LU
2. .........................................................................................
Texte législatif (1 Articles)
2. .........................................................................................
Escorte médical
Oui/non*
Raisons pour lesquelles le transfert ne
peut avoir lieu par la voie aérienne
(médicales ou autres)
1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................
4. .........................................................................................
Mesures de protection ou de sécurité à
prendre
1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
4 – Annexes
Nombre de documents
(+ description sommaire)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nom du fonctionnaire
Cachet et signature
*
* Biffer les mentions inutiles.
ANNEXE 5
PROTOCOLE
entre les Etats du Benelux
(le Royaume de Belgique, le Grand-Duché de Luxembourg,
le Royaume des Pays-Bas)
et
la Géorgie
portant sur l’application de l’accord
entre l’Union européenne et la Géorgie concernant la
réadmission des personnes en séjour irrégulier
REPONSE A LA DEMANDE DE TRANSIT
(article 9 paragraphe 2, du Protocole)
Date de la réponse: ...............................................................
dossier N°: .......................................
1 – Informations sur la personne dont le transit est demandé
Nom de famille
Prénoms
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
2 – Décision prise concernant la demande de transit du ...................................... (Date)
approuvée
refusée
Motif du refus si la réponse est négative
3 – Observations spéciales
1. Date, heure, lieu et mode de transfert
2. Etat de santé
3. Autre (par ex.: enfants mineurs célibataires, sous escorte)
Nom du fonctionnaire
Cachet et signature
Editeur
Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck