Avenant à la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue en application de l’article

N° 593 du 4 août 2021

Avenant à la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue en application de l’article

61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et médecins-dentistes et la Caisse

nationale de santé concernant les médecins, (ci-après la « Convention »).

Vu les articles 61 à 64 du Code de la sécurité sociale,

Vu la convention conclue en date du 13 décembre 1993 telle qu’elle a été modifiée dans la suite,

les parties soussignées, à savoir

l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg (ci-après « AMMD »),

possédant les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa 1

er du Code de la sécurité sociale, représentée

par son président, le docteur Alain Schmit et son secrétaire général, le docteur Guillaume Steichen,

d’une part,

et la Caisse nationale de santé, prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le

président de son conseil d’administration, Monsieur Christian Oberlé,

d’autre part,

ont convenu l’avenant de la convention mentionnée ci-dessus comme suit

Art. 1

er.

À l’article 9, l’alinéa 2 est modifié comme suit

« Le cas échéant la qualité de personne protégée peut être établie également par une attestation officielle

émanant d’une institution de sécurité sociale étrangère, liée au Grand-Duché de Luxembourg par des

instruments bi-ou multilatéraux de sécurité sociale et sur laquelle figurent les noms, adresse et, le cas

échéant, le numéro d’identification de la personne protégée ainsi que la durée de validité de l’attestation. »

Il est ajouté un alinéa entre les actuels alinéas 4 et 5, de sorte que les actuels alinéas 5 à 7 deviennent les

nouveaux alinéas 6 à 8. L’alinéa ajouté devient l’alinéa 5 et prend la teneur suivante

« Si la personne protégée s’identifie par le biais d’une authentification forte dans le contexte d’une

identification numérique, les alinéas 1

er et 3 du présent article ne s’appliquent pas. L’authentification

forte est une procédure d’identification qui requiert la concaténation d’au moins deux facteurs

d’authentification.

»

Les actuels alinéas 6 et 7 deviennent les nouveaux alinéas 7 et 8 et sont modifiés comme suit

« Le fait par le médecin de reporter le numéro d’identification figurant sur la carte d’assuré sur les

documents établis conformément aux modalités arrêtées dans le cahier des charges prévu à l’article 18,

constitue à l’égard de l’assurance maladie présomption du contrôle de la concordance de l’identité du

bénéficiaire des soins avec le titulaire de la carte d’assuré et, le cas échéant, des documents conférant

le bénéfice du tiers payant social.

Lorsqu’aucune identification de la personne protégée n’a pu être faite, le médecin barre ostensiblement

l’endroit prévu pour l’inscription du numéro d’identification sur toutes les formules émises en faveur

du malade. Lorsqu’il s’agit d’une formule générée par un système informatique, l’espace prévu pour

le numéro d’identification doit être marqué ostensiblement d’après les modalités convenues au cahier

des charges visé à l’article 18.

»

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À l’article 18 sont ajoutés 6 alinéas avant l’actuel alinéa premier. Ces alinéas deviennent les alinéas 1

er à

6 et se tiennent comme suit

« Les parties s’accordent sur la mise en place de la numérisation et de la dématérialisation des flux

d’information et des documents qui sont nécessaires à la détermination de la prise en charge par

l’assurance maladie. Elles conviennent de privilégier la gestion, la transmission et la conservation

numériques des documents prévus dans le cadre de la présente convention.

Cette démarche vise l’intégralité des processus et des flux entre les parties, à savoir la dématérialisation

au sens de numérisation des documents et pièces justificatives établies sous format papier, le transfert

numérique et la conservation des documents numériques, à savoir la création et la préservation des

archives de documents numériques dans le temps. Les documents numériques qui sont traités sur la

plateforme électronique nationale d’échange et de partage de données de santé sont conservés pour

une durée maximale de dix ans à compter de la prise en charge.

Le médecin utilise un programme informatique qui doit être conforme aux critères de connexion inclus

dans les référentiels d’interopérabilité définis pour la plateforme électronique nationale d’échange et

de partage de données de santé et pour lequel il a obtenu l’attestation de conformité y relative pour

pouvoir procéder à la numérisation et à la transmission numérique des documents. Il s’engage à suivre

la procédure d’accès au transfert par voie numérique de données structurées et normalisées entre son

système d’information et le système d’information de la Caisse nationale de santé, le tout tel que décrit

dans le cahier des charges.

Les parties garantissent que les échanges numériques entre médecins, personnes protégées et

assurance maladie et la conservation de documents numériques sont faites par et sur la plateforme

électronique nationale d’échange et de partage de données de santé. En cas de modification des

législations et réglementations de ces dispositions et des processus, les parties conviennent de s’y

conformer dans les délais impartis par les lois et règlements et d’entrer en négociation, le cas échéant,

pour adapter la présente convention aux requis légaux ou règlementaires.

À l’exception de l’ajout des données administratives strictement nécessaires au traitement des

documents que sont l’identification et l’affiliation de la personne protégée, les parties garantissent que

les documents numériques transmis et archivés dans le cadre de la présente convention n’ont subi

aucune altération par rapport à l’original dont ils émanent et dont ils sont présumés être une copie fidèle,

leur reconnaissant la même valeur juridique et force probante.

Les incidents liés à la sécurité de l’information sont gérés conformément au système de management

de la sécurité de l’information incluant un processus de gestion de risques mis en œuvre par l’Agence

qui est conforme à la norme internationale ISO/IEC 27001.

»

Les actuels alinéas 1

er et 2 deviennent les nouveaux alinéas 7 et 8 et sont modifiés comme suit

« Dans le cadre des dispositions de la présente convention régissant leurs relations avec les personnes

protégées, avec l’assurance maladie et avec le Contrôle médical de la sécurité sociale, les médecins

font usage soit de formules numériques, soit de formules standardisées de mémoires d’honoraires,

de prescriptions médicales, de devis et de déclarations d’incapacité de travail répondant aux critères

déterminés dans un cahier des charges conventionnel.

Ces formules contiennent obligatoirement les nom, prénom, adresse et code prestataire du médecin

ainsi que les nom, prénom et numéro d’identification de la personne protégée. Outre ces inscriptions,

le médecin y fait figurer d’autres indications utiles déterminées par le cahier des charges ou par des

dispositions légales, réglementaires et conventionnelles.

»

Il est ajouté un nouvel alinéa entre les actuels alinéas 2 et 3, devenant le nouvel alinéa 9. Ce nouvel alinéa

9 prend la teneur suivante

« Le cahier des charges prévoit l’emplacement des informations dans le document, leur format numérique,

les codes et libellés des actes et services ou les dénominations précises à utiliser ainsi que toutes

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les précisions nécessaires permettant de garantir une interopérabilité entre les différentes solutions

numériques communiquant à travers la plateforme électronique nationale d’échange et de partage

de données de santé, ainsi qu’une bonne compréhension du mémoire d’honoraires par la personne

protégée.

»

Est ajouté un nouvel alinéa au lieu de l’actuel alinéa 3, qui est supprimé, l’actuel alinéa 4 devenant le nouvel

alinéa 11. Le nouvel alinéa 10 ainsi ajouté prend la teneur suivante

« Les conditions, modalités et normes techniques de la transmission des données nécessaires à la

prise en charge des prestations par l’assurance maladie par le biais de procédés numériques sont

déterminées par le cahier des charges.

»

Il est ajouté un nouvel article 18bis, intitulé « Logiciel métier » qui prend la teneur suivante

« Le logiciel métier désigne un logiciel spécifique conçu pour permettre au médecin de réaliser des

services eSanté de support, ayant pour but l’échange et le partage de données avec l’assurance

maladie.

