Activités de soutien requises
6) Activités de conseil requises
7) Aides techniques à envisager
MISE EN SITUATION INDIQUEE
Objectifs
AVIS SAPPALO
Demande en cours
non
oui
introduite par
demandeur/AI
évaluateur
pour la raison suivante
AIDES ET SOINS
Durée
Coefficient
Coefficient
Lieu
minutes
de réf./jour
fixée/jour
fixée/hebdo.
intensité
QMR
qualification
Actes essentiels de la vie (AEV)
Hygiène
AE301
hyg. corporelle aide minimale
D1, D2, E1, E2
AE302
hyg. corporelle aide partielle
D1, D2, E1, E2
12.5
AE303
hyg. corporelle aide complète (lit/douche)
D1, D2, E1, E2
17.5
AE304
hyg. corporelle aide complète (bain)
D1, D2, E1, E2
27.5
AE314
hyg. corporelle aide complète-pers. suppl.
D1, D2, E1, E2
AE305
toilette génitale (femme)
D1, D2, E1, E2
AE306
hygiène buccale
D1, D2, E1, E2
2.5
AE307
soins barbe / épilation visage (femme)
D1, D2, E1, E2
AE308
lavage cheveux
D1, D2, E1, E2
(1x/sem)
AE309
soins ongles
D1, D2, E1, E2
(1x/sem)
AE310
urinal
D1, D2, E1, E2
2.5
AE311
bassin de lit
D1, D2, E1, E2
AE315
changement sac de stomie/vidange sac urinaire
D1, D2, E1, E2
2.5
AE316
assister aux toilettes aide minimale
D1, D2, E1, E2
2.5
AE317
assister aux toilettes aide partielle
D1, D2, E1, E2
AE318
assister aux toilettes aide complète
D1, D2, E1, E2
7.5
AE319
assister aux toilettes aide complète-pers.suppl
D1, D2, E1, E2
Nutrition
AE101
nutrition aide minimale
D1, D2, E1, E2
AE102
nutrition aide partielle
D1, D2, E1, E2
AE103
nutrition aide complète
D1, D2, E1, E2
AE104
nutrition entérale
D1, D2, E1, E2
1.3
AE105
hydratation
D1, D2, E1, E2
2.5
AE106
collation
D1, D2, E1, E2
Mobilité
AE201
hab.-déshabillage aide minimale
D1, D2, E1, E2
AE202
hab.-déshabillage aide partielle
D1, D2, E1, E2
7.5
AE203
hab.-déshabillage aide complète
D1, D2, E1, E2
AE213
hab.-déshabillage aide complète-pers.suppl.
D1, D2, E1, E2
AE204
mettre/enlever prothèse-orthèse-épithèse-bas de contention
D1, D2, E1, E2
2.5
AE215
transferts liés aux aev
D1, D2, E1, E2
7.5
AE216
transferts non liés aux aev
D1, D2, E1, E2
7.5
AE217
transferts-déplacements pers.suppl.
D1, D2, E1, E2
AE218
transferts avec levier hydraulique liés aux aev
D1, D2, E1, E2
AE219
transferts avec levier hydraulique non liés aux aev
D1, D2, E1, E2
AE209
déplacements liés aux aev
D1, D2, E1, E2
7.5
AE210
déplacements non liés aux aev
D1, D2, E1, E2
7.5
AE211
sortir du logement et y entrer avec aide
D1, D2, E1, E2
Fréquence
Annexe II: Relevé-type des aides et soins requis
AIDES ET SOINS
Durée
Coefficient
Coefficient
Lieu
minutes
de réf./jour
fixée/jour
fixée/hebdo.
intensité
QMR
qualification
Fréquence
AE212
monter et descendre les escaliers avec aide
D1, D2, E1, E2
AE208
installation/ protection de la peau
D1, D2, E1, E2
3.5
Tâches domestiques (TD)
TD101
forfait normal
D1
0.7
TD102
supplément
D1, D2, E1, E2
0.7
Actvités de soutien
SO115
surveillance / garde individuelle
D1
SO116
surveillance / garde en groupe
D2, E1, E2
0.125
SO117
courses et démarches administratives
D1, D2, E1, E2
0.7
SO118
activité spécialisée en groupe
D2, E1, E2
0.25
1.5
SO119
soutien individuel lié à l'Hygiène
D1, D2, E1, E2
1.5
SO120
soutien individuel lié à la Nutrition
D1, D2, E1, E2
1.5
SO121
soutien individuel lié à la Mobilité
D1, D2, E1, E2
1.5
SO122
soutien individuel Psycho-social
D1, D2, E1, E2
1.9
Activités de conseil
CS222
conseil individuel lié à l'Hygiène
D1, D2
1.5
CS223
conseil individuel lié à la Nutrition
D1, D2
1.5
CS224
conseil individuel lié à la Mobilité
D1, D2
1.5
CS225
conseil individuel lié aux Aides techniques
D1, D2
1.5
CS226
conseil individuel Psycho-social
D1, D2
1.9
CS227
conseil entourage lié à l'Hygiène
D1, D2
1.5
CS228
conseil entourage lié à la Nutrition
D1, D2
1.5
CS229
conseil entourage lié à la Mobilité
D1, D2
1.5
CS230
conseil entourage lié aux Aides techniques
D1, D2
1.5
CS231
conseil entourage Psycho-social
D1, D2
1.9
Dispositions particulières
AE401
art. 2 du RGD 18.12.1998
D1, D2, E1, E2
AE402
art. 3 du RGD 18.12.1998
D1, D2, E1, E2
AE403
art. 4 du RGD 18.12.1998
D1, D2, E1, E2
Produits
PR101
forfait pour produits nécessaires aux aides et soins
D1, D2, E2
AIDES ET SOINS
Durée
Coefficient
Coefficient
Lieu
minutes
de réf./jour
fixée/jour
fixée/hebdo.
intensité
QMR
qualification
Fréquence
QMR
Qualification
sans
aide socio-familiale - auxilliaire de vie
aide-soignant
infirmier
psychologue
infirmier, infirmier gradué, infirmier psychiatrique, infirmier anesthésiste, éducateur,
éducateur gradué, pédagogue curatif, assistant social, ergothérapeute, kinésithérapeute,
psychomotricien, orthophoniste
1.9
1.5
0.7
1.3
Coefficient qualification
Coefficient intensité : ce coefficient détermine le nombre de personnes prises en charge par un professionnel durant une séance
QMR: Qualification minimale requise pour effectuer les aides et soins. Sont encore acceptées pour la réalisation des prestations du présent relevé toutes les professions reconnues par une autorité luxembourgeoise compétente, dont la formation
ou les attributions correspondent aux actes du présent relevé. La QMR par acte ne peut être changée.
LEGENDE
Lieu: Milieu dans lequel les aides et soins peuvent être fournis, D1= domicile, D2= centre semi-stationnaire, E1= établissement à séjour continu, E2= établissement à séjour intermittant
ANNEXE III PLAN DE PRISE EN CHARGE POUR LE MAINTIEN A DOMICILE
Vu la demande introduite à la date du …
par …
Matricule…
L’équipe multidisciplinaire de la cellule d’évaluation et d’orientation en date du …
composée de
Nom du référent
membre
membre
membre
membre
a requis pour le bénéficiaire susvisé les prestations suivantes, dont la durée est
exprimée en minutes par semaine
PRESTATIONS EN NATURE
Temps requis/pondéré
ACTES ESSENTIELS DE LA VIE
HYGIENE....................................................……………………………….
XXX
NUTRITION...................................................……………………………..
XXX
MOBILITE...................................................……………………………….
XXX
TACHES DOMESTIQUES...………………………………………..……..
XXX
A.
TEMPS TOTAL REQUIS PONDERE.............……………...............…..
XXX
B.
SOUTIEN.............................................................………………......…….
XXX
C.
TEMPS TOTAL REQUIS PONDERE RECURRENT (A+B)…………..
XXX
AIDES ET SOINS DELIVRES HORS RESEAU (svt. plan de partage)
1ère tranche (0 - 20 min.) XXX
2e tranche (420 - 840 min.)/2 XXX/2 XXX
D.
Total minutes à déduire
XXX
E.
PRESTATION EN ESPECES à XXX francs par journée
AIDES ET SOINS A DELIVRER PAR LE RESEAU
F.
TEMPS TOTAL REQUIS PONDERE (A-D) XXX - XXX =…………….
XXX
(B.)
SOUTIEN…………………….……………………………………………..
XXX
G.
TOTAL A DELIVRER PAR LE RESEAU…………………………
XXX
Autres prestations
H.
Conseil (Crédit: XXX minutes)
I.
Forfait pour produits nécessaires aux aides et soins (XXX francs /mois)
J.
Appareils suivant expertise et dossier N° … du …
Code appareil
Libellé
K.
Adaptation(s) du logement suivant expertise et dossier N° … du …
Code fourniture
Libellé
Le droit aux prestations en vertu du présent plan de prise en charge est ouvert à partir
du …
ANNEXE III PLAN DE PRISE EN CHARGE EN ETABLISSEMET D’AIDES ET DE SOINS
Vu la demande introduite à la date du …
par …
Matricule …
L’équipe multidisciplinaire de la cellule d’évaluation et d’orientation en date du …
composée de
Nom du référent
membre
membre
membre
membre
a requis pour le bénéficiaire susvisé les prestations suivantes, dont la durée est
exprimée en minutes par semaine
PRESTATIONS EN NATURE
Temps requis/pondéré
ACTES ESSENTIELS DE LA VIE
HYGIENE....................................................……………………………….
XXX
NUTRITION...................................................……………………………..
XXX
MOBILITE...................................................……………………………….
XXX
TACHES DOMESTIQUES...………………………………………..……..
XXX
SOUTIEN.............................................................………………......…….
XXX
TEMPS TOTAL REQUIS PONDERE.............……………...............…..
XXX
Autres prestations
Forfait pour produits nécessaires aux aides et soins (XXX francs /mois)
Appareils suivant expertise et dossier N° … du …
Code appareil
Libellé
Le droit aux prestations en vertu du présent plan de prise en charge est ouvert à partir
du …
Nom du bénéficiaire
N° matricule
Indiquez la raison générale de la demande de réévaluation
Référents CEO
Aides et soins requis
Fréquence
Nouveaux
Fréquence
Retenus
Fréquence
Actes essentiels de la vie
standard
jour
hebdo
jour
hebdo
Motivation des changements
proposés
jour
hebdo
Avis CEO
Hygiène
Hygiène
Hygiène
AE301
aide minimale
1/5
AE301
AE301
AE302
aide partielle
1/5
AE302
AE302
AE303
aide complète (lit/douche)
1/2
AE303
AE303
AE304
aide complète (bain)
1/2
AE304
AE304
AE314
aide complète - pers. suppl.
1/7
AE314
AE314
AE305
toilette génitale
1/7
AE305
AE305
AE306
hygiène buccale
2/7
AE306
AE306
AE307
soins barbe, peau
1/7
AE307
AE307
AE308
lavage cheveux
1/1
AE308
AE308
AE309
soins ongles
1/1
AE309
AE309
AE310
urinal
7/7
AE310
AE310
AE311
bassin de lit
7/7
AE311
AE311
AE315
chgt. sac stomie-vidange sac urinaire
3/7
AE315
AE315
AE316
assister aux toilettes aide minimale
7/7
AE316
AE316
AE317
assister aux toilettes aide partielle
7/7
AE317
AE317
AE318
assister aux toilettes aide complète
7/7
AE318
AE318
AE319
assister aux toilettes aide complète-pers-
suppl.
1/7
AE319
AE319
SOUS-TOTAL
Annexe IV: Questionnaire de réévaluation
Aides et soins requis
Fréquence
Nouveaux
Fréquence
Retenus
Fréquence
Actes essentiels de la vie
standard
jour
hebdo
jour
hebdo
Motivation des changements
proposés
jour
hebdo
Avis CEO
Nutrition
Nutrition
Nutrition
AE101
aide minimale
3/7
AE101
AE101
AE102
aide partielle
3/7
AE102
AE102
AE103
aide complète
3/7
AE103
AE103
AE104
nutrition entérale
6/7
AE104
AE104
AE105
hydratation
6/7
AE105
AE105
AE106
collation
3/7
AE106
AE106
SOUS-TOTAL
Mobilité
Mobilité
Mobilité
AE201
hab.-déshabillage aide minimale
2/7
AE201
AE201
AE202
hab.-déshabillage aide partielle
2/7
AE202
AE202
AE203
hab.-déshabillage aide complète
2/7
AE203
AE203
AE213
hab.-déshabillage aide complète -
pers.suppl.
1/7
AE213
AE213
AE204
mettre/enlever prothèse, orthèse, bas de
contention etc.
nbr/7
AE204
AE204
AE215
transferts liés aux aev
1/7
AE215
AE215
AE216
transferts non liés aux aev
1/7
AE216
AE216
AE217
transferts-déplacements pers.suppl.
