Règlement grand-ducal prévu à l’article 60quater du Code de la sécurité sociale;

Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue

en application de l’article 61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et

médecins-dentistes et l’UCM (actuellement CNS).

Vu l’article 19bis du Code de la sécurité sociale instituant le médecin référent;

Vu l’article 60bis du Code de la sécurité sociale, disposant notamment que tout prestataire de soins de santé visé à

l’article 61 du Code de la sécurité sociale, dépositaire d’un dossier de soins ou d’éléments d’un tel dossier, de données

médicales sous forme de rapports médicaux, de résultats d’analyses, de comptes rendus d’investigations diagnostiques,

d’ordonnances ou de prescriptions, d’imagerie médicale ou de tout document ou effet intéressant l’état de santé ou le

traitement thérapeutique d’un assuré, doit en donner communication, sur sa demande, au médecin référent;

Vu les articles 60ter et 60quater du Code de la sécurité sociale, portant création d’une «Agence nationale des

informations partagées dans le domaine de la santé» et disposant des modalités en relation avec le dossier de soins

partagé;

Vu les articles 61 à 67 du Code de la sécurité sociale;

Vu le règlement grand-ducal du 15 novembre 2011 déterminant les modalités de désignation, de reconduction, de

changement et de remplacement en cas d’absence du médecin référent;

Vu la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue en exécution de l’article 61 et suivants du Code

de la sécurité sociale pour les médecins, ci-après dénommée «la convention médicale»;

Considérant les démarches entreprises dans le cadre du lancement du dossier de soins partagé (ci-après DSP) tant

pour la phase de préfiguration que pour sa généralisation prévue pour le début de l’année 2017, notamment l’avis de

la Commission nationale de la protection des données rendu le 10 avril 2015, la résolution du Conseil de gérance de

l’Agence eSanté par rapport au lancement du DSP de préfiguration prise en date du 30 avril 2015 et l’élaboration du

Règlement grand-ducal prévu à l’article 60quater du Code de la sécurité sociale;

les parties soussignées, à savoir

l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg (ci-après l’AMMD), déclarant

posséder les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale, représentée par son

président actuellement en fonction, le docteur Alain SCHMIT, et son secrétaire général actuellement en fonction, le

docteur Claude SCHUMMER,

d’une part, et

la Caisse nationale de santé (ci-après la CNS), prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par

le président du comité directeur actuellement en fonction, Monsieur Paul SCHMIT,

d’autre part,

ont convenu d’amender la convention médicale en y ajoutant une annexe numéro V intitulée «Médecin référent tel

que prévu à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale» qui prend la teneur suivante

Etendue du dispositif médecin référent

La présente annexe règle les rapports de la CNS avec le médecin référent (ci-après MR) désigné en vertu de

l’article 19bis du CSS par la personne protégée répondant aux conditions déterminées à l’alinéa 2 du présent article. Les

honoraires du MR pris en charge par l’assurance maladie couvrent la coordination des soins dans les cas de pathologies

lourdes ou chroniques ou de soins de longue durée et du suivi régulier du contenu du DSP de la personne protégée

adhérant au dispositif MR au sens de l’article 19bis, alinéa 1, points 3) et 5) du CSS, ainsi que les missions prévues aux

points 1, 4 et 6 de l’article 19bis, alinéa 1 du CSS.

Ne peut être admis au bénéfice du dispositif MR au sens de la présente annexe que la personne protégée qui remplit

cumulativement les conditions suivantes

– être atteinte d’au moins une pathologie chronique grave définie comme une affection de longue durée (ci-après

ALD) suivant la définition et les critères d’évaluation spécifiés dans l’annexe technique 1 et dont la gravité et/ou

le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé ainsi qu’un besoin de coordination substantiel du fait

de l’intervention de multiples prestataires de soins de santé;

– disposer d’un DSP dûment activé.

Le médecin auquel s’adresse la personne protégée ne peut accepter la mission prévue à l’article 19bis du Code de

la sécurité sociale que s’il répond aux conditions suivantes

– offrir des soins primaires avec une approche holistique dans un milieu extrahospitalier; et

– relever d’une des disciplines médicales suivantes: médecine générale ou pédiatrie.

Déclaration médecin référent

La relation entre le MR et la personne protégée est conclue par l’établissement d’une déclaration MR.

Celle-ci est constatée par écrit et renseigne

– nom, prénom, code médecin et cachet du MR;

– nom, prénom et numéro d’identification de la personne protégée;

– date et signature du MR et de la personne protégée.

Le cas échéant, la déclaration MR peut être signée par un représentant légal de la personne protégée ou par une

personne dûment habilitée en vertu de la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient.

Par sa signature, la personne protégée déclare avoir pris connaissance du droit dont dispose le MR d’accéder au

contenu de son DSP et déclare accepter que la CNS verse, dès la prise d’effet de la relation MR, au DSP un résumé

des prestations tel que spécifié à l’article 3 de la présente annexe.

Par la signature de la déclaration MR, le MR s’engage à utiliser dans ses relations avec la CNS et la personne protégée

et se rapportant au dispositif MR exclusivement les formulaires spécifiés dans les annexes techniques jointes.

Le modèle-type de la déclaration MR et reprenant la déclaration de la ou des ALD figure à l’annexe technique 2 et

peut être téléchargé à partir du site de la CNS. L’ALD la plus significative est à renseigner en premier lieu.

Pour être opposable à l’assurance maladie-maternité, la déclaration MR doit parvenir à la CNS au plus tard avant

la fin du 3e mois qui suit la date de la signature de la déclaration. Le MR remet une copie de la déclaration MR à la

personne protégée.

Numéro de déclaration médecin référent

Dès réception de la déclaration MR, la CNS procède au contrôle du dossier. Après validation, la CNS génère

un numéro de déclaration MR unique qu’elle communique au MR et à la personne protégée. La déclaration MR prend

effet le 1er jour du mois qui suit sa validation par la CNS.

L’existence de la relation MR est communiquée par la CNS à l’Agence eSanté.

A partir de la prise d’effet de la relation MR, la CNS verse semestriellement au DSP de la personne protégée

un résumé des prestations prises en charge par les assurances maladie-maternité, accident et dépendance des trois

dernières années.

Résumé patient

Dans les trois mois qui suivent la date de la prise d’effet de la relation MR, le MR intègre dans le DSP un

résumé patient (ci-après RP) tel que spécifié à l’annexe technique 3. A la demande de la personne protégée, le MR lui

explique le contenu du RP et lui remet, sans mise en compte de frais supplémentaires, une copie de celui-ci.

Le MR a l’obligation de mettre à jour le RP dans le DSP lors de chaque contact avec la personne protégée. Le MR

inscrit à ce moment dans le RP tout nouvel élément clinique ou thérapeutique pertinent en relation avec l’état de santé

de la personne protégée et utile à la coordination des soins entre professionnels de santé.

Relevé biennal ALD

Le MR établit les années paires avant le 31 juillet un relevé tel que spécifié dans l’annexe technique 4 et

indiquant par personne protégée

– le numéro de déclaration MR;

– la ou les ALD reprise(s) en annexe technique 1 et dont la personne protégée est atteinte en date du 1er juillet

des années paires.

Le relevé est transmis via la plateforme Agence eSanté à la CNS.

L’utilisation des données déclarées à la CNS en relation avec les ALD se limite exclusivement à des fins de facturation

et de contrôle pour les besoins de la CNS ainsi qu’à l’élaboration de statistiques telles que prévues à l’article 8, alinéa

2 de la présente.

Prise en charge du forfait médecin référent

La mise en compte du forfait MR est soumise aux conditions suivantes

– le RP est mis à jour conformément à l’article 4 de la présente annexe et au minimum une fois au cours des 6

mois précédant la date de la mise en compte;

– après la déclaration initiale d’une ou plusieurs ALD de la personne protégée, le relevé biennal ALD est

communiqué à la CNS conformément à l’article 5. Par dérogation, la mise en compte du forfait se rapportant

à une relation MR avec prise d’effet entre le 1er août et le 30 juin de l’année paire suivante est exclusivement

conditionnée par l’attribution d’un numéro de déclaration MR.

Les honoraires spécifiques dans le cadre du dispositif MR tels que prévus par la nomenclature des actes et services

des médecins sont pris en charge en application du système de prise en charge directe.

Lorsqu’il est mis fin à la relation MR tel que spécifié à l’article 7 ci-après, la mise en compte du forfait MR pour la

période entamée est honorée à la fin de celle-ci si les conditions reprises au premier alinéa du présent article sont

remplies à la date de la fin de la relation MR.

Révocation et fin de la relation médecin référent

Pendant les douze premiers mois, la relation MR peut à tout moment être révoquée d’un commun accord

entre la personne protégée et le MR, moyennant un préavis de deux mois. Cette révocation est notifiée à la CNS par

le MR.

A partir de la deuxième année, il peut être mis fin à la relation MR, à tout moment, et de façon unilatérale par l’une

des parties, moyennant un préavis de deux mois. La partie à l’origine de la révocation en informe par écrit l’autre partie

et met en copie la CNS.

Les modèles-types de révocation prévus aux annexes techniques 5 à 7 peuvent être téléchargés à partir du site de

la CNS.

En cas de décès d’une des parties concernées, la CNS informe dans les meilleurs délais l’autre partie de la cessation

de plein droit de la relation MR.

Lorsque la personne protégée refuse l’accès de son DSP au MR ou procède à la fermeture de son DSP, la relation

avec le MR au sens de la présente annexe est résiliée après un mois après notification par l’Agence eSanté à la personne

protégée, au MR et à la CNS.

Commission d’accompagnement et de suivi

Le déploiement et le fonctionnement du dispositif MR sont accompagnés par une commission

d’accompagnement et de suivi composée de quatre membres désignés par l’AMMD et de quatre membres désignés par

la CNS. Parmi les membres désignés par la CNS peuvent notamment figurer un ou plusieurs représentants relevant

du Contrôle médical de la sécurité sociale ou de la Direction de la santé. La commission peut s’adjoindre des experts.

La CNS met à disposition de la commission sous forme anonymisée à des fins statistiques et épidémiologiques les

données en relation avec le dispositif MR.

La commission se donne les moyens

– de suivre statistiquement l’évolution du dispositif MR;

– d’évaluer l’impact financier du dispositif MR;

– d’élaborer des recommandations pour améliorer et optimiser le dispositif MR;

– de contribuer au développement du DSP en collaboration avec l’Agence eSanté.

La commission se réunit au moins deux fois par an. Elle dresse pour le 31 mars des années impaires un rapport de

ses activités et de ses propositions en relation avec le dispositif MR.

Les modalités de fonctionnement et la présidence sont arrêtées par la commission.

Les ressources nécessaires pour le fonctionnement de la commission sont mises à disposition par la CNS.

Dispositions transitoires

1) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR01 suivant les dispositions

applicables jusqu’à cette date, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre 2016. Le MR

peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015 suivant les

dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée.

2) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables

jusqu’à cette date et qui répondent aux conditions définies à l’article 1er ci-avant, les relations MR correspondantes

restent valides et sont poursuivies suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à partir de l’entrée

en vigueur de la présente annexe.

3) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables

jusqu’à cette date et qui répondent aux conditions définies à l’article 1er ci-avant sans toutefois que l’ALD ait été

déclarée au 30 juin 2015, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre 2016. Le MR peut

mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015 ainsi que, le cas

échéant, une autre période de 6 mois complète, suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la

date précitée. Les relations MR sont poursuivies suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à

partir de l’entrée en vigueur de la présente annexe, à condition que la ou les ALD soient déclarées par le MR à la CNS

au plus tard jusqu’au 31 juillet 2016, soit en utilisant le formulaire repris à l’annexe technique 8, soit en l’intégrant au

relevé biennal ALD.

4) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions

applicables jusqu’à cette date, mais ne répondant pas aux conditions définies à l’article 1er ci-avant, les relations MR

correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre 2016. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant

pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015, suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables

à la date précitée.

5) Dès l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal prévu par l’article 60quater, alinéa (6) du Code de la sécurité

sociale, les notifications et transmissions de documents prévues aux articles 3 à 5 et 7 seront effectuées par voie

électronique par le biais de la plateforme et/ou du DSP mis à disposition respectivement gérés par l’Agence eSanté.

En parallèle, les parties s’engagent

– à promouvoir et à soutenir les démarches d’informatisation correspondantes au niveau des cabinets médicaux;

– à intervenir auprès des éditeurs de logiciels de gestion de cabinets médicaux afin d’accélérer les développements

informatiques nécessaires à la connexion au DSP et à la plateforme gérée par l’Agence eSanté;

– à rendre prioritaire au niveau des travaux de l’Agence eSanté le développement et l’accompagnement requis afin

que les MR puissent au mieux répondre au passage exclusif à la voie électronique.

Les parties s’engagent également à étudier ensemble la promotion d’un échange électronique élargi entre le corps

médical et la CNS, ainsi que la standardisation des outils de prescription et de facturation par voie informatique.

Ils procéderont au plus tard pour le 1er octobre 2016 à une évaluation de la mise en œuvre du passage à la voie

électronique dans le cadre du dispositif MR.

Jusqu’à l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal précité, les notifications et transmissions correspondantes

peuvent être effectuées par tous moyens de communication usuels.

S’appliquent encore les dispositions suivantes

a) Résumé des prestations

– à partir de la date de prise d’effet de la relation MR, l’Agence eSanté donne accès au DSP à la personne

protégée et au MR après notification de la CNS de la prise d’effet de la relation MR;

– jusqu’au 30 juin 2016, la CNS transmet à chaque personne protégée bénéficiant d’une nouvelle déclaration

MR au sens des articles 1er et 2 de la présente annexe ou visée par les dispositions transitoires 2) à 4) ci-avant,

le résumé des prestations sous forme papier portant sur les prestations à partir du 1er janvier 2013. Le MR

sollicite le résumé des prestations auprès de la personne protégée aux fins de l’établissement du RP;

– à partir du 30 juin 2016, la CNS communique annuellement le résumé des prestations à l’Agence eSanté pour

intégration dans le DSP. L’accès au résumé des prestations est réservé à la personne protégée et au MR.

Le contenu du résumé des prestations porte sur les actes et services pris en charge par l’assurance maladie

postérieurs au 30 juin 2015.

b) Résumé patient

– jusqu’au passage au transfert par voie électronique par le MR, la personne protégée atteste la mise à jour du

RP prévue à l’article 4 de la présente annexe. Cette mise à jour moyennant le formulaire spécifique repris à

l’annexe technique 9 conditionne le paiement du forfait MR;

– jusqu’au passage au transfert par voie électronique par le MR, le délai prévu au 1er alinéa de l’article 4 est fixé

à six mois;

– à partir du 1er juillet 2016, les médecins participant au dispositif MR doivent avoir procédé à leur enrôlement

au niveau de la plateforme gérée par l’Agence eSanté;

– la copie du RP établi après la date du 1er janvier 2017 est à intégrer par le MR dans le DSP.

6) La révision du RP, telle que réalisée dans le cadre des missions relevant de la Commission d’accompagnement et

de suivi, portant sur l’ensemble des éléments essentiels dudit résumé doit intervenir jusqu’au 1er juillet 2016 et donner

lieu à un amendement de la présente annexe.

Disposition particulière

Les missions de prévention et de promotion de la santé du MR telles que prévues à l’article 19bis, alinéa 1,

point 2) du Code de la sécurité sociale sont définies, le cas échéant, dans le cadre de conventions à conclure en

application de l’article 17, paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale entre la CNS et les ministres ayant la Santé et

la Sécurité sociale dans leurs attributions.

Dans ce cadre, il peut être dérogé aux dispositions contractuelles et administratives prévues aux articles 1er et 2 du

présent amendement.

Annexes techniques

La présente annexe V comporte les annexes techniques suivantes

– Annexe technique 1

Liste affections de longue durée

Annexe technique 2

Déclaration médecin référent

Annexe technique 3

Résumé patient adulte et résumé patient pédiatrique

Annexe technique 4

Relevé biennal ALD

Annexe technique 5

Révocation déclaration médecin référent d’un commun accord

– Annexe technique 6

Révocation déclaration médecin référent par le médecin référent

Annexe technique 7

Révocation déclaration médecin référent par la personne protégée

Annexe technique 8

Déclaration spécifique en relation avec la facturation du MR02 dans le

cadre du dispositif médecin référent

Annexe technique 9

Attestation de mise à jour du résumé patient par la personne protégée

Entrée en vigueur

Le présent amendement entre en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication au Mémorial.

En foi de ce qui précède, les soussignés dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent amendement.

Fait à Luxembourg, le 15 juillet 2015, en deux exemplaires.

Pour l’Association des médecins

Pour la Caisse nationale de santé,

et médecins-dentistes,

Le Président

Le Secrétaire général

Le Président

Dr. Alain Schmit

Dr. Claude Schummer

Paul Schmit

Annexe technique 1 – Liste affections de longue durée

En application de l’article 19bis, alinéa 1er, point 5) du Code de la sécurité sociale, seules les affections de longue

durée suivantes peuvent donner lieu à la mise en compte de la position MR02

1. Accident vasculaire cérébral invalidant

2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques

3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques

4. Bilharziose compliquée

5. Insuffisance cardiaque, trouble du rythme, cardiopathies valvulaires, congénitales graves

6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

7. Déficit immunitaire primitif, infection par le VIH

8. Diabète de type 1 et diabète de type 2

9. Forme grave des affections neurologiques et musculaires, épilepsie grave

10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères

11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves

12. Hypertension artérielle sévère

13. Maladie coronaire

14. Insuffisance respiratoire chronique grave

15. Maladie d’Alzheimer et autres démences

16. Maladie de Parkinson

17. Maladies métaboliques héréditaires

18. Mucoviscidose

19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique

20. Paraplégie

21. PAN, LEAD, sclérodermie généralisée

22. Polyarthrite rhumatoïde

23. Affections psychiatriques de longue durée

24. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

25. Sclérose en plaques

26. Scoliose structurale évolutive

27. Spondylarthrite ankylosante grave

28. Suites de transplantation d’organe

29. Tuberculose active

30. Tumeur maligne

31. Affections dites «hors liste»

32. Polypathologies

Sont applicables les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée tels que définis par la

«Haute Autorité de Santé» et introduits dans le cadre du dispositif médecin référent, servant de base à l’évaluation et

au diagnostic par le médecin référent.

Pour l’ALD 31, ne sont considérées que les maladies graves de forme évolutive ou invalidante comportant un

traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Pour l’ALD 32, ne sont considérées que les affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et

nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Annexe technique 2 – Déclaration médecin référent

DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT

Inscrire les nom, prénom(s) et adresse en majuscules

Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

IMPORTANT

Identification de la personne protégée

(Art. 19bis du Code de la sécurité sociale)

Identification du médecin référent

Nom

Prénom

Code médecin

Accès au dossier de soins partagé (DSP)

par courrier

CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG

2757- 4600

par fax

mr.cns@secu.lu

par e-mail

La déclaration dûment remplie et signée est à notifier dans les meilleurs délais par le médecin référent à la CNS

*DMRDCL004*

(*)optionnel

Date, signature et cachet

Médecin référent

Personne protégée (ou représentant légal)

Date et signature

Par sa signature, la personne protégée déclare avoir pris connaissance du droit dont dispose le médecin référent d'accéder le

contenu de son DSP.

Personne protégée

Nom

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Prénom(s)

(Rue)

Numéro d'identification

Adresse de correspondance

(N°)

(Pays)

(CP)

(Localité)

Numéro d'identification

(Localité)

(CP)

(Pays)

(N°)

(Rue)

Adresse de correspondance

Prénom(s)

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Nom

Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée (pièces justificatives à joindre) (*)

Liste de toute affection de longue durée, dont la personne protégée est atteinte

N° ALD

Annexe technique 3 – Résumé patient adulte et résumé patient pédiatrique

RÉSUMÉ PATIENT ADULTE (RPA)

N° de déclaration

Date d’établissement

(dd/mm/aaaa)

Type de déclaration

Médecin référent

Médecin référent remplaçant

Version du résumé patient

Original

Modification

Dépositaire du résumé patient

Médecin référent

Médecin référent remplaçant

Autre: à préciser

Médecin Référent

Médecin Référent Remplaçant

Code médecin individuel

Code médecin individuel

Nom

Nom

Prénom

Prénom

Adresse

Adresse

Tél

Tél

Nom

Prénom

Nom matrimonial

Date de naissance

Suffixe du matricule

F

M

Autre numéro identifiant

Type autre identifiant

REPRESENTANT LEGAL

Nom

Prénom

Tél

IDENTIFICATION PERSONNE TIERCE POUR PATIENT

N° SEQ.

Type contact

Ex : FA

NOM

Prénom

Téléphone

(N.B. il faut mettre le code du type de contact dans la 2ème colonne)

Libellé

Code

Libellé

Code

Libellé

Code

épouse/époux

EE

ami(e)

AI

curateur

CR

Partenaire

PE

personne de confiance

PC

tuteur

TU

Parent

PT

foyer

FY

médecin traitant

MT

membre de la famille – autre

FA

IDENTIFICATION PATIENT

IDENTIFICATION MÉDECIN RÉFÉRENT

IDENTIFICATION DÉCLARATION

ALLERGIES ET INTOLERANCES

N°

SEQUENTIEL

TYPE

AGENT

SYMPTOME(S) / GRAVITE

PROBLEMES INACTIFS

N°

SEQUENTIEL

TYPE

DESCRIPTION

DATE D’APPARITION

PRESUMEE

FIN PRESUMEE

PROBLEMES ACTIFS

N°

SEQUENTIEL

MALADIE / PROBLEME

*PRISE EN

CHARGE PAR

DATE D’APPARITION

PRESUMEE

* Dans la colonne "Prise en charge par" vous référencez un ou plusieurs médecins traitant en y mettant le numéro de référence du médecin

dans la section "Personne tierce pour patient"

TRAITEMENTS AU LONG COURS

N°

SEQUENTIEL

DESCRIPTION

DATE DEBUT

PRESUMEE

N° DU PROBLEME ACTIF

ASSOCIE

DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…)

N°

SEQUENTIEL

DESCRIPTION

PREVENTION

Date d'établissement de la dernière fiche de prévention

Rappel : Prochaine consultation prévention prévue

DONNÉES MÉDICALES

CARNET VACCINAL

Vaccination de base

VACCINATIONS

ETAT

RAPPEL RECOMMANDE

(ECHEANCE)

d T aP IPV – Diphtérie Tétanos Coqueluche

Poliomyélite

à jour

pas à jour

Ou

D – Diphtérie

à jour

pas à jour

T – Tétanos

à jour

pas à jour

aP – Coqueluche

à jour

pas à jour

IPV – Poliomyélite

à jour

pas à jour

Patients à partir de 60 ans

PPS23 - Vaccin polysaccharidique contre les

pneumocoques

à jour

pas à jour

Patients à partir de 65 ans

Flu - Grippe saisonnière

à jour

pas à jour

Vaccinations pour personnes adultes à risque

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

Autres vaccinations

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

DISPOSITIONS PERSONNELLES

TYPE

OUI/NON

LIEU DU DEPOT

PERSONNE DE CONFIANCE

Donneur d’organes

Oui

Non

Disposition de fin de vie

Oui

Non

Commission Nationale de

Contrôle et d’Évaluation

Directive anticipée

Oui

Non

Autre

Oui

Non

Signature auteur du document

RÉSUMÉ PATIENT PÉDIATRIQUE (RPP)

N° de déclaration

Date d’établissement

(dd/mm/aaaa)

Type de déclaration

Médecin référent

Médecin référent remplaçant

Version du résumé patient

Original

Modification

Dépositaire du résumé patient

Médecin référent

Médecin référent remplaçant

Autre: à préciser

Médecin Référent

Médecin Référent Remplaçant

Code médecin individuel

Code médecin individuel

Nom

Nom

Prénom

Prénom

Adresse

Adresse

Tél

Tél

Nom

Prénom

Date de naissance

Suffixe du matricule

F

M

Autre numéro identifiant

Type autre identifiant

REPRESENTANT LEGAL

Nom

Prénom

Tél

IDENTIFICATION PERSONNE TIERCE POUR PATIENT

N° SEQ.

Type contact

Ex : FA

NOM

Prénom

Téléphone

(N.B. il faut mettre un numéro pour le type de contact et reporter ce numéro dans la liste qui suit)

Libellé

Code

Libellé

Code

Libellé

Code

épouse/époux

EE

ami(e)

AI

curateur

CR

Partenaire

PE

personne de confiance

PC

tuteur

TU

Parent

PT

foyer

FY

médecin traitant

MT

membre de la famille – autre

FA

IDENTIFICATION DÉCLARATION

IDENTIFICATION MÉDECIN RÉFÉRENT

IDENTIFICATION PATIENT

ALLERGIES ET INTOLERANCES

N° SEQUENTIEL

TYPE

AGENT

SYMPTOME(S) / GRAVITE

PROBLEMES INACTIFS

N° SEQUENTIEL

TYPE

DESCRIPTION

DATE D’APPARITION

PRESUMEE

FIN

PRESUMEE

PROBLEMES PRE- ET PERINATAUX

ACCOUCHEMENT PREMATURE

Oui

Non

TERME DE L’ACCOUCHEMENT

N° SEQUENTIEL

DESCRIPTION

PROBLEMES ACTIFS

N° SEQUENTIEL

MALADIE / PROBLEME

*PRISE EN

CHARGE PAR

DATE D’APPARITION

PRESUMEE

* Dans la colonne "Prise en charge par" vous référencez un ou plusieurs médecins traitant en y mettant le numéro de référence du médecin

dans la section "Personne tierce pour patient"

TRAITEMENTS AU LONG COURS

N° SEQUENTIEL

DESCRIPTION

DATE DEBUT

PRESUMEE

N° DU PROBLEME

ACTIF ASSOCIE

DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…)

N° SEQUENTIEL

DESCRIPTION

HANDICAP

Bénéficiaire d’allocations sociales majorées pour un handicap

Oui

Non

Handicap reconnu

%

PREVENTION

Date d'établissement de la dernière fiche de prévention

Rappel : Prochaine consultation prévention prévue

DONNÉES MÉDICALES

COURBE DE CROISSANCE

TAILLE

POIDS

PERIMETRE CRANIEN

(jusqu’à l’âge de 3-4 ans de

l’enfant)

BMI

(à partir de l’âge de 3-4 ans de

l’enfant)

P

P

P

ENVIRONNEMENT FAMILIAL ET MODE DE VIE

SITUATION DES

PARENTS

SI PAS UNIS

MODE DE GARDE

Mère

Père

Divorcés

Isolée

Isolé

Père

Nourrice

Séparés

Famille

recomposée

Famille

recomposée

Mère

Crèche

Unis

Mère et père

Maison relais/Foyer

Veuf/Veuve

Familiale

Cantine

Autre

Autre(s) élément(s) important(s)

RESUME CARNET VACCINAL

LES VACCINATIONS DE LA PETITE ENFANCE (0-2 ANS)

VACCIN

ETAT

Les vaccinations de la petite enfance sont

à jour

pas à jour

ou

D T aP IPV Hib HepB - Vaccin hexavalent

à jour

pas à jour

D T aP IPV Hib - Vaccin pentavalent

à jour

pas à jour

RV - Rotavirus

à jour

pas à jour

MMRV - Rougeole-Rubéole-Oreillons-Varicelle

à jour

pas à jour

MenC - Méningocoque C

à jour

pas à jour

PCV - Vaccin anti-pneumococcique conjugué

à jour

pas à jour

Le prochain vaccin est vers 5 ans.

LES VACCINATIONS DE L'ENFANCE (5-6 ANS)

VACCIN

ETAT

D T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite

à jour

pas à jour

La prochaine vaccination est à partir de 12 ans.

LA VACCINATION DES FILLES A PARTIR DE 12 ANS

VACCIN

ETAT

HPV - Infections à Papillomavirus (3 injections)

1ère injection

à jour

pas à jour

2ème injection

à jour

pas à jour

3ème injection

à jour

pas à jour

Pour les filles, le prochain vaccin est vers 15 ans.

LES VACCINATIONS DE L'ADOLESCENCE (A PARTIR DE 15 ANS)

VACCIN

ETAT

Les vaccinations de l’adolescence sont

à jour

pas à jour

ou

d T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite

à jour

pas à jour

HepB - Hépatite B (en l'absence de vaccination antérieure)

à jour

pas à jour

MenC - Méningocoque C (en l'absence de vaccination antérieure)

à jour

pas à jour

Le prochain vaccin est vers 25 ans

VACCIN

ETAT

RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE)

Flu - Grippe saisonnière

à jour

pas à jour

Autre vaccin

à jour

pas à jour

Autre vaccin

à jour

pas à jour

Autre vaccin

à jour

pas à jour

AUTRES VACCINATIONS

VACCIN

ETAT

RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE)

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

DISPOSITIONS PERSONNELLES

TYPE

OUI/NON

LIEU DU DEPOT

PERSONNE DE CONFIANCE

Donneur d’organes

Oui

Non

Disposition de fin de vie

Oui

Non

Commission Nationale de

Contrôle et d’Évaluation

Directive anticipée

Oui

Non

Autre

Oui

Non

Signature auteur du document

LES VACCINATIONS POUR NOURRISSON ET ENFANT A RISQUE

Annexe technique 4 – Relevé biennal ALD

Description du relevé biennal ALD établi par le médecin référent et transmis par celui-ci via la plateforme Agence

eSanté à la Caisse nationale de santé (CNS).

I. Format technique des données transmises par fichier

Le relevé reprend les règles de format écrites ci-après dans les échanges électroniques avec la CNS

Ø A

Variable alphanumérique

Exemple

– Numéro ALD (5A/N): «ALD01»

Ø N

Variable numérique

Exemples

– Code individuel du prestataire (8N): «90123456»

– Numéro de matricule (13N): «1912345678912»

– Numéro DMR (9N): «201512345»

Ø AAAAMMJJ

Date

Exemple

– Date d’envoi prestataire (8AAAAMMJJ): «20160731»

II. Description du layout du fichier XML

La CNS tient à la disposition du médecin référent le fichier électronique correspondant à la description complète

du layout du fichier de facturation (.xsd). Les zones ou données obligatoires sont décrites ci-dessous.

Les formatages et structures publiés sur le site de la CNS sont à utiliser impérativement. Toute évolution

technique du layout est signalée au médecin référent qui dispose d’un délai de 3 mois pour s’y conformer.

Libellé des zones

Définition et Exemple

Entête du relevé biennal ALD

Référence relevé biennal ALD

Référence attribuée par le prestataire

Cadre légal

Valeur: «MED»

Layout

Indique le numéro de version du layout utilisé pour le

fichier: «001»

Type de fichier

Valeur: «ALD»

Organisme

Valeur: «18»

Prestataire fournisseur

Code du prestataire fournissant le relevé biennal ALD à

la CNS

Période de référence

Année (2016) et mois (07)

Date d’envoi prestataire

Date à laquelle le relevé biennal ALD a été envoyé par le

prestataire à la CNS

Nombre total de déclarations MR

Nombre total de déclarations MR contenues dans le

relevé

Nombre total d’ALD

Nombre total d’ALD contenues dans le relevé

Retour Organisme

Nombre total de déclarations MR

Nombre total de déclarations MR contenues dans le

relevé

Nombre de déclarations exploitables

Nombre de déclarations exploitables

Nombre de déclarations non exploitables

Nombre de déclarations non exploitables

Nombre total d’ALD

Nombre total d’ALD contenues dans le relevé

Nombre d’ALD exploitables

Nombre d’ALD exploitables

Nombre d’ALD non exploitables

Nombre d’ALD non exploitables

Date d’entrée organisme

Date de réception par la CNS

Date envoi organisme

Date envoi retour par la CNS «RETALD»

Médecin référent

Prestataire

Code individuel du médecin référent

Libellé des zones

Définition et Exemple

Déclaration(s) MR

Déclaration individuelle

Numéro DMR

Numéro DMR de la relation MR

Matricule

Matricule de la personne protégée

Contestation (retour organisme)

Refus informel (niveau déclaration MR)

Motif(s) de contestation

Indique le(s) motif(s) de contestation (se reporter au

référentiel des codes de contestation)

ALD(s)

ALD

Numéro ALD

Numéro de l’affection de longue durée dont est atteinte

la personne protégée (en relation avec la déclaration

individuelle)

Contestation (retour organisme)

Refus informel (niveau ALD(s))

Motif(s) de contestation

Indique le(s) motif(s) de contestation (se reporter au

référentiel des codes de contestation)

Remarque

− Pour la variable reprise en «grisé», le champ est rempli par la CNS lors du retour du fichier de facturation traité.

Annexe technique 5 – Révocation déclaration médecin référent d’un commun accord

RÉVOCATION DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT

D'UN COMMUN ACCORD

Inscrire les nom, prénom(s) et adresse en majuscules

Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

IMPORTANT

(Art. 19bis du Code de la sécurité sociale)

Personne protégée

(ou représentant légal)

Signature

Date

Médecin référent

Signature et cachet

par courrier

CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG

2757- 4600

par fax

mr.cns@secu.lu

par e-mail

La révocation dûment remplie et signée est à notifier dans les meilleurs délais par le médecin référent à la CNS

*DMRRCA003*

(*)optionnel

Identification de la personne protégée

Numéro de la déclaration

D M R

Nom

Prénom

Code médecin

Identification du médecin référent

Personne protégée

Nom

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Prénom(s)

(Rue)

Numéro d'identification

Adresse de correspondance

(N°)

(Pays)

(CP)

(Localité)

Numéro d'identification

(Localité)

(CP)

(Pays)

(N°)

(Rue)

Adresse de correspondance

Prénom(s)

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Nom

Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée

(pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*)

Annexe technique 6 – Révocation déclaration médecin référent par le médecin référent

RÉVOCATION DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT

PAR LE MÉDECIN RÉFÉRENT

Inscrire les nom, prénom(s) et adresse en majuscules

Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

IMPORTANT

(Art. 19bis du Code de la sécurité sociale)

Identification du médecin référent

Nom

Prénom

Code médecin

Médecin référent

Signature et cachet

Date

par courrier

CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG

2757- 4600

par fax

mr.cns@secu.lu

par e-mail

La partie à l'origine de la révocation en informe l'autre partie et met en copie la CNS

*DMRRUM003*

(*)optionnel

Identification de la personne protégée

Numéro de la déclaration

D M R

Personne protégée

Nom

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Prénom(s)

(Rue)

Numéro d'identification

Adresse de correspondance

(N°)

(Pays)

(CP)

(Localité)

Numéro d'identification

(Localité)

(CP)

(Pays)

(N°)

(Rue)

Adresse de correspondance

Prénom(s)

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Nom

Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée

(pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*)

Annexe technique 7 – Révocation déclaration médecin référent par la personne protégée

RÉVOCATION DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT

PAR LA PERSONNE PROTÉGÉE

Inscrire les nom, prénom(s) et adresse en majuscules

Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

IMPORTANT

(Art. 19bis du Code de la sécurité sociale)

par courrier

CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG

2757- 4600

par fax

mr.cns@secu.lu

par e-mail

La partie à l'origine de la révocation en informe l'autre partie et met en copie la CNS

*DMRRUP003*

(*)optionnel

Identification de la personne protégée

Numéro de la déclaration

D M R

Personne protégée (ou représentant légal)

Signature

Date

Personne protégée

Nom

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Prénom(s)

(Rue)

Numéro d'identification

Adresse de correspondance

(N°)

(Pays)

(CP)

(Localité)

Numéro d'identification

(Localité)

(CP)

(Pays)

(N°)

(Rue)

Adresse de correspondance

Prénom(s)

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Nom

Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée

(pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*)

Annexe technique 8 – Déclaration spécifique en relation avec la facturation du MR02 dans le cadre

du dispositif médecin référent

DÉCLARATION SPÉCIFIQUE EN RELATION AVEC LA FACTURATION DU MR02

DANS LE CADRE DU DISPOSITIF MÉDECIN RÉFÉRENT

(Art. 9, point 3 de l'amendement de la convention - dispositif médecin référent)

*DMRPCG003*

Identification de la personne protégée

Nom

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Prénom(s)

Numéro d'identification

Nom

Prénom

Code médecin

Identification du médecin référent

Identification de la déclaration

Le présent formulaire à destination du Contrôle médical de la sécurité sociale est à envoyer dûment rempli et signé.

R

M

D

Numéro de la déclaration

Date

Signature et cachet médecin référent

Liste de toute affection de longue durée, dont la personne protégée est atteinte

N° ALD

Annexe technique 9 – Attestation de mise à jour du résumé patient par la personne protégée

ATTESTATION DE MISE À JOUR DU RÉSUMÉ PATIENT

PAR LA PERSONNE PROTÉGÉE

Inscrire les nom, prénom(s) et adresse en majuscules

Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

IMPORTANT

(Art. 19bis du Code de la sécurité sociale)

par courrier

CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG

2757- 4600

par fax

mr.cns@secu.lu

par e-mail

L'attestation dûment remplie et signée est à notifier dans les meilleurs délais par le médecin référent à la CNS

*DMRATT001*

(*)optionnel

Identification de la personne protégée

Numéro de la déclaration

D M R

Personne protégée (ou représentant légal)

Signature

Date

Par sa signature, la personne protégée atteste la mise à jour ainsi que la remise de son résumé patient par son

médecin référent.

Personne protégée

Nom

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Prénom(s)

(Rue)

Numéro d'identification

Adresse de correspondance

(N°)

(Pays)

(CP)

(Localité)

Numéro d'identification

(Localité)

(CP)

(Pays)

(N°)

(Rue)

Adresse de correspondance

Prénom(s)

(suivi, s'il y a lieu, du nom marital)

Nom

Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée

(pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*)

Nom

Prénom

Code médecin

Identification du médecin référent

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck