Règlement grand-ducal du 25 janvier 2011 modifiant l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 portant règlement de la circulation sur toutes les voies publiques.

3 février 2011

Règlement grand-ducal du 25 janvier 2011 modifiant l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié

du 23 novembre 1955 portant règlement de la circulation sur toutes les voies publiques.

Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,

Vu la loi modifiée du 14 février 1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes les voies publiques;

Vu la directive 2009/112/CE de la Commission du 25 août 2009 modifiant la directive 91/439/CEE du Conseil relative

au permis de conduire;

Vu la directive 2009/113/CE de la Commission du 15 août 2009 modifiant la directive 2006/126/CE du Parlement

européen et du Conseil relative au permis de conduire;

Vu les avis de la Chambre des Métiers et de la Chambre des Salariés;

Notre Conseil d’Etat entendu;

Sur le rapport de Notre Ministre du Développement durable et des Infrastructures et après délibération du

Gouvernement en Conseil;

Arrêtons

A l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 portant règlement de la circulation sur

toutes les voies publiques sont apportées les modifications suivantes

(1) Le point 1. de l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 portant règlement de la

circulation sur toutes les voies publiques est remplacé par le texte suivant

«1. La capacité visuelle

Les conditions minimales à remplir pour la délivrance et le renouvellement des différentes catégories du

permis de conduire sont les suivantes

catégorie du

permis de conduire acuité visuelle

borgne ou

amblyope avec

acuité inférieure à

0,1

champ visuel

causes

éliminatoires

remarques

Catégorie A,

sous-catégories

A1, A2 et A3

catégories B,

B + E et F

au moins 0,5 en

utilisant les deux

yeux ensemble,

avec ou sans

correction

0,5 avec ou sans

correction

le champ visuel

horizontal ne

doit pas être

inférieur à 120°

et doit s’étendre

d’au moins 50°

vers la gauche et

la droite et de

20° vers le haut

et le bas; aucun

défaut ne doit

être présent

dans un rayon

de 20° par

rapport à l’axe

central

aphakie ou

pseudo-aphakie

uni- ou

bilatérales

lorsque l’œil le

meilleur n’a pas

une acuité égale

ou supérieure à

0,5 et un champ

visuel normal

le candidat pour

les catégories A,

A1 et A3 dont

l’acuité visuelle

est suffisante sans

correction, doit

néanmoins

porter des verres

protecteurs;

catégories C,

C + E, D et

D + E,

sous-catégories

C1, C1 + E,

D1 et D1 + E

au moins 0,8

pour le meilleur

des deux yeux et

d’au moins 0,1

pour l’œil le

moins bon, avec

ou sans

correction

inapte

le champ visuel

horizontal des

deux yeux ne

doit pas être

inférieur à 160°

et doit s’étendre

d’au moins 70°

vers la gauche et

la droite et de

30° vers le haut

et le bas; aucun

défaut ne doit

être présent

dans un rayon

de 30° par rap-

port à l’axe cen-

tral

1) aphakie ou

pseudo-aphakie

uni- ou

bilatérales

lorsque l’œil le

meilleur n’a pas

une acuité égale

ou supérieure à

0,8 et un champ

visuel normal;

2) diplopie;

3) altération de la

sensibilité aux

contrastes, tel

que le

daltonisme;

1) en cas

d’altération de la

sensibilité aux

contrastes une

épreuve pratique

décidera de

l’octroi ou du

refus du permis

de conduire;

2) en cas

d’aphakie ou

pseudo-aphakie

uni- ou

bilatérales, le

permis n’est

délivré que si le

candidat a déjà

une expérience

dans cette

catégorie.

Le permis de conduire des personnes qui ne satisfont aux critères énoncés ci-dessus qu’après correction par

des verres appropriés, porte la mention restrictive «lunettes ou lentilles de contact». Pour le cas où cette

mention n’est pas nécessaire, le permis de conduire de la catégorie A ou des sous-catégories A1 et A3, qui

est délivré à une personne borgne ou amblyope, porte la mention restrictive «verres protecteurs».

Est assimilé aux verres protecteurs tout dispositif de protection des yeux répondant à des critères d’efficacité

équivalents. Les lentilles intraoculaires ne sont ni considérées comme lunettes ni comme lentilles de contact.