1/7
AE217
AE217
AE218
transferts avec levier hydraulique liés
aux aev
1/7
AE218
AE218
AE219
transferts avec levier hydraulique non
liés aux aev
1/7
AE219
AE219
AE208
installation/ protection de la peau
12/7
AE208
AE208
AE209
déplacements liés aux aev
1/7
AE209
AE209
AE210
déplacements non liés aux aev
1/7
AE210
AE210
AE211
sortir du logement et y entrer avec aide
1/7
AE211
AE211
AE212
monter et descendre les escaliers avec
aide
1/7
AE212
AE212
SOUS-TOTAL
TOTAL AEV
Aides et soins requis
Fréquence
Nouveaux
Fréquence
Retenus
Fréquence
Actes essentiels de la vie
standard
jour
hebdo
jour
hebdo
Motivation des changements
proposés
jour
hebdo
Avis CEO
Soutien
Soutien
Pour chaque type de soutien,
veuillez indiquer vos objectifs de
prise en charge respectifs
Soutien
SO115
surveillance / garde
individuelle
SO
SO115
SO116
surveillance / garde en groupe
SO116
SO116
SO117
courses et démarches
administratives
SO117
SO117
SO118
activité spécialisée en groupe
SO118
SO118
SO119
soutien individuel lié à
l’Hygiène
SO119
SO119
SO120
soutien individuel lié à la
Nutrition
SO120
SO120
SO121
soutien individuel lié à la
Mobilité
SO121
SO121
SO122
soutien individuel Psycho-
social
SO
SO122
SOUS-TOTAL
Conseil
CS
CS
CS
CS
CS
CS
CS
CS
CS
SOUS-TOTAL
Tâches domestiques
TD101
forfait normal
TD101
TD101
TD102
supplément
TD102
TD102
SOUS-TOTAL
oui
non
oui
non
oui
non
PR101
Produits nécessaires aux aides et soins
PR101
Nom du prestataire
Référents CEO
Code prestataire
Nom du signataire
Fonction du signataire
N° de téléphone
Date
Signature
Date saisie CEO
Commentaire CEO
No dossier
Code Reseau.
Nom
Date Relevé
Prénom
No matricule
Nom du référent de la CEO
AIDES ET SOINS
Durée
réf.
TRS
TRS
TRS
Actes essentiels de la vie
min.
jrs
par jour
hebdo
minutes
par jour hebdo.
minutes
par jour hebdo.
minutes
Hygiène
SOUS-TOTAL
AE319
AE318
assister aux toilettes aide complète
7.5
AE317 assister aux toilettes aide partielle
hyg. Corporelle aide complète - pers. suppl.
AE316 assister aux toilettes aide minimale
2.5
AE314
AE315 changement sac de stomie/vidange sac urinaire
2.5
2.5
AE306
Total des prestations
AE301 hyg. Corporelle aide minimale
Hors Réseau
Réseau
Fréquence
Fréquence
Fréquence
AE303 hyg. Corporelle aide complète (lit/douche)
17.5
AE302
hyg. Corporelle aide complète (bain)
27.5
hyg. Corporelle aide partielle
12.5
AE305 toilette génitale (femme)
AE304
AE307 soins barbe / épilation visage (femme)
hygiène buccale
AE308 lavage cheveux
AE309 soins ongles
AE310 urinal
2.5
AE311 bassin de lit
assister aux toilettes aide complète - pers. suppl.
Annexe V: Plan de partage
AIDES ET SOINS
Durée
réf.
TRS
TRS
TRS
Actes essentiels de la vie
min.
jrs
par jour
hebdo
minutes
par jour hebdo.
minutes
par jour hebdo.
minutes
Nutrition
SOUS-TOTAL
Mobilité
AE211 sortir du logement et y entrer avec aide
AE210 déplacements non liés aux aev
7.5
AE209 déplacements liés aux aev
7.5
AE202 hab.-déshabillage aide partielle
hab.-déshabillage aide complète - pers. suppl.
AE105
AE215 transferts liés aux aev
7.5
2.5
AE201 hab.-déshabillage aide minimale
AE101 nutrition aide minimale
AE102 nutrition aide partielle
AE104 nutrition entérale
nutrition aide complète
AE103
AE106 collation
hydratation
7.5
AE203 hab.-déshabillage aide complète
AE213
transferts-déplacements pers. suppl.
transferts non liés aux aev
7.5
AE216
AE204 mettre/enlever prothèse-orthèse-épithèse-bas de
contention
2.5
AE217
AE218 transferts avec levier hydraulique liés aux aev
Total des prestations
AE219 transferts avec levier hydraulique non liés aux aev
Fréquence
Fréquence
Fréquence
Hors Réseau
Réseau
AIDES ET SOINS
Durée
réf.
TRS
TRS
TRS
Actes essentiels de la vie
min.
jrs
par jour
hebdo
minutes
par jour hebdo.
minutes
par jour hebdo.
minutes
Mobilité
SOUS-TOTAL
Tâches domestiques
TD101 forfait normal
TD102 supplément
SOUS-TOTAL
Temps total requis non-pondéré par semaine
TOTAL Actes essentiels de la vie AE & TD
Informations supplémentaires
Le partage ex post est demandé
Dispositions particulières
AE401
art. 2 du RGD 18.12.1998
Nom de l’aidant informel
AE402
art. 3 du RGD 18.12.1998
AE403
art. 4 du RGD 18.12.1998
Matricule de l’aidant informel
SOUS-TOTAL
S’il y plusieurs aidants informels, prière de cocher ici
Soutien
(Dans ce cas, indiquer ci-dessus le nom de l’aidant susceptible d’être contacté
SO115
surveillance / garde individuelle
pour les affaires administratives)
SO116
surveillance / garde en groupe
SO117
courses et démarches administratives
SO118
activité specialisée en groupe
SO119
soutien individuel lié à l'Hygiène
SO120
soutien individuel lié à la Nutrition
SO121
soutien individuel lié à la Mobilité
SO
soutien individuel Psycho-social
SOUS-TOTAL
Fréquence
Fréquence
AE212 monter et descendre les escaliers avec aide
AE208 installation / protection de la peau
3.5
Fréquence
AIDES ET SOINS
Durée
réf.
TRS
Actes essentiels de la vie
min.
jrs
par jour
hebdo
minutes
Conseil
CS222
conseil individuel lié à l'Hygiène
CS223
conseil individuel lié à la Nutrition
CS224
conseil individuel lié à la Mobilité
CS225
conseil individuel lié aux Aides techniques
CS226
conseil individuel Psycho-social
CS227
conseil entourage lié à l'Hygiène
CS228
conseil entourage lié à la Nutrition
CS229
conseil entourage lié à la Mobilité
CS230
conseil entourage lié aux Aides techniques
CS
conseil entourage Psycho-social
SOUS-TOTAL
Produits
PR101
Forfait pour produits nécessaires aux aides et soins
SOUS-TOTAL
date et signature demandeur ________________________________
date et signature réseau ____________________________
Datum und Unterschrift des Antragstellers
Datum und Unterschrift des Pflegenetzes
Veuillez nous renvoyer la présente proposition de partage, dûment signée, et accompagnée
Union des Caisses de Maladie
d'un formulaire de demande de changement de partage, à l'adresse suivante
Assurance Dépendance
Bitte senden Sie den unterzeichneten Pflegeaufteilungsvorschlag, zusammen
125, route d'Esch
mit einem Antragsformular an folgende Adresse
L-1471 Luxembourg
La présente proposition reflète l'avis unilatéral du demandeur / du réseau ;
Der Pflegeaufteilungsvorschlag entspricht den Vorstellungen des Antragsstellers / des Pflegenetzes
Fréquence
La présente proposition est faite d'un commun accord entre demandeur et réseau ;
Der Pflegeaufteilungsvorschlag beruht auf gegenseitigem Einverständnis
Règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 fixant les modalités spécifiques
de la détermination de la dépendance chez l’enfant.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu les articles 350, paragraphe (3) et 354, alinéa 4 du Code des assurances sociales;
Vu l’avis de la Commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et après délibération du Gouvernement en
Conseil;
Arrêtons
Lorsque des aides techniques sont soumises par la loi ou les règlements à un contrôle officiel de conformité,
la Cellule d’évaluation et d’orientation en tient compte dans son avis. Les frais qui en résultent pour la première mise
en service, sont à la charge de l’assurance dépendance.
Sont également soumises au vote les propositions circonstanciées que la Commission de qualité fait parvenir
aux présidents des parties visées à l’article 388bis du Code des assurances sociales. Chaque membre ayant voté contre
l’adoption d’une recommandation ou s’étant abstenu lors du vote, a le droit de formuler une proposition séparée qui
est jointe à la recommandation principale.
A l’exclusion des accumulateurs d’énergie pour les aides techniques d’aide à la mobilité, les consommables,
les fournitures d’énergie, les taxes et redevances, nécessaires à l’utilisation des aides techniques, sont à charge du
bénéficiaire.
La Commission de qualité est assistée d’un secrétaire administratif et d’un secrétaire technique désignés par
le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.
Le secrétaire administratif établit pour chaque réunion un rapport indiquant le nom des délégués présents ou
excusés, l’ordre du jour de la réunion ainsi que les décisions ou les recommandations prises en évoquant pour chaque
vote le nom des votants, les votes positifs et négatifs ainsi que les abstentions.
Le secrétaire technique est responsable de la tenue et de la diffusion de la documentation nécessaires à l’information
des membres ainsi que des travaux administratifs en relation avec l’organisation des réunions de la Commission de
qualité.
L’entretien et les réparations nécessaires au bon fonctionnement des aides techniques en location ou en
acquisition avec rétrocession sont à charge de l’assurance dépendance pour autant que celles-ci aient été utilisées dans
des conditions normales.
L’assurance dépendance ne couvre pas la perte ou le vol d’une aide technique ou d’un accessoire.
Les primes pour les assurances que les lois ou règlements imposent pour couvrir la responsabilité civile pouvant être
engagées du fait de l’utilisation de l’aide technique à l’égard de tiers, sont à charge du bénéficiaire.
Les membres de la Commission de qualité, les secrétaires et les experts touchent pour chaque réunion
une indemnité fixée à 18,59 euros.
Par dérogation à l’alinéa qui précède, la Commission de qualité peut décider de rémunérer les services particuliers
rendus par un expert dans la limite des crédits disponibles prévus au budget de l’Etat.
L’installation ou l’enlèvement des aides techniques fixées aux sols, aux murs ou aux plafonds par quelques
moyens que ce soit ne donne lieu à charge de l’assurance dépendance ni à une réparation des traces de fixation ou
d’usage, ni à l’enlèvement d’accessoires tels que prises ou câblages.
En cas de changement de résidence, le déménagement ainsi que la réinstallation des aides techniques est à la charge
du bénéficiaire.
Les frais de fonctionnement de la Commission de qualité sont entièrement à charge de l’Etat.
Au cas où une aide technique doit être installée de manière fixe dans un logement dont le bénéficiaire est
locataire ou copropriétaire, un accord explicite écrit du propriétaire ou du syndicat de copropriété est exigé avant
l’octroi de l’appareil.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale, Notre Ministre de la Famille et de l’Intégration et Notre
Ministre du Trésor et du Budget sont chargés chacun en ce qui le concerne de l’exécution du présent règlement qui
entre en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Crans-Montana, le 22 décembre 2006.
et de la Sécurité Sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
La Ministre de la Famille
et de l’Intégration,
Marie-Josée Jacobs
Le Ministre du Trésor
et du Budget,
Luc Frieden
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck
A la délivrance des aides techniques, le bénéficiaire doit souscrire à l’engagement d’en user en bon père de
famille, de suivre les consignes qui lui sont communiquées et de se conformer aux normes de sécurité exigées par la
législation applicable.
Si le besoin d’en disposer vient à cesser, les aides techniques mises à disposition par acquisition avec
rétrocession sont cédées gratuitement, sur requête de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, par la
personne en faveur d’un fournisseur spécialisé.
Il en est de même en cas de remplacement ou de renouvellement d’aides techniques en location à charge de
l’assurance dépendance.
La récupération des aides techniques est sans frais pour le bénéficiaire.
Section II. – Des adaptations de voitures.
Seules les adaptations de voitures à utilisation privée sont prises en charge par l’assurance dépendance.
Si le bénéficiaire n’est pas le propriétaire de la voiture, il doit, avant l’octroi de l’adaptation, justifier par une
déclaration écrite, qu’il en possède un droit d’usage permanent.
Les montants pris en charge dans le cadre de l’adaptation d’une voiture ne peuvent pas dépasser par voiture les
montants inscrits à la liste des aides techniques figurant à l’annexe. Les positions de cette liste peuvent être cumulées,
en fonction des besoins du bénéficiaire déterminés par la Cellule d’évaluation et d’orientation sans pouvoir dépasser le
montant de 26.000 euros.
Les adaptations pour voitures doivent être faites sur un véhicule neuf ou sur un véhicule ayant moins de
100.000 km lors de l’introduction de la demande pour l’adaptation d’une voiture.
Les adaptations pour voitures, à l’exception des sièges de voiture spécialement adaptés pour enfants, ne
peuvent être renouvelées que tous les cinq ans à partir de la date d’établissement du certificat de conformité relatif à
l’adaptation. Par dérogation à ce qui précède, la Cellule d’évaluation et d’orientation peut accorder une adaptation de
même nature, en dehors du délai de cinq ans, si elle est justifiée par une impérieuse nécessité, fondée sur l’évolution
de la situation médicale du bénéficiaire ou d’une modification de la composition familiale du bénéficiaire.
Les adaptations détruites ou endommagées par suite d’un accident du véhicule ne sont pas renouvelées par
l’assurance dépendance en dehors du délai prévisé. Le risque du vol d’une voiture adaptée est à couvrir par le
bénéficiaire.
Pour les adaptations du poste de conduite, le permis de conduire doit être produit avant l’ouverture de
l’instruction de la demande par la Cellule d’évaluation et d’orientation.
Seules les adaptations du poste de conduite mentionnées dans le permis de conduire peuvent faire l’objet d’une prise
en charge par l’assurance dépendance.
Dans des situations exceptionnelles, la Cellule d’évaluation et d’orientation peut accorder des adaptations à des
personnes ne disposant pas encore de permis de conduire, à condition que la Commission médicale du ministère du
transport ait émis un avis positif quant à la capacité de la personne à conduire un véhicule.
La subvention financière pour les adaptations de voiture n’est versée au fournisseur qu’après production
des attestations d’agréation requises.
Section III. – Des chiens guide d’aveugles.
En dehors des aides techniques prévues à la liste annexée, une aide ou assistance canine peut être accordée
afin d’accroître l’autonomie et la sécurité des déplacements de la personne déficiente visuelle par rapport aux
déplacements avec une canne d’orientation.
La personne aveugle ou déficiente visuelle doit avoir les capacités physiques et cognitives pour pouvoir se déplacer
avec un chien guide.
Le chien guide d’aveugle est formé à son rôle par des professionnels dans une école pour chiens guide
d’aveugles agréée par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance.
Le chien guide d’aveugle constitue une aide à la mobilité réservée aux personnes déficientes visuelles telles que
définies à l’article 3 du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de
la dépendance.
L’assurance dépendance accorde une subvention financière au bénéficiaire jusqu’à concurrence d’un
montant de 18.000 euros pour lui permettre l’acquisition du chien guide d’aveugles avec l’obligation de le rendre à
l’école ayant formé le chien guide lorsque le besoin d’en disposer a cessé.
Le montant d’intervention comprend le prix d’acquisition du chien, les frais d’élevage auprès d’une famille d’accueil,
les frais de formation du chien guide et les frais d’acquisition du harnais. Il comprend en outre les frais d’initiation à la
technique de guidance au harnais de la personne déficiente visuelle, à l’école et au domicile du bénéficiaire ainsi que le
suivi du chien par l’école.
Les frais de déplacement et de séjour de la personne déficiente visuelle à l’école sont à la charge du demandeur.
Après la remise du chien guide au bénéficiaire, les frais d’entretien, les frais de nourriture, les frais de vétérinaire
ainsi que les frais de responsabilité civile pour dommages causés par des animaux, sont à la charge du bénéficiaire.
Chapitre II. – Des adaptations du logement.
Une intervention de l’assurance dépendance en matière d’adaptation du logement ne peut être accordée
qu’en vue du maintien à domicile du bénéficiaire.
Une adaptation du logement ne peut pas être réalisée pour les personnes habitant dans un logement encadré tel qu’il
est défini au règlement grand-ducal du 8 décembre 1999 concernant l’agrément à accorder aux gestionnaires de services
pour personnes âgées.
Avant l’ouverture de l’instruction du dossier par la Cellule d’évaluation et d’orientation, le demandeur
présente un certificat de résidence qui atteste qu’il est domicilié au logement devant faire l’objet des adaptations.
Lorsque l’adaptation concerne un logement en construction ou non encore habité par le demandeur, l’instruction est
ouverte sur présentation d’un titre de propriété ou d’un contrat de bail portant sur le logement à adapter.
Lorsque la personne dépendante est locataire ou copropriétaire du logement devant faire l’objet des adaptations,
elle doit produire un accord explicite écrit du propriétaire des lieux ou du syndicat de copropriété, pris sur base d’un
dossier accepté par la Cellule d’évaluation et d’orientation.
Si le demandeur n’est pas propriétaire ou locataire à titre personnel, il doit justifier d’un droit d’habitation dans le
logement à adapter.
Dans le cas d’un logement à construire, l’avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation doit se fonder sur
l’analyse fonctionnelle des plans d’architecte.
L’assurance dépendance ne prend en charge que le surcoût lié à la dépendance.
La Cellule d’évaluation et d’orientation réalise un cahier des charges détaillé des adaptations à
entreprendre, tenant compte de la faisabilité juridique et technique des travaux.
Le cahier des charges se compose d’un volet fonctionnel et d’un volet technique. Le volet fonctionnel est
communiqué pour validation au demandeur, le cas échéant au syndicat de copropriété et au propriétaire du logement
si le demandeur est locataire. Le volet technique est élaboré sur base du volet fonctionnel validé. Le volet technique
comprend un devis estimatif permettant de comparer les offres de prix visées à l’article 27.
Le cahier des charges retient pour les adaptations, la solution la plus rationnelle du point de vue économique en
tenant compte des besoins du demandeur ainsi que d’autres prestations et aides techniques accordées le cas échéant.
A la réception du cahier des charges technique, le demandeur sollicite, dans la mesure du possible, une
offre de prix détaillée auprès d’au moins deux entreprises différentes laissées à son choix. Il s’engage à demander toutes
les autorisations nécessaires aux adaptations du logement.
Sur base des différentes offres de prix répondant aux caractéristiques du cahier des charges, la Cellule
d’évaluation et d’orientation détermine pour la solution retenue le montant pris en charge. Seules les entreprises dont
l’offre de prix est conforme aux cahiers des charges indiquées par la Cellule d’évaluation et d’orientation, peuvent être
chargées de l’exécution des travaux.
La Cellule d’évaluation et d’orientation peut refuser la prise en considération des offres de prix si celles-ci divergent
de façon significative du devis estimatif établi.
Le montant pris en charge ne peut pas dépasser un montant de 26.000 euros par personne dépendante,
sans prise en compte des aides techniques visées au chapitre premier. L’adaptation du logement constitue une
prestation unique.
Dans des cas exceptionnels et justifiés pour des raisons professionnelles ou en cas de départ du domicile parental,
l’adaptation d’un logement supplémentaire peut être accordée, ce sans préjudice de l’application des articles 32 et 33.
Cette disposition s’applique également en cas de décision définitive de séparation de résidence.
La prise en charge des adaptations du logement par l’assurance dépendance n’est possible que sur avis préalable de
la Cellule d’évaluation et d’orientation.
La prise en charge est subordonnée à la condition que la décision de l’organisme gestionnaire soit
antérieure au début des travaux et que ceux-ci démarrent endéans les douze mois suivant la notification de la décision.
Le montant pris en charge est directement versé par l’organisme gestionnaire sur un compte bancaire de
l’entrepreneur. Le montant dépassant le subside accordé ainsi que les suppléments éventuels sont à charge du
bénéficiaire.
L’entrepreneur peut demander des acomptes au fur et à mesure de l’avancement des travaux.
Seuls les travaux et fournitures réellement exécutés sont admis à facturation. Toutes les factures doivent être
approuvées par la Cellule d’évaluation et d’orientation avant paiement.
Deux factures d’acompte de 40 pour cent chacune et une facture finale au maximum peuvent être dressées.
Le règlement pour solde de la facture finale est subordonné à la réception définitive des travaux en présence de la
Cellule d’évaluation et d’orientation, du bénéficiaire et de l’entrepreneur.
En toute hypothèse le logement faisant l’objet des adaptations doit être habité par la personne dépendante
pendant au moins douze mois à compter de la réception définitive des travaux. A ce délai s’ajoute un délai d’un mois
supplémentaire pour chaque tranche de 300 euros accordée. Tout changement de domicile intervenant endéans ce délai
doit être déclaré, dans un mois, à l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance.
Si les conditions définies à l’article 32 ne sont pas respectées, le montant pris en charge doit être restitué.
A cet effet un montant de 300 euros est mis en compte pour chaque mois de la durée d’habitation qui n’a pas été
respectée.
Le bénéficiaire doit conclure une police d’assurance incendie couvrant les adaptations du logement réalisées par
l’assurance dépendance.
En cas de restitution, l’organisme gestionnaire peut accorder un délai de paiement ne dépassant pas un an.
Toutefois, l’organisme gestionnaire peut dispenser de la restitution, si des raisons impérieuses motivent l’abandon
du logement, la Cellule d’évaluation et d’orientation entendue en son avis.
La restitution n’ouvre pas droit à une nouvelle adaptation du logement.
Si le demandeur est locataire du logement, la prise en charge du coût supplémentaire de loyer, engendré
par le déménagement de la personne dépendante dans un logement adapté ou adaptable, ne peut dépasser 300 euros
par mois sans pouvoir dépasser au total le plafond fixé à l’article 29. Le coût supplémentaire peut être déterminé sur
base d’une expertise.
Au démarrage du chantier, la Cellule d’évaluation et d’orientation, le demandeur et un responsable de
l’entreprise se réunissent en vue de vérifier la correspondance entre le bon de commande et le cahier des charges
technique retenu.
Si l’ensemble des adaptations dépasse le plafond visé à l’article 29, la Cellule d’évaluation et d’orientation
accorde priorité à celles ayant le plus grand impact sur l’exécution des actes essentiels de la vie et les aides et soins à
fournir.
Chapitre III. – Des produits nécessaires aux aides et soins.
Les produits nécessaires aux aides et soins pris en charge par l’assurance dépendance pour les personnes
dépendantes consistent en alèses et couches de protection pour incontinence.
Chapitre IV. – Disposition abrogatoire.
Sont abrogés le règlement grand-ducal modifié du 23 décembre 1998 déterminant 1) les appareils pris en
charge par l’assurance dépendance 2) les conditions et modalités de prise en charge des produits dans les établissements
d’aide et de soins et le règlement grand-ducal du 5 novembre 1999 déterminant les modalités et les limites de la prise
en charge des adaptations du logement par l’assurance dépendance.
Chapitre V. – Dispositions transitoire et finale.
Par dérogation à l’article 38, les aides techniques continuent à être identifiées jusqu’au 1er septembre 2007
en application de la classification par code ISO de la liste formant l’annexe du règlement grand-ducal modifié du 23
décembre 1998 déterminant 1) les appareils pris en charge par l’assurance dépendance 2) les conditions et modalités
de prise en charge des produits dans les établissements d’aide et de soins.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et Notre Ministre du Trésor et du Budget sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent règlement qui entre en vigueur le premier jour du mois qui
suit sa publication au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Crans-Montana, le 22 décembre 2006.
et de la Sécurité Sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
Le Ministre du Trésor et du Budget,
Luc Frieden
Liste des aides techniques prises en charge par
l'Assurance dépendance
Code ISO
Nature
Domicile
Etablissement Rétrocession
Délai de renouvellement
Montant de prise en charge maximal
Aides au traitement médical individuel
Aides à l'administration des médicaments
041903
Doseurs
Equipement pour l'entraînement du mouvement, de la force et
de l'équilibre
044808
Cadres et appareils de verticalisation
A/L
044821
Tables inclinables
L
Aides aux soins et à la protection personnels
Vêtements et chaussures
090303
Capes
090336
Culottes de protection pour le bain
090348
Dispositifs de boutonnage et d'attaches
Aides à la protection portées sur le corps
090603
Aides à la protection de la tête
090606
Aides pour protéger les yeux et le visage
090609
Aides pour protéger les oreilles et l'audition
090612
Aides à la protection des coudes ou des bras
090615
Aides à la protection des mains
090618
Aides à la protection des jambes ou des genoux
090621
Aides à la protection des talons ou des orteils ou des pieds
090624
Aides à la protection du tronc ou de tout le corps
Aides à l'habillage et au déshabillage
090903
Aides permettant d'enfiler les chaussettes et les collants
090912
Tiges à crochet pour l'habillage et le déshabillage
090915
Crochets permettant de manœuvrer les fermetures éclairs
090918
Tire-boutons
Aides à l'hygiène
091203
Sièges percés (avec ou sans roulettes)
L
091209
Abattants de WC
A/L
091212
Surélévateurs de WC (séparés)
L
091215
Surélévateurs de WC (avec fixations rapportées)
L
091218
Surélévateurs avec fixations intégrées (non démontables)
L
091221
Cuvettes de WC avec un mécanisme de levage incorporé
091224
Barres d'appui et/ou dossiers montés sur WC
L
091227
Pinces porte-papier hygiénique
091230
Porte-rouleaux de papier hygiénique
091233
Bassins de lit
091236
Douchettes et séchoirs à air chaud adaptables aux toilettes
Collecteurs d'urine
092709
Urinaux
Aides permettant de se laver, de se baigner et de se doucher
093303
Chaises de bain/de douche (avec ou sans roulettes), planches pour
le bain, tabourets, dossiers et sièges
A/L
093309
Douches et cabines de douche, les portes de douche et les rideaux
de douche en font partie
cabine de douche: 10ans
093312
Brancards, tables de douche et tables à langer
L
093321
Baignoires
10 ans
093327
Aides pour raccourcir la longueur ou la profondeur de la baignoire
L
093330
Gants de toilette, éponges, brosses avec support, poignée ou pince
de fixation
093389
Tablettes pour lavabo
Aides à la manucurie et à la pédicurie
093603
Brosses à ongles
093606
Limes à ongles et planches avec émeri
093609
Ciseaux à ongles et coupe-ongles
Aides aux soins des cheveux
093903
Aides au shampoing
L
093906
Peignes et brosses à cheveux
Aides aux soins du visage et aux soins de la peau
094509
Miroirs
Horloges
095103
Montres-bracelets
Aides à la mobilité personnelle
Aides à la marche manipulées par un bras
120303
Cannes de marche
120306
Cannes avec appui antébrachial
120309
Cannes avec support d'avant-bras
120312
Béquilles avec appui axillaire
120316
Cannes de marche à trois ou à plusieurs pieds, une poignée et/ou
un support d'avant-bras ou une manchette
L
L
Aides à la marche manipulées par les deux bras
120603
Cadres de marche
L
L
120606
Déambulateurs
L
L
120609
Appareils de marche en position assise
L
L
120612
Tables de marche
L
L
Voitures spéciales
120903
Voitures avec un châssis à hauteur réglable
5 ans
10.000€
Adaptations pour voitures
121204
Adaptations permettant de conduire des voitures, comprenant: les
adaptations sur l'accélérateur , les freins, l'embrayage et les
vitesses
5 ans
Adaptation sur l'accélérateur et les freins
4.000€
Boîte de vitesses automatique et embrayage
semi-automatique: 2.050€
Adaptation ou déplacement de la pédale
d'accélérateur: 1.500€
121205
Adaptations de voitures permettant d'actionner les freins de
stationnement
5 ans
1.750€
121207
Adaptations de voitures permettant d'actionner la direction
(comprenant les boules de volant)
5 ans
200€
121208
Adaptations des voitures permettant d' actionner des fonctions
secondaires (comprenant les rétroviseurs réglables, les
verrouillages centralisés, les essuie-glaces, les témoins et les
phares)
5 ans
2.800€
121209
Ceintures de sécurité et harnais de voiture
5 ans
121212
Sièges et coussins de voiture conçus spécialement
R
5 ans/exception :siège pour enfant
121215
Lève-personnes pour voiture (non prévus pour le fauteuil roulant)
5 ans
4.100€
121218
Lève-personne permettant de soulever une personne assise dans
son fauteuil roulant à l'intérieur d'une voiture
5 ans
10.000€
121221
Aides au chargement des fauteuils roulants sur ou à l'intérieur
d'une voiture
5 ans
10.000€
121224
Equipements d'arrimage d'un fauteuil roulant dans une voiture
5 ans
1.100€
121227
Adaptations de la carrosserie de la voiture (comprenant les toits
surélevés et les fenêtres agrandies)
5 ans
10.000€
Cycles
121803
Bicyclettes
L
L
121806
Tricycles à propulsion podale
L
L
121809
Cycles à propulsion manuelle
L
L
121815
Tandems
L
121821
Adaptations pour cycles
L
L
Fauteuils roulants
122103
Fauteuils roulants manuels manoeuvrés par un accompagnateur
L
L
122106
Fauteuils roulants manuels à grandes roues arrière, man uvrés par
les deux mains
L
L
122115
Fauteuils roulants manuels à conduite unilatérale
L
L
122118
Fauteuils roulants à propulsion podale
L
L
122121
Fauteuils roulants à moteur manoeuvrés par un accompagnateur
L
L
122124
Fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique avec
commande directionnelle manuelle
L
L
122127
Fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique avec
commande directionnelle assistée
L
L
Accessoires de fauteuils roulants
122403
Systèmes de direction et de commande
L
L
122409
Ensembles de propulsion (comprenant les systèmes de direction,
de commande ou de freinage)
L
L
122489
Appui-tête de FR pour voiture
L
L
Véhicules
122703
Poussettes
L
L
122715
"Crawlers" et planches à roulettes pour se déplacer
L
L
122718
Brancards avec roues
L
Aides au transfert
123003
Planches de transfert et tapis glissants
123006
Disques de transfert
L
123009
Potences de suspension sur pied
L
123012
Echelles de corde
123015
Ceintures de transfert et harnais
Aides permettant de tourner
123306
Couvertures et tapis tournants
Aides permettant de se lever
123603
Lève-personnes mobiles avec sangles
L
123606
Lève-personnes mobiles avec siège
L
123612
Lève-personnes fixés au mur, entre les murs, au sol et/ou au
plafond
R
léve-personnes sur rails: 10 ans
26.000€
Aides à l'orientation
123903
Cannes (blanches) tactiles et cannes blanches
123906
Aides électroniques à l'orientation
R
Aides aux activités domestiques
Aides à la préparation de la nourriture et des boissons
150303
Aides pour peser et mesurer
150306
Aides pour couper, hacher et séparer
œ
150309
Aides pour nettoyer et éplucher
150312
Aides pour faire de la pâtisserie
150318
Aides pour cuire et frire
Aides pour manger et boire
150903
Aides pour servir les aliments et les boissons
150913
Couverts
150916
Chopes et verres, tasses et soucoupes
150918
Assiettes comprenant les planches à tartiner
150921
Bagues d'assiettes et butées d'assiettes
150924
Coquetiers
150927
Appareils pour manger
R
Aides à la confection et à l'entretien du linge
151512
Aiguilles à tricoter, crochets, aiguilles pour coudre et repriser
151519
Aides à la couture à la main
151521
Ciseaux
151524
Fers à repasser
Aménagements et adaptations des maisons et autres lieux
Tables
180306
Tables de lecture
L
180312
Tables pour les repas
L
180315
Tables de lits
L
Equipements d'éclairage
180603
Eclairage courant
180606
Eclairage de lecture et de travail
L
L
Mobilier d'assise
180903
Sièges (comprenant les sièges de bureau)
L
180906
Tabourets et sièges assis-debout
L
180909
Sièges pour ankylosés de hanches
L
L
180912
Chaises et sièges avec un mécanisme pour aider à se lever et à
s'asseoir
R
180921
Sièges spéciaux (comprenant les chaises hautes pour enfants)
L
L
180931
Sièges, systèmes d'assise et blocs d'abduction (comprenant les
sièges moulés sur mesure)
R
180934
Dossiers
A/L
A/L
180942
Coussins et supports
A/L
A/L
Lits
181204
Lits et sommiers amovibles non réglables
L
181207
Lits et sommiers amovibles/supports de matelas avec réglage
manuel
L
181210
Lits et sommiers amovibles/supports de matelas avec réglage
motorisé
L
181212
Soulève-lits
L
181215
Literie
181218
Matelas
A/L
181221
Supports de couvertures
L
181224
Dossiers séparés et supports de jambes réglables
L
181227
Barrières de lit et potences de suspension à fixer au lit
L
Aides pour régler la hauteur du mobilier
181503
Surélévateurs de pieds de meuble
181506
Socles et supports à hauteur réglable
181509
Piédestaux, socles et supports à hauteur fixe
Dispositifs de soutien
181803
Mains courantes et garde-corps
Au mètre linéaire y compris tout raccord
mains courantes: 160€
garde-corps: 425€
181806
Barres d'appui et poignées d'appui
Dispositifs d'ouverture et de fermeture de portails, portes, de
fenêtres et de rideaux
182103
Dispositifs d'ouverture et de fermeture des portes
182106
Dispositifs d'ouverture et de fermeture des fenêtres
182109
Dispositifs d'ouverture et de fermeture des rideaux
182112
Dispositifs d'ouverture et de fermeture des stores
182115
Verrous
Eléments de construction dans la maison et dans d'autres
locaux
182412
Seuils
A/L
Echelles et escabeaux
L
182700
Echelles et escabeaux
L
Dispositifs de changement de niveau
183006
Monte-charge et plate-formes élévatrices
10 ans
26.000€
183009
Elévateurs d'escaliers
10 ans
26.000€
183012
Dispositifs permettant de gravir les escaliers
L
183015
Rampes portables
L
183018
Rampes fixes
10 ans
26.000€
Equipements de sécurité pour la maison et autres locaux
183306
Barrières de sécurité
Aides à la communication, à l'information et à la signalisation
Aides optiques
210303
Verres de lunettes
210306
Montures de lunettes
40€
210312
Loupes avec éclairage incorporé
R
210315
Loupes sans éclairage
R
210318
Jumelles et téléscopes
R
210321
Lunettes montées avec lentilles monoculaires ou binoculaires
télescopiques pour voir de loin à la distance ordinaire de lecture
210324
Lunettes montées avec lentilles monoculaires ou binoculaires
télescopiques pour voir de près, par exemple la lecture de près
210327
Agrandisseurs de champ de vision
R
210333
Lunettes prismatiques (lunettes pour lire couché)
R
210336
Filtres de lumière (filtres absorbants)
Aides électro-optiques
210603
Systèmes vidéo agrandissant l'image
R
210606
Machines à lire
R
210609
Logiciels grossissant
R
Dispositifs de sortie pour ordinateurs, machines à écrire et
équipements électroniques
211003
Ecrans
R
211006
Imprimantes et traceurs
R
211009
Dispositifs pour synthèse vocale
R
Machines à écrire et de traitement de textes
211512
Machines à écrire manuelles pour le braille
R
211515
Machines à écrire électriques pour le braille
R
Calculatrices
211800
Calculatrices
R
Aides pour dessiner et écrire
212406
Tableaux permettant d'écrire, de tracer et de dessiner
212409
Guides pour signer et tampons-signatures
212412
Guide-mains pour écrire
212419
Dispositifs électroniques portables de prise de notes pour les
utilisateurs de braille.
R
Aides de lecture non optiques
212703
Tourne-pages
R
212706
Chevalets de lecture et porte-livres
L
L
Enregistreurs audio et récepteurs
213009
Magnétophones à cassettes miniatures
R
Téléphones et aides pour téléphoner
213609
Téléphones avec entrée et/ou sortie de texte
R
213610
Téléphones visuels et vidéophones
R
213612
Téléphones à amplificateurs de sons et accessoires
R
213615
Indicateurs de composition de numéros, de numéro occupé et de
sonnerie
R
213618
Aides pour composer les numéros
R
213627
Dispositifs d'induction
213630
Supports d'écouteurs téléphoniques
Systèmes de transmission de son
213912
Dispositifs de raccordement aux postes de radio et de télévision
213918
Interphones d'entrée et amplificateurs d'interphones d'entrée
213924
Systèmes de transmission de fréquence de radio
R
213927
Systèmes infrarouges
Aides à la communication face-à-face
214203
Ensemble de lettres et/ou de symboles
214206
Tableaux de lettres et/ou de symboles
214209
Appareils de communication portables (comprenant les écrans
digitaux , les sorties papier et les synthèses vocales)
R
214210
Dispositifs non portables permettant la communication face-à-
face
R
214215
Amplificateurs de voix à usage personnel
214224
Logiciels permettant la communication face-à-face
R
Aides auditives
214515
Aides auditives tactiles
R
Aides de signalisation et d'indication
214803
Signaux de portes et avertisseurs de signal de porte
R
214806
Avertisseurs d'ouverture de porte
R
214815
Indicateurs de bruits
R
214818
Indicateurs. Dispositifs appliqués à un produit
R
214824
Calendrier électronique et systèmes de mémoire
R
Aides à la manipulation des produits et des biens
Matériels et outils de marquage
240490
Outils de marquage pour le braille
Aides à la manipulation des récipients
240603
Aides à l'ouverture des bouteilles, des boîtes métalliques, des
récipients
240606
Clefs pour presser les tubes
240903
Boutons-poussoirs
240906
Poignées et boutons fixes
240909
Poignées et boutons tournants
240912
Pédales ( non électriques)
240915
Volants et manivelles
240918
Interrupteurs (marche/arrêt)
240924
Tableaux-commutateurs
Dispositifs d'entrée pour les ordinateurs et équipements
électroniques
241003
Claviers
R
241006
Souris
R
241012
Autres dispositifs d'entrée
R
241015
Accessoires pour dispositifs d'entrée
R
241018
Modifications des dispositifs d'entrée
R
Systèmes de contrôle de l'environnement
241203
Systèmes de commande à distance
R
241206
Logiciels de contrôle de l'environnement
R
Aides pour compenser et/ou pour remplacer la fonction du
bras, de la main et/ou des doigts
241803
Aides à la préhension
241806
Adaptateurs de préhension et fixations
241812
Supports
241815
Tiges de commande (comprenant celles manœuvrées par la tête, le
menton et la bouche)
241818
Lampes directionnelles
241827
Supports d'avant-bras pour permettre des activités manuelles
L
L
Aides à la saisie à distance
242103
Pinces de préhension manuelles
242109
Prolongateurs sans fonction de préhension
Aides pour fixer
242703
Ventouses
242706
Tapis antidérapants
242709
Serre-joints à vis
242715
Etaux
Aides pour porter et transporter
243606
Jeux de roulettes
Instruments de mesure
270624
Aides et outils pour mesurer les couleurs
R
Règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 modifiant le règlement grand-ducal du 25 juin 1998 relatif
au fonctionnement de la Commission consultative prévue à l’article 387, alinéa 4 du Code des
assurances sociales.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 387, alinéa 4) du Code des assurances sociales;
Vu l’avis de la Commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales;
Vu l’article 2 (1) de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale, de Notre Ministre de la Famille et de
l’Intégration et de Notre Ministre du Trésor et du Budget et après délibération du Gouvernement en Conseil;
Arrêtons