Pour l’autorité requérante

Pour l’autorité requérante

(sceau ou cachet de l’administration ou

du service)

(signature de l’agent)

(1)et(2)

biffer ce qui ne convient pas

(2)

indiquer la nature et la quantité des prestations effectivement fournies.

Imprimerie de la CourVictor Buck, s. à r. l., Luxembourg