S’il y a un doute que l’intéressé n’a pas une vision adéquate, il doit se faire examiner par un ophtalmologue.

Au cours de cet examen, l’attention doit porter plus particulièrement sur l’acuité visuelle, le champ visuel, la

vision crépusculaire, la sensibilité à l’éblouissement et aux contrastes et la diplopie ainsi que sur d’autres

fonctions visuelles qui peuvent compromettre la sécurité de la conduite.

a) Catégories A, B, B + E et F ainsi que sous-catégories A1, A2 et A3 du permis de conduire

Un permis de conduire peut être délivré ou renouvelé aux personnes qui ne satisfont pas aux critères du

tableau ci-dessus, à condition qu’un ophtalmologue certifie, suite à un examen de l’intéressé, l’absence

d’autres troubles de la vision affectant notamment la sensibilité à l’éblouissement et aux contrastes ou la

vision crépusculaire.

Ces personnes doivent en outre se soumettre avec succès à un examen de contrôle pratique reçu par un

examinateur agréé, aux fins de vérifier plus particulièrement dans le chef du candidat examiné l’absence

desdits troubles.

Si une maladie oculaire progressive est détectée ou déclarée, le permis de conduire peut être délivré ou

renouvelé sous réserve d’un examen régulier de la vision de l’intéressé pratiqué par un ophtalmologue.

L’intéressé qui a une perte fonctionnelle totale de la vision d’un œil ou qui utilise seulement un œil doit

avoir une acuité visuelle d’au moins 0,5 avec correction optique s’il y a lieu. L’ophtalmologue doit certifier

que cette condition de vision monoculaire existe depuis assez longtemps pour que l’intéressé s’y soit

adapté et que le champ de vision de cet œil réponde à l’exigence fixée au tableau ci-dessus. Après une

diplopie ou la perte de la vision d’un œil, le ministre ayant les Transports dans ses attributions peut

suspendre la validité du permis de conduire de l’intéressé ou en refuser la délivrance ou le renouvellement

pour une période pouvant aller jusqu’à six mois après avoir entendu l’avis de la commission médicale qui

se prononce sur base du certificat d’un ophtalmologue. Au terme de cette période, la conduite ne sera

autorisée que suite à l’avis de la commission médicale émis sur base de la production par l’intéressé du

certificat d’un ophtalmologue attestant qu’il s’est adapté à sa vision monoculaire.

b) Catégories C, C + E, D et D + E ainsi que sous-catégories C1, C1 + E, D1 et D1 + E du permis de

conduire

Dans le cadre de la délivrance et du renouvellement du permis de conduire à l’intéressé qui utilise une

correction optique pour atteindre les valeurs de 0,8 et 0,1, l’acuité minimale (0,8 et 0,1) doit être obtenue

soit à l’aide de lunettes d’une puissance n’excédant pas huit dioptries, soit à l’aide de lentilles de contact.

La correction doit être bien tolérée.

Après une perte importante de la vision d’un œil, le ministre ayant les Transports dans ses attributions

peut suspendre la validité du permis de conduire de l’intéressé ou en refuser la délivrance ou le

renouvellement pour une période pouvant aller jusqu’à six mois après avoir entendu l’avis de la

commission médicale qui se prononce sur base du certificat d’un ophtalmologue. Au terme de cette

période, la conduite ne sera autorisée que suite à l’avis de la commission médicale émis sur base de la

production par l’intéressé du certificat d’un ophtalmologue attestant qu’il s’est adapté à sa vision

monoculaire.»

(2) Le point 4. de l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 précité est remplacé par le texte

suivant

«4. Le diabète sucré

Sont considérés dans le présent article comme «hypoglycémie sévère» l’épisode d’hypoglycémie où

l’assistance d’une tierce personne est nécessaire et comme «hypoglycémie récurrente» les situations où un

deuxième cas d’hypoglycémie sévère survient au cours d’une période de douze mois.

a) Catégories A et B, B + E et F ainsi que sous-catégories A1, A2 et A3 du permis de conduire

Le permis de conduire n’est délivré ou renouvelé à l’intéressé atteint d’un diabète qui suit un traitement

médicamenteux que sur avis motivé de la commission médicale instituée à l’article 90 et à condition qu’il

se soumette à un examen médical régulier, adapté à son cas, dont l’intervalle n’excède toutefois pas cinq

ans.

Le permis de conduire n’est ni délivré ni renouvelé lorsque l’intéressé souffre d’hypoglycémie sévère

récurrente ou d’une conscience altérée de l’hypoglycémie.

Un conducteur diabétique doit certifier par écrit qu’il comprend le risque d’hypoglycémie et qu’il maîtrise

la maladie de manière adéquate.

b) Catégories C, C + E, D et D + E ainsi que sous-catégories C1, C1 + E, D1 et D1 + E du permis de

conduire

Dans le cadre de la délivrance et du renouvellement du permis de conduire à l’intéressé qui suit un

traitement médicamenteux pouvant provoquer une hypoglycémie, la réunion des critères suivants doit

être vérifiée

aucune crise d’hypoglycémie sévère ne s’est produite au cours des douze derniers mois,

le conducteur est pleinement conscient des risques d’hypoglycémie,

le conducteur doit faire preuve d’une maîtrise adéquate de la maladie en contrôlant régulièrement sa

glycémie, au moins deux fois par jour et lorsqu’il envisage de conduire,

le conducteur doit certifier par écrit qu’il comprend les risques d’hypoglycémie,

il n’y a pas d’autre complication liée au diabète qui puisse interdire la conduite.

En outre, dans ces cas, la délivrance et le renouvellement du permis de conduire est soumis à la

production d’un rapport médical établi par un endocrinologue et à des examens médicaux réguliers,

réalisés à intervalles n’excédant pas trois ans.

Les intéressés ayant subi une crise d’hypoglycémie survenue durant les heures de veille sont tenus d’en

informer le ministre ayant les Transports dans ses attributions qui, après avis de la commission médicale,

décide d’un éventuel retrait ou refus de délivrance ou de renouvellement du permis de conduire.»

(3) L’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 précité est complété par un nouveau point 5.

libellé comme suit

«5. L’épilepsie

Toute personne qui demande l’obtention d’un permis de conduire ou qui est titulaire d’un permis de conduire

et qui souffre d’épilepsie est tenue d’en avertir le ministre ayant les Transports dans ses attributions.

Tout titulaire d’un permis de conduire qui est considéré comme épileptique au sens du présent article fait,

sur décision du ministre ayant les Transports dans ses attributions, l’objet d’avis réguliers de la Commission

médicale, tant que la dernière crise ne remonte pas à plus de cinq ans.

Lorsqu’une personne a été victime d’une crise initiale ou isolée ou d’une perte de conscience, le ministre peut

retirer le permis de conduire ou en refuser la délivrance ou le renouvellement après avis de la commission

médicale. La commission médicale émet son avis sur base du certificat médical d’un neurologue identifiant le

syndrome épileptique spécifique et le type de crise de la personne concernée, évaluant les effets possibles de

ces syndromes et crises sur la sécurité de la conduite et prescrivant le traitement qui convient.

a) Les catégories A et B, B + E et F ainsi que les sous-catégories A1, A2 et A3 du permis de conduire

Pour autant que la dernière crise ne remonte pas à plus de cinq ans, le permis de conduire n’est délivré

ou renouvelé par le ministre ayant les Transports dans ses attributions qu’après avis de la commission

médicale. La durée de validité du permis de conduire qui est, le cas échéant, délivré ou renouvelé dans

ces conditions, tient compte de l’évolution de l’état de l’intéressé.

Le ministre ayant les Transports dans ses attributions peut délivrer un permis de conduire à une personne

qui a été victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable qui est peu susceptible

de se reproduire au volant. Il prend sa décision après avis de la commission médicale qui se prononce sur

base du certificat d’un neurologue attestant que l’intéressé remplit par ailleurs les critères d’aptitude à la

conduite prévus par le présent article. Le permis de conduire d’une personne victime d’une crise

d’épilepsie dans les conditions du présent alinéa peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

A condition qu’une première crise d’épilepsie non provoquée remonte à plus de six mois le permis de

conduire peut être délivré ou renouvelé par le ministre ayant les Transports dans ses attributions après

avis de la commission médicale qui se prononce au vu du certificat d’un neurologue attestant l’absence de

toute contre-indication médicale. La délivrance ou le renouvellement du permis de conduire peut

intervenir plus tôt sur base d’un avis de la commission médicale.

En cas d’épilepsie déclarée la durée précitée est portée à un an.

Toute autre perte de conscience doit être évaluée dans les conditions qui précèdent en fonction du risque

de récurrence lors de la conduite.

L’intéressé qui n’a des crises que pendant son sommeil peut, dans les conditions qui précèdent, être

déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est observé durant une période ne pouvant être

inférieure à un an. Si l’intéressé est victime d’attaques ou de crises lorsqu’il est éveillé, une période d’un

an sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse être délivré ou renouvelé.

L’intéressé qui subit exclusivement des crises n’affectant pas sa conscience et ne causant pas d’incapacité

fonctionnelle peut dans les mêmes conditions être déclaré apte à la conduite si ce schéma de crises est

observé durant une période ne pouvant être inférieure à un an. Si l’intéressé est victime d’attaques ou de

crises d’un autre genre, une période d’un an sans nouvelle crise est requise avant que le permis puisse

être délivré ou renouvelé.

En cas de crises dues à une modification ou à l’arrêt d’un traitement antiépileptique ordonné par un

médecin, le ministre ayant les Transports dans ses attributions peut, pour une durée d’au moins six mois,

suspendre la validité du permis de conduire de l’intéressé ou refuser son admission aux épreuves prévues

en vue de l’obtention du permis de conduire après avis de la commission médicale. Si le traitement

antiépileptique est repris après une crise due à la modification ou un arrêt du traitement ordonné par un

médecin, la suspension de la validité du permis de conduire de l’intéressé ou le refus de délivrer un permis

de conduire ou le refus d’admettre l’intéressé aux épreuves en vue de l’obtention du permis de conduire

peut être décidé par le ministre ayant les Transports dans ses attributions selon la même procédure.

Les dispositions des alinéas un et deux du présent point 5. sont applicables aux titulaires d’un permis de

conduire et candidats au permis de conduire qui ont subi une opération chirurgicale visant à soigner leur

épilepsie.

b) Les catégories C, C + E, D et D + E ainsi que des sous-catégories C1, C1 + E, D1 et D1 + E du permis

de conduire

Les candidats au permis de conduire et les titulaires de permis de conduire ne doivent avoir eu de crise

épileptique pendant une période d’au moins dix ans, sans avoir dû suivre un traitement antiépileptique

pendant cette période. Cette période peut être réduite lorsqu’un examen neurologique permet d’établir

que les indicateurs pronostiques permettent de restituer le permis de conduire ou de rapporter le refus

de délivrance ou de renouvellement avant cette échéance, notamment dans les cas d’épilepsie dite

juvénile.

Les personnes ayant déjà fait l’objet d’une crise épileptique doivent établir au moyen d’un certificat

médical avoir suivi un traitement médical approprié et produire un certificat neurologique attestant

qu’elles ne sont pas atteintes d’une pathologie cérébrale notable et qu’aucun signe d’activité épileptiforme

n’a été détecté dans le tracé de l’électroencéphalogramme, en abrégé EEG, auquel elles ont été soumises

dans le cadre d’un examen neurologique. Ledit certificat médical doit en outre établir qu’un examen

neurologique et un EEG ont été établis suite à chaque crise aigüe.

Le ministre ayant les Transports dans ses attributions peut délivrer un permis de conduire à une personne

qui a été victime d’une crise d’épilepsie provoquée par un facteur causal identifiable qui est peu susceptible

de se reproduire au volant. Il prend sa décision après avis de la commission médicale qui se prononce sur

base du certificat d’un neurologue. Le permis de conduire d’une personne, victime d’une crise d’épilepsie

dans les conditions du présent alinéa, peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

Le permis de conduire est retiré aux personnes souffrant d’une lésion intracérébrale structurelle qui

présente un risque accru de crise. La délivrance et le renouvellement du permis de conduire sont refusés

dans les mêmes conditions. La décision de retrait ou de refus de délivrance ou de renouvellement du

permis de conduire peut être rapportée s’il est établi que le risque d’épilepsie n’excède pas deux pour

cent par an. Le certificat médical à produire en pareille circonstance doit en outre établir que la personne

concernée remplit par ailleurs les critères d’aptitude à la conduite prévus par le présent article.

Le retrait du permis de conduire ainsi que le refus de délivrance ou de renouvellement d’un permis de

conduire ne s’impose pas si l’intéressé qui a subi une première crise d’épilepsie non provoquée ou une

crise unique n’a plus été victime d’aucune autre crise pendant une période de cinq ans, lors de laquelle il

n’a fait l’objet d’aucun traitement antiépileptique et que cet état est vérifié dans le cadre d’un examen

neurologique. Cette période peut être réduite si un examen neurologique a permis d’établir si les

indicateurs pronostiques sont bons.

Toute autre perte de conscience est évaluée selon les modalités qui précèdent et la décision du ministre

ayant les Transports dans ses attributions est fonction du risque de récurrence lors de la conduite qui ne

doit pas excéder deux pour cent par an.

Des troubles, tels une malformation artériovéneuse ou une hémorragie intracérébrale, qui comportent

un risque accru de crises épileptiques obligent les intéressés, titulaires d’un permis de conduire ou

candidats à l’obtention d’un permis de conduire, à se soumettre à un examen neurologique, même si une

crise ne s’est pas encore manifestée. Le permis de conduire n’est délivré ou renouvelé que si le risque de

crise n’excède pas deux pour cent par an.»

(4) Le point 5. de l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 précité qui prend le numéro 6.

est remplacé par le texte suivant

«6. Les maladies du système nerveux

Si l’intéressé souffre d’un syndrome d’apnées du sommeil ou d’une affection neurologique centrale ou

périphérique, congénitale ou acquise, le permis n’est délivré ou renouvelé par le ministre ayant les Transports

dans ses attributions qu’après avis de la commission médicale émis en fonction du déficit réel intellectuel ou

physique.

Les mêmes dispositions s’appliquent aux perturbations brutales de l’état de conscience autre que l’épilepsie.

Dans son avis la commission médicale tient compte de la réalité de troubles de la conscience, de sa forme et

de son évolution clinique, du traitement suivi et des résultats thérapeutiques.

La délivrance et le renouvellement des catégories C, C + E, D et D + E et des sous-catégories C1, C1 + E,

D1 et D1 + E sont refusés aux personnes présentant ou susceptibles de présenter de perturbations brutales

de l’état de conscience.»

(5) Les points 6. à 10. de l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 précité sont renumérotés

7. à 11.

Le certificat médical pour l’obtention, la transcription et le renouvellement d’un permis de conduire

portera les indications et questions suivantes

Nom, prénoms, date et lieu de naissance, profession, domicile, numéro du passeport ou de la carte d’identité de

la personne examinée;

Nom, prénoms, domicile et code-médecin du médecin-examinateur;

Durée de validité du certificat;

Les catégories du permis de conduire sollicitées.

Le certificat est composé d’un recto et d’un verso.

A. Un questionnaire libellé comme suit au recto

1. Antécédents de l’examiné

maladies,

opérations,

accidents.

2. L’examiné a-t-il été atteint de

a) maladies cardiaques,

b) diabète sucré,

c) maladies de sang,

d) déficience rénale grave,

e) maladies du système nerveux,

f)

vertiges, syncopes ou malaises analogues,

g) crises convulsives ou crises équivalentes,

h) traumatisme crânio-cérébral,

i)

l’examiné a-t-il commis des abus soporifiques de stupéfiants,

j)

l’examiné a-t-il commis des abus de boissons éthyliques,

k) l’examiné a-t-il subi une cure (de désintoxication ou autre) dans un établissement psychiatrique?

Le questionnaire comprend en outre une déclaration, datée et signée par l’examiné ayant la teneur suivante

«Je soussigné déclare avoir répondu sincèrement aux questions ci-dessus et à toute autre question posée par le

médecin. Je reconnais avoir été averti que toute déclaration inexacte pourra entraîner le refus ou le retrait du permis

de conduire (article 2 de la loi modifiée du 14 février 1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes

les voies publiques)».

Lieu, date et signature de la personne examinée.

