LU
Règlement grand-ducal du 28 avril 2009 précisant les modalités d’attribution du droit aux soins palliatifs.
Table des dispositions (13)
Texte législatif (13 Articles)
4 mai 2009
Règlement grand-ducal du 28 avril 2009 précisant les modalités d’attribution
du droit aux soins palliatifs.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu les articles 17, alinéa final et 350, paragraphe 6 du Code de la sécurité sociale;
Vu la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement en fin de vie;
Vu les avis de la Chambre des salariés, de la Chambre des fonctionnaires et employés publics et de la Chambre
d’agriculture; les avis de la Chambre de commerce et de la Chambre des métiers ayant été demandés;
Vu l’avis du Conseil supérieur des professions de santé;
Notre Conseil d’Etat entendu;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale et de Notre Ministre du Trésor et du Budget
et après délibération du Gouvernement en conseil;
Arrêtons
Le droit aux soins palliatifs visé à l’article 1er de la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la
directive anticipée et à l’accompagnement en fin de vie est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur
un formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical et formant annexe du présent règlement.
Le carnet de soins est un outil de liaison, de communication et de coordination. Il contient les informations
administratives de base sur la personne soignée en fin de vie, appelée ci-après personne soignée, les coordonnées des
intervenants auprès de la personne soignée et consigne les fournitures, actes et services délivrés conformément à
l’annexe du présent règlement.
Les prestataires de soins conventionnés en vertu des articles 61 à 73 ou des articles 74 à 79 du Code de la sécurité
sociale, ainsi que les prestataires visés aux articles 389 à 391 du Code de la sécurité sociale, sont appelés ci-après
prestataires.
Le carnet de soins ne remplace pas les ordonnances prévues par les législations de la santé et de la sécurité sociale.
Il ne se substitue pas au dossier du patient hospitalier, à la documentation de soins de dépendance, au plan de prise en
charge ou à d’autres documents de soins prévus par les différentes législations. Il ne peut se substituer ni aux réunions
de concertation, ni aux réunions de coordination.
Mise en place du carnet de soins
La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical de la
sécurité sociale, sous pli fermé. Lorsqu’une donnée du volet administratif de la déclaration change, le médecin traitant
signataire notifie ce changement au Contrôle médical de la sécurité sociale par l’envoi du volet administratif modifié.
La Caisse nationale de santé fait parvenir au médecin traitant ayant introduit la déclaration prévue par le
règlement grand-ducal du 28 avril 2009 précisant les modalités d’attribution du droit aux soins palliatifs le carnet de
soins avec le titre de prise en charge qui documente l’ouverture du droit aux soins palliatifs. Le médecin traitant met
le carnet de soins à disposition des différents prestataires auprès de la personne soignée.
Inscriptions au carnet de soins
La déclaration est validée par le Contrôle médical de la sécurité sociale conformément à l’article 418, alinéa
1, point 13) du Code de la sécurité sociale. Cette validation est inscrite sur le volet administratif du formulaire de
déclaration qui est communiqué à la Caisse nationale de santé endéans les trois jours ouvrables de son entrée auprès
du Contrôle médical de la sécurité sociale.
La validation indique la date de l’ouverture du droit aux soins palliatifs, fixée d’après les indications du médecin
traitant. La date d’ouverture du droit ne peut être antérieure de plus de cinq jours ouvrables à la date d’entrée de la
déclaration auprès du Contrôle médical de la sécurité sociale.
Chaque prestataire contribuant aux soins d’une personne séjournant à domicile ou en établissement d’aides
et de soins et admise aux soins palliatifs, transcrit les fournitures, actes et services délivrés dans le carnet de soins. Cette
transcription se fait conformément à l’annexe du présent règlement.
Chaque prestataire contribuant aux soins d’une personne séjournant en établissement hospitalier et admise aux soins
palliatifs transcrit les fournitures, actes et services délivrés dans le carnet de soins qui est annexé transitoirement au
dossier hospitalier. Lorsque la personne soignée quitte l’établissement hospitalier vers le secteur ambulatoire, le
médecin s’assure de la remise du carnet de soins à la personne soignée, en y joignant le résumé clinique comportant
obligatoirement le(s) diagnostic(s) sur l’évolution en cours d’hospitalisation, les résultats d’examens pertinents et le
traitement de sortie.
Transfert et conservation du carnet de soins
Le droit aux soins palliatifs expire dans le délai de trente-cinq jours à partir de la date de son ouverture.
A titre exceptionnel le Contrôle médical de la sécurité sociale peut accorder la prorogation du droit aux soins
palliatifs pour une ou plusieurs périodes supplémentaires de trente-cinq jours sur initiative dûment motivée du ou des
médecins traitants.
La déclaration médicale de prorogation du droit présentée sur un formulaire spécial, formant annexe du présent
règlement, doit entrer au Contrôle médical de la sécurité sociale trois jours ouvrables avant l’expiration du droit en
cours.
En cas de prorogation du droit, le Contrôle médical de la sécurité sociale en avertit la Caisse nationale de santé par
les moyens convenus avec elle.
Le carnet de soins reste constamment à disposition auprès de la personne soignée et l’accompagne vers tous
les endroits où elle séjourne. L’accès au carnet de soins doit être garanti à la personne soignée et à tous les prestataires.
Chaque prestataire prend les mesures nécessaires pour déterminer la personne responsable pour la surveillance de
la bonne tenue des interventions effectuées sous sa responsabilité.
Lors d’un changement du lieu de séjour de la personne soignée, le médecin traitant en charge de la personne soignée
au moment du transfert, s’assure de la continuité de la mise à disposition du carnet de soins aux prestataires intervenant
auprès de la personne soignée.
Au décès de la personne soignée, le carnet de soins est remis entre les mains du Directeur de la santé pour
archivage. La remise est assurée par le médecin ayant établi le certificat de décès.
La Caisse nationale de santé notifie l’ouverture du droit aux soins palliatifs ainsi que toute prorogation
endéans les trois jours ouvrables de la réception de la validation par le Contrôle médical de la sécurité sociale au
médecin traitant signataire de la déclaration et, si la personne en fin de vie est prise en charge par un des prestataires
visés à l’article 61, alinéa 2, sous 12) du Code de la sécurité sociale, à ces prestataires. La Caisse nationale de santé en
informe la personne soignée concernée en lui faisant parvenir une copie du document de notification. Le titre de prise
en charge qui documente l’ouverture du droit aux soins palliatifs ainsi que toute prorogation est repris sous le volet 1
du carnet de soins prévu par le règlement grand-ducal du 28 avril 2009 déterminant la forme et le contenu du carnet
de soins de la personne soignée en fin de vie dûment rempli par la Caisse nationale de santé.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale est chargé de l’exécution du présent règlement, qui sera
publié au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Palais de Luxembourg, le 28 avril 2009.
et de la Sécurité sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
ANNEXE
Carnet de soins
Règlement grand-ducal du 28 avril 2009 déterminant la forme et le contenu du carnet de soins de la
personne soignée en fin de vie pris en exécution de l’article 1er, alinéa 3 de la loi du 16 mars 2009
relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement en fin de vie.
Volet 1
Caisse nationale de santé
Titre de prise en charge des soins palliatifs
(à compléter par la Caisse nationale de santé)
1. Données concernant la personne soignée
Nom marital
Nom de jeune fille
Prénom(s)
Matricule de sécurité sociale
Situation sociale/civile
marié(e) F
veuf(ve) F
célibataire F
vit seul(e) F
présence d’un aidant informel
Oui F
Non F
2. Lieu de séjour de la personne soignée au moment de la déclaration
F
Maintien à domicile
Adresse
F
Séjour en établissement d’aides et de soins
Nom de l’établissement
Adresse de
l’établissement
F
Séjour en établissement hospitalier
Nom de l’établissement
Adresse de
l’établissement
F
Séjour en centre d’accueil pour les personnes en fin de vie
Nom de l’établissement
Adresse de
l’établissement
3. Projet de séjour exprimé par la personne soignée
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible à domicile.
intervention d’un réseau d’aides et de soins
Non
F
Oui
F
Si oui, indication du nom et de l’adresse
indication des coordonnées d’une personne de référence de son entourage
indication de l’adresse de séjour lorsque celle-ci diffère de l’adresse officielle
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible en établissement d’aides et de
soins.
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible en établissement hospitalier.
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible en centre d’accueil pour les
personnes en fin de vie.
4. Données concernant le médecin traitant signataire de la déclaration en vue de l’obtention de soins
palliatifs
Médecin demandeur
Nom
Adresse
Code médecin
Date
Cachet et signature
5. Validation par le Contrôle médical de la sécurité sociale
La déclaration en obtention des soins palliatifs a été validée par
le médecin du Contrôle médical de la sécurité sociale en date
du
Date d’ouverture du droit
6. Notification du titre de prise en charge
Signature du Président de la Caisse nationale de santé
Date de la signature
Le titre de prise en charge est à notifier par la Caisse nationale de santé endéans les trois jours ouvrables de la
réception de la validation par le Contrôle médical de la sécurité sociale au médecin traitant signataire de la
déclaration et, si la personne en fin de vie est prise en charge par un des prestataires visés à l'article 61, alinéa 2,
sous 12) du Code de la sécurité sociale, à ces prestataires. La Caisse nationale de santé en informe la personne
soignée concernée en lui faisant parvenir une copie du document de notification.
Volet 2
Répertoire des prestataires intervenant auprès de la personne
soignée
(à compléter par chaque prestataire)
Médecin ayant demandé l’ouverture du droit
Médecin ayant demandé
l’ouverture du droit
Médecin hospitalier
F
Praticien en cabinet de ville
F
Date de cette inscription
Nom:__________________________________________
Adresse / Hôpital:_______________________________
Téléphone(s) Cabinet:____________________________
GSM:____________________________
Liste des prestataires intervenant auprès de la personne soignée
Prestataire
Date de cette inscription
Nom:___________________________________________
Adresse / Hôpital:________________________________
Téléphone(s) Cabinet:____________________________
GSM:____________________________
Prestataire
Date de cette inscription
Nom:__________________________________________
Adresse / Hôpital:________________________________
Téléphone(s) Cabinet:____________________________
GSM:____________________________
Etc. …
Etablissement d’aides et de soins
Etablissement hospitalier
(antenne mobile)
Réseau d’aides et de soins
Date de cette inscription
Oui F Non F
Si oui, nom et adresse
Volet 3
Relevé chronologique des prestataires intervenant ayant fait des
inscriptions dans le carnet de soins
(à compléter par chaque prestataire)
Nom et adresse du prestataire intervenant
Nom et coordonnées de la personne
responsable auprès dudit prestataire de la
bonne tenue du carnet
Chaque prestataire de soins intervenant auprès de la personne soignée, agissant pour son propre
compte ou pour celui d’un prestataire tier est obligé de faire les transcriptions suivantes
Date de
l’intervention
Heure de
l’intervention
Nom de
l’intervenant
Qualité de
l’intervenant
Fournitures, actes
et services
(médecin traitant,
infirmier,
aide soignant,
kinésithérapeute,
etc. …)
(consultations,
soins,
médicaments,
analyses
biologiques,
pansements,
aides techniques,
etc. …)
s ,
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck
Si la déclaration concerne une personne soignée non affiliée à l’assurance maladie et à l’assurance
dépendance, la Caisse nationale de santé en informe le ministre ayant la Santé dans ses attributions. La décision du
ministre de prendre en charge ces prestations est transmise à la Caisse nationale de santé endéans trois jours ouvrables.
La Caisse nationale de santé assure le service de ces prestations, à charge de remboursement par l’Etat.
Notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Trésor et du Budget sont chargés,
chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent règlement, qui sera publié au Mémorial.
Le Ministre de la Santé
Palais de Luxembourg, le 28 avril 2009.
et de la Sécurité sociale,
Henri
Mars Di Bartolomeo
Le Ministre du Trésor et du Budget,
Luc Frieden
ANNEXE
Déclaration en vue de l’obtention de soins palliatifs
Volet administratif
(à compléter par le médecin traitant et à envoyer, sous pli fermé, au Contrôle médical de la sécurité sociale)
1. Données concernant la personne soignée
Nom marital
Nom de jeune fille
Prénom(s)
Matricule de sécurité sociale
Situation sociale/civile
marié(e) F
veuf(ve) F
célibataire F
vit seul(e) F
présence d’un aidant informel
Oui F
Non F
2. Lieu de séjour de la personne soignée au moment de la déclaration
F
Maintien à domicile
Adresse
F
Séjour en établissement d’aides et de soins
Nom de l’établissement
Adresse de
l’établissement
F
Séjour en établissement hospitalier
Nom de l’établissement
Adresse de
l’établissement
F
Séjour en centre d’accueil pour les personnes en fin de vie
Nom de l’établissement
Adresse de
l’établissement
3. Projet de séjour exprimé par la personne soignée
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible à domicile
intervention d’un réseau d’aides et de soins
Non
F
Oui
F
Si oui, indication du nom et de l’adresse
indication des coordonnées d’une personne de référence de son entourage
indication de l’adresse de séjour lorsque celle-ci diffère de l’adresse officielle
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible en établissement d’aides et de soins.
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible en établissement hospitalier.
F
La personne déclare vouloir être soignée dans la mesure du possible en centre d’accueil pour les personnes
en fin de vie.
4. Données concernant le médecin traitant signataire de la déclaration
Médecin demandeur
Nom
Code médecin
Date
Cachet et signature
5. Consentement à la déclaration par la personne soignée ou son représentant légal
Personne soignée ou son
représentant légal
Nom de la personne
soignée
Nom du représentant
légal
Matricule du
représentant légal
Date
Signature
6. Validation par le Contrôle médical de la sécurité sociale
(à compléter par le Contrôle médical de la sécurité sociale)
La déclaration en obtention des soins palliatifs est validée.
Date d’ouverture du droit
Signature du médecin du Contrôle médical de la sécurité sociale
Date de la signature
(Le volet administratif est à transmettre endéans les trois jours ouvrables par le Contrôle médical de la sécurité
sociale à la Caisse nationale de santé.)
Adresse
Déclaration en vue de l’obtention des soins palliatifs
Volet médical
(à compléter par le médecin traitant et à envoyer, sous pli fermé, au Contrôle médical de la sécurité sociale)
Données concernant la personne soignée
Nom marital
Nom de jeune fille
Prénom(s)
Matricule de sécurité sociale
Je soussigné médecin certifie que la personne soignée susmentionnée
souffre d’une ou de plusieurs affections graves et incurables et est entrée en phase avancée ou terminale.
L’évolution de l’affection est défavorable avec une détérioration sévère généralisée de sa situation
physique/psychique,
Descriptif de
l’affection
néoplasie
ICD
10
maladie neurodégénérative
ICD
10
maladie cardiovasculaire ou pulmonaire
ICD
10
autres à
préciser:__________________________________
ICD
10
bénéficie d’une prise en charge médicale qui est primordialement symptomatique,
pour qui le décès est attendu dans une situation où elle a des besoins physiques et psychiques, sociaux ou
spirituels importants, nécessite un engagement soutenu de la part de son entourage ou de professionnels
ayant à leur disposition les moyens techniques appropriés et possédant une qualification spécifique pour la
délivrance des soins palliatifs,
bénéficie de la continuité de la prescription des soins médicaux dans le cadre de mon intervention,
dans le cas où elle a déclaré vouloir mourir à domicile, dispose de la présence assurée par une tierce
personne ou un réseau d’aides et de soins,
et que d’après mes constatations ces conditions s’appliquent à la personne soignée susmentionnée depuis le
Date d’ouverture demandée _____________________________
Je suis informé que le présent constat, à valider par le Contrôle médical de la sécurité sociale, comporte pour la
personne soignée la prise en charge des soins palliatifs spécifiques conformément aux dispositions du Code de
la sécurité sociale et des instruments juridiques qui en découlent pour une période de 35 jours à compter de la
date d’ouverture du droit déterminée par le Contrôle médical de la sécurité sociale.
Je suis informé que si une prolongation du droit au-delà de la période initiale est nécessaire, une déclaration de
prolongation doit être présentée au Contrôle médical de la sécurité sociale, au moyen d’un formulaire spécial, 3
jours ouvrables avant l’expiration de la première période accordée.
Médecin demandeur
Nom
Adresse
Code médecin
Date
Cachet et signature
Règlement grand-ducal du 28 avril 2009 déterminant la forme et le contenu du carnet de soins
de la personne soignée en fin de vie.
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l’article 1er, alinéa 3 de la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à
l’accompagnement en fin de vie;
Vu l’avis du Collège médical;
L’avis du Conseil supérieur des professions de santé ayant été demandé;
Vu les avis de l’Association des kinésithérapeutes diplômés, de l’Entente des hôpitaux luxembourgeois et de la
Confédération des organismes prestataires d’aides et de soins; les avis de l’Association des médecins et médecins-
dentistes, de l’Association luxembourgeoise des orthophonistes, de l’Association luxembourgeoise des
Déclaration de prolongation en vue de l’obtention des soins
palliatifs
Volet médical
Données concernant la personne soignée
Nom marital
Nom de jeune fille
Prénom(s)
Matricule de sécurité sociale
Je soussigné médecin certifie que les conditions de la déclaration initiale formulée en vue de l’obtention des soins
palliatifs sont toujours remplies.
Une prolongation du droit s’avère nécessaire pour les motifs suivants
Je suis informé que le présent constat, à valider par le Contrôle médical de la sécurité sociale, comporte pour la
personne soignée la prise en charge des soins palliatifs spécifiques conformément aux dispositions du Code de
la sécurité sociale et des instruments juridiques qui en découlent pour une période de prolongation de 35 jours à
compter de l’expiration du droit en cours.
Médecin demandeur
Nom
Code médecin
Cachet et signature
Date
Adresse
psychomotriciens diplômés, de l’Association luxembourgeoise des sages-femmes, de l’Association des maîtres
orthopédistes-bandagistes, de l’Association nationale des infirmiers, du Centre thermal et de santé de Mondorf-les-
Bains, du Centre de convalescence de la Croix Rouge Luxembourgeoise, de la Croix Rouge Luxembourgeoise, de
l’Entente des gestionnaires des structures complémentaires et extrahospitalières en psychiatrie, de la Fédération des
patrons bottiers-orthopédistes, de la Fédération des patrons opticiens, de l’a.s.b.l. «Luxembourg Air Rescue», de la
Société luxembourgeoise de biologie clinique et du Syndicat des pharmaciens luxembourgeois ayant été demandés;
Notre Conseil d’Etat entendu;
Sur le rapport de notre Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale et après délibération du Gouvernement en
conseil;
Arrêtons
Définition et contenu du carnet de soins