Par « service eSanté » on entend tout service électronique mis à disposition des médecins au sein de

la plateforme électronique nationale d’échange et de partage de données de santé ayant pour objet de

favoriser l’échange de données de santé.

Par « service eSanté de support » on entend tout service eSanté qui assume une fonction technique

de support à d’autres services en lien avec les missions de l’Agence et dont l’exploitation impose qu’ils

soient hébergés sur les serveurs de celle-ci.

Le logiciel métier doit être équipé d’un processus d’authentification forte conforme au système de

management de la sécurité de l’information incluant un processus de gestion de risques mis en œuvre

par l’Agence qui est conforme à la norme internationale ISO/IEC 27001, pour permettre l’authentification

forte du médecin ainsi que de ses délégués autorisés.

Pour permettre la transmission et la circulation des données entre les logiciels métier utilisés par les

médecins, l’assurance maladie et les personnes protégées, les logiciels métier doivent disposer de

l’attestation de conformité de l’Agence qui est conforme à la norme internationale ISO/IEC 27001.

Toutes autres modalités et conditions concernant les transferts d’informations numériques entre les

médecins et l’assurance maladie sont fixées par le cahier des charges.

Les médecins ne disposant pas de logiciel métier conforme aux prérequis de l’Agence n’émettent que

des documents sous format papier, tels que définis dans le cahier des charges.

»

À l’article 19 est ajouté un nouvel alinéa entre les actuels alinéas 3 et 4, l’actuel alinéa 4 devenant ainsi le

nouvel alinéa 5. Le nouvel alinéa 4 se tient comme suit

« La commission paritaire permanente a également un rôle de conciliation si le médecin remet en cause

le résultat du moteur de règles basé sur les règles de tarification.

»

À l’article 24 sont apportées des modifications à l’actuel alinéa 1

er du paragraphe premier, celui-ci se lisant

désormais comme suit

« (1) Les mémoires d’honoraires établis soit par les formules standardisées, soit par les formules

numériques, doivent reproduire toutes les indications utiles correspondant aux actes prestés

personnellement par le médecin.

»

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Il est ajouté un nouvel article 24bis, intitulé « Moteur de règles », qui prend la teneur suivante

« (1) Le moteur de règles est un logiciel mis à disposition par la Caisse nationale de santé qui vérifie l’état

d’affiliation du patient auprès de l’assurance maladie au jour de la prestation des actes et services et

examine les mémoires d’honoraires des médecins en appliquant les règles de tarification.

Les règles relatives à la prise en charge des actes et services par l’assurance maladie ainsi que

l’ensemble des conditions et modalités d’opposabilité à l’assurance maladie prévues par les dispositions

légales, réglementaires et conventionnelles constituent les « règles de tarification ».

(2) Les mémoires d’honoraires censés être transmis sous formule numérique ne peuvent être établis

avec le concours du moteur de règles qu’après authentification forte du médecin et après identification

de la personne protégée.

(3) Le moteur de règles se base sur la saisie encodée conformément aux dispositions de l’article 18,

alinéas 7 et 8, et de l’article 24 par le médecin ou son délégué autorisé pour lui indiquer, sous réserve

d’affiliation valable à l’assurance maladie au jour de la prestation des actes et services, le numéro

d’identification du patient et, par acte ou service presté et mis en compte, il l’informe également sur

• la part statutaire incombant à l’assurance maladie,

• la participation personnelle de la personne protégée et

• les anomalies éventuelles.

Dans les cas où le médecin établit le mémoire d’honoraires à l’aide du moteur de règles, la personne

protégée prend connaissance du résultat fourni par celui-ci tel que prévu au présent paragraphe dès

validation dudit résultat par le médecin

L’analyse effectuée par le moteur de règles et indiquée au médecin vaut validation par l’assurance

maladie des montants lui opposables.

»

L’actuel article 25 devient le nouvel article 25bis.

L’actuel article 25 est remplacé par le texte suivant

« Face à l’analyse effectuée par le moteur de règles, le médecin peut décider soit de rectifier le mémoire

d’honoraires, soit de valider le résultat du moteur de règles, soit de contester le résultat du moteur de

règles.

Par sa validation, le médecin confirme avoir facturé de bonne foi les prestations qu’il a fournies à la

personne protégée et rend le mémoire d’honoraires définitif. Ce mémoire d’honoraires ainsi que le

résultat du moteur de règles doivent être communiqués à la personne protégée.

Le médecin peut marquer son désaccord avec l’analyse du mémoire d’honoraires effectuée par le

moteur de règles lorsqu’il conteste l’interprétation d’une règle de tarification faite par celui-ci ou lorsqu’il

estime constater une erreur dans sa programmation.

Le médecin informe la Caisse nationale de santé de son désaccord avec le résultat fourni par le moteur

de règles. La personne protégée est informée qu’un mémoire d’honoraires standardisé lui est délivré

sans validation par le moteur de règles et qu’elle doit formuler une demande en remboursement auprès

de l’assurance maladie afin de pouvoir recouvrir la part statutaire.

Le moteur de règles établit mensuellement un rapport d’erreurs et de contestations afin d’améliorer

continuellement la fiabilité des calculs, la bonne compréhension des règles de tarification et d’assurer la

bonne application de celles-ci. Ce rapport est destiné aux délégués désignés de la commission paritaire

permanente.

»

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Les alinéas 1

er, 3, 5, 6, 7 et 10 de l’article 45 sont modifiés et se tiennent désormais comme suit

« En cas d’incapacité de travail ou en cas de maternité de la personne protégée, le médecin établit

personnellement une attestation médicale soit par formule standardisée prévue à ces fins, soit par

formule numérique et la remet ou la transmet à la personne protégée. Cette attestation est également

établie en cas d’hospitalisation d’un patient.

Toutes les rubriques portant sur le nom du patient, son numéro d’identification et les différentes dates

doivent être complétées par le médecin sans laisser d’espaces désemplis. Il en est de même pour les

cases à cocher autorisant ou interdisant la sortie du malade durant l’incapacité de travail.

En aucun cas la formule du constat d’incapacité de travail, prévu à l’alinéa premier ci-dessus, ne peut

être utilisée par le médecin lorsque celui-ci désire attester l’empêchement au travail de la personne

protégée résultant soit du simple fait que celle-ci se trouvait en consultation ou en traitement médical

soit du fait de la maladie d’un proche dont elle assume la garde ou auquel elle délivre des soins.

Le médecin indique toujours le diagnostic constaté ou présumé dans la case prévue à cet effet sur le

premier volet. Le code diagnostic du certificat d’incapacité de travail numérique est transmis sous forme

numérique au Contrôle médical de la sécurité sociale.

Le diagnostic est exprimé par un code à deux chiffres défini dans un tableau prévu au cahier des

charges visé à l’article 18. Ces codes seront élaborés à partir des codes ICD10 à trois caractères

alphanumériques au moins, par lien direct avec le catalogue ICD10, ce qui assure une cohérence

internationale. Le code à deux chiffres portant le numéro 99, intitulé « autre pathologie », prévu à

l’article 5 de l’annexe « K » dudit cahier des charges, sera supprimé et remplacé par une entrée dans

le catalogue ICD10 pour permettre au médecin, qui ne trouve pas le code le plus approprié dans le

tableau susmentionné, de sélectionner le code ICD10 le plus adéquat. Un outil informatique proposé

aux médecins permettra d’inscrire le code sélectionné sur le certificat d’incapacité de travail. Ces

informations seront à disposition du médecin pour les renseigner dans le dossier médical du patient

tenu à la disposition du Contrôle médical de la sécurité sociale à la demande de celui-ci.

Le médecin ne peut être tenu responsable des données inexactes que lui aurait fournies la personne

protégée et qu’il a transcrites dans la partie lui réservée du questionnaire prévu sur la formule attestant

l’incapacité de travail.

»

À l’article 59 l’alinéa 1

er est supprimé et remplacé par trois nouveaux alinéas 1 à 3, l’actuel alinéa 2 devenant

le nouvel alinéa 4. Les nouveaux alinéas 1 à 3 prennent la teneur suivante

« À l’exception des cas prévus à l’article 60, alinéa premier, premier point, le médecin et la personne

protégée choisissent d’un commun accord le système de prise en charge des prestations par

l’assurance maladie. Ils optent soit pour le système de remboursement, soit pour le système de la prise

en charge directe.

Dans le cadre du système de remboursement, il appartient à la personne protégée de régler les

honoraires du médecin. Le médecin délivre quittance pour le montant reçu. Sur base de cette quittance

ou d’une preuve de paiement, la caisse compétente procède au remboursement de la part statutaire

incombant à l’assurance maladie pour les mémoires d’honoraires lui transmis et pour lesquels la

personne protégée a fait l’avance des frais.

Dans le cadre du système de la prise en charge directe, la présente convention prévoit deux procédures,

à savoir la procédure dite tiers payant telle que prévue à l’article 60 et la procédure dite paiement

immédiat direct telle que prévue à l’article 60bis. La procédure du paiement immédiat direct ne peut

être choisie que si la condition prévue à l’article 60bis, alinéa premier est respectée.

»

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À l’article 60, l’alinéa premier est modifié comme suit

« La procédure de paiement direct par l’assurance maladie, dite procédure du tiers payant, est appliquée

dans les cas limitativement énumérés ci-après : (…)

»

Il est ajouté un nouvel article 60bis qui prend la teneur suivante

« La procédure du paiement immédiat direct ne peut être choisie par la personne protégée et le médecin

que si le mémoire d’honoraires est établi avec l’utilisation du moteur de règles.

Dans ce cadre, la personne protégée ne procède qu’au paiement de la part personnelle restant

éventuellement à sa charge. Ce paiement marque son accord avec le mémoire d’honoraires et

enclenche la liquidation selon les conditions et modalités de l’article 61, paragraphe 3.

»

L’intitulé de l’article 61 est modifié comme suit : « Modalités de liquidation et de paiement des honoraires

dans le cadre du tiers payant, du tiers payant social et du paiement immédiat direct ».

Les alinéas 6 et 9 du premier paragraphe sont modifiés comme suit

« Chaque envoi est accompagné d’un relevé contenant les nom, prénom et numéro d’identification des

personnes protégées ainsi que le montant des honoraires dus.

Avec le paiement, la Caisse nationale de santé fait tenir au médecin un relevé des prestations payées,

contenant les nom, prénom et numéro d’identification des personnes protégées ainsi que le montant

des honoraires payés.

»

L’alinéa 3 du second paragraphe est modifié comme suit

« Avec le paiement, la Caisse nationale de santé fait tenir au médecin un relevé séparé des prestations

prises en charge dans le cadre du tiers payant social, contenant les nom, prénom et numéro

d’identification des personnes protégées ainsi que le montant des honoraires payés.

»

Il est ajouté un nouveau paragraphe à l’article 61, devenant le 3

ème paragraphe, et dont la teneur est la

suivante

« (3) Dans le cadre de la procédure du paiement immédiat direct, le paiement par la personne protégée de

la participation personnelle enclenche automatiquement le processus de liquidation de la part statutaire.

Une fois le processus de liquidation prévu à l’alinéa précédent enclenché, il ne peut plus être interrompu.

Il se clôture par le déclenchement du paiement au médecin par l’assurance maladie.

Si le mémoire d’honoraires est exempt de participation personnelle, le simple fait d’avoir choisi la

procédure du paiement immédiat direct déclenche la procédure de liquidation.

La liquidation de la part statutaire au médecin intervient dans les 48 heures suivant la réception de

l’information de la preuve de paiement du mémoire d’honoraires ou de l’ordre de paiement, ou au plus

tard le prochain jour ouvrable si le délai se termine un samedi, dimanche ou jour férié.

»

Il est ajouté un nouvel article 109, intitulé « Sécurité de la numérisation », qui prend la teneur suivante

« Les médecins et l’assurance maladie s’engagent au respect de la loi du 1

er août 2018 portant

organisation de la Commission nationale pour la protection des données et du régime général sur la

protection des données, ainsi qu’au respect du règlement (UE) 2016/679 de l’Union Européenne du

27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à

caractère personnel et à la libre circulation de ces données.

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Le médecin veillera notamment à conformer ses pratiques de travail aux impératifs de la législation sur

la protection des données à caractère personnel. Il s’engage à une utilisation strictement professionnelle

des accès aux données de l’Agence, de l’assurance maladie ou du Centre commun de la sécurité

sociale. Il s’engage à utiliser les données qui lui sont communiquées à travers les échanges

électroniques uniquement dans le cadre de l’exécution de sa mission envers l’assurance maladie.

Il ne transmet à des tiers les informations relatives à la personne protégée qu’avec l’accord de celle-ci

ou dans les circonstances où la loi admet leur révélation.

»

Il est ajouté un nouvel article 110, intitulé « Indemnisation trimestrielle des coûts numériques », qui prend

la teneur suivante

« La Caisse nationale de santé s’engage au paiement d’une indemnisation trimestrielle des coûts

numériques que doivent prendre en charge les médecins ou les associations de médecins pour garantir

la création et la transmission sécurisée des documents numériques, conformes au cahier des charges,

avec les personnes protégées et l’assurance maladie par et sur la plateforme électronique nationale

d’échange et de partage de données de santé.

L’indemnisation trimestrielle des coûts numériques se compose de la totalité des compensations

unitaires, calculée en multipliant le nombre de documents numériques opposables à l’assurance

maladie avec la compensation unitaire et, le cas échéant, d’une majoration pour coût réel de signatures

électroniques.

La compensation unitaire est accordée par document transmis conformément à l’alinéa premier. Elle

est fixée à 0,44 euros hors TVA par document pour l’année 2021. À partir de 2022, la compensation

unitaire est fixée annuellement par la Caisse nationale de santé qui peut avoir recours à une fiduciaire

experte en comptabilité et comptabilité générale.

La majoration pour coût réel de signatures électroniques est accordée par document devant être muni

d’une signature électronique.

La liquidation de l’indemnisation trimestrielle des coûts numériques se fait trimestriellement au médecin

ou à l’association de médecins selon les modalités suivantes

1) l’Agence établit un récapitulatif trimestriel au plus tard le 10

ème jour du mois qui suit le trimestre de

référence, sur base duquel la Caisse nationale de santé calcule l’indemnisation trimestrielle des coûts

numériques à payer au médecin ou à l’association de médecins.

2) la Caisse nationale de santé envoie au plus tard le 25

ème jour du mois qui suit le trimestre de référence

un décompte de l’indemnisation trimestrielle des coûts numériques à verser.

3) la Caisse nationale de santé liquide au plus tard le 30

ème jour du mois qui suit le trimestre de référence.

»

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Entrée en vigueur

Le présent avenant entre en vigueur le 1

er jour du mois suivant sa publication au Journal officiel du Grand-

Duché de Luxembourg.

En foi de ce qui précède, les soussignés, dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent avenant

de la convention.

Fait à Luxembourg, le 19 mai 2021 en deux exemplaires.

Pour l’Association des médecins et

médecins-dentistes,

Pour le Conseil d’administration de la

Caisse nationale de santé,

Le Président,

Le Secrétaire général,

Le Président,

Dr Alain Schmit

Dr Guillaume Steichen

Christian Oberlé