B. Le résultat de l’examen médical au verso portant sur

1. la taille de la personne examinée,

2. le poids,

3. l’état général,

4. les yeux, notamment

acuité visuelle

œil droit (en 10mes)

}

avec ou sans correction

œil gauche (en 10mes)

vision binoculaire (en 10es)

altération de la sensibilité aux contrastes (sens chromatique)

champ visuel

mobilité oculaire

remarques

5. les oreilles

acuité auditive

oreille droite

oreille gauche

vertige

6. le squelette

colonne vertébrale

membres

7. le thorax

poumons

cœur et vaisseaux

pouls

tension artérielle

8. bassin et organes abdominaux

9. membres

tonus musculaire

trophicité

force musculaire

motilité

réflexes rotuliens: droite…gauche

réflexes achilléens: droite…gauche

autres

signes pyramidaux: droite…gauche

10. coordination

tremblement (origine et nature)

Romberg

autres épreuves

11. signes d’une déficience mentale ou de troubles mentaux

12. urines

sucre

albumine

autres analyses

13. troubles endocriniens graves, autres que le diabète sucré

14. autres anomalies ou maladies

15. restrictions à proposer (p.ex. verres correcteurs, prothèse, aménag. spécial du véhicule)

16. un examen complémentaire est-il recommandé?

17. remarques spéciales du médecin

Les conclusions, la date et la signature du médecin-examinateur.

Notre Ministre du Développement durable et des Infrastructures est chargé de l’exécution du présent

règlement grand-ducal qui sera publié au Mémorial.

Le Ministre du Développement durable

Palais de Luxembourg, le 25 janvier 2011.

et des Infrastructures,

Henri

Claude Wiseler

Dir. 2009/112/CE et 2009/113/CE.

Règlement ministériel du 27 janvier 2011 fixant les modalités du certificat médical pour l’obtention,

la transcription et le renouvellement d’un permis de conduire.

Le Ministre du Développement durable et des Infrastructures,

Vu les articles 2 et 4 de la loi modifiée du 14 février 1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes

les voies publiques;

Vu l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 portant règlement de la circulation sur toutes les voies

publiques;

Arrête

Le modèle du certificat médical requis à l’article qui précède est repris en annexe.

Le règlement ministériel du 10 mars 1983 fixant les modalités du certificat médical pour l’obtention d’un

permis de conduire est abrogé.

Le présent règlement sera publié au Mémorial.

Luxembourg, le 27 janvier 2011.

Le Ministre du Développement durable

et des Infrastructures,

Claude Wiseler

LE GOUVERNEMENT

DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG

Ministère du Développement durable

et des Infrastructures

Département des transports

CERTIFICAT MÉDICAL*

requis en vertu de l’article 77 de l’arrêté grand-ducal modifié du 23 novembre 1955 portant règlement de la

circulation sur toutes les voies publiques et du règlement ministériel du 27 janvier 2011, fixant les modalités du

certificat médical pour l’obtention, la transcription et le renouvellement du permis de conduire.

Nom et prénom du candidat:____________________________________________________________

Date:__________________________________et lieu de naissance:______________________________

Profession:_____________________________Occupation:____________________________________

Domicile:______________________________rue et N°:______________________________________

N° du passeport ou de la carte d’identité:___________________N° du permis de conduire:____________

LES CATÉGORIES DU PERMIS DE CONDUIRE

Catégorie A - A) motocycle, A1) motocycle léger ” 125cc / ” 11kw, A2) véhicule d’infirme, A3) cyclomoteur;

Catégorie B - automobile autre que de la catégorie A) dont la m.m.a n’excède pas 3.500 kg et dont le

nombre de places assises, outre le conducteur, n’excède pas huit (voiture à personnes);

Catégorie C - camion dont la masse maximale > 3.500kg;

Catégorie C1 - camion dont la m.m.a ”7.500kg ;

Catégorie D - autobus et autocar;

Catégorie D1 - autobus et autocar: places assises ” (1+16);

Catégorie C+E, C1+E, D+E, D1+E, B+E – ensemble de véhicules couplés ;

Catégorie F - F1) tracteur, F2) tracteur industriel, F3) machine automotrice, dont la m.m.a ” 12.000kg.

A. QUESTIONNAIRE – (Questions à poser par le médecin au candidat)

1. Antécédents pouvant avoir une incidence sur la conduite d’un véhicule.

Maladies? __________________________________________________________________________________

Opérations?_________________________________________________________________________________

Accidents? _________________________________________________________________________________

2. Plaintes

a) Souffrez-vous d’une maladie cardiaque? (date début) ______________________________________________

b) Souffrez-vous d’un diabète sucré? (date début + traitement médicamenteux) ___________________________

Date de la dernière hypoglycémie?_____________________________________________________________

c) Souffrez-vous d’une maladie de sang?__________________________________________________________

d) Souffrez-vous d’une déficience rénale grave? ____________________________________________________

e) Souffrez-vous d’une maladie du système nerveux? ________________________________________________

f) Avez-vous eu des vertiges, des syncopes ou malaises analogues? _____________________________________

g) Avez-vous eu des crises convulsives, des crises équivalentes ou des crises d’épilepsie? ___________________

Si oui: Date de la dernière crise + traitement médicamenteux ________________________________________

h) Avez-vous eu un traumatisme cranio-cérébral? ___________________________________________________

i) Existe-t-il un abus de soporifiques ou de stupéfiants? ______________________________________________

j) Existe-t-il un abus de boissons éthyliques?_______________________________________________________

k) Avez-vous fait une cure (de désintoxication ou autre) dans un établissement psychiatrique?________________

Je soussigné(e) déclare avoir répondu sincèrement aux questions ci-dessus et à toute autre question posée par le

médecin. Je reconnais avoir été averti(e) que toute déclaration inexacte pourra entraîner le refus du permis de

conduire (art. 2 de la loi modifiée du 14 février 1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes les

voies publiques).

Fait à_____________________________________, le ______________________________________________

(signature du candidat)

* doit être présenté au Ministère du Développement durable et des Infrastructures, Dép. des ransports, dans un

délai de trois mois.

t

B. EXAMEN MÉDICAL

1. Taille:__________________________________

9. Membres

2. Poids:__________________________________

tonus musculaire:_______________________________

3. Etat général:_____________________________

trophicité:_____________________________________

4. Yeux:___________________________________

force musculaire:_______________________________

motilité

acuité visuelle (à indiquer en 10es)

réflexes rotul .: d___________g_______________

sans correction: OD_______________________

réflexes achill.: d___________g______________

autres:________________________________________

OG_______________________

signes pyramidaux: d_________g_________________

vision binoculaire: _______________________

10. Coordination

après correction: OD_______________________

tremblement (origine et nature):___________________

OG_______________________

Romberg:_____________________________________

autres épreuves:________________________________

vision binoculaire: _______________________

11. Signes d’une déficience mentale ou de troubles

le candidat porte-t-il des lentilles de contact?_______

mentaux:____________________________________

altération de la sensibilité aux contrastes__________

(sens chromatique)

anisocorie:_________________

12. Urines

pupilles

forme: d_______g________

sucre:________________________________________

réactions: d_______g________

albumine:_____________________________________

autres analyses:________________________________

champ visuel:________________________________

nystagmus:_________________________________

13. Troubles endocriniens graves, autres que le diabète

autres affections:_____________________________

5. Oreilles

14. Autres anomalies ou maladies_________________

ouïe: d____________________g________________

vertige:_____________________________________

15. Restrictions à proposer (p.ex. lunettes, prothèse,

6. Squelette

aménagement spécial du véhicule):________

colonnne vertébrale:__________________________

membres:___________________________________

7. Thorax

16. Un examen complémentaire est-il recommandé?__

poumons:__________________________________

cœur et vaisseaux:___________________________

pouls:________________________T.A.__________

17. Remarques spéciales du médecin:____________

8. Bassins et organes abdominaux:________________

_________apte

Je soussigné(e) certifie que le candidat préqualifié est

_________apte sous réserve (N° de référence)

_________inapte

B+E

C1+E

C+E

à conduire un véhicule automoteur de la catégorie A A1 A2 A3 B C C1 D D1 D1+E F1 F2 F3

(souligner ce qui convient)

D+E

Fait à___________________________________________,le_____________________________________________

Dressé par le docteur:_____________________________________________________________________________

médecin:_______________________________________________________________________________________

(cachet et signature du médecin)

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck