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Convention-cadre du 15 décembre 2017 signée entre la Caisse nationale de santé et la Fédération COPAS a.s.b.l. ayant pour objet de définir, dans le cadre de la législation relative à l’assurance dépendance, les rapports entre la Caisse nationale de santé et les prestataires d’aides et de soins.
Table des dispositions (74)
Texte législatif (74 Articles)
DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
N° 1124 du 28 décembre 2017
Convention-cadre du 15 décembre 2017 signée entre la Caisse nationale de santé et la Fédération
COPAS a.s.b.l. ayant pour objet de définir, dans le cadre de la législation relative à l’assurance
dépendance, les rapports entre la Caisse nationale de santé et les prestataires d’aides et de soins.
Vu les articles 61 à 70 du Code de la sécurité sociale, les parties soussignées, à savoir
la Caisse nationale de santé (ci-après « la CNS »), prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale,
représentée par le président de son Comité directeur, Monsieur Paul Schmit,
d’une part, et
d’autre part,
la Fédération COPAS a.s.b.l. (ci-après « la COPAS »), représentée par son président, Monsieur Marc
Fischbach et sa vice-présidente, Madame le Dr Carine Federspiel,
ont convenu ce qui suit
Chapitre 1 : Objet de la convention
La présente convention a pour objet de définir, dans le cadre de la législation relative à l’assurance dépen
dance, les rapports entre la CNS et les prestataires tels que définis aux articles 389 à 391 du Code de la
sécurité sociale (CSS) qui offrent des services d’aides et de soins aux personnes dépendantes.
Chapitre 2 : Définitions
Un glossaire repris en annexe 1 présente la définition des termes utilisés dans la présente convention.
Chapitre 3 : Dispositions générales
1. Personnalité juridique du prestataire
Le prestataire doit être une personne morale ayant la personnalité juridique ou relevant du droit public.
2. Contrat d’aides et de soins
Les prestataires adhèrent à la présente convention par la conclusion d’un contrat d’aides et de soins avec la
CNS.
Un contrat d’aides et de soins différent est conclu pour chaque activité distincte assumée par le prestataire
au sens des articles 389 à 391 du CSS, activité dûment agréée selon la législation en vigueur.
Le contrat d’aides et soins est conforme au contrat-type d’aides et de soins correspondant à l’activité que le
prestataire assume en vertu dudit contrat, tel que présenté en annexe 2.
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Toute modification à la présente convention s’applique directement, dans les conditions et modalités qu’elle
détermine, aux relations entre la CNS et les prestataires.
Le contrat d’aides et soins peut être résilié par chacune des parties moyennant un préavis de six mois notifié
par lettre recommandée.
Sans préjudice des délais de préavis propres aux contrats de prise en charge, le prestataire résilie tous ses
contrats de prise en charge en cas de résiliation du contrat d’aides et de soins, pour autant et dans les limites
que les contrats de prise en charge en cause dépendent de l’exécution du contrat d’aides et de soins.
3. Universalité des prestations offertes par le prestataire
Sans préjudice des articles 70, 71 et 72 de la présente convention, le prestataire dispense, le cas échéant
avec le concours d’un autre prestataire, de façon continue, tous les jours de l’année les aides et soins tels
que déterminés à la synthèse de prise en charge, ainsi que les actes et services infirmiers auxquels la
personne dépendante a droit.
Les prestataires peuvent limiter leur prise en charge au cercle de personnes dépendantes atteintes de
pathologies spécifiques ou à des personnes dépendantes tombant dans une tranche d’âge prédéfinie.
Les prestataires visés à l’article 389 du CSS peuvent limiter leur activité à des personnes dépendantes
résidant dans un espace géographique prédéfini, sans pour autant que celui-ci soit inférieur à une circons
cription électorale.
Le contrat d’aides et de soins doit inclure la définition des limitations éventuelles.
4. Contrôle de la qualité des prestations
Les modalités, le contenu de la documentation de la prise en charge et les indicateurs de qualité sont définis
par règlement grand-ducal tel que prévu à l’article 387bis.
5. Missions et responsabilités du prestataire autour de la personne dépendante
A. Prise en charge coordonnée de la personne dépendante
La prise en charge coordonnée de la personne dépendante comprend
la coordination des prestations telle que documentée en annexe 3,
la coordination de services complémentaires à l’assurance dépendance en relation avec les prestations
(téléalarme, repas sur roues,…),
la coopération des différents intervenants professionnels en vue de garantir la bonne exécution de toutes
les prestations requises,
la coopération avec la personne dépendante et son entourage.
La qualification minimale requise pour la fonction de coordinateur correspond à celle de toutes les profes
sions admises à fournir les activités d’appui à l’indépendance.
B. Coordination administrative
La coordination administrative à l’égard de la CNS et de l’AEC comprend notamment les missions suivantes
à charge des prestataires
1. accompagner la personne dépendante dans ses démarches et dans l’accomplissement des formalités
administratives nécessaires à l’obtention des prestations ;
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2. assurer la notification à la CNS de la déclaration d’entrée et de sortie de la personne dépendante telle
que prévue à l’article 49 de la présente convention ;
3. en cas de maintien à domicile, participer le cas échéant à l’élaboration ou à la révision de la répartition
de l’exécution des prestations en fournissant à l’AEC toutes informations sur l’état de la prise en charge
actuelle par le prestataire et l’aidant ;
4. signaler à l’AEC les manquements éventuellement constatés de l’aidant ;
5. faire le suivi de la décision présidentielle de la CNS ;
6. le cas échéant, demander à l’AEC d’initier la procédure de réévaluation des besoins des prestations
conformément à l’article 366 alinéa 1 point 5) du CSS, qu’il s’agisse d’une augmentation ou d’une
réduction des prestations requises ;
7. assister la personne dépendante et son entourage dans les démarches nécessaires en cas de
changement de sa situation de prise en charge ou de ses modalités d’exécution ;
8. transmettre les informations nécessaires à la CNS qui découlent de la présente convention ;
9. veiller à la bonne tenue de la documentation de la prise en charge prévue à l’article 387bis du CSS.
C. Responsabilité relative à la facturation
Le prestataire s’engage à réaliser une facturation unique pour tous les aides et soins dispensés à la personne
dépendante dont il assume la responsabilité vis-à-vis de la CNS.
6. Contrat de prise en charge
A. Conclusion, forme et contenu du contrat de prise en charge
Le prestataire s’engage à garantir le libre choix du prestataire dont la personne dépendante dispose en
conformité avec sa situation de prise en charge et selon les modalités d’exécution prévues selon la présente
convention.
Le contrat de prise en charge est signé entre le prestataire et la personne dépendante.
La synthèse de prise en charge établie par l’AEC, et le cas échéant la répartition de l’exécution des presta
tions, de même que toutes leurs modifications ultérieures, font partie intégrante du contrat de prise en
charge. Le contrat est établi en double exemplaire.
Le contrat de prise en charge doit notamment
1. contenir l’engagement de la personne dépendante et, le cas échéant, des personnes de son entourage,
d’être présentes aux lieux, aux jours et aux heures convenus avec le(s) prestataire(s) qui assure(nt) la
délivrance des prestations,
2. contenir les éléments susceptibles de rester à la charge de la personne dépendante à la suite d’événe
ments tels que notamment
o
l’absence ou le refus de délivrance des prestations de la part de la personne dépendante,
o
le rejet de la demande de prestation de l’assurance dépendance pour quelque cause que ce soit,
o
la délivrance de prestations par le prestataire antérieurement au début de droit telle que définie à
l’article 25 de la présente convention,
o
en cas de contestation de la synthèse de prise en charge, si le demandeur est débouté par une
décision définitive,
o
toute modification (tarif,…) pouvant entraîner une adaptation des éléments susceptibles de rester à
la charge de la personne dépendante.
Les AEV arrêtés dans la synthèse de prise en charge ne peuvent être facturés, même si ceux-ci avaient
été refusés par la personne dépendante ou qu’ils dépassent le forfait prévu. Cette règle ne s’applique
pas si la personne dépendante sollicite des aides et soins relevant d’un domaine des actes essentiels de
la vie non prévu à la synthèse de prise en charge.
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3. garantir à la personne dépendante le libre choix de son médecin ou le cas échéant préciser les modalités
dans le choix du médecin traitant au sein des établissements de soins,
4. contenir une clause prévoyant la communication de la part du réseau à la CNS de la déclaration d’indis
ponibilité de l’aidant et de la fin d’indisponibilité de l’aidant.
Les prestataires prévus à l’article 390 du CSS ne peuvent facturer du matériel d’incontinence à la personne
dépendante.
B. Suspension temporaire et reprise du contrat de prise en charge
L’exécution du contrat de prise en charge est suspendue pendant un séjour à l’hôpital au sens de l’article 60
alinéa 2 du CSS. Les effets de la suspension commencent le jour suivant l’admission à l’établissement
hospitalier. Le contrat de prise en charge reprend automatiquement le dernier jour de l’hospitalisation.
L’exécution du contrat de prise en charge est suspendue en cas de demande par la personne dépendante
pour des raisons personnelles. Le contrat de prise en charge reprend automatiquement effet le premier jour
qui suit la fin de la période de suspension demandée.
C. Fin du contrat de prise en charge
Le contrat de prise en charge prend fin de plein droit le jour suivant la date du décès de la personne dépen
dante.
À tout moment, la personne dépendante peut résilier sans motif le contrat de prise en charge. La résiliation
doit être notifiée au prestataire par lettre recommandée et prend effet après l’expiration d’un délai de préavis
d’un mois.
Le prestataire peut résilier le contrat de prise en charge lorsqu’il lui est impossible d’accomplir son objet ou
en raison d’incompatibilité grave dans les relations entre son personnel et la personne dépendante ou son
entourage.
Le prestataire notifie à la personne dépendante la résiliation par lettre recommandée avec indication des
motifs et de la date de la fin du préavis d’un mois. Une copie de la résiliation est envoyée par courrier simple
à la CNS et l’AEC.
Si le personnel du prestataire est exposé à des agressions, des menaces ou autres faits portant atteinte ou
risquant de porter atteinte à son intégrité physique ou psychique, le contrat de prise en charge peut être
résilié sans préavis. Le prestataire dénonce parallèlement les faits par lettre recommandée au Parquet et au
Bourgmestre de la commune où séjourne la personne dépendante. L’AEC doit être informée par courrier
simple par le prestataire de la résiliation pour motifs graves sans que ces motifs n’y soient exposés.
En cas de résiliation par la personne dépendante ou par le prestataire du contrat de prise en charge, le
prestataire en informe immédiatement la CNS selon les modalités définies en annexe 4.
7. Droit aux prestations
Le prestataire s’engage à fournir à l’AEC toutes les données nécessaires à l’appréciation de l’état de la
personne dépendante dans les limites des renseignements que l’AEC est légalement autorisée à collecter
pour ce faire.
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A. Période précédant la prise de décision relative à la première demande
Dans les cas visés à l’article 362 alinéa 1 du CSS, le prestataire délivre les aides et soins à la personne
dépendante selon les prestations qu’il estime nécessaires pour répondre aux besoins de la personne dépen
dante, conformément aux bonnes pratiques en la matière et dans un souci d’économie.
B. Synthèse de prise en charge
La synthèse de prise en charge détaille l’ensemble des prestations que l’AEC estime requises pour une
personne dépendante, même celles que le prestataire ne sera pas amené à dispenser immédiatement en
accord avec le souhait de la personne dépendante.
La synthèse de prise en charge spécifiant les aides et soins requis est transmise par la CNS à la personne
dépendante et par voie électronique au prestataire selon les modalités définies en annexe 5 sauf si la
personne dépendante s’y est opposée.
Dans les situations de prise en charge alternée (période de séjour en ESI et période de séjour à domicile) la
détermination des prestations en espèces et en nature se fait sur base de la synthèse de prise en charge
applicable selon le lieu de séjour de la personne dépendante. La communication du lieu de séjour se fait
selon les modalités précisées en annexe 4.
8. Modalités d’exécution de la prise en charge
Le prestataire assumant les obligations des articles 10 à 13 de la présente convention est considéré comme
étant le prestataire principal. Il s’engage à dispenser par le biais de son propre personnel salarié toutes les
prestations, en dehors de celles délivrées par l’aidant de la personne dépendante à domicile.
Dans le cas visé à l’article 388bis alinéa 4 du CSS, le prestataire principal peut recourir au service d’autres
prestataires à condition de le documenter par une convention de sous-traitance qui doit être tenue à la dispo
sition de la CNS. Le prestataire principal reste toujours responsable envers la CNS du respect de la présente
convention et des obligations qui en découlent.
Les autres prestataires intervenants peuvent constituer des co-intervenants qui contribuent en complément
du prestataire principal à l’exécution de l’ensemble de la synthèse de prise en charge. Les co-intervenants
doivent être d’une autre catégorie que celle du prestataire principal.
Si pour des raisons de gestion interne, le prestataire principal s’assure du concours d’autres prestataires en
dehors des co-intervenants, ces autres prestataires constituent des sous-intervenants. Un sous-intervenant
doit être de la même catégorie que le prestataire principal dont il assure une partie ou la totalité des presta
tions.
Tout autre intervenant non prestataire (profession libérale, société de nettoyage) est considéré comme sous-
traitant du prestataire et ne doit pas apparaître vis-à-vis de la CNS. La relation entre le prestataire principal
et le sous-traitant doit être documentée par une convention de sous-traitance qui doit être tenue à la dispo
sition de la CNS.
Le prestataire qui agit en tant que co-intervenant ou sous-intervenant est autorisé à recourir lui-même au
service d’un autre sous-intervenant ou d’un sous-traitant.
La distinction entre le prestataire principal, le(s) co-intervenant(s), le(s) sous-intervenant(s) et le(s) sous-
traitant(s) donne lieu à des modalités de facturation différentes telles que décrites à l’article 57 de la présente
convention.
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A. Modalités type d’exécution de la synthèse de prise en charge
Pour les différentes situations de prise en charge prévues par les articles 353 à 356 (en cas de maintien à
domicile), 357 et 358 (en milieu stationnaire) du CSS, la présente convention détermine dans ses articles 34
et 35 les modalités type d’exécution de la synthèse de prise en charge.
Dans les situations de prise en charge en cas de maintien à domicile, le prestataire principal est soit un RAS,
soit un CSSTA.
Dans le cas de la prise en charge par un RAS, le co-intervenant admis est un CSSTA.
Dans le cas de la prise en charge par un CSSTA, le co-intervenant admis est un RAS.
Dans le cas des situations de prise en charge en milieu stationnaire, le prestataire principal est un ESC ou
un ESI. Aucun co-intervenant n’est admis pour la prise en charge de la personne dépendante.
B. Changement dans la situation de prise en charge
Tout changement entre les situations de « prise en charge en cas de maintien à domicile » et de « prise en
charge en milieu stationnaire » entraîne le changement des modalités d’exécution dans le respect des
modalités types d’exécution prévues pour la nouvelle situation de prise en charge.
Le prestataire a la possibilité de demander la prise en charge du matériel d’incontinence, prévu à l’article 356
alinéa 1 du CSS. La demande de prise en charge doit être adressée à la CNS par lettre motivée accom
pagnée de l’accord express de la personne dépendante.
9. Modalités relatives à la tarification appliquée par la CNS
A. Détermination des plafonds individuels appliqués lors de la tarification
La CNS tient à la disposition du prestataire les règles de tarification selon lesquelles la CNS détermine les
plafonds qu’elle applique lors de la tarification des aides et soins.
B. Détermination de la valeur monétaire applicable aux activités d’appui à l’indépendance, aux
gardes, aux forfaits prévus pour les activités d’accompagnement et les activités d’assistance à
l’entretien du ménage et aux activités de formation
La CNS applique la valeur monétaire déterminée conformément à l’article 395 du CSS et au lieu d’exécution
en respect des modalités type d’exécution de la synthèse de prise en charge (le lieu d’exécution correspond
toujours au domicile pour un RAS et au site du prestataire intervenant pour les trois autres catégories de
prestataire : CSSTA, ESC, ESI)
●
dans le cas de personnes hébergées à l’ESI et bénéficiant des activités du CSSTA, la CNS applique la
valeur monétaire ESI ;
●
dans le cas des personnes maintenues à domicile et bénéficiant des activités CSSTA, la CNS applique
la valeur monétaire CSSTA.
Les modalités de facturation sont décrites à l’annexe 6 prévue à l’article 40 et les critères permettant de
distinguer si la personne est considérée comme hébergée à l’ESI ou si elle est considérée comme maintenue
à domicile sont décrits à l’annexe 4 de la présente convention.
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C. Détermination de la valeur monétaire applicable aux forfaits pour actes essentiels de la vie
Dans le cas des personnes maintenues à domicile et pour lesquelles la prise en charge en nature des AEV
au cours d’une semaine est assurée exclusivement par un CSSTA, la CNS applique la valeur monétaire
CSSTA aux forfaits pour AEV.
L’intervention d’un réseau au niveau des AEV entraîne l’application de la valeur monétaire fixée pour les
réseaux, même dans les cas où il y a intervention d’un CSSTA au cours de la même semaine.
10. Relations entre le prestataire, la CNS et l’AEC
A. Code d’identification
La CNS attribue un ou plusieurs codes au prestataire pour des besoins d’identification dans ses relations
avec la CNS selon les modalités convenues dans le contrat d’aides et de soins.
B. Coordinateur
Le prestataire s’engage à communiquer à l’AEC une liste reprenant les personnes de contact disposant des
coordonnées des coordinateurs prévus aux articles 10 et 11. Cette liste doit être tenue à jour, afin que l’AEC
sache à tout moment à qui s’adresser en cas de besoin d’information relative aux personnes dépendantes.
La révision des listes est faite semestriellement.
C. Documentation de la facturation et documentation des soins
Une documentation est utilisée pour les besoins de la facturation. Les modalités de cette facturation sont
précisées en annexe 6.
Le prestataire a l’obligation de tenir à jour une documentation des soins, par laquelle le prestataire établit
l’ensemble des données significatives relatives à la personne dépendante dont il assure la prise en charge,
telle que prévue à l’article 387bis du CSS et par règlement grand-ducal. La documentation de la prise en
charge concernant les AAI contient une description des objectifs de cette prise en charge, objectifs qui sont
en rapport avec les AEV, ainsi que des moyens choisis pour les atteindre. Cette documentation informe
également si la prise en charge devrait s’effectuer en groupe ou en individuel pour atteindre les objectifs
précités.
Le prestataire s’engage à établir la documentation de la facturation et la documentation des soins à l’image
de la réalité des prestations, de leur lieu d’exécution (domicile ou site d’une institution identifié au travers du
code prestataire attribué au site) et de leur date de prestation. Dans le cadre de la facturation les prestataires
devront indiquer la date à laquelle au moins un AEV au cours d’une semaine a été presté via le fichier de
déclaration d’activité.
Sur demande, le prestataire communique à la CNS le relevé des prestations payantes susceptibles
d’entraîner un double emploi avec le remboursement des prestations de l’assurance dépendance.
D. Négociation des valeurs monétaires
En vue de la négociation biennale des valeurs monétaires, les modalités de transmission des données
statistiques et comptables telles que prévues à l’article 395 alinéa 4 du CSS sont communiquées par la CNS.
En vue de la négociation biennale des valeurs monétaires, le prestataire communique, avant chaque
négociation, à la CNS et à la COPAS les données supplémentaires par rapport à l’article 395 alinéa 4 du
CSS convenues entre les parties.
Les formulaires de recensement sont mis à disposition des prestataires par la CNS.
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Art. 47bis
Il est institué une commission technique paritaire qui a comme objet d’analyser tous les éléments pouvant
avoir un impact sur l’évolution des coûts imputables à la dispensation des aides et soins pris en charge par
l’assurance dépendance.
La commission établit avant le 15 juillet de chaque année de négociation un rapport reprenant les résultats
de l’analyse visée à l’alinéa 1er du présent article.
E. Règles relatives à la communication des informations par la CNS aux prestataires
Dans la mesure où le prestataire est identifié comme assumant la prise en charge d’une personne dépen
dante, l’accusé de réception documentant une demande en vue de l’octroi de prestations de l’assurance
dépendance pour cette personne, ainsi que les décisions relatives à ces demandes, sont communiqués pour
information au prestataire.
Chaque prestataire ayant conclu un contrat de prise en charge avec une personne dépendante peut
demander à la CNS si une demande en octroi de prestations de l’assurance dépendance a été introduite,
voire si une décision de la CNS a été prise pour cette personne. La CNS communique l’information au
prestataire dans un délai de 2 jours ouvrables à compter de la réception de la demande du prestataire. En
présence d’une décision de la CNS, celle-ci envoie une copie de la décision au prestataire.
Les déclarations d’entrée et de sortie à communiquer par le prestataire principal à la CNS doivent se faire
dans le respect des modalités décrites en annexe 4.
En cas de changement de prestataire principal, le nouveau prestataire envoie à la CNS dans un délai de 2
jours ouvrables une déclaration d’entrée indiquant la date du début de prise en charge.
La CNS informe le nouveau prestataire principal sur l’existence ou l’état de la demande de la personne
concernée dans un délai de 2 jours ouvrables à compter de la réception de l’information du changement du
prestataire. La CNS adresse par voie électronique, dans un délai de 2 jours ouvrables, la synthèse de prise
en charge au nouveau prestataire.
F. Règles relatives à la facturation des prestations à la CNS
Le prestataire facture à la CNS les aides et soins, tels que visés aux articles 48 et 63 de la présente
convention, d’après le tarif fixé conformément à l’article 395 du CSS et à l’identification des prestataires
prévue à l’article 57 de la convention.
Pour les besoins de la facturation, un catalogue des unités de facturation est décrit en annexe 7. Il contient
les unités de facturation définies sur base des aides et soins repris dans la synthèse de prise en charge
et répondant au besoin de fractionnement de la durée forfaitaire ou du plafond lors de l’exécution de
certains aides et soins (actes essentiels de la vie, assistance à l’entretien du ménage, activité d’accom
pagnement, activité d’appui à l’indépendance, les gardes ainsi que les formations) ;
une définition relative aux AAI et gardes qui ne peuvent être exécutées du fait de la personne dépen
dante par refus ou absence de la personne dépendante.
Les forfaits hebdomadaires pour AEV au sens des articles 353 alinéa 2 et 357 du CSS, sont facturés par jour
de prise en charge selon le principe de fractionnement prévu à l’article 52.
Dans les limites des règles visées à l’article 41 de la présente convention pour les activités de garde, le
prestataire est autorisé à remplacer une garde individuelle par une garde en groupe, ou inversement.
En cas de changement de prestataire principal, le prestataire s’engage à communiquer au nouveau presta
taire le solde des heures de formation requises résultant de l’application des règles visées à l’article 38 de la
présente convention.
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a. Modalités de facturation
La facturation des prestations dispensées s’effectue sur une base mensuelle.
Un mois de liquidation des prestations correspond à un mois de prestations des actes exécutés au bénéfice
de la personne dépendante et pour lesquels une facture est établie.
Une déclaration d’indisponibilité de l’aidant entraîne la suspension de la facturation jusqu’à la déclaration de
fin d’indisponibilité. Les modalités relatives à ces déclarations sont définies en annexe 4.
Les modalités relatives à l’établissement et l’envoi du fichier de facturation sont précisées en annexe 6.
À l’intérieur d’un fichier de facturation, chaque facture transmise pour une personne dépendante prise en
charge doit correspondre à un mois complet de prestation pour la personne dépendante.
Pour chaque acte dispensé, le code du prestataire renseigné dans la facture doit répondre aux dispositions
suivantes
code du prestataire exécutant dans le cas de l’exécution de l’acte par le prestataire, un co-intervenant
ou un sous-intervenant ;
code du prestataire en charge de l’exécution de l’acte dans le cas de l’exécution de l’acte par un sous-
traitant.
Pour les activités d’accompagnement en milieu stationnaire, le code du prestataire exécutant est nécessai
rement un code prestataire ESI ou un code prestataire ESC.
Pour les activités d’assistance à l’entretien du ménage, les gardes individuelles et les activités de formation
liée aux aides techniques le code du prestataire exécutant est nécessairement un code prestataire RAS.
Pour les gardes en groupe le code du prestataire exécutant est nécessairement un code prestataire
CSSTA.
Pour les activités de formation à l’aidant le code du prestataire exécutant est nécessairement un code
prestataire RAS ou un code prestataire CSSTA.
Pour les activités d’appui à l’indépendance prestées en groupe, le code du prestataire exécutant est néces
sairement un code prestataire CSSTA, un code prestataire ESC ou un code prestataire ESI.
Pour les AEV, le code du prestataire renseigné sur la facture correspond
au code prestataire exécutant ESC dans le cas de l’exécution des actes essentiels de la vie par un ESC ;
au code prestataire exécutant ESI dans le cas de l’exécution des actes essentiels de la vie par un ESI ;
au code prestataire exécutant RAS dans le cas de l’exécution des actes essentiels de la vie prestés au
domicile de la personne dépendante ;
au code prestataire exécutant CSSTA dans le cas d’une exécution exclusive des actes essentiels de la
vie par un CSSTA en faveur des personnes dépendantes maintenues à domicile.
Lorsque le prestataire doit apporter une correction à une facture préalablement transmise à la CNS pour un
mois de prestation, il fait parvenir une nouvelle facture reprenant l’entièreté des prestations facturées pour
la personne dépendante et le mois de prestation considéré. La facture préalablement transmise est annulée.
Le détail des prestations ayant figuré sur la facture annulée et ayant donné lieu à un paiement de la part de
la CNS est communiqué au prestataire.
b. Modalités de liquidation des factures par la CNS
Avant le dix-huitième jour de chaque mois, la CNS verse à chaque prestataire à titre d’acompte, à valoir sur
l’ensemble des aides et soins délivrés dans le cadre du tiers payant pour le mois en cours, un montant égal
à quatre-vingts pour cents (80 %) du montant mensuel moyen décompté au cours des dix premiers mois de
l’exercice précédent.
Sur demande dûment justifiée du prestataire, la CNS peut, à titre exceptionnel, accorder un acompte
dépassant le montant égal à quatre-vingts pour cents (80 %) du montant mensuel moyen décompté au cours
des dix premiers mois de l’exercice précédent.
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c. Restriction particulière relative à l’opposabilité des prestations non dispensées
Les AAI et les gardes individuelles et en groupe prévues à la synthèse de prise en charge qui ne peuvent
être exécutées du fait de la personne dépendante (absence non planifiée, refus etc.,) et qui ont été planifiées
et induisent ainsi un coût d’opportunité pour le prestataire peuvent être facturées. Pour une personne dépen
dante la CNS prend en charge les prestations en question que pour un seul jour par mois. Les heures plani
fiées pour les activités en question pour ce jour, sont prises en charge jusqu’à concurrence de 8 heures.
Les dispositions du présent article ne sont applicables que pour les RAS et les CSSTA visés à l’article 389
du CSS.
d. Contestation des factures par la CNS
Les contestations formelles et de fond sont notifiées avant le trentième jour suivant celui de la réception du
fichier de facturation. Celles-ci peuvent concerner le fichier pris dans son ensemble, les factures ou les
lignes de facturation. Selon le type de contestation, la CNS rejettera le fichier dans son intégralité, refusera
une ou plusieurs factures prises dans leur intégralité, ou refusera une ou plusieurs lignes de facturation. Les
contestations sont communiquées selon les modalités précisées à l’annexe 6 prévue à l’article 43.
La CNS se réserve le droit de procéder, dans un délai de 3 ans à compter du 31 décembre de l’« exercice
prestation », à un contrôle de plausibilité des factures.
Les procédures et les modalités de documentation des éléments nécessaires au contrôle des normes de
dotation et de qualification du personnel sont communiqués annuellement par la CNS.
La CNS se réserve le droit de procéder au contrôle de plausibilité d’autres éléments.
Le litige qui ne peut pas être vidé par voie consensuelle entre la CNS et le prestataire est tranché définiti
vement par application de l’article 393 du CSS.
G. Règles relatives à l’échange d’informations et de décisions entre la CNS et les prestataires et
entre l’AEC et les prestataires
Les modalités relatives aux échanges d’informations et de décisions sont décrites aux annexes 4 à 6 à la
présente convention, en particulier les modalités relatives
à la synthèse de prise en charge ;
à la documentation de facturation ;
aux déclarations d’entrée et de sortie ;
aux jours de prestation AEV ;
à la déclaration d’indisponibilité de l’aidant et de la fin d’indisponibilité de l’aidant.
11. Dispositions diverses
La CNS s’assure de la collaboration de l’AEC pour les obligations à charge de l’AEC découlant de la présente
convention.
Le prestataire communique annuellement à la CNS les comptes et bilans dès leur approbation officielle. Le
prestataire s’engage à respecter les règles de comptabilité telles que définies à l’article 388bis alinéa 3 point
6) du CSS.
Le prestataire dispose d’une couverture d’assurance responsabilité civile professionnelle adéquate pour
dommages corporels et matériels.
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Le prestataire veille à ce que son personnel, ses co-intervenants et sous-intervenants ainsi que ses sous-
traitants soient instruits des impératifs du secret professionnel et qu’ils s’y conforment. Il veillera pareillement
à conformer ses pratiques de travail aux impératifs de la législation sur la protection des données à caractère
personnel. Le prestataire s’engage à une utilisation strictement professionnelle des accès aux données de
la Caisse nationale de santé ou du Centre commun de la sécurité sociale. Il s’engage à utiliser les données
qui lui sont communiquées à travers les échanges électroniques uniquement dans le cadre de l’exécution de
sa mission envers la Caisse nationale de santé.
En cas de procédure en vue du retrait complet ou partiel de l’agrément délivré sur base de la législation
réglant les relations entre l’État et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeu
tique, procédure matérialisée par la mise en demeure du ministre ayant compétence pour délivrer l’agrément,
le prestataire envoie immédiatement une copie de la mise en demeure à la CNS.
Chapitre 4 : Dispositions spécifiques relatives aux différentes catégories de prestataires
A. Particularités relatives à l’universalité des prestations
Hormis le cas des gardes de nuit où les aides et soins sont dispensés à la personne dépendante tous les
jours de l’année 24 heures sur 24, les aides et soins délivrés à domicile sont garanties entre 6 heures du
matin et 22 heures du soir.
Art. 71
Pour les aides et soins délivrés dans un CSSTA, le contrat d’aides et de soins précise les jours de la semaine
et les horaires par jour de fonctionnement du CSSTA.
Art. 72
Pour les aides et soins délivrés dans un ESI ou dans un ESC, le prestataire garantit la dispensation des
aides et soins à la personne dépendante tous les jours de l’année 24 heures sur 24.
B. Particularités relatives au contrat de prise au charge
Art. 73
Pour un ESC ou un ESI, le contrat de prise en charge précise le site où la personne dépendante séjourne.
Chapitre 5 : Dispositions transitoires
1° Conformément à l’article 44 de la loi du 23 décembre 2016 sur le budget des recettes et des dépenses de
l’État pour l’exercice 2017, il est mis en place un mécanisme permettant de compenser financièrement les
réductions des prestations. Ce mécanisme s’applique aux exercices 2015 à 2018. Le mécanisme et les
conditions d’application sont décrits en annexe 8.
2° La disposition prévue à l’article 70 entre en vigueur le 1er juillet 2018 pour les réseaux qui, à la date
d’entrée en vigueur de la présente convention, ne sont pas capables de prester les gardes de nuit et pour
lesquelles aucun sous-intervenant n’est disponible pour prester ces gardes.
Chapitre 6 : Dispositions finales
Les annexes font partie intégrante de la présente convention.
La présente convention s’applique avec effet au 1er janvier 2018.
Elle annule et remplace la convention conclue en date du 8 janvier 2010 conclue entre la CNS et la COPAS.
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Annexes
Annexe 1. Glossaire (article 2)
Annexe 2. Contrat type d’aides et de soins (article 4)
2a Réseaux d’aides et de soins
2b Centres semi-stationnaires
2c Etablissements d’aides et de soins à séjour continu
2d Etablissements d’aides et de soins à séjour intermittent
Annexe 3. Modalités relatives à la coordination des prestations (article 10)
Annexe 4. Fichier des déclarations (article 23)
Annexe 5. Synthèse de prise en charge (article 27)
Annexe 6. Documentation de la facturation (article 43)
Annexe 7. Catalogue des unités de facturation (article 52)
Annexe 8. Calcul du paiement compensatoire (article 74)
Fait à Luxembourg, le 15 décembre 2017 en deux exemplaires.
Pour la Caisse nationale de santé,
Le président,
M. Paul Schmit
Pour la Fédération COPAS a.s.b.l.,
Le président,
La vice-présidente,
M. Marc Fischbach
Dr. Carine Federspiel
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ANNEXE 1
Glossaire
Liste des acronymes
CSS
Code de la sécurité sociale
AEC
Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance
COPAS Fédération des organismes prestataires d’aides et de soins a.s.b.l.
CNS
Caisse nationale de santé
RAS
réseau d’aides et de soins
CSSTA centre semi-stationnaire
ESC
établissement d’aides et de soins à séjour continu
ESI
établissement d’aides et de soins à séjour intermittent
AEV
acte essentiel de la vie
AAI
activité d’appui à l’indépendance
AMD
activité de maintien à domicile
AAE
activité d’accompagnement
AT
aides techniques
Définitions
Personne dépendante
Personne bénéficiant d’aides et de soins pris en charge par la CNS suite à une décision de la CNS prise
sur avis de l’AEC.
Aidant
Tierce personne qui est en mesure d’assurer les aides et soins prévus au plan de prise en charge à la
personne dépendante et qui est désignée comme telle dans la synthèse de prise en charge.
Aides et soins
Prestations de l’assurance dépendance en vertu du Livre V du CSS.
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Relevé type
Le tableau déterminant les aides et soins des différents domaines prévus par l’assurance dépendance
et documentés selon l’article 350 paragraphe 2 du CSS.
Prestations
Aides et soins de l’assurance dépendance en vertu du Livre V du CSS et prestations de l’assurance
maladie en vertu du Livre I du CSS.
Service complémentaire
Services complémentaires à l’assurance dépendance en relation avec les prestations (téléalarme, repas
sur roues, …).
Prestataire
Réseau ou institution visés aux articles 389 à 391 du CSS
• réseau d’aides et de soins (RAS),
• centre semi-stationnaire (CSSTA),
• établissement d’aides et de soins à séjour continu (ESC),
• établissement d’aides et de soins à séjour intermittent (ESI).
Intervenant
• prestataire principal
Prestataire, qui est responsable envers la CNS du respect de la convention et des obligations qui en
découlent, indépendamment du recours à d’autres intervenants.
• co-intervenants
Intervenants qui contribuent en complément du prestataire à l’exécution de l’ensemble de la synthèse
de prise en charge et qui relèvent d’une autre catégorie que le prestataire.
• sous-intervenants
Pour des raisons de gestion interne, le prestataire s’assure du concours d’autres prestataires « sous-
intervenants ».
Un sous-intervenant doit être de la même catégorie que le prestataire.
• sous-traitant
Intervenant non prestataire (profession libérale, société de nettoyage) qui n’apparaît pas vis à vis de la
CNS.
Lieu d’exécution
Lieu d’exécution des prestations
• domicile d’une personne dépendante (ou tout autre lieu assimilé au domicile, toujours en dehors d’un
site d’un prestataire)
• site, identifié dans un contrat d’aides et de soins, d’un CSSTA, ESC ou ESI.
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Synthèse de prise en charge
Le document visé à l’article 350 paragraphe 8 du CSS établi par l’AEC et qui reprend le requis déterminé
en aides et soins. Elle peut contenir des besoins en AEV, en AAI, en AMD respectivement en AMD ainsi
que des besoins en AT et le cas échéant des adaptations du logement requis par le bénéficiaire. Cette
synthèse fait l’objet d’une notification par la CNS à la personne dépendante.
Répartition de l’exécution des prestations
Le document prévu à l’article 350 paragraphe 8 du CSS déterminant la répartition des aides et soins
entre le prestataire et l’aidant en cas de maintien à domicile ou pour les périodes de séjour à domicile
en cas de prise en charge du bénéficiaire dans un ESI.
Il est établi entre le bénéficiaire et le prestataire en accord avec l’avis de l’AEC.
Fichier de facturation
Pour un prestataire, ensemble de factures mensuelles individuelles complètes transmis mensuellement
sous forme de fichier électronique à la CNS en vue d’en obtenir le remboursement.
Facture
Pour une personne dépendante, unité mensuelle de facturation correspondant à un mois calendrier de
prestation reprenant l’ensemble des aides et soins dispensés à la personne.
Forfait pour matériel d’incontinence
Ce forfait est versé à la personne dépendante séjournant à domicile pour couvrir les frais liés aux alèses
et couches de protection pour incontinence. Pour les personnes dépendantes séjournant en
établissement le matériel d’incontinence est fourni par l’établissement et aucun forfait n’est versé à la
personne dépendante.
Contrat de prise en charge
Contrat conclu entre le prestataire et une personne bénéficiant d’une décision de la CNS relative à
l’octroi d’aides et de soins.
Actes essentiels de la vie
Actes effectués dans les domaines de
●l’hygiène corporelle (aides et soins visant à la propreté du corps),
●l’élimination (aides et soins à l’évacuation des déchets de l’organisme),
●la nutrition (aides et soins visant à l’assistance pour l’absorption de l’alimentation, l’hydratation et la
nutrition entérale),
●l’habillement (aides et soins visant à s’habiller et à se déshabiller),
●la mobilité (aides et soins visant aux changements de position, aux déplacements et aux accès et
sorties du logement).
Activités d’appui à l’indépendance
Activités ayant pour objet l’apprentissage ou l’entretien des capacités motrices, cognitives ou
psychiques requises en vue de réaliser les actes essentiels de la vie ou de limiter l’aggravation de la
dépendance pour ces mêmes actes.
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Activités de maintien à domicile
Ces activités regroupent les gardes de la personne dépendante soit en groupe soit en individuel ainsi
que la prise en charge de l’assistance à l’entretien du ménage. Sont inclus également sur besoin des
formations de la personne dépendante pour l’utilisation des aides techniques et/ou des formations
destinées à l’aidant.
Activités d’accompagnement
Les activités d’accompagnement en établissement consistent en un encadrement durant la journée d’une
personne dépendante. Ces activités sont prestées en collectivité.
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ANNEXE 2
Contrat type d’aides et soins
2a. Réseaux d’aides et soins
CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR RÉSEAU D’AIDES ET DE SOINS
Version du 27.11.2017
Préambule
Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS),
Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Fédération des organismes
prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl,
Entre d’une part,
……………………………………………..(Dénomination)
Sis à L-……………..
dont le siège social se trouve à ………………………………………………………………….
revêtant la forme juridique de ………………………………………………………
dont les statuts sont publiés au Mémorial C N°…………………du……………
ayant pour n° de registre de commerce ………………
représenté par ……… ;
……………………………………………..(Dénomination)
Sis à L-……………..
dont le siège social se trouve à ………………………………………………………………….
revêtant la forme juridique de ………………………………………………………
dont les statuts sont publiés au Mémorial C N°…………………du……………
ayant pour n° de registre de commerce ………………
représenté par ……….
ci-après dénommé « le prestataire »,
et d’autre part
la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance
dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale,
ci-après dénommée « CNS »,
représentée par
est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après « le contrat »
Chapitre 1 : Objet du contrat
Art. 1
Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les
termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement.
La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite
convention-cadre et de ses modifications.
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En cas de pluralité d’organisations composant le prestataire, la CNS reconnaît ces organisations comme
ensemble valablement constitué au sens de l’article 389 (1) du CSS. Ces organisations répondent
solidairement envers la CNS des engagements souscrits par le prestataire en vertu du présent contrat.
Art. 2 Le prestataire déclare opérer en qualité de réseau d’aides et de soins (RAS), tel que défini à
l’article 389 (1) du CSS.
Chapitre 2 : Dispositions générales
Art. 3 Afin de faire droit aux exigences indiquées à l’article 389 (1) du Code de la sécurité sociale, le
prestataire s’engage vis-à-vis de la CNS à ce que l’exercice des activités faisant l’objet du présent
contrat soit couvert par les agréments requis par la législation afférente ou d’une autre disposition légale
pour ces activités.
La liste des agréments accordés au prestataire pour ces activités est documentée dans le tableau en
annexe. Une copie de ces agréments est jointe au présent contrat.
Art. 4 Selon l’article 8 de la convention-cadre, le cercle des personnes prises en charge par le
prestataire est éventuellement limité selon les pathologies et ou les tranches d’âge tel que documenté
dans le tableau en annexe.
Art. 5 Selon l’article 8 de la convention-cadre, la délimitation géographique des activités du prestataire
dans le cadre de l’assurance dépendance est documentée dans le tableau en annexe.
Art. 6 Faisant suite à l’article 48 de la convention-cadre, le ou les codes prestataire attribués par la CNS
au prestataire sont documentés dans le tableau en annexe.
Art. 7 Les paiements pour les prestations facturées par le prestataire à charge de l’assurance
dépendance sont effectués par la CNS sur le compte IBAN documenté dans le tableau en annexe.
Art. 8 Les modifications apportées aux données fournies conformément aux articles 3, 4, 5 et 7 du
présent contrat et documentées dans le tableau en annexe sont notifiées par courrier recommandé à la
CNS par le prestataire avant que celles-ci ne prennent effet.
Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les
modifications éventuelles qui s’imposent suite à cette notification quant à l’exécution du présent contrat.
Art. 9 Toute modification dans la composition du prestataire telle que visée à l’article 1 du présent
contrat est notifiée par courrier recommandé à la CNS par le prestataire avant que celle-ci ne prenne
effet. Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les
dispositions à prendre suite à la modification de composition duprestataire.
Chapitre 3 : Dispositions finales
Art. 10 Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.
Art. 11 Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… .
Art. 12 Les annexes font partie intégrante du présent contrat.
Annexe
Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire
Pour le prestataire
Pour la CNS
Signature
Signature
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Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - RAS
Prestataire
Dénomination
Aide à domicile
Soins à domicile
Code prestataire
attribué par la
CNS
Cercle de personnes prises en charge
Limitation géographique
N° de compte
N° de l'agrément et n° du mémorial B de publication
Pathologie(s)
Tranche(s) d'âge
Organisation(s)
composant le
prestataire
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ANNEXE 2
Contrat type d’aides et soins
2b. Centres semi-stationnaires
CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR CENTRE SEMI-STATIONNAIRE
Version du 27.11.2017
Préambule
Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS),
Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Fédération des organismes
prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl,
Entre d’une part,
……………………………………………..(Dénomination)
Sis à L-……………..
dont le siège social se trouve à ………………………………………………………………….
revêtant la forme juridique de ………………………………………………………
dont les statuts sont publiés au Mémorial C N°…………………du……………
ayant pour n° de registre de commerce ………………
représenté par ……….
ci-après dénommé « le prestataire »,
et d’autre part
la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance
dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale,
ci-après dénommée « CNS »,
représentée par
est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après « le contrat »
Chapitre 1 : Objet du contrat
Art. 1
Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les
termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement.
La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite
convention-cadre et de ses modifications.
Art. 2
Le prestataire déclare opérer en qualité de centre semi-stationnaire (CSSTA), tel que défini à
l’article 389 (2) du CSS.
Chapitre 2 : Dispositions générales
Art. 3
Le prestataire déclare exercer ses activités de CSSTA sur le ou les sites repris dans le tableau
en annexe.
Art. 4
Afin de faire droit aux exigences indiquées à l’article 389 (2) du Code de la sécurité sociale, le
prestataire s’engage vis-à-vis de la CNS à ce que l’exercice des activités faisant l’objet du présent
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contrat soit couvert par les agréments requis par la législation afférente ou d’une autre disposition légale
pour ces activités.
La liste des agréments accordés au prestataire pour ces activités est documentée dans le tableau en
annexe. Une copie de ces agréments est jointe au présent contrat.
Art. 5 Selon l’article 8 de la convention-cadre, le cercle des personnes prises en charge par le
prestataire est éventuellement limité selon les pathologies et ou les tranches d’âge tel que documenté
dans le tableau en annexe.
Art. 6 Selon l’article 8 de la convention-cadre, la délimitation géographique des activités du prestataire
dans le cadre de l’assurance dépendance est documentée dans le tableau enannexe.
Art. 7 Selon l’article 74 de la convention-cadre, les jours de la semaine et les horaires par jour de
fonctionnement sont tels que documentés dans le tableau en annexe.
Art. 8 Faisant suite à l’article 48 de la convention-cadre, le ou les codes prestataire attribués par la CNS
au prestataire sont documentés dans le tableau en annexe.
Art. 9 Les paiements pour les prestations facturées par le prestataire à charge de l’assurance
dépendance sont effectués par la CNS sur le compte IBAN documenté dans le tableau en annexe.
Art. 10 Les modifications apportées aux données fournies conformément aux articles 3, 4, 5, 6 et 8 du
présent contrat et documentées dans le tableau en annexe sont notifiées par courrier recommandé à la
CNS par le prestataire avant que celles-ci ne prennent effet.
Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les
modifications éventuelles qui s’imposent suite à cette notification quant à l’exécution du présent contrat.
Chapitre 3 : Dispositions finales
Art. 11 Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.
Art. 12 Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… .
Art. 13 Les annexes font partie intégrante du présent contrat.
Annexe
Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire
Pour le prestataire
Pour la CNS
Signature
Signature
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Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - CSSTA
Dénomination
Centre psycho-gériatrique
Service d'activités de jour
Code prestataire
attribué par la
CNS
Cercle de personnes prises en charge
Limitation géographique
Limitation de
fonctionnement (en jours
et/ou heures)
N° de compte
N° de l'agrément et n° du mémorial B de publication
Pathologie(s)
Tranche(s) d'âge
Prestataire
Site 1
Site 2
Site 3
Site 4
Site 5
Site 6
Site 7
Site 8
Site 9
Site 10
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ANNEXE 2
Contrat type d’aides et soins
2c. Établissements d’aides et soins à séjour continu
CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR ÉTABLISSEMENT À SÉJOUR CONTINU
Version du 27.11.2017
Préambule
Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS),
Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Fédération des organismes
prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl,
Entre d’une part,
……………………………………………..(Dénomination)
Sis à L-……………..
dont le siège social se trouve à ………………………………………………………………….
revêtant la forme juridique de ………………………………………………………
dont les statuts sont publiés au Mémorial C N°…………………du……………
ayant pour n° de registre de commerce ………………
représenté par ……….
ci-après dénommé « le prestataire »,
et d’autre part
la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance
dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale,
ci-après dénommée « CNS »,
représentée par
est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après « le contrat »
Chapitre 1 : Objet du contrat
Art. 1
Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les
termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement.
La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite
convention-cadre et de ses modifications.
Art. 2
Le prestataire déclare opérer en qualité d’établissement d’aides et de soins à séjour continu
(ESC), tel que défini à l’article 390 du CSS.
Chapitre 2 : Dispositions générales
Art. 3
Le prestataire déclare exercer ses activités d’ESC sur le ou les sites repris dans le tableau en
annexe.
Art. 4
Afin de faire droit aux exigences indiquées à l’article 390 du Code de la sécurité sociale, le
prestataire s’engage vis-à-vis de la CNS à ce que l’exercice des activités faisant l’objet du présent
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contrat soit couvert par les agréments requis par la législation afférente ou d’une autre disposition légale
pour ces activités.
La liste des agréments accordés au prestataire pour ces activités est documentée dans le tableau en
annexe. Une copie de ces agréments est jointe au présent contrat.
Art. 5 Selon l’article 8 de la convention-cadre, le cercle des personnes prises en charge par le
prestataire est éventuellement limité selon les pathologies et ou les tranches d’âge tel que documenté
par site dans le tableau en annexe.
Art. 6 Faisant suite à l’article 48 de la convention-cadre, le ou les codes prestataire attribués par la CNS
au prestataire sont documentés dans le tableau en annexe.
Art. 7 Les paiements pour les prestations facturées par le prestataire à charge de l’assurance
dépendance sont effectués par la CNS sur le compte IBAN documenté dans le tableau en annexe.
Art. 8 Les modifications apportées aux données fournies conformément aux articles 3, 4, 5 et 7 du
présent contrat et documentées dans le tableau en annexe sont notifiées par courrier recommandé à la
CNS par le prestataire avant que celles-ci ne prennent effet.
Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les
modifications éventuelles qui s’imposent suite à cette notification quant à l’exécution du présent contrat.
Chapitre 3 : Dispositions finales
Art. 9
Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.
Art. 10 Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… .
Art. 11 Les annexes font partie intégrante du présent contrat.
Annexe
Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire
Pour le prestataire
Pour la CNS
Signature
Signature
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Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - ESC
Dénomination
Centre intégré pour
personnes âgées
Maison de soins
Code prestataire
attribué par la
CNS
Cercle de personnes prises en charge
N° de compte
N° de l'agrément et n° du mémorial B de publication
Pathologie(s)
Tranche(s) d'âge
Prestataire
Site 1
Site 2
Site 3
Site 4
Site 5
Site 6
Site 7
Site 8
Site 9
Site 10
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ANNEXE 2
Contrat type d’aides et soins
2d. Établissements d’aides et soins à séjour intermittent
CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR ÉTABLISSEMENT À SÉJOUR INTERMITTENT
Version du 27 novembre 2017
Préambule
Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS),
Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Fédération des organismes
prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl,
Entre d’une part,
……………………………………………..(Dénomination)
Sis à L-……………..
dont le siège social se trouve à ………………………………………………………………….
revêtant la forme juridique de ………………………………………………………
dont les statuts sont publiés au Mémorial C N°…………………du……………
ayant pour n° de registre de commerce ………………
représenté par ……….
ci-après dénommé « le prestataire »,
et d’autre part
la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance
dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale,
ci-après dénommée « CNS »,
représentée par
est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après « le contrat »
Chapitre 1 : Objet du contrat
Art. 1
Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les
termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement.
La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite
convention-cadre et de ses modifications.
Art. 2
Le prestataire déclare opérer en qualité d’établissement d’aides et de soins à séjour intermittent
(ESI), tel que défini à l’article 391 du CSS.
Chapitre 2 : Dispositions générales
Art. 3
Le prestataire déclare exercer ses activités d’ESI sur le ou les sites repris dans le tableau en
annexe.
Art. 4
Afin de faire droit aux exigences indiquées à l’article 391 du Code de la sécurité sociale, le
prestataire s’engage vis-à-vis de la CNS à ce que l’exercice des activités faisant l’objet du présent
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
contrat soit couvert par les agréments requis par la législation afférente ou d’une autre disposition légale
pour ces activités.
La liste des agréments accordés au prestataire pour ces activités est documentée dans le tableau en
annexe. Une copie de ces agréments est jointe au présent contrat.
Art. 5 Selon l’article 8 de la convention-cadre, le cercle des personnes prises en charge par le
prestataire est éventuellement limité selon les pathologies et ou les tranches d’âge tel que documenté
par site dans le tableau en annexe.
Art. 6 Faisant suite à l’article 48 de la convention-cadre, le ou les codes prestataire attribués par la CNS
au prestataire sont documentés dans le tableau en annexe.
Art. 7 Les paiements pour les prestations facturées par le prestataire à charge de l’assurance
dépendance sont effectués par la CNS sur le compte IBAN documenté dans le tableau en annexe.
Art. 8 Les modifications apportées aux données fournies conformément aux articles 3, 4, 5 et 7 du
présent contrat et documentées dans le tableau en annexe sont notifiées par courrier recommandé à la
CNS par le prestataire avant que celles-ci ne prennent effet.
Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les
modifications éventuelles qui s’imposent suite à cette notification quant à l’exécution du présent contrat.
Chapitre 3 : Dispositions finales
Art. 9
Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.
Art. 10 Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au ……………
Art. 11 Les annexes font partie intégrante du présent contrat.
Annexe
Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire
Pour le prestataire
Pour la CNS
Signature
Signature
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Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - ESI
Dénomination
Service d'hébergement
Centre intégré pour
personnes âgées
handicapées
Code prestataire
attribué par la
CNS
Cercle de personnes prises en charge
N° de compte
N° de l'agrément et n° du mémorial B de publication
Pathologie(s)
Tranche(s) d'âge
Prestataire
Site 1
Site 2
Site 3
Site 4
Site 5
Site 6
Site 7
Site 8
Site 9
Site 10
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ANNEXE 3
Modalités relatives à la coordination
La coordination des prestations comprend notamment les missions suivantes
1. garantir à la personne dépendante la délivrance ainsi que la bonne exécution de toutes
les prestations requises dont la personne dépendante a besoin en collaboration étroite
avec la AEC ;
2. assurer la gestion du capital de formation ;
3. en cas de besoin, contacter le(s) service(s) en charge de la fourniture des aides
techniques,
4. en cas de besoin, contacter les assistantes sociales, le médecin traitant ou le tuteur de la
personne dépendante ;
5. contrôler les prestations qui ont effectivement été dispensées.
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Annexe 4
Fichier des déclarations
I.
Définition
Le fichier de déclaration est composé de plusieurs blocs qui peuvent être renseignés simultanément ou
indépendamment les uns des autres.
Il sert à déclarer à l’organisme gestionnaire
Les entrées et sorties des personnes dépendantes
La date à laquelle au moins un AEV au cours d’une semaine a été presté
Les indisponibilités de l’aidant
Le nombre d’envoi de fichiers est illimité.
II.
Dénomination du fichier
Tous les fichiers entrant à la CNS suivent une structure de nom identique.
Ainsi le nom des fichiers commence toujours
par la lettre ‘D’ pour les fichiers de l’assurance dépendance
puis par le code prestataire à 8 positions
puis par l’année de décompte sur 4 positions
puis par le mois de décompte ou numéro d’envoi sur 2 positions
puis par le caractère ‘_’
puis par un identifiant convention à 3 positions qui définit une convention dans le cadre de
laquelle la facturation est demandée.
puis par le caractère ‘_’
puis par le type fichier
puis par le caractère ‘_’
puis par le numéro de layout
puis par le caractère ‘_’
puis par une référence.
Illustration schématique
[F/D][Code prestataire][Année][Envoi]_[Cadre légal]_[Type Fichier]_[Numéro
Layout]_[Référence]
Libellé
Désignation
D
Fichiers de l’assurance dépendance
Code prestataire
Code prestataire à 8 positions
Année
Année à 4 positions numériques
Envoi
Mois d’envoi à 2 positions numériques
Cadre légal
Cadre légal qui prend obligatoirement la valeur « ASD »
Type Fichier
Identifiant du fichier qui servira à identifier de quel type de fichier il
s’agit.
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Numéro Layout
Numéro du layout transmis – se référer à la version publiée sur le site
internet de la CNS
Référence
Référence externe propre à chaque prestataire
Lorsqu’il s’agit du fichier de déclaration
La zone [Type Fichier] a une des valeurs suivantes
Type Fichier
Désignation
DCL
Déclaration
RETDCL
Retour déclaration
La zone [Numéro Layout] aura la valeur 001
Tout changement de format de fichier ou de zones à l’intérieur du fichier affectera obligatoirement
le numéro du layout. Cette information sera mise à disposition par la CNS à chaque changement de
layout.
La zone [Référence] se compose comme suit
le jour sur 2 positions numériques
puis le numéro d’envoi sur 2 positions numériques.
Les fichiers pourront avoir les suffixes suivants
Si le fichier est en format xml : .XML
Si le fichier est comprimé : .ZIP
III.
Les déclarations
La déclaration sera à formuler comme suit, suivi du ou des blocs de déclaration renseigné(s)
Libellé
Description
I.
Type de décompte
Cadre légal
Correspond obligatoirement à la valeur « ASD »
pour assurance dépendance.
Layout
La valeur en 3 positions numériques de la
version du layout utilisée.
Type
Correspond obligatoirement à la valeur « DCL »
pour le fichier de déclaration
II.
Entête
Organisme
Correspond obligatoirement à la valeur « 19 »
correspondant à l’Assurance dépendance.
Date Envoi Prestataire
Correspond à la date d’envoi du fichier de
déclaration.
Prestataire
Code prestataire à 8 positions.
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1)
Les déclarations d’entrée et de sortie
Chaque début, fin ou suspension de prise en charge d’une personne dépendante doit être déclaré à
l’organisme gestionnaire dans un délai maximum de 48 heures par le biais du fichier de déclaration.
La déclaration sera à formuler comme suit
Libellé
Description
Changement(s) 0…∞
Type changement
Indique s’il s’agit d’une entrée, d’une sortie ou
d’une correction. Les valeurs acceptées
correspondent à
ENTREE
SORTIE
CORRECTION
Référence Changement
Le prestataire est libre de choisir son système
de référencement des déclarations
Identifiant Changement Organisme
Correspond à la référence donnée à la
déclaration par l’organisme gestionnaire. Celui-
ci sera renseigné dans le fichier retour.
Ce champ doit obligatoirement être renseigné
lors d’une déclaration de correction.
Personne protégée
Matricule à 13 positions numériques de la
personne protégée
Date changement
Date d’entrée ou de sortie indiquant le jour, le
mois et l’année.
Information
Ce champ est optionnel et peut contenir du texte
libre.
Il est à noter que pour corriger une erreur de déclaration de sortie qui n’avait pas lieu d’être, le prestataire
devra faire parvenir une nouvelle déclaration d’entrée en J+1 de la déclaration de sortie erronée pour ne
pas avoir d’interruption dans la période defacturation.
Suite à la réception de la déclaration, l’organisme gestionnaire fera parvenir un fichier retour au
prestataire, le renseignant sur le traitement de sa déclaration.
Lorsqu’il y a un changement de prestataire, et si le prestataire sortant avait déclaré une indisponibilité de
l’aidant, le prestataire entrant en sera informé par le fichier retour.
Lorsque la date indiquée par le prestataire se situe dans le future ceci génèrera une alerte pour le signaler
à ce dernier.
Le fichier retour comprendra outre les champs déclarés par le prestataire les informations suivantes
Libellé
Description
Type
Indique le type d’anomalie. Ce champ peut
prendre une des valeurs suivantes
1 – Information
2 – Alerte
3 – Refus
4 – Refus métier
Code
Reprend le code identifiant la nature de
l’anomalie
Motif
Ce champ est optionnel et sert à renseigner le
cas échéant un motif d’anomalie non-standard.
(i.e. Inconnu à l’assurance dépendance)
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La liste des codes d’anomalie et leurs définitions seront mis à disposition par l’organisme gestionnaire
sur le site internet www.cns.lu .
2)
Les demandes de déclaration de sortie
En cas de conflit entre la demande d’entrée formulée par un prestataire alors qu’il y a déjà un autre
prestataire qui a déclaré la prise en charge pour la même personne dépendante, la CNS formulera une
demande de déclaration de sortie auprès de ce dernier. Cette demande de sortie sera formulée comme
suit
Libellé
Description
Demandes 0 … ∞
Type demande
Indique qu’il s’agit d’une demande de
déclaration de SORTIE
Référence Changement
Indique la référence que le prestataire a indiqué
lors de la déclaration d’entrée faite pour la
personne protégée en question
Identifiant Changement Organisme
Correspond à la référence donnée à la
déclaration par l’organisme gestionnaire
Personne protégée
Matricule à 13 positions numériques de la
personne protégée
Motif
Ce champ est optionnel et peut contenir du texte
libre. Il pourra le cas échéant contenir la date à
laquelle la sortie devrait être effectuée pour
concorder avec la déclaration d’entrée reçues
de l’autre prestataire
3)
Les déclarationsd’activité
Les déclarations d’activités sont requises dans le cadre de la facturation. L’objectif de la déclaration est
de certifier qu’il y a bien eu au moins un passage au cours de la semaine calendaire auprès de la personne
dépendante au cours duquel un acte essentiel de la vie a été presté.
Libellé
Description
Activités 0 … ∞
Type d’activité
Prend la valeur DECLARATION ou
CORRECTION
Personne protégée
Matricule à 13 positions de la personne
protégée
Référence Activité
Le prestataire est libre de choisir son système
de référencement des déclarations
Identifiant Activité Organisme
Correspond à la référence donnée à la
déclaration par l’organisme gestionnaire. Celui-
ci sera renseigné dans le fichier retour.
Ce champ doit obligatoirement être renseigné
lors d’une déclaration de correction
Liste des activités 1 …∞
Type d’activité
Prend la valeur AEV
Date d’activité
Date à laquelle cette activité a été réalisée et
indiquant le jour, le mois et l’année
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Le fichier retour comprendra outre les champs déclarés par le prestataire les informations suivantes
Libellé
Description
Type
Indique le type d’anomalie. Ce champ peut
prendre une des valeurs suivantes
1 – Information
2 – Alerte
3 – Refus
4 – Refus métier
Code
Reprend le code identifiant la nature de
l’anomalie
Motif
Ce champ est optionnel et sert à renseigner le
cas échéant un motif d’anomalie non-standard.
La liste des codes d’anomalie et leurs définitions seront mis à disposition par l’organisme gestionnaire
sur le site internet www.cns.lu .
4)
Les déclarations d’indisponibilité de l’aidant
Le prestataire a la responsabilité de déclarer l’indisponibilité de l’aidant lorsque celle-ci génère pour lui
une augmentation de la prise en charge de la personne dépendante. Pour les périodes d’indisponibilité
temporaire de l’aidant, la répartition de l’exécution des prestations requises est suspendue, les aides et
soins requis sont fournis par le prestataire selon l’article 350 (8) alinéa 3 du Code de la sécurité sociale
et la CNS établit un plan de facturation en nature exclusivement.
La facturation des prestations en nature ainsi que le versement des prestations en espèces sont suspendus
jusqu’au moment de la fin d’indisponibilité de l’aidant ou du caractère définitif de l’indisponibilité de
l’aidant.
Libellé
Description
Type indisponibilité
Il s’agit ici d’indiquer une des valeurs suivantes
DÉBUT,
RETOUR,
DÉFINITIVE ou
CORRECTION.
Référence de l’indisponibilité
Le prestataire est libre de choisir son système
de référencement des déclarations
Identifiant Indisponibilité Organisme
Correspond à la référence donnée à la
déclaration par l’organisme gestionnaire. Celui-
ci sera renseigné dans le fichier retour.
Ce champ doit obligatoirement être renseigné
lors d’une déclaration de correction.
Personne protégée
Matricule à 13 positions numériques de la
personne protégée
Aidant
Matricule à 13 positions numériques de l’aidant
évalué par l’AEC
Date indisponibilité
La date doit correspondre au premier jour
d’indisponibilité de l’aidant lorsqu’il s’agit d’une
déclaration de début d’indisponibilité ainsi que
pour une indisponibilité définitive ou du premier
jour où l’aidant reprend les aides et soins auprès
de la personne dépendante. La date doit être
indiquée avec le jour, le mois et l’année.
Il est à noter que pour corriger une erreur de déclaration d’indisponibilité « début » ou « définitive » qui
n’avait pas lieu d’être le prestataire devra faire parvenir une nouvelle déclaration de fin d’indisponibilité
pour la même date.
Pour les plans de prise en charge qui résulte de la conversion du requis au 31 décembre 2017 et jusqu’à
la prochaine réévaluation de ce plan, le prestataire peut indiquer le matricule 1000 00 00 000 00 dans
les déclarations d’indisponibilité.
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Le fichier retour comprendra outre les champs déclarés par le prestataire les informations suivantes
Libellé
Description
Type
Indique le type d’anomalie. Ce champ peut
prendre une des valeurs suivantes
1 – Information
2 – Alerte
3 – Refus
4 – Refus métier
Code
Reprend le code identifiant la nature de
l’anomalie
Motif
Ce champ est optionnel est sert à renseigner le
cas échéant un motif d’anomalie non-standard.
La liste des codes d’anomalie et leurs définitions seront mis à disposition par l’organisme gestionnaire
sur le site internet www.cns.lu .
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ANNEXE 5
Synthèse de prise en charge
I.
Définition
Le fichier de synthèse est utilisé afin de communiquer au prestataire effectuant la déclaration d’entrée,
correspondant à un début de prise en charge de la personne dépendante, les prestations accordées
par l’assurance dépendance ou le cas échant l’information qu’actuellement la personne ne dispose pas
de prise en charge par l’assurance dépendance.
II.
Dénomination du fichier
Tous les fichiers entrant à la CNS suivent une structure de nom identique.
Ainsi le nom des fichiers commence toujours
−
par la lettre ‘D’ pour les fichiers de l’assurance dépendance
−
puis par le code prestataire à 8 positions
−
puis par l’année de décompte sur 4 positions
−
puis par le mois de décompte ou numéro d’envoi sur 2 positions
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par un identifiant convention à 3 positions qui définit une convention dans le cadre de
laquelle la facturation est demandée.
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par le type fichier
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par le numéro de layout
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par une référence.
Illustration schématique
[F/D][Code prestataire][Année][Envoi]_[Cadre légal]_[Type Fichier]_[Numéro
Layout]_[Référence]
Libellé
Désignation
D
Fichiers de l’assurance dépendance
Code prestataire
Code prestataire à 8 positions
Année
Année à 4 positions numériques
Envoi
Mois d’envoi à 2 positions numériques
Cadre légal
Cadre légal qui prend obligatoirement la valeur « ASD »
Type Fichier
Identifiant du fichier qui servira à identifier de quel type de fichier il
s’agit.
Numéro Layout
Numéro du layout transmis – se référer à la version publiée sur le site
internet de la CNS
Référence
Référence externe propre à chaque prestataire
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Lorsqu’il s’agit du fichier de déclaration
−
La zone [Type Fichier] a une des valeurs suivantes
Type Fichier
Désignation
SPC
Synthèse de prise en charge
−
La zone [Numéro Layout] aura la valeur 001
Tout changement de format de fichier ou de zones à l’intérieur du fichier affectera obligatoirement
le numéro du layout. Cette information sera mise à disposition par la CNS à chaque changement
de layout via son site internet www.cns.lu .
−
La zone [Référence] se compose comme suit
−
le jour sur 2 positions numériques
−
puis le numéro d’envoi sur 2 positions numériques.
−
Les fichiers pourront avoir les suffixes suivants
−
Si le fichier est en format xml : .XML
−
Si le fichier est comprimé : .ZIP
III.
La synthèse de prise en charge
Le tableau ci-dessous résume les données communiquées au prestataire.
Il est à noter que lorsque le lieu d’exécution des prestations d’aides et de soins du prestataire ne
correspond pas au lieu d’exécution considéré lors de l’évaluation de la personne dépendante par
l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, les données communiquées par
l’organisme gestionnaire correspondront à la transcription du droit de la personne protégée établi lors
de son évaluation au lieu d’exécution du prestataire ayant effectué la déclaration d’entrée.
Libellé
Description
Cadre légal
Correspond obligatoirement à la valeur « ASD »
pour assurance dépendance
Layout
La valeur en 3 positions numériques de la
version du layout utilisée.
Type
Correspond obligatoirement à la valeur « SPC »
pour synthèse de prise en charge
Organisme
Correspond obligatoirement à la valeur « 19 »
correspondant à l’Assurance dépendance
Date Envoi Prestataire
Correspond à la date à laquelle la synthèse de
prise en charge est envoyée au prestataire. La
date doit être indiquée comprenant le jour, le
mois et l’année
Prestataire
Code prestataire à 8 positions numériques
Nb Prise en Charges
Correspond au nombre de synthèses reprises
dans le fichier
Prise en charge 1 … ∞
Patient
Matricule à 13 positions numériques de la
personne protégée
Date demande
Date de réception du dernier dossier complet de
demande comprenant le jour, le mois et l’année
Référent
Nom du référent de l’AEC ayant traité le dossier
Date d’évaluation
Date à laquelle la personne protégée a été
évalué comprenant le jour, le mois et l’année
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Pour chaque acte attribué aux besoins de la personne dépendante dans le cadre de son évaluation le
fichier de synthèse de prise en charge reprendra les données suivantes
Libellé
Description
Code Acte
Correspond aux codes attribués aux différents
actes dans le référentiel
Fréquence nombre
Indique la fréquence de réalisation de l’acte ou
le nombre d’heures ou encore le nombre de
nuitées accordées. L’unité étant dépendant du
type de prestation.
Fréquence périodicité
Indique la périodicité correspondante à la
fréquence. Hebdomadaire par exemple pour les
actes essentiels de la vie ou annuel pour les
heures de formation
Droit FMI
O lorsque le droit au forfait pour matériel
d’incontinence est accordé
N lorsqu’il n’est pas accordé
R lorsque qu’il y a une procuration accordée au
prestataire
En cas de maintien à domicile avec l’intervention d’un aidant, la synthèse de prise en charge reprendra
également la répartition des actes entre le prestataire et l’aidant.
Libellé
Description
Aidant
Matricule à 13 positions numériques de l’aidant
autorisé par l’AEC
Pour les prestations attribuées à l’aidant
Code Acte
Correspond aux codes attribués aux différents
actes dans le référentiel
Fréquence nombre
Indique la fréquence de réalisation de l’acte pour
les AEV ou le nombre d’heures accordées pour
les activités
Fréquence périodicité
Indique la périodicité correspondante à la
fréquence ou au nombre d’heures accordées.
Hebdomadaire par exemple pour les actes
essentiels de la vie.
Pour les prestations attribuées au prestataire
Code Acte
Correspond aux codes attribués aux différents
actes dans le référentiel
Fréquence nombre
Indique la fréquence de réalisation de l’acte ou
le nombre d’heures ou encore le nombre de
nuitées accordées. L’unité étant dépendant du
type de prestation.
Fréquence périodicité
Indique la périodicité correspondante à la
fréquence. Hebdomadaire par exemple pour les
actes essentiels de la vie ou annuel pour les
heures de formation
Pour chaque acte la synthèse reprendra également la description de l’aide ou du soin à réaliser
Libellé
Description
Code Acte
Correspond aux codes attribués aux différents
actes dans le référentiel
Description
Description de l’aide ou du soin à fournir
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Les données concernant la décision correspondant aux actes ci-dessus ou ayant servi de base à la
transcription au lieu de prestation correspondant au prestataire seront indiquées comme suit
Libellé
Description
En cas d’accord
Niveau Besoins
Correspond au niveau de besoin tels que définis
à l’art 350 du CSS
Début de prise en charge
Correspond à la date de début droit pour les
prestations en nature facturables par le
prestataire
Date décision
Correspond à la date à laquelle la décision a été
notifiée à la personne dépendante
Forfait PE
Correspond au numéro de forfait prestation en
espèces accordé allant de 1 à 10 tels que
définis à l’art 356 du CSS
Forfait PN
Correspond au numéro de forfait prestations en
nature accordé allant de 0 à 15 tels que définis à
l’art 353 du CSS respectivement allant de 1 à 15
tels que définis à l’art 357 du CSS
En cas de refus
Date décision
Correspond à la date à laquelle la décision a été
notifiée à la personne dépendante
Motif
Contient le motif du refus
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ANNEXE 6
Modalités de facturation
I.
Définition
Une facture doit comprendre l’intégralité des prestations à prendre en charge pour une personne
dépendante sur un mois calendaire.
II.
Dénomination du fichier
Tous les fichiers entrant à la CNS suivent une structure de nom identique.
Ainsi le nom des fichiers commence toujours
−
par la lettre ‘D’ pour les fichiers de l’assurance dépendance
−
puis par le code prestataire à 8 positions
−
puis par l’année de décompte sur 4 positions
−
puis par le mois de décompte ou numéro d’envoi sur 2 positions
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par un identifiant convention à 3 positions qui définit une convention dans le cadre de
laquelle la facturation est demandée.
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par le type fichier
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par le numéro de layout
−
puis par le caractère ‘_’
−
puis par une référence.
Illustration schématique
[F/D][Code prestataire][Année][Envoi]_[Cadre légal]_[Type Fichier]_[Numéro
Layout]_[Référence]
Libellé
Désignation
D
Fichiers de l’assurance dépendance
Code prestataire
Code prestataire à 8 positions
Année
Année à 4 positions numériques
Envoi
Mois d’envoi à 2 positions numériques
Cadre légal
Cadre légal qui prend obligatoirement la valeur « ASD »
Type Fichier
Identifiant du fichier qui servira à identifier de quel type de fichier il
s’agit
Numéro Layout
Numéro du layout transmis – se référer à la version publiée sur le site
internet de la CNS
Référence
Référence externe propre à chaque prestataire
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Lorsqu’il s’agit du fichier de facturation
−
La zone [Type Fichier] a une des valeurs suivantes
Type Fichier
Désignation
FAC
Facture envoyé par le prestataire
RETFAC
Fichier de retour envoyé par la CNS
−
La zone [Numéro Layout] aura la valeur 001
Tout changement de format de fichier ou de zones à l’intérieur du fichier affectera obligatoirement
le numéro du layout. Cette information sera mise à disposition par la CNS à chaque changement
de layout via son site internet www.cns.lu .
−
La zone [Référence] se compose comme suit
−
le jour sur 2 positions numériques
−
puis le numéro d’envoi sur 2 positions numériques.
−
Les fichiers pourront avoir les suffixes suivants
−
Si le fichier est en format xml : .XML
−
Si le fichier est comprimé : .ZIP
III.
Le fichier de facturation
Le fichier de facturation est structuré comme ci-dessous. Le fichier xml ainsi que les fichiers xsd
seront mis à disposition sur le site internet de l’organisme gestionnaire www.cns.lu.
Les champs non obligatoires sont identifiables par un encadré en pointillé dans le fichier xsd. La
liste de différents codes anomalies est également disponible sur le site internet.
Le nombre d’envoi de fichier est limité à 39 envoi par an.
Libellé
Description
I.
Type de décompte
Cadre légal
Correspond obligatoirement à la valeur « ASD »
pour assurance dépendance
Layout
La valeur en 3 positions numériques de la
version du layout utilisée.
Type
Correspond obligatoirement à la valeur « FAC »
pour synthèse de prise en charge
II.
Entête
Identifiant facturier
Code prestataire à 8 positions
Organisme
Correspond obligatoirement à la valeur « 19 »
correspondant à l’Assurance dépendance
Date Envoi Prestataire
Correspond à la date d’envoi de la facture
indiquant le jour, le mois et l’année.
Référence fichier facturation
Le prestataire est libre de choisir son système
de référencement des fichiers de facturation.
a. Période de décompte
Exercice
Année de facturation sur 4 positions
Mois
Mois de facturation sur 2 positions
b. Demandes de décompte
Nombre
Indique le nombre de factures reprises dans le
fichier. Une facture correspondant à un mois de
facturation pour un matricule.
Devise
Correspond obligatoirement à la valeur « EUR »
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Montant Brut
Montant brut facturé
Montant Net
Montant brut facturé moins la participation de la
personne protégée. Dans le cas de l’assurance
dépendance le montant brut correspond au
montant net.
c.
Identifiant
Identifiant Fichier Facturation Organisme
Correspond à la référence donnée au fichier de
facturation par l’organisme gestionnaire. Celle-ci
sera renseignée dans le fichier retour.
Ce champ doit obligatoirement être renseigné
lors d’une déclaration de correction.
d. Paiement du décompte
(renseigné par l’organisme gestionnaire dans le fichier retour)
Identifiant Groupe Traitement Organisme
Identifiant interne à la CNS du groupe de
traitement
Date envoi
Date d’envoi du fichier de retour
Paiement groupe traitement
Nombre
Nombre de factures payées
Devise
Correspond obligatoirement à la valeur « EUR »
Montant brut
Montant brut payé
Montant net
Montant net payé
III.
Facture 1 …∞
Référence facture
Numéro de facture attribué par le prestataire.
Numéro ordre facture
Numéro d’ordre de la facture dans le fichier de
facturation
Identifiant personne protégée
Matricule de la personne protégée à 13
positions
Date établissement facture
Date à laquelle la facture a été établie indiquant
le jour, le mois et l’année
Identifiant facture organisme
Correspond à la référence donnée à la facture
par l’organisme gestionnaire. Celle-ci sera
renseignée dans le fichier retour.
Ce champ doit obligatoirement être renseigné
lors d’une déclaration de correction.
a. Prestations 1…∞
Référence prestation
Le prestataire est libre de choisir son système
de référencement. Par exemple numéro de ligne
de la prestation dans la facture.
Numéro ordre prestation
Numéro d’ordre devant suivre obligatoirement
l’ordre chronologique de la réalisation des
prestations
Identifiant prestation organisme
Correspond à la référence donnée à la
prestation par l’organisme gestionnaire. Celle-ci
sera renseignée dans le fichier retour.
Ce champ doit obligatoirement être renseigné
lors d’une déclaration de correction.
Acte
Code tarif
Code acte sans préfixe ou suffixe
Complément tarif
Liste des caractéristiques pour le code acte, i.e.
le suffixe r
Période prestation
Date début
Date à laquelle l’acte a été presté et/ou facturé
indiquant le jour, le mois et l’année
Heure début
Champ optionnel
Date fin
Identique à la date début
Heure fin
Champ optionnel
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Demande prestation
Nombre
Nombre d’unités de facturation facturé pour la
date donnée
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant brut demandé pour l’acte facturé
Montant net
Montant net demandé pour l’acte facturé
Identifiant exécutant
Code à 8 position du prestataire ayant presté
l’acte
Paiement prestation
Nombre
Nombre d’unités de facturation payé pour la
date donnée
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant brut demandé pour l’acte payé
Montant net
Montant net demandé pour l’acte payé
Anomalie prestation 0…∞
Type
Type de message
Code
Code du motif de contestation
Motif
Motif optionnel pour les anomalies qui disposent
d’un motif non standard
b. Demande facture
Nombre
Nombre total de factures envoyées
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant total brut demandé sur l’ensemble des
factures contenues dans le fichier
Montant net
Montant total net demandé sur l’ensemble des
factures contenues dans le fichier
c.
Paiement facture
Nombre
Nombre total de factures payées
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant total brut payé sur l’ensemble des
factures contenues dans le fichier
Montant net
Montant total net payé sur l’ensemble des
factures contenues dans le fichier
d. Anomalie facture 0…∞
Type
Indique le type d’anomalie. Ce champ peut
prendre une des valeurs suivantes
1 – Information
2 – Alerte
3 – Refus
4 – Refus métier
Code
Code du motif de contestation
Motif
Motif optionnel pour les anomalies qui disposent
d’un motif non standard
I.
Storno (information de retour)
a. Paiement Storno
Nombre
Nombre de lignes extournées
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant brut extourné
Montant net
Montant net extourné
b. Facture 0 …∞
Référence facture
Indique la référence attribué à la facture par le
prestataire
Identifiant facture organisme
Indique la référence attribué à la facture par
l’organisme gestionnaire
Identifiant personne protégée
Matricule de la personne protégée à 13
positions
Date établissement facture
Date à laquelle la facture a été établie indiquant
le jour, le mois et l’année
Montant brut demandé
Montant brut demandé pour la facture
Montant net demandé
Montant net demandé pour la facture
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
Devise demandée
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Date entrée facture
Date à laquelle la facture a été transmise
Montant brut payé
Montant brut payé pour la facture
Montant net payé
Montant net payé pour la facture
Devise payée
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Anomalie facture 0…∞
Type
Type de message
Code
Code du motif de contestation
Motif
Motif optionnel pour les anomalies qui disposent
d’un motif non standard
c.
Prestations 0 … ∞
Référence prestation
Indique la référence attribué à la prestation par
le prestataire
Identifiant prestation organisme
Indique la référence attribué à la prestation par
l’organisme gestionnaire
Acte
Code Tarif
Code acte sans préfixe ou suffixe
Complément Tarif 0…∞
Liste des caractéristiques pour le code acte, i.e.
le suffixe r
Identifiant personne protégée
Matricule de la personne protégée à 13
positions
Période prestation
Date début
Date à laquelle l’acte a été presté et/ou facturé
indiquant le jour, le mois et l’année
Heure début
Champ optionnel
Date fin
Identique à la date début
Heure fin
Champ optionnel
Demande prestation
Nombre
Nombre d’unités de facturation facturé pour la
date donnée
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant brut demandé pour l’acte facturé
Montant net
Montant net demandé pour l’acte facturé
Identifiant exécutant
Code à 8 position du prestataire ayant presté
l’acte
Paiement prestation
Nombre
Nombre d’unités de facturation payé pour la
date donnée
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
Montant brut
Montant brut demandé pour l’acte payé
Montant net
Montant net demandé pour l’acte payé
Anomalie prestation
Type
Type de message
Code
Code du motif de contestation
Motif
Motif optionnel pour les anomalies qui disposent
d’un motif non standard
II.
Acompte
Nombre
Nombre d’acompte repris dans le fichier
Montant net
Montant net total des acomptes repris dans le
fichier
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
a. Acompte 1…∞
Année décompte
Année en 4 positions
Mois décompte
Mois en maximum 2 positions (1 …12)
Numéro acompte organisme
Référence attribué à l’acompte par l’organisme
gestionnaire
Montant net
Montant net retenu pour l’acompte
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
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III.
Recouvrement
Nombre
Nombre de recouvrement repris dans le fichier
Montant net
Montant net total des recouvrements repris dans
le fichier
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
b. Recouvrement 1…∞
Numéro recouvrement organisme
Référence attribué au recouvrement par
l’organisme gestionnaire
Montant net
Montant net retenu pour recouvrement
Devise
Prend obligatoirement la valeur « EUR »
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
a.
Mémoire mensuel
Avant le traitement du fichier de facturation, il est indispensable que l’organisme gestionnaire ait reçu,
en double exemplaire, le mémoire correspondant tel que repris ci-dessous. Le fichier de facturation sera
traité à condition que les données reprises sur le mémoire mensuel correspondent aux données reprises
dans le fichier de facturation.
L’organisme gestionnaire accusera réception du mémoire d’honoraire par renvoi de ce dernier avec
l’indication des conclusions de son traitement.
Mémoire du mois de …………..... 2XXX
Nom du Prestataire
Code : XX XXXX XX
Adresse
Il est dû au prestataire pré-qualifié la somme de
XXXX,XX Euro
pour aides et soins délivrés dans le cadre de l’assurance dépendance, conformément aux données et
enregistrements suivants
Mois : MM
Nombre total des factures
XXXXX
Nombre total des lignes de facturation
XXXXX
Mémoire certifié sincère, véritable et non encore acquitté.
………………………….., le ……………………
……………………………..
(Lieu et date)
(Signature)
Nom et prénom du signataire
……………………………………………………………..
Qualité du signataire
……………………………………………………………..
Accusé de réception
La CNS certifie par la présente avoir reçu le présent mémoire en date du
JJ MM AAAA
Les données transmises sont conformes.
Les données transmises ne sont pas conformes aux motifs suivants
……………………………………...
(Cachet)
(Date et signature)
Nom du responsable CNS : ……………………………………………………………………...
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
ANNEXE 7
Catalogue des unités de facturation
Les listes ci-dessous reprennent les actes exécutables par les différents types de prestataires.
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
Liste des unités de facturation des prestations exécutables par un réseau d’aides et de soins
Prestation
Référence loi
Lieu de
prestation
Tarifs
Facturation
Unité
Valeur d'une
unité
Mesure
d'une unité
Coefficient de
qualification
Coefficient
d'intensité
Forfait PN AEV 0
Art. 353
RAS
AEVF00
Forfait
17,86
min
Forfait PN AEV 1
Art. 353 & Art. 356
RAS
AEVF01
Forfait
40,00
min
Forfait PN AEV 2
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF02
Forfait
60,00
min
Forfait PN AEV 3
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF03
Forfait
80,00
min
Forfait PN AEV 4
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF04
Forfait
100,00
min
Forfait PN AEV 5
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF05
Forfait
120,00
min
Forfait PN AEV 6
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF06
Forfait
140,00
min
Forfait PN AEV 7
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF07
Forfait
160,00
min
Forfait PN AEV 8
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF08
Forfait
180,00
min
Forfait PN AEV 9
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF09
Forfait
200,00
min
Forfait PN AEV 10
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF10
Forfait
220,00
min
Forfait PN AEV 11
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF11
Forfait
240,00
min
Forfait PN AEV 12
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF12
Forfait
260,00
min
Forfait PN AEV 13
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF13
Forfait
280,00
min
Forfait PN AEV 14
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF14
Forfait
300,00
min
Forfait PN AEV 15
Art. 353 & Art. 357
RAS
AEVF15
Forfait
318,57
min
Fluctuation imprévisible
Art. 359
RAS
AEVFMAJ
Forfait
6,43
min
Forfait Soins palliatif
Art 350 (10) & Art. 354
RAS
AEVFSP
Forfait
111,43
min
Forfait Décès avant évaluation
Art. 362
RAS
AEVFDC
Forfait
111,43
min
AAI - Individuel
Art. 353 (1) & Art. 357
RAS
AAII
Acte
0,50
heure
1,8
Garde individuelle à domicile
Art. 353 (2)
RAS
AMDGI
Acte
0,50
heure
0,9
Garde individuelle à domicile majorée
Art. 353 (2)
RAS
AMDGIMAJ
Acte
0,50
heure
0,9
Garde de nuit
Art. 353 (2)
RAS
AMDGN
Acte
8,00
heure
0,9
Formation de l'aidant
Art. 353 (3)
RAS
AMDFA
Acte
0,50
heure
1,8
Formation AT
Art. 356 (3)
RAS
AMDFAT
Acte
0,50
heure
1,8
Assistance à l'entretien du ménage
Art. 353 (4)
RAS
FAMDM
Forfait
0,43
heure
0,7
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Liste des unités de facturation des prestations exécutables par un établissement à séjour continu
JOURNAL OFFICIEL du Grand-Duché de Luxembourg
MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
Liste des unités de facturation des prestations exécutables par un établissement à séjour intermittent
Prestation
Référence loi
Lieu de
prestation
Tarifs
Facturation
Unité
Valeur d'une
unité
Mesure
d'une unité
Coefficient de
qualification
Coefficient
d'intensité
Forfait PN AEV 1
Art. 353 & Art. 356
ESI
AEVF01
Forfait
40,00
min
Forfait PN AEV 2
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF02
Forfait
60,00
min
Forfait PN AEV 3
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF03
Forfait
80,00
min
Forfait PN AEV 4
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF04
Forfait
100,00
min
Forfait PN AEV 5
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF05
Forfait
120,00
min
Forfait PN AEV 6
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF06
Forfait
140,00
min
Forfait PN AEV 7
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF07
Forfait
160,00
min
Forfait PN AEV 8
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF08
Forfait
180,00
min
Forfait PN AEV 9
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF09
Forfait
200,00
min
Forfait PN AEV 10
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF10
Forfait
220,00
min
Forfait PN AEV 11
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF11
Forfait
240,00
min
Forfait PN AEV 12
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF12
Forfait
260,00
min
Forfait PN AEV 13
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF13
Forfait
280,00
min
Forfait PN AEV 14
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF14
Forfait
300,00
min
Forfait PN AEV 15
Art. 353 & Art. 357
ESI
AEVF15
Forfait
318,57
min
Fluctuation imprévisible
Art. 359
ESI
AEVFMAJ
Forfait
6,43
min
Forfait Soins palliatif
Art 350 (10) & Art. 354
ESI
AEVFSP
Forfait
111,43
min
Forfait Décès avant évaluation
Art. 362
ESI
AEVFDC
Forfait
111,43
min
AAI - groupe
Art. 353 (1) & Art. 357
ESI
AAIG
Acte
0,50
heure
1,4
0,25
AAI - Individuel
Art. 353 (1) & Art. 357
ESI
AAII
Acte
0,50
heure
1,8
Forfait AAE
Art. 357
ESI
FAAE
Forfait
0,57
heure
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
Liste des unités de facturation des prestations exécutables par un centre semi-stationnaire
Prestation
Référence loi
Lieu de
prestation
Tarifs
Facturation
Unité
Valeur
d'une unité
Mesure
d'une unité
Coefficient de
qualification
Coefficient
d'intensité
Forfait PN AEV 0
Art. 353
CSS
AEVF00
Forfait
17,86
min
Forfait PN AEV 1
Art. 353 & Art. 356
CSS
AEVF01
Forfait
40,00
min
Forfait PN AEV 2
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF02
Forfait
60,00
min
Forfait PN AEV 3
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF03
Forfait
80,00
min
Forfait PN AEV 4
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF04
Forfait
100,00
min
Forfait PN AEV 5
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF05
Forfait
120,00
min
Forfait PN AEV 6
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF06
Forfait
140,00
min
Forfait PN AEV 7
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF07
Forfait
160,00
min
Forfait PN AEV 8
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF08
Forfait
180,00
min
Forfait PN AEV 9
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF09
Forfait
200,00
min
Forfait PN AEV 10
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF10
Forfait
220,00
min
Forfait PN AEV 11
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF11
Forfait
240,00
min
Forfait PN AEV 12
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF12
Forfait
260,00
min
Forfait PN AEV 13
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF13
Forfait
280,00
min
Forfait PN AEV 14
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF14
Forfait
300,00
min
Forfait PN AEV 15
Art. 353 & Art. 357
CSS
AEVF15
Forfait
318,57
min
Fluctuation imprévisible
Art. 359
CSS
AEVFMAJ
Forfait
6,43
min
Forfait Soins palliatif
Art 350 (10) & Art. 354
CSS
AEVFSP
Forfait
111,43
min
Forfait Décès avant évaluation
Art. 362
CSS
AEVFDC
Forfait
111,43
min
AAI - groupe
Art. 353 (1) & Art. 357
CSS
AAIG
Acte
0,50
heure
1,3
0,25
Garde en groupe
Art. 353 (2)
CSS
AMDGG
Acte
0,50
heure
0,9
0,25
Formation de l'aidant
Art. 353 (3)
CSS
AMDFA
Acte
0,50
heure
1,8
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
Annexe 8 : Mécanisme de compensation
1.
Conditions requises pour pouvoir bénéficier du mécanisme de compensation
1ère Condition : Heures ALP disponibles année N > heures ALP liquidées année N
Si le nombre d’heures ALP disponibles en N est inférieur ou égal aux heures ALP liquidées en N, il n’y a
pas lieu d’effectuer un paiement compensatoire.
Définitions
Les heures ALP (au lit du patient) disponibles
(ALPD)
Elles correspondent aux heures de travail
disponibles du personnel soignant prestant des
actes d’aides et soins aux bénéficiaires de
l’assurance dépendance.
Il s’agit par conséquent du nombre d’équivalents
temps plein (ETP) dans les carrières du personnel
d'assistance, de soins et socio-éducatif, diminué,
le cas échéant, des ETP affectés aux activités
relevant de l’assurance maladie, des ETP
nécessaires à la gestion et la coordination des
équipes, aux déplacements et à la gestion de la
formation continue, multiplié par le référentiel
du temps de travail (RTT) applicable l’année N.
Pour le détail des carrières prises en compte il
est renvoyé à l’exposé des motifs (note
méthodologique) relatif aux protocoles d’accord
portant sur la fixation des valeurs monétaires
pour l’exercice 2012. Les RTT sont arrêtés de
commun accord entre la CNS et la COPAS.
Les heures ALP liquidées (ALPL)
Elles correspondent à la somme suivante
Sum ni * ti * ci, avec
n i = nombre d’actes/forfaits i liquidés par la CNS
ti = temps unitaire fixé pour l’acte i
ci = coefficient d’intensité/d’encadrement défini
pour l’acte i
Pour les actes, temps unitaires et coefficients
d’intensité il est renvoyé à l’annexe 7 (10 avant
31/12/2017) de la présente convention
Les ALPD et les ALPL sont déterminés par prestataire exécutant identifié au niveau de la facturation
par le code exécutant.
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
2ième Condition : Le nombre d’heures ALP liquidées pour l’exercice N doit être inférieur au nombre
d’heures de référence calculé sur base de l’exercice N-1
a.
Détermination de la dotation de base
La sur dotation (ALPD>ALPL) en N est compensée peu importe si elle est le résultat de l’application de
critères d’évaluation plus stricts mise en place par la CEO à partir de l’exercice 2015 ou de la mise en
vigueur des modifications législatives à partir de janvier 2018. Une surdotation préexistante ne sera
pas prise en compte.
La dotation de base est définie par rapport à 2014
Définition : dotation de base = R14
R14
min (ALPD14, ALPL14)
b.
Détermination du nombre d’heures de référence pour l’année N
Le nombre d’heures de référence (Rn) pour l’exercice n correspond au nombre d’heures ALPD de
l’exercice n qui est rapporté au nombre d’heures liquidées (ALPL) pour cet exercice afin de déterminer
si le prestataire a droit à un paiement compensatoire et d’en calculer le montant pour l’exercice n.
Le Rn est déterminé à partir de Rn-1 qui est adapté en fonction de l’évolution du nombre de personnes
disposant d’un plan de prise en charge entre n-1 et n, et en fonction de la rotation des salariés du
prestataire.
Les adaptations précitées tiennent donc compte
Taux d’évolution du nombre de personnes dépendantes = tc
Ce taux s’obtient de la façon suivante
(Nombre de personnes dépendantes en n/ Nombre de personnes dépendantes en n-1) – 1
Le nombre de personnes dépendantes pour chaque année est déterminé sur base du nombre total de
journées patient facturées divisé par 365. Une journée patient facturée correspond à une journée pour
laquelle au moins un acte a été presté et payé par la CNS pour un patient donné.
Cas particulier : l’évolution du nombre de personnes dépendantes dans le secteur du maintien à
domicile entre 2017 et 2018
L’évaluation de l’évolution du nombre de patients entre 2017 et 2018 dans le secteur du maintien à
domicile se fait sur base du nombre de jours potentiels de prestation à l’exclusion des jours
d’hospitalisation et des périodes de séjour en établissement d’aide et soins à séjour intermittent. Le
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
jour de début du séjour hospitalier n’est pas comptabilisé comme jour d’hospitalisation. Un jour
potentiel de prestation correspond à un jour pour lequel existe un droit pour la personne dépendante
à un forfait pour actes essentiels de la vie au sens de l’article 353 du Code de la sécurité sociale. Les
personnes dépendantes pour lesquelles aucun acte n’a été presté pendant une semaine ne sont pas
prises en compte.
Taux de rotation du personnel ALP = ts
Ce taux est déterminé de la façon suivante
(Nombre ALPD en n/ Nombre ALPD en n-1) – 1
Le taux de rotation à appliquer (taux de rotation applicable = tsa) pour la fixation du nombre d’heures
de référence Rn est déterminé selon les règles suivantes
1ère règle
Conditions
Taux de rotation applicable (tsa)
tc≤0, et ts≤0, et ts≤tc
ts-tc
tc≤0, et ts≤0, et tc≤ts
0≤tc, et ts≤0
ts
0≤tc, et 0≤ts, et ts≤tc
ts-tc
Tous les autres cas
2ième règle
Le taux de rotation applicable ne peut être inférieur à -2,5% dans le cas des réseaux d’aide et soins et
des centres semi-stationnaires visés à l’article 389 du Code de la sécurité sociale respectivement dans
le cas des établissements d’aide et de soins à séjour intermittent au sens de l’article 391 du Code de la
sécurité sociale. Si le taux de rotation résultant de l’application de la 1ère règle ci-avant est inférieur au
taux de -2,5%, c’est ce dernier qui sera appliqué.
Pour l’exercice 2015 il n’est pas tenu compte du taux de rotation de l’effectif ALP. Pour les exercices
2016, 2017 et 2018 il est pris en compte le taux de rotation applicable (tsa) selon les deux règles
reprises ci-avant.
Les conditions pour pouvoir prétendre à un paiement compensatoire en fonction de l’année
considérée, ainsi que la règle de détermination de son montant sont repris dans le tableau suivant
Exercice 2015
Nombre d'heures de référence
R 15 = min (R14 * (1+tc) ; ALPD15)
Condition qui doit être remplie
ALPL15 < R15
Montant du paiement compensatoire
(R15 - ALPL15 ) * VM15
Exercices 2016-2017-2018 (n = année considérée)
Nombre d'heures de référence
Rn = min(Rn-1 * (1+tc) * (1+tsa) ;
ALPDn)
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MÉMORIAL A - 1124 du 28 décembre 2017
Condition qui doit être remplie
ALPLn < Rn
Montant du paiement compensatoire
(Rn - ALPLn ) * VMn
Si pour un exercice un prestataire ne peut plus prétendre à un paiement compensatoire, cette
exclusion du dispositif vaudra également pour les années suivantes. Sauf si cette situation résulte d’un
décalage dans le temps des évaluations des personnes dépendantes selon les critères plus stricts.
Pour l’année 2018 cette condition d’octroi n’est pas d’application.
2.
Dispositions légales
Les dispositions résultant de la présente annexe sont soumises aux dispositions légales portant sur les
subventions financières visées par la présente annexe.
3.
Avances de trésorerie
Les paiements compensatoires sont calculés et versés à posteriori (en n+1). Les prestataires peuvent
demander des avances sur ces paiements compensatoires. Ces demandes doivent être dûment
motivées, chiffres à l’appui.
4.
Facturation à posteriori du versement d’un montant compensatoire.
Toute facture liquidée par la CNS et concernant un exercice pour lequel un montant compensatoire a
déjà été établi et versé, fera l’objet d’un remboursement par le prestataire concerné à la CNS.
5.
Condition supplémentaire
Les prestataires prétendant au versement d’un paiement compensatoire s’engagent à fournir à
l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, les balances des comptes de produits ainsi qu’un
relevé descriptif des activités opposables ni à l’assurance dépendance, ni à l’assurance maladie dont
les éléments de coûts figurent dans les données recensées dans le cadre des négociations des valeurs
monétaires.