Convention entre la Fédération luxembourgeoise des Laboratoires d’analyses médicales et la Caisse nationale de santé, conclue en exécution de l’article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Convention entre la Fédération luxembourgeoise des Laboratoires d’analyses médicales et la Caisse

nationale de santé, conclue en exécution de l’article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Vu les articles 61 à 70 du Code de la sécurité sociale,

les parties soussignées, à savoir

La Fédération luxembourgeoise des Laboratoires d’analyses médicales («FLLAM») agissant en qualité de groupement

professionnel représentatif des laboratoires d’analyses de biologie médicale du secteur extrahospitalier, établis au

Luxembourg, représentée par son président, Monsieur Stéphane Gidenne, déclarant posséder les qualités requises

au titre de l’article 62, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale,

d’une part,

et la Caisse nationale de santé («CNS»), prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le

président de son comité directeur, Monsieur Paul Schmit,

d’autre part,

ont convenu ce qui suit

Prestataires

La présente convention s’applique aux

1. laboratoires d’analyses de biologie médicale du secteur extrahospitalier, exploités

a) soit à titre personnel par une ou plusieurs personnes physiques, qui alors ont toutes la qualité de directeur

de laboratoire et doivent exercer effectivement la fonction de responsable;

b) soit par une personne morale de droit privé ou de droit public.

2. laboratoires d’analyses de biologie médicale du secteur hospitalier fonctionnant sous forme de service

intégré à l’établissement ou sous forme de structure commune à part, pour autant qu’ils dispensent en milieu

extrahospitalier des actes et des prestations figurant dans la nomenclature des actes et services des laboratoires

d’analyses de biologie médicale conformément à l’article 74 du Code de la sécurité sociale

à condition

1° que le laboratoire dispose pour chaque discipline dans le cadre de laquelle il exerce ses activités de

l’autorisation d’exploitation et

2° que le laboratoire soit dirigé par un ou plusieurs responsables dont un au moins dispose pour chacune des

disciplines de la biologie médicale dans le cadre desquelles le laboratoire exerce ses activités, de l’autorisation

d’exercer la fonction de responsable de laboratoire d’analyses de biologie médicale, établie par le Ministre

ayant la Santé dans ses attributions,

et

dans la mesure où les activités de ces laboratoires sont exercées pour compte des personnes protégées par

l’assurance maladie et l’assurance contre les accidents professionnels dans le cadre de la nomenclature des

actes et services prévue à l’article 65 du Code de la sécurité sociale.

La présente convention ne s’applique pas aux analyses de pratique courante énumérées au règlement grand-ducal du

30 janvier 2004 fixant la liste des analyses de laboratoire que les médecins peuvent effectuer dans leur cabinet médical

adopté en application de l’article 6 de la loi modifiée du 16 juillet 1984 relative aux laboratoires d’analyses médicales,

lorsque ces analyses sont effectuées personnellement par les médecins dans les cabinets médicaux et les pharmaciens

dans les officines.

Attribution d’un code prestataire

Les documents visés par le présent cahier des charges sont les suivants

– glossaire (Annexe I);

– dénomination des fichiers (Annexe II);

– description des fichiers - cadre facturation (Annexe III);

– facture individuelle (Annexe IV);

– relevé récapitulatif (Annexe V);

– accusé de réception du relevé récapitulatif (Annexe VI);

– justificatif de paiement (Annexe VII);

– liste des motifs de contestation (Annexe VIII);

– demande d’autorisation (Annexe IX);

– description du fichier - cadre autorisation (Annexe X);

– description du fichier - cadre ordonnance (Annexe XI);

– catégories de lieu de prélèvement (Annexe XII);

– gestion des demandes d’autorisation (Annexe XIII).

Remarque explicative: Toutes les formules visées par le présent cahier des charges s’appliquent dans les relations

entre les personnes protégées, les laboratoires d’analyses de biologie médicale, ci-après nommé laboratoire(s), le

Contrôle médical de la sécurité sociale, les caisses de maladie, la Caisse nationale de santé et l’Association d’assurance

contre les accidents.

A l’annexe I du cahier des charges, qui fait partie intégrante de la convention conclue entre la FLLAM et la CNS, un

glossaire explique les termes et expressions utilisés dans le cadre des échanges électroniques entre les parties liées par

la présente convention.

II. Déclaration d’un laboratoire de collaboration étranger

Avant de dispenser des prestations à charge de l’assurance maladie ou de l’assurance accident, tout

laboratoire se fait attribuer un code prestataire individuel par la Caisse nationale de santé. A cet effet, il communique

à la Caisse nationale de santé

1° le formulaire de demande qui lui est mis à disposition, dûment rempli et accompagné des documents suivants

– l’autorisation d’exploitation du laboratoire établie par le Ministre ayant la Santé dans ses attributions;

– la copie de l’accusé de réception du Ministère ayant la Santé dans ses attributions au courrier émanant du

laboratoire, l’informant du/des nom(s) du/des responsable(s) du laboratoire;

2° ainsi que pour chaque responsable de laboratoire

– la liste contenant leurs nom(s) et prénom(s) avec indication de la ou des discipline(s) dont ils sont

responsables;

– la copie de leur carte d’identité;

– la copie de l’autorisation d’exercer la profession au Luxembourg, établie par le Ministre ayant la Santé dans

ses attributions avec indication de la ou des spécialité(s) du responsable de laboratoire;

– la copie de l’autorisation d’exercer la fonction de responsable de laboratoire d’analyses de biologie médicale,

établie par le Ministre ayant la Santé dans ses attributions, précisant la ou les discipline(s) autorisée(s).

Le laboratoire s’engage à notifier de suite tout changement au niveau de la situation du laboratoire, de son statut

ou de ses responsables pouvant impacter les relations du laboratoire par rapport à la Caisse nationale de santé ou la

prise en charge des prestations.

Au cas où une des conditions prévues à la loi modifiée du 16 juillet 1984 relative aux laboratoires d’analyses

médicales n’est plus remplie, la Caisse nationale de santé procède de suite au retrait du code prestataire. La décision de

retrait est notifiée par lettre recommandée au détenteur du code prestataire. La perte du code prestataire implique le

refus de la prise en charge par l’assurance maladie des factures relatives aux prestations effectuées après la notification

du retrait du code prestataire.

Le laboratoire d’analyses de biologie médicale qui, dans le cadre de la présente convention, transmet des analyses

à un laboratoire d’analyses de biologie médicale non visé par la présente convention informe préalablement à la

facturation la Caisse nationale de santé des coordonnées de ce laboratoire moyennant transmission du formulaire de

demande qui lui est mis à disposition, dûment rempli. La Caisse nationale de santé attribue à chaque laboratoire un

code prestataire spécifique.

Personnes protégées

Conformément à l’article 2 de la convention, le laboratoire qui transmet une analyse vers un laboratoire

étranger ne disposant pas d’identifiant (code prestataire) auprès de la CNS, fait une déclaration d’un laboratoire de

collaboration auprès de la CNS en utilisant le formulaire type lui mis à disposition par téléchargement électronique

sur le site internet de la CNS. Sur base des renseignements fournis, la CNS attribue un code au laboratoire étranger

et porte ce code à la connaissance des laboratoires conventionnés par voie électronique. Ce code est renseigné par le

laboratoire transmetteur dans le fichier de facturation.

III. Transmission des données par voie électronique

Choix du réseau

La présente convention s’applique aux personnes protégées en vertu du livre premier du Code de la sécurité

sociale par une des caisses de maladie énumérées à l’article 44 du même code ainsi qu’à celles protégées par les

régimes d’assurance légaux des pays avec lesquels le Grand-Duché de Luxembourg est lié par des instruments bi- ou

multilatéraux de sécurité sociale. Elle s’applique pareillement aux personnes assurées contre les risques d’accident du

travail ou de maladie professionnelle en vertu du livre deux du Code de la sécurité sociale.

Dans le cadre de la présente convention les termes «assurance maladie» comprennent également l’assurance contre

les accidents.

Identification des personnes protégées

Un raccordement au réseau Healthnet selon les conditions et les modalités prévues dans la convention est

requis pour la transmission de données par voie électronique.

Mise en œuvre de la transmission par voie électronique de données

La qualité de personne protégée est établie à l’égard du laboratoire par la présentation d’une carte d’assuré

et d’une ordonnance médicale établie au nom de la personne protégée.

La qualité de personne protégée peut être établie également par une attestation officielle émanant d’une institution

de sécurité sociale étrangère liée au Grand-Duché de Luxembourg par des instruments bi- ou multilatéraux de

sécurité sociale et sur laquelle figurent les nom(s), prénom(s), date de naissance, adresse et, le cas échéant, le numéro

d’identification unique de la personne protégée ainsi que la durée de validité de l’attestation.

En cas de doute quant à l’identité de la personne protégée sur laquelle le laboratoire est appelé à effectuer les

prélèvements, le laboratoire exige une pièce d’identité.

Pour les prélèvements sur la personne protégée effectués par le laboratoire lui-même, celui-ci garantit avoir vérifié

que l’identité de la personne à laquelle il délivre les analyses correspond avec celle du titulaire de l’ordonnance.

Carte d’assuré

Pour effectuer la transmission par voie électronique le laboratoire s’engage à se doter des moyens de

communication suffisants et à suivre la procédure publiée sur le site Internet de la CNS pour accéder au transfert par

voie électronique de données structurées et normalisées, de système informatique à système informatique. Il utilise le

formulaire de demande accès - échanges électroniques de données.

La CNS communique au laboratoire la décision d’accord ou de refus du droit d’accès à la transmission par voie

électronique et le cas échéant lui fait part des motifs de refus. En cas d’accord, le Centre commun de la sécurité sociale

(CCSS) lui communique son code et son mot de passe pour qu’il puisse accéder à son compte.

Dénomination des fichiers

L’institution de sécurité sociale compétente met à disposition de chaque personne protégée par une des

caisses visées à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, une carte d’assuré personnelle.

La carte d’assuré, qui est la propriété de l’institution émettrice, contient les nom(s), prénom(s) ainsi que le numéro

d’identification unique du titulaire.

Vérification de l’état d’affiliation des personnes protégées

La dénomination des fichiers prévus par la convention et le présent cahier des charges est prévue à

l’annexe II.

La Caisse nationale de santé s’engage à mettre en place et à maintenir un outil informatique afin de

permettre aux laboratoires la vérification sur base du numéro d’identification unique et via un réseau sécurisé de l’état

de l’affiliation des personnes protégées à la date prestation.

Par date prestation au sens de la présente convention, on entend la date du prélèvement de l’échantillon lorsque

celui-ci est effectué par le laboratoire ou la date de réception de l’échantillon par le laboratoire lorsque le prélèvement

est effectué par un médecin, un infirmier ne pratiquant pas pour le compte du laboratoire ou lorsque l’échantillon est

déposé au laboratoire par un tiers.

La vérification de l’affiliation est réservée aux laboratoires ayant obtenu de la part de la Caisse nationale de santé le

droit d’accès à la transmission de données par voie électronique conformément aux conditions et modalités prévues

dans le cahier des charges.

Ce système permet en outre

– la vérification à la date prestation de la validité du numéro accident, qui est le numéro de référence du dossier

de l’accident du travail ou de trajet déclaré ou de la maladie professionnelle déclarée;

– la vérification à la date de l’établissement de l’ordonnance médicale de la validité du code prestataire du médecin

prescripteur.

Dans le cadre de la vérification de l’affiliation, le laboratoire garantit la sécurité et la confidentialité des données

consultées et le respect de la législation et de la réglementation relatives à la protection des données à caractère

personnel.

Les conditions et les modalités d’octroi de l’accès de la vérification de l’affiliation sont déterminées dans le cahier

des charges.

Sous peine de perte du droit d’accès de la vérification de l’affiliation, le laboratoire s’engage à porter de suite à la

connaissance de la Caisse nationale de santé et du Centre commun de la sécurité sociale tout événement pouvant

impacter l’accès aux fichiers d’affiliation.

Libre choix

Lors de la transmission par voie électronique des documents, le laboratoire s’engage à respecter la

dénomination des fichiers ainsi que les libellés et le contenu des différentes zones définies dans les fichiers électroniques

tels que prévus aux annexes du présent cahier des charges.

Notification du dépôt d’un fichier

Les parties signataires de la présente convention garantissent aux personnes protégées le libre choix du

laboratoire, ce, sans préjudice de ce qui est stipulé à l’article 8 concernant le cas d’urgence et le cas des traitements

reçus en milieu hospitalier stationnaire.

Lors de chaque dépôt d’un fichier effectué par un laboratoire sur le compte CNS, la CNS en informe le

laboratoire. Cette information constitue une simple notification de dépôt et n’a pas de valeur juridique.

Conservation des preuves numériques

Il est reconnu que les dispositions prises dans le cadre de la réglementation du service de garde

éventuellement applicables aux laboratoires liés par la présente convention ne sont pas de nature à porter atteinte au

principe du libre choix du laboratoire par la personne protégée.

Pour les analyses de laboratoire postérieures à un traitement d’urgence, les personnes protégées sont libres de

s’adresser à un autre laboratoire de leur choix.

Le fait par les personnes protégées d’obtenir des prestations de laboratoire concomitantes à des traitements reçus

en milieu hospitalier par les laboratoires des hôpitaux dispensant ces traitements, ne constitue pas une atteinte au

principe du libre choix du laboratoire par la personne protégée.

Il en est de même en cas de transfert d’analyses d’un laboratoire vers un autre laboratoire dans les conditions et

selon les modalités prévues par la présente convention.

Transmission d’analyses - Principes

Dans le cadre des processus de transmissions électroniques, à savoir la facturation, l’autorisation, et les

ordonnances, les pièces justificatives numériques sont intégrées et sauvegardées dans les archives électroniques du

laboratoire et de la CNS. L’intégration et la conservation se font conformément aux conditions et modalités prévues

par les lois, règlements et conventions en vigueur.

Référentiels

Lorsqu’un laboratoire d’analyses de biologie médicale n’est pas en mesure de réaliser pour des raisons

techniques et de qualité une analyse de biologie médicale, il transmet les échantillons biologiques à des fins d’analyse

et d’interprétation à un autre laboratoire d’analyses de biologie médicale au Luxembourg, dans un pays de l’Union

européenne (UE), de l’Espace Economique Européen (EEE) ou en Suisse. La prise en charge de la transmission d’analyses

dans un laboratoire situé dans un pays en dehors de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse est subordonnée à une autorisation

préalable de la Caisse nationale de santé sur avis conforme du Contrôle médical de la sécurité sociale dans les

conditions et selon les modalités prévues à l’article 20bis du Code de la sécurité sociale.

Pour une année civile, le montant des analyses de biologie médicale transmises ne peut excéder 20% du montant

total des analyses prises en charge par l’assurance maladie et mises en compte par le laboratoire pour chaque discipline

définie à l’article 1er de la loi modifiée du 16 juillet 1984 relative aux laboratoires d’analyses médicales et dont la

liste est fixée par règlement grand-ducal. Dans des cas exceptionnels, ce pourcentage pourra être dépassé, lorsque

le laboratoire pour des raisons techniques ou de force majeure se trouve dans l’obligation de transmettre une part

d’analyses supérieure à 20%.

Le laboratoire communique tout dépassement prévisible du pourcentage des analyses transmises à la Caisse

nationale de santé. Une analyse correspond à un acte technique de la nomenclature.

Le laboratoire d’analyses de biologie médicale convient de ne transmettre à un autre laboratoire que les analyses de

biologie médicale ne pouvant être réalisées par lui-même pour des raisons techniques et de qualité. Pour des motifs

de santé publique, la Caisse nationale de santé signale au Ministre ayant la Santé dans ses attributions le fait pour un

laboratoire de procéder systématiquement à la transmission de plus de la moitié de son activité d’analyses de biologie

médicale dans une discipline à d’autres laboratoires, institutions ou établissements de quelque nature qu’ils soient.

Le laboratoire d’analyses de biologie médicale s’engage à transmettre les échantillons exclusivement à un laboratoire

de collaboration

– qui dispose des capacités matérielles, techniques et scientifiques pour effectuer les analyses ordonnées;

– qui est officiellement reconnu par les autorités compétentes de l’Etat sur le territoire duquel il est établi;

– qui dispose des autorisations et accréditations requises par les lois et règlements en matière de santé pour les

analyses qui lui sont transmises et

– qui est conforme aux standards et normes de qualité prescrits dans l’Etat membre dans lequel il est établi, et au

moins équivalents à ceux au Luxembourg.

Les analyses de biologie médicale transmises par un laboratoire de collaboration à un troisième laboratoire ne sont

pas prises en charge par l’assurance maladie. Il peut être dérogé exceptionnellement à cette disposition dans des cas

de force majeure à justifier par le laboratoire transmetteur qui a effectué le prélèvement ou réceptionné l’échantillon.

Le laboratoire transmetteur s’engage à lier le laboratoire de collaboration au respect des exigences légales relatives

à la confidentialité des données et de sécurisation des processus de transmission et d’archivage.

Le laboratoire d’analyses de biologie médicale qui a réceptionné l’échantillon en première intention conserve la

responsabilité de l’entièreté de l’analyse de biologie médicale, y compris lorsqu’une des analyses est réalisée, en tout

ou en partie par un autre laboratoire d’analyses de biologie médicale.

Le laboratoire transmetteur des analyses est responsable de la communication du résultat des analyses au médecin

prescripteur en intégrant le protocole du laboratoire de collaboration en annexe.

Le laboratoire d’analyses de biologie médicale n’est pas en droit de réceptionner et de transmettre des analyses pour

lesquelles il ne dispose pas lui-même des autorisations requises par les autorités nationales.

Les analyses transmises sont facturées à la Caisse nationale de santé ou à la personne protégée par le laboratoire

transmetteur.

Les modalités pratiques et administratives de la transmission d’analyses en ce qui concerne la documentation de

la transmission, les pièces justificatives, les flux d’information et de facturation se font conformément au cahier des

charges.

Respect de la nomenclature et des listes et économicité des prestations

La CNS met à disposition des laboratoires

– la liste des codes prestataires des médecins prescripteurs et des laboratoires luxembourgeois et étrangers;

– la liste des codes de contestation avec leurs libellés respectifs;

– la liste des codes des catégories de lieu de prélèvement.

En cas de mise à jour de l’une des listes ci-dessus, la CNS s’engage à transmettre un nouveau référentiel aux

laboratoires dans les délais les plus brefs.

IV. Processus de transmission par voie électronique des données

1. Facturation

Contenu de la facture

Les laboratoires sont tenus de respecter la nomenclature des actes et services des laboratoires d’analyses

de biologie médicale et s’interdisent de délivrer dans le cadre de l’assurance maladie des analyses de laboratoire qui n’y

sont pas inscrites. Il leur est interdit de mettre en compte des prestations figurant dans les nomenclatures des actes et

services d’autres professions de santé. Les laboratoires s’engagent à ne pas facturer par analogie.

Les laboratoires procèdent à la délivrance des analyses dans les conditions d’économie les plus strictes compatibles

avec la qualité des prestations et conformes aux données acquises par la science.

Les analyses, même contenues dans la nomenclature, entrant dans le cadre de la recherche scientifique et déclarées

comme telles par le médecin prescripteur, ne font pas l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie.

Lorsqu’il est dans l’intérêt d’une application uniforme ou plus harmonieuse de la nomenclature, les parties saisissent

la commission de nomenclature visée à l’article 65 du Code de la sécurité sociale d’une proposition de modification.

Actes non prévus par la nomenclature (cas exceptionnels en vertu de l’article 19, alinéa 3 du Code

de la sécurité sociale)

Indépendamment du support sur lequel elle est présentée, la facture comporte obligatoirement les données

figurant sur le modèle prévu à l’annexe IV du présent cahier des charges.

Par dérogation à l’article 10 de la présente convention, lorsqu’une ordonnance médicale prévoit la

délivrance d’analyses de biologie médicale non inscrites dans la nomenclature, mais qui relèvent du champ d’application

de l’assurance maladie, les actes en cause peuvent être pris en charge dans le cadre de l’assurance maladie conformément

à l’article 19, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale. La Caisse nationale de santé apprécie les cas exceptionnels sur

base d’un certificat circonstancié du médecin traitant et demande l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale. Avant

de saisir le Contrôle médical de la sécurité sociale, la Caisse nationale de santé décide de la recevabilité de la demande

quant au respect des conditions administratives prévues.

La demande accompagnée d’un certificat circonstancié du médecin traitant et de toute pièce justificative permettant

à la Caisse nationale de santé et au Contrôle médical de la sécurité sociale d’apprécier le bien-fondé de la demande est

à transmettre à la Caisse nationale de santé avant la facturation. Le cas échéant, le laboratoire joint un devis portant

indication des frais. Sur demande de la personne protégée, le laboratoire fournit à la personne protégée une estimation

sur le coût global des actes et sur les modalités de la prise en charge.

La Caisse nationale de santé s’emploie à communiquer la décision à la personne protégée et au prestataire

demandeur dans un délai compatible avec le degré d’urgence des prestations envisagées et au plus tard trois semaines

à partir de la date de réception du dossier de demande jugé complet. Si la Caisse n’est pas en mesure de répondre à

la demande dans le délai imparti, elle en informe la personne protégée et le prestataire demandeur et leur fait part des

motifs du délai. Il en est de même si le dossier présenté n’était pas jugé complet. En cas de refus de prise en charge

une copie du refus est envoyée au médecin prescripteur.

Les analyses de laboratoire non prévues dans la nomenclature et réalisées conformément au présent article sont

identifiées à l’égard de la personne protégée et de la Caisse nationale de santé moyennant les codes spéciaux prévus

dans le cahier des charges.

Autorisation préalable et information de la personne protégée

Dans le cadre d’une matérialisation de la facture, elle est établie conformément au modèle prévu à l’annexe

IV du présent cahier des charges.

Formats des fichiers

Les prestations dont la prise en charge par l’assurance maladie est soumise par la loi, les règlements ou

les statuts à une autorisation préalable ou à l’accomplissement de formalités administratives ne sont opposables à

l’assurance maladie que si ces conditions ont été remplies. Le cas échéant, les factures relatives à ces prestations doivent

être accompagnées d’un titre de prise en charge.

Lorsque l’ordonnance comporte des analyses de biologie médicale qui ne sont pas ou pas intégralement prises

en charge par l’assurance maladie ou pour lesquelles la loi, les règlements ou les statuts de la Caisse nationale de

santé prescrivent une autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale ou le respect de conditions

particulières, le laboratoire en informe la personne protégée. Sur demande de la personne protégée, le laboratoire

fournit une estimation sur le coût global des actes et sur les modalités de la prise en charge.

En cas de litige la charge de la preuve que cette information a été donnée incombe au prestataire.

La demande d’autorisation de prise en charge est à adresser avec les pièces justificatives nécessaires à la Caisse

nationale de santé. Les comptes rendus médicaux destinés selon les dispositions en vigueur à accompagner les

ordonnances médicales portant prescription de prestations requérant l’autorisation du Contrôle médical de la sécurité

sociale, sont à joindre sous pli fermé à la Caisse nationale de santé à charge pour celle-ci de les transmettre au Contrôle

médical de la sécurité sociale.

La Caisse nationale de santé s’emploie à communiquer la décision à la personne protégée et au prestataire

demandeur dans un délai compatible avec le degré d’urgence des prestations envisagées et au plus tard trois semaines

à partir de la date de réception du dossier de demande jugé complet. Si la Caisse n’est pas en mesure de répondre à

la demande dans le délai imparti, elle en informe la personne protégée et le prestataire demandeur et leur fait part des

motifs du délai. Il en est de même si le dossier présenté n’était pas jugé complet. En cas de refus de prise en charge

une copie du refus est envoyée au médecin prescripteur.

En cas de besoin la Caisse nationale de santé s’engage à intervenir auprès des instances compétentes aux fins

d’obtenir que les avis du Contrôle médical de la sécurité sociale soient émis dans un délai permettant à la Caisse

nationale de santé de respecter la présente disposition.

Sur demande expresse de la personne protégée ou en cas d’urgence à certifier par le médecin prescripteur, les

laboratoires peuvent réaliser ces actes avant d’avoir obtenu une décision de la Caisse nationale de santé ou du Contrôle

médical de la sécurité sociale. Ils doivent communiquer cette décision à la personne protégée avec l’information que,

le cas échéant, l’acte en question ne sera pas pris en charge par l’assurance maladie.

Les modalités pratiques de la procédure d’autorisation en ce qui concerne la demande sous forme numérisée, la

transmission des pièces justificatives et la transmission de l’autorisation se font conformément au cahier des charges.

Transmission et circulation des données - Principes

Le fichier de facturation est au format XML pour tout échange de données.

Entrée des données à la CNS

Les parties s’accordent sur la nécessité de la généralisation de la dématérialisation des documents et des

flux de transmission et conviennent d’organiser la gestion, la transmission et la conservation des documents prévus

dans le cadre de la présente convention de façon exclusivement numérique et électronique. La transmission sur support

papier de documents entre les parties signataires de la présente convention est limitée aux documents pour lesquels

la présente convention prévoit expressément la transmission sur support papier, aux situations découlant d’incidents

techniques ou aux cas où la personne protégée a fait l’avance des frais.

Cette démarche vise l’intégralité des processus et des flux entre les parties, à savoir la dématérialisation au sens de

numérisation des documents et pièces justificatives analogiques, le transfert électronique des documents numériques

et numérisés et la conservation des documents numériques et numérisés, à savoir la création et la préservation

des archives de documents numérisés dans le temps. Les parties garantissent la mise en place de procédures de

rematérialisation des documents numériques.

Le laboratoire a le libre choix de l’équipement grâce auquel il procède à la numérisation et à la transmission

électronique des documents. Il s’engage à suivre la procédure d’accès au transfert par voie électronique de données

structurées et normalisées entre son système informatique et le système informatique de la Caisse nationale de santé,

telle que décrite dans le cahier des charges.

En tant que dépositaire d’un dossier patient, le laboratoire a l’obligation légale d’en assurer la garde pendant dix ans

au moins à partir de la date de la fin de la prise en charge.

Les parties garantissent que la numérisation des documents, la transmission électronique de documents numériques

et numérisés et la conservation de documents sont effectuées de façon sécurisé et dans le respect des législations

et réglementations applicables en matière de protection des personnes à l’égard du traitement des données à

caractère personnel, en matière de transmission ou d’archivage électronique. En cas de modification des législations

et réglementations de ces dispositions et des processus, les parties conviennent de s’y conformer dans les délais

impartis par la loi et d’entrer en négociation, le cas échéant, pour adapter la présente convention aux requis légaux ou

règlementaires.

Les parties garantissent les démarches de validation de leurs processus dans le domaine de la dématérialisation des

échanges et d’archivage électronique.

Les parties garantissent les résultats de l’exécution des processus de dématérialisation ou de conservation dans le

cadre de la présente convention.

Les parties conviennent de soumettre la documentation de leurs processus et outils à des démarches d’autocontrôle

quant à la qualité de numérisation des documents, de conservation et de transmission des documents numériques et

de rematérialisation.

A l’exception de l’ajout des données administratives strictement nécessaires au traitement des documents que sont

l’identification et l’affiliation de la personne protégée et les données permettant la traçabilité de l’analyse, les parties

garantissent que les documents numérisés transmis et archivés dans le cadre de la présente convention n’ont subi

aucune altération par rapport à l’original dont ils émanent et dont ils sont présumés être une copie fidèle.

Jusqu’à preuve du contraire pouvant être rapportée par tous les moyens, les parties conviennent de reconnaître aux

documents numérisés conformément aux conditions et modalités de la présente convention la même valeur juridique

et force probante qu’aux documents originaux dont ils émanent.

Les documents numériques résultant de la numérisation des documents analogiques et les archives numériques

seront conformes aux exigences légales et règlementaires. La dématérialisation des documents et des processus ne

porte pas préjudice au respect des dispositions légales en matière de conservation du dossier médical et d’archivage. Les

parties garantissent l’intégrité en tout moment du dossier médical, la possibilité de conversion de documents archivés

qui ne seraient plus conformes et la pérennité du support.

Les dispositions du présent article s’appliquent aussi aux flux et processus organisés en vertu de la présente

convention entre un laboratoire transmetteur et les laboratoires de collaboration. Le laboratoire transmetteur se porte

garant du respect par le tiers des principes de qualité, de sécurisation et de confidentialité des données.

Les parties conviennent de mettre en place des procédures de traitement des incidents et de se signaler tout incident

technique dans ce domaine susceptible d’impacter la télétransmission des documents.

Modalités techniques

Le laboratoire fait parvenir le fichier de facturation par voie électronique à la CNS. Le relevé récapitulatif

servant à la facturation établi conformément à l’annexe V est transmis sur support papier, muni de la signature du

représentant du laboratoire.

Dans leurs relations avec les personnes protégées et avec l’assurance maladie, les laboratoires font

exclusivement usage des moyens de communication et des formules standardisées tels qu’ils sont décrits dans le cahier

des charges. Ils s’engagent à conformer leurs processus et leurs flux aux modalités prévues au niveau de la présente

convention et du cahier des charges.

Le cahier des charges est annexé à la présente convention et en fait partie intégrante.

Le cahier des charges contient les modèles des documents sur support papier utilisés dans le cadre de la présente

convention, de même que, le cas échéant, les modalités de la dématérialisation de ces documents, de la numérisation,

de la télétransmission et de la rematérialisation.

Le cahier des charges prévoit les modalités d’accès à la transmission électronique et à la vérification de l’affiliation

des personnes protégées.

Le cahier des charges contient les spécifications techniques, les formats des fichiers ainsi qu’un glossaire des termes

techniques à utiliser dans le cadre de la présente convention.

Le cahier des charges décrit aussi la documentation et l’échange des métadonnées, à savoir des données décrivant

le contexte, le contenu et la structure des documents et de leur gestion dans le temps.

Ordonnances médicales - Conformité des analyses aux prescriptions médicales

Chaque code prestataire facturier ne peut introduire qu’un seul fichier de facturation par mois de

calendrier à la CNS.

Le fichier de facturation introduit à la CNS au cours du mois M porte le nom du mois précédent (M-1) ainsi que

l’année correspondante (AAAAMM-1). A défaut le fichier est retourné au laboratoire sans être traité. Il est loisible au

laboratoire de présenter les factures sur un fichier de facturation subséquent.

Une analyse de biologie médicale est réalisée à charge de l’assurance maladie uniquement sur base d’une

ordonnance médicale originale préalable contenant tous les éléments pertinents permettant au laboratoire de la réaliser.

Le contenu et la forme des ordonnances sont déterminés par la convention conclue avec le corps médical.

Sauf disposition légale, règlementaire ou conventionnelle expresse contraire, les prestations effectuées sur base des

ordonnances doivent correspondre rigoureusement aux prescriptions y figurant.

Lorsque le laboratoire estime que la prescription n’est pas appropriée ou qu’elle ne contient pas tous les éléments

cliniques lui permettant de réaliser la prescription, il avertit le prescripteur et lui propose des modifications.

Lorsque le prescripteur accepte la modification proposée de l’ordonnance, il procède conformément aux

dispositions prévues dans la convention conclue avec le corps médical, et le laboratoire effectue l’analyse conformément

à l’ordonnance modifiée. L’ordonnance modifiée remplace intégralement l’ordonnance initiale qui est invalidée par le

laboratoire.

Sauf usage autorisé de copies, les analyses effectuées ne sont opposables à l’assurance maladie que si elles sont

délivrées sur base des ordonnances médicales originales et, le cas échéant, des autres justificatifs prescrits par la

présente convention ou par les statuts de la Caisse nationale de santé.

Détention et propriété de l’ordonnance médicale

Les délais de paiement sont calculés selon les dispositions prévues à la convention par référence à la date

d’entrée à la CNS du relevé récapitulatif remplissant les conditions énoncées à l’article 17 du cahier des charges et ayant

fait l’objet d’un accusé de réception, et à la date de paiement par la CNS.

Retour de données au laboratoire

L’ordonnance médicale est la propriété de la personne protégée.

La personne protégée cesse d’en être propriétaire lorsque l’ordonnance est remise au laboratoire pour obtenir la

délivrance des analyses y prescrites. La personne protégée peut se faire restituer l’ordonnance reconstituée à partir

des documents numérisés contre paiement des prestations effectivement délivrées.

Sur demande de la personne protégée un récépissé lui est délivré en échange des ordonnances médicales originales

qui, en cas de prise en charge moyennant tiers payant, restent acquises au laboratoire après la délivrance des prestations.

Le laboratoire est responsable de la bonne garde des ordonnances numérisées restées en sa possession après la

délivrance des analyses dans le cadre du tiers payant. Ces ordonnances sont intégrées dans le dossier médical de la

personne protégée sous forme numérisée en tant qu’image conforme à l’original dans les formes et les délais imposés

par les lois et les règlements applicables en matière de conservation du dossier médical et d’archivage légal du dossier

et selon les conditions et les modalités prévues dans le cadre de la présente convention et du cahier des charges.

Invalidation des ordonnances médicales

La CNS envoie par voie électronique une information de dépôt des fichiers sur le serveur lorsque les

données entrées sur le fichier de facturation sont exploitables et conformes à l’annexe III du présent cahier des charges.

Dans le cas contraire, le fichier est retourné sans être traité au laboratoire par voie électronique avec indication des

motifs du retour.

Le laboratoire doit invalider les ordonnances à la délivrance des analyses y prescrites. L’invalidation des

ordonnances se fait selon les conditions et les modalités prévues dans le cahier des charges. Lorsqu’une ordonnance

comporte des analyses que le laboratoire n’effectue pas, le laboratoire invalide sur l’ordonnance originale les analyses

effectuées et remet à la personne protégée une copie conforme à l’ordonnance originale partiellement invalidée. Cette

copie sert de nouvelle ordonnance pour une analyse ultérieure.

Cette procédure peut se répéter jusqu’à exécution totale des analyses prescrites. Chaque copie d’ordonnance est

numérotée.

Opposabilité des ordonnances médicales

La CNS accuse réception du relevé récapitulatif, du moment que les données transmises par voie

électronique soient exploitables, que les montants communiqués par voie électronique coïncident avec ceux du relevé

récapitulatif et que tous les documents prévus au niveau de la convention lui soient parvenus. Dans le cas contraire, le

laboratoire en sera informé par écrit avec mention des motifs de refus de réception. L’accusé de réception prend la

forme prévue à l’annexe VI. L’accusé de réception renseigne expressément la date qui sert de point de départ au calcul

du délai prévu à l’article 23 de la convention.

Sauf spécification d’un délai précis par le médecin prescripteur, la délivrance d’analyses de biologie médicale

n’est opposable à l’assurance maladie que dans un délai de deux mois à compter de la date de l’établissement de

l’ordonnance par le médecin prescripteur.

Toutefois lorsque l’ordonnance comporte des analyses à répéter, la dernière délivrance n’est opposable à l’assurance

maladie que si elle se situe dans le délai de six mois à compter de la date de son établissement.

Le délai commence à courir le jour de l’établissement de l’ordonnance et finit au plus tard à minuit du même jour

de calendrier du deuxième respectivement du sixième mois suivant l’émission de l’ordonnance.

Sauf disposition conventionnelle expresse contraire les ordonnances médicales ne sont valables qu’une fois.

Les ordonnances sont réputées exécutées à la date de transmission des résultats définitifs des actes figurant sur cette

ordonnance au médecin prescripteur.

Procédure applicable en cas de transmission d’analyses

Avec le paiement la CNS transmet au laboratoire un justificatif de paiement sur support papier. Ce

justificatif de paiement prend la forme prévue à l’annexe VII.

Contestation des prestations

Le laboratoire de biologie médicale qui transmet à un autre laboratoire un échantillon biologique joint à

l’échantillon une copie de l’ordonnance médicale.

Le laboratoire de biologie médicale qui a effectué l’analyse de biologie médicale adresse au laboratoire transmetteur

le compte rendu des résultats interprétés. Ce compte rendu précise, le cas échéant, les modifications de l’ordonnance

médicale effectuées par le médecin prescripteur sur intervention du laboratoire transmetteur.

En cas d’envoi, dans le cadre d’une transmission d’analyses, de documents visés par la présente convention à un

laboratoire de collaboration qui n’est pas visé par la présente convention, le laboratoire transmetteur se porte garant

que les modalités d’échange, de transmission et d’archivage des documents se font dans le respect des clauses de

confidentialité et de sécurisation des données telles que prévues dans la présente convention.

Prélèvements au domicile de la personne protégée

En cas de contestation de prestations, la CNS dépose le fichier de facturation électronique de retour sur

le serveur en indiquant le cas échéant les motifs de contestation tels que définis à l’annexe VIII.

Transmission des motifs de refus à la personne protégée

Le forfait de déplacement pour les prélèvements effectués au domicile de la personne protégée n’est à

charge de l’assurance maladie que s’il est certifié sur l’ordonnance médicale que la personne protégée est incapable de

se déplacer pour des motifs médicaux.

Mode de paiement des prestations

Lorsque les prestations faisant l’objet d’une contestation sont définitivement écartées de la procédure du

tiers payant telle que visée à l’article 24 de la convention, le laboratoire est en droit d’émettre une facture à la personne

protégée.

La facture émise à la personne protégée indique clairement que l’acte refacturé a été soumis à la procédure du tiers

payant et y a fait l’objet d’un refus au(x) motif(s) précisé(s) par la CNS.

Valeur comptable des pièces justificatives «papier»

Sans préjudice du mode de prise en charge, la prise en charge des analyses de biologie médicale mises en

compte est subordonnée à l’établissement par le laboratoire d’une facture regroupant les actes et services d’analyses

médicales et de biologie clinique se rapportant aux prestations délivrées à une date précise en vertu d’une même

ordonnance médicale à une personne protégée.

D’une manière générale le mode de paiement de la part statutaire à charge de l’assurance maladie des prestations de

laboratoire accordées sur ordonnance médicale est celui du tiers payant, ce à condition qu’au moment du prélèvement

ou de la remise de celui-ci au laboratoire il soit présenté une ordonnance médicale et la carte d’assuré correspondante.

Dans le cadre du tiers payant, les factures d’un même laboratoire sont transmises à la Caisse nationale de santé sous

forme d’un fichier de facturation qui correspond à un relevé de factures. Les modalités d’établissement du fichier de

facturation et de sa transmission à la Caisse nationale de santé sont prévues à l’article 23 de la présente convention et

dans le cahier des charges.

Lorsqu’une ordonnance prévoit des prestations qui ne sont pas ou pas intégralement prises en charge par le système

du tiers payant, le prix de celles qui en sont exclues est payé par la personne à laquelle elles sont délivrées. Dans ce

cas le laboratoire établit à destination de la personne protégée une facture contenant le montant intégral facturé pour

la réalisation des prestations et renseignant les analyses prises en charge par l’assurance maladie et les prestations qui

sont à sa charge personnelle. Les factures sont établies conformément aux modalités prévues dans le cahier des charges.

Sur demande, le laboratoire joint une copie de l’ordonnance médicale invalidée conformément aux modalités prévues

à l’article 17 de la présente convention.

Les analyses de laboratoire délivrées sans carte d’assuré correspondant à l’ordonnance ou sans ordonnance médicale

doivent être payées intégralement par la personne à laquelle elles sont dispensées. Il en est de même des prestations

pour lesquelles la vérification de l’affiliation renseigne une non-affiliation à la date du prélèvement.

La personne protégée a le droit de renoncer au système du tiers payant. Dans ce cas, après délivrance et contre

paiement des prestations par la personne protégée le laboratoire lui délivre une facture acquittée qui contient toutes

les données prévues au présent article et au cahier des charges et l’original de l’ordonnance médicale invalidée.

Lorsqu’il s’agit d’analyses effectuées sur base d’ordonnances comportant des prestations répétitives, la première

facture s’y rapportant est accompagnée de l’ordonnance originale, une copie de cette ordonnance étant jointe à chaque

facture subséquente.

En cas de transmission d’un échantillon biologique, le laboratoire transmetteur qui a pris en charge le prélèvement

et transmis l’échantillon facture l’intégralité des honoraires correspondant aux actes de biologie médicale réalisés, par

lui-même ou par un autre laboratoire.

Les modalités de transmission des informations sur le laboratoire de collaboration et sur les catégories de lieu de

prélèvement sont prévues dans la présente convention et dans le cahier des charges.

Mode de paiement des analyses en cas de transmission des analyses

Dans le cadre des échanges entre les laboratoires et la CNS, font office de pièces justificatives des écritures

comptables les documents suivants

– le relevé récapitulatif;

– le justificatif de paiement.

2. Demande d’autorisation

Définition des fichiers entrants et sortants

Les analyses transmises par un laboratoire de biologie médicale transmetteur à un laboratoire de

collaboration sont facturées par le laboratoire transmetteur conformément aux conditions et modalités prévues aux

articles 10, 11 et 21 de la présente convention. Elles sont prises en charge conformément aux conditions et modalités

prévues par la présente convention et des dispositions statutaires arrêtées en vertu de l’article 21 du Code de la

sécurité sociale.

Lorsque l’analyse a été transmise et effectuée dans un laboratoire situé en dehors du Grand-Duché de Luxembourg,

mais dans un pays de l’UE, de l’EEE ou en Suisse et qu’un tarif y relatif n’est pas prévu par la nomenclature des actes et

services des laboratoires d’analyses médicales et de biologie clinique au Luxembourg, elle est facturée par le laboratoire

transmetteur conformément au tarif officiel opposable à l’assurance maladie légale dans l’Etat dans lequel l’analyse a été

effectuée, à condition qu’elle tombe dans le champ d’application matériel de l’assurance maladie au Luxembourg, et que

le Contrôle médical de la sécurité sociale ait donné son accord pour la prise en charge.

A défaut d’un tarif officiel opposable à l’assurance maladie légale dans l’Etat membre dans lequel le laboratoire

de collaboration est établi, mais que l’analyse tombe dans le champ d’application matériel de l’assurance maladie au

Luxembourg, sans pour autant figurer dans la nomenclature des actes et services des laboratoires d’analyses médicales

et de biologie clinique au Luxembourg, le remboursement par l’assurance maladie se fait sur base d’un tarif fixé par le

Contrôle médical de la sécurité sociale assimilant la prestation exceptionnelle à une prestation de même importance. Il

en est de même pour les analyses effectuées conformément aux conditions et modalités de la présente convention en

dehors d’un pays de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse.

Le tarif fixé par le Contrôle médical de la sécurité sociale en application de l’article 19, alinéa 3 du Code de la

sécurité sociale par assimilation à une prestation de même importance constitue le montant maximal de l’intervention

de l’assurance maladie. Pour les analyses effectuées au Luxembourg, ce montant constitue le montant maximal pouvant

être facturé à la personne protégée. Pour les analyses effectuées par un laboratoire de collaboration situé à l’étranger

pour compte d’un laboratoire transmetteur, la différence entre le montant facturé par le laboratoire de collaboration au

laboratoire de transmission et le montant fixé par le Contrôle médical de la sécurité sociale est à charge de la personne

protégée et est perçue par le laboratoire sur la personne à laquelle les prestations sont délivrées. Le laboratoire facture

la part non opposable à la personne protégée conformément aux modalités prévues à l’article précédent et au cahier

des charges.

Dans les cas exceptionnels pour des analyses ne figurant pas dans la nomenclature des actes et services des

laboratoires d’analyses de biologie médicale et ne pouvant pas être effectuées au Luxembourg ou dans un pays de

l’UE, de l’EEE ou en Suisse, il est tenu compte des frais d’expédition exposés par le laboratoire transmetteur pour le

transfert des prélèvements. La prise en charge des frais d’expédition est subordonnée à une autorisation préalable de

la Caisse nationale de santé pour la transmission des analyses dans un pays en dehors de l’UE, de l’EEE et de la Suisse

conformément à l’article 9 de la présente convention et à une justification des frais d’expédition par le laboratoire

transmetteur.

Modalités de liquidation et de paiement des prestations dans le cadre du tiers payant

La dénomination des fichiers comportant les données des demandes d’autorisation font l’objet de

l’annexe II.

Aux fins d’obtenir le paiement de la part des prestations opposables à l’assurance maladie dans le cadre du

tiers payant, les laboratoires transmettent à la Caisse nationale de santé les factures dûment établies conformément aux

dispositions de la présente convention, accompagnées de l’ordonnance médicale et munies, le cas échéant, de l’accord

du Contrôle médical de la sécurité sociale respectivement d’un titre de prise en charge par l’assurance maladie. Les

ordonnances médicales et les autres documents justificatifs de la prise en charge peuvent être transmis sous forme de

fichier par voie électronique à la Caisse nationale de santé. Le relevé récapitulatif de facturation muni de la signature

d’un représentant du laboratoire est transmis sur support papier. Le cahier des charges décrit la forme et le contenu

obligatoire du relevé récapitulatif de facturation et les modalités de sa transmission à la Caisse nationale de santé.

Les factures sont remises à la Caisse nationale de santé en bloc, une fois par mois.

La Caisse nationale de santé accuse réception du relevé récapitulatif de facturation conformément aux conditions et

modalités prévues au cahier des charges. L’accusé de réception renseigne les dates de réception du relevé récapitulatif

de facturation dûment rempli. La date de réception du relevé récapitulatif renseignée sur l’accusé de réception constitue

le point de départ pour le calcul des délais de paiement prévus par le présent article.

La Caisse nationale de santé procède au paiement des prestations non contestées au plus tard le trentième jour à

partir de la date déterminée conformément à l’alinéa précédent. Le paiement est effectué par virement sur le compte

bancaire ou postal indiqué par le laboratoire et dont il est le titulaire.

Avec le paiement, la Caisse nationale de santé émet un justificatif de paiement muni de la signature d’un représentant

de la Caisse nationale de santé sur support papier et le fichier de facturation électronique de retour. Le cahier des

charges décrit également le contenu et la forme obligatoires du justificatif de paiement.

La numérisation des documents servant de pièces à l’appui du paiement, de transmission de ces documents, de

paiement et de contestation des prestations se fait conformément aux dispositions de la présente convention et selon

les modalités techniques décrites dans le cahier des charges.

Pour la détermination des délais prévus par la procédure du tiers payant le cachet de la poste apposé sur les envois

des pièces sur support papier fait foi.

Contestation des factures dans le cadre du tiers payant

La demande d’autorisation prévue à la convention est transmise par voie électronique au format XML tel

que défini à l’annexe X.

Dans le cadre d’une matérialisation de la demande d’autorisation, elle est établie conformément au modèle prévu à

l’annexe IX du présent cahier des charges.

Les codes collectifs suivants sont utilisés en fonction de la procédure appliquée

LDE0001

Analyse ne figurant pas dans la nomenclature luxembourgeoise des actes de laboratoires d’analyses

médicales mais dans celle des analyses prises en charge dans le cadre de l’assurance maladie légale

dans le pays (UE, EEE ou Suisse) où elle est effectuée. - procédure en vertu de l’article 22 de la

convention - ACM requis

LEE0001

Analyse exceptionnelle ne figurant ni dans la nomenclature luxembourgeoise des actes de laboratoires

d’analyses médicales ni dans celle des analyses prises en charge dans le cadre de l’assurance maladie

légale dans le pays (UE, EEE ou Suisse) où elle est effectuée. - procédure en vertu de l’article 19, alinéa

3 du Code de la sécurité sociale - ACM requis

LFE0001

Analyse exceptionnelle ne figurant pas dans la nomenclature des actes de laboratoires d’analyses

médicales et transférée hors de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse. - procédure en vertu de l’article 20bis du

Code de la sécurité sociale - APCM requis

LGE0001

Frais d’expédition en cas de transfert d’analyse hors de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse. - procédure en

vertu de l’article 22 de la convention - APCNS requis

Chaque analyse fait l’objet d’une demande séparée.

Les demandes de prise en charge des frais d’expédition hors de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse sont formulées

sur la même demande que l’analyse s’y rapportant. Les frais d’expédition sont documentés par un devis émis par

le transporteur. La prise en charge des frais d’expédition est conditionnée par la prise en charge des analyses s’y

rapportant.

Les différentes procédures sont schématisées à l’annexe XIII.

Formats des fichiers

Les prestations contestées par la Caisse nationale de santé sont retournées au laboratoire avec indication du

motif de la contestation, en même temps que le fichier de facturation électronique de retour. Le retour des prestations

contestées et l’indication des motifs de contestation se font dans les formes et selon les modalités déterminées par le

cahier des charges.

Le paiement des montants des prestations contestées est provisoirement suspendu. Lorsque la contestation est

susceptible d’impacter le paiement de l’ensemble des prestations résultant de l’exécution d’une même ordonnance, la

suspension provisoire peut affecter toutes les prestations de la facture issue de l’exécution de l’ordonnance médicale y

relative, telle que définie à l’article 21 de la présente convention.

Les factures retournées après contestation doivent être reproduites au plus tard avant l’expiration du délai de

prescription prévu à l’article 84 du Code de la sécurité sociale. La reproduction des factures après contestation se fait

selon les conditions et les modalités prévues pour la facturation initiale.

En cas de maintien d’une contestation empêchant la prise en charge de la ou des prestations, la Caisse nationale

de santé constate un litige au sens de l’article 47 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale et procède à l’émission d’une

décision du président ou de son délégué. Cette décision est transmise au laboratoire sur support papier.

Au moment de l’émission d’une décision susceptible de recours conformément à l’alinéa précédent, la suspension

de paiement prévue au présent article est levée pour les prestations de la facture qui ne sont pas visées par la décision

prévue à l’alinéa précédent.

Les laboratoires s’abstiennent de présenter aux personnes protégées des factures tant que la procédure de prise en

charge par le système du tiers payant est pendante et que les factures dont il s’agit ne sont pas définitivement écartées

de la prise en charge par l’assurance maladie au terme d’une décision coulée en force de chose décidée ou jugée.

Au moment de la facturation à la personne protégée de prestations ayant été refusées dans le cadre de la procédure

du tiers payant, le laboratoire informe la personne protégée tant du refus de la prise en charge par la Caisse nationale

de santé que du motif de refus. Les modalités de transmission de ces informations se font conformément aux conditions

et modalités du cahier des charges.

Intérêts en cas de paiement tardif

Le fichier d’autorisation est en format XML pour tout échange de données.

Numérisation des pièces justificatives et entrée des données

Le paiement effectué conformément à l’article 23 est libératoire au sens des dispositions prévisées si la

Caisse nationale de santé établit que ses comptes ont été débités au profit du laboratoire au plus tard le dernier jour

du délai de paiement visé à l’article 23.

Au cas où il est établi que le paiement a été effectué après ce délai, le laboratoire a droit aux intérêts au taux d’intérêt

légal, tel que celui-ci est fixé en vertu de la loi modifiée du 18 avril 2004 relative aux délais de paiement et aux intérêts

de retard pour les transactions entre un professionnel et un consommateur.

Les intérêts sont calculés sur le montant des prestations du relevé récapitulatif de facturation visé à l’article 23 qui ne

sont pas contestées et prennent cours le premier jour qui suit la date à laquelle le laboratoire aurait dû pouvoir disposer

des fonds, si la Caisse nationale de santé avait payé conformément aux dispositions visées à l’alinéa 1er du présent article.

Exceptions au système du tiers payant

L’envoi de la demande d’autorisation ainsi que le retour de la décision de la CNS au laboratoire se font par

voie électronique. Les pièces justificatives à l’appui de la demande, le cas échéant, numérisées par le laboratoire sont

envoyées au format XML à la CNS.

Retour des données au laboratoire

Sans préjudice d’autres exclusions de l’application du système du tiers payant résultant de dispositions

légales, réglementaires ou conventionnelles, celui-ci n’est pas appliqué

– lorsque des factures incomplètes au regard des dispositions conventionnelles visées ci-dessus ou des données

obligatoires déterminées par le cahier des charges prévu à l’article 14 ou non conformes au modèle prévu par le

cahier des charges sont présentées;

– lorsque la carte d’assuré présentée ne concorde pas avec toutes les données figurant sur l’ordonnance ou lorsque

la carte du titulaire de l’ordonnance fait défaut;

– pour les frais de déplacement en cas de prélèvement à domicile médicalement non motivé.

Garanties de paiement dans le cadre du système du tiers payant

Après traitement du dossier de demande d’autorisation, la CNS communique sa décision par voie

électronique au laboratoire demandeur sous format XML.

La décision d’accord de prise en charge est matérialisée par l’émission d’un titre de prise en charge.

Le titre de prise en charge est défini par un numéro permettant de l’identifier lors de la facturation. Dans le cadre

d’une prise en charge directe (tiers payant) l’envoi de l’original du titre de prise en charge lors de la facturation devient

facultatif, si le numéro du titre de prise en charge figure dans la zone prévue à cet effet dans le fichier de facturation

électronique transmis à la CNS.

3. Gestion des ordonnances

Définition des fichiers entrants

La Caisse nationale de santé garantit aux laboratoires liés par la présente convention le paiement des

prestations délivrées dans le cadre de la procédure du tiers payant jusqu’à concurrence du montant de prise en charge

prévu par les statuts, ce sans préjudice du défaut d’affiliation des personnes auxquelles ont été délivrées les prestations,

à condition qu’au moment de la vérification de l’état d’affiliation de la personne protégée l’affiliation de celle-ci lui aurait

été renseignée même dans l’hypothèse d’une désaffiliation avec effet rétroactif.

Echange d’informations

La dénomination des fichiers contenant les ordonnances fait l’objet de l’annexe II.

Les zones reprises au fichier XML des ordonnances avec leurs spécificités sont détaillées à l’annexe XI.

Transmission et format des ordonnances adressées à la CNS

Dans la mesure où des dispositions conventionnelles passées avec des tiers intéressent les parties à la

présente convention, celles-ci sont communiquées par chacune des parties à l’autre.

Il en est de même lorsque la Caisse nationale de santé décide une modification des statuts ayant une incidence sur

le fonctionnement organisationnel, financier et autre des laboratoires.

D’une manière générale les parties conviennent d’organiser l’information réciproque au moyen de bulletins

d’information indiquant les listes, publications et autres sources d’information intéressant les relations institutionnelles

et contractuelles entre les signataires de la présente convention.

Transmission sur demande d’informations

Les laboratoires transmettent obligatoirement le fichier contenant les métadonnées des ordonnances au

format XML accompagné des ordonnances numériques au format PDF.

Le laboratoire fait parvenir les ordonnances numériques accompagnées du fichier contenant les métadonnées tout au

plus une fois par mois par dépôt électronique sur le serveur de la CNS, exception faite pour les ordonnances transmises

lors du processus d’autorisation.

Numérisation des ordonnances

Dans le cadre de la présente convention, chaque laboratoire transmet à la Caisse nationale de santé

– annuellement une liste des centres de prélèvement et de tous les endroits auxquels ils procèdent systématiquement

eux-mêmes ou font procéder par des tiers à des prélèvements ou à la collecte d’analyses;

– dans le cadre des négociations en vue de l’adaptation de la lettre-clé en vertu de l’article 67 du Code de la

sécurité sociale les informations sur l’affluence ou la fréquentation pour chaque centre de prélèvement: le

nombre de patients par point de prélèvement par rapport au nombre total de prélèvements effectués par le

laboratoire.

La transmission de ces informations par chaque laboratoire se fait obligatoirement dans la quinzaine qui suit la date

de la demande par la Caisse nationale de santé.

Normes de qualité

Le fichier image comportant les pièces numérisées est présenté au format PDF. Un fichier image ne pourra

comporter qu’une seule ordonnance. L’ordonnance amendée est contenue dans la même image suivant un ordre

chronologique. Le nom de l’image au format PDF est unique.

Qualité de la pièce numérique

Dans le cadre de l’activité relevant de la présente convention, les laboratoires sont obligés de s’engager

dans une démarche de conformisation de leurs processus, procédures et méthodes de fonctionnement aux dispositions

contenues au niveau de la norme ISO 15189.

Sur demande le laboratoire transmet à la Caisse nationale de santé les certificats d’accréditation ainsi que toute pièce

justifiant de la surveillance de l’accréditation par le ou les organismes compétents.

Règles d’éthique professionnelle

La résolution de l’image constituant la pièce numérique doit être au minimum de 200DPI et ne pas excéder

300DPI.

Le format de l’image constituant la pièce numérique de type PDF/A est de A4 et doit être visualisable sur un écran

de taille référence 800 x 600 ou une résolution supérieure à définir entre parties.

Tri des ordonnances

Dans leurs relations avec les personnes protégées, le corps médical et les institutions d’assurance maladie,

les laboratoires d’analyses de biologie médicale se conforment aux règles déontologiques qui régissent leur profession,

celles qui résultent des lois et règlements ou des dispositions de la présente convention. Dans la mesure où des règles

déontologiques propres aux laboratoires et aux biologistes médicaux n’existent pas, les directeurs de laboratoire d’un

laboratoire exploité par une ou plusieurs personnes physiques et les responsables de laboratoire d’un laboratoire

exploité sous forme de personne morale de droit public ou privé veillent au respect des principes suivants

– les laboratoires s’interdisent de mettre à disposition du corps médical ni des outils informatiques d’aides à la

prescription médicale, ni d’autres équipements ou du personnel;

– les laboratoires d’analyses de biologie médicale s’interdisent toute connivence expresse ou tacite avec des

ressortissants d’autres professions de santé, moyennant ou non contrepartie financière mais dont l’effet est

d’inciter à la prescription ou à la délivrance de prestations de soins de santé;

– les laboratoires s’interdisent de verser, d’offrir de verser ou de s’engager à verser à une profession de santé un

avantage, commission ou ristourne.

Secret professionnel et protection des données

Aussi longtemps que les ordonnances originales sont présentées à la CNS sous format papier, elles sont

remises en bloc une fois par mois dans le même ordre que le fichier électronique de facturation.

Invalidation des ordonnances

Le secret professionnel s’impose à tout laboratoire d’analyses de biologie médicale.

Le laboratoire (directeur ou responsable) veille à ce que les salariés du laboratoire soient instruits des impératifs

du secret professionnel et qu’ils s’y conforment. Il veillera pareillement à conformer ses pratiques de travail aux

impératifs de la législation sur la protection des données à caractère personnel. Le laboratoire s’engage à une utilisation

strictement personnelle des accès aux données de la Caisse nationale de santé ou du Centre commun de la sécurité

sociale et de ne pas délivrer les mots de passe et code d’accès à une tierce personne. Il s’engage à utiliser les données

qui lui sont communiquées à travers les échanges électroniques uniquement dans le cadre de l’exécution de sa mission

envers la Caisse nationale de santé. Toute rupture définitive de la relation de travail d’un laboratoire avec une personne

ayant disposé de droits d’accès aux données de la Caisse nationale de santé ou du Centre commun de la sécurité sociale

doit être transmise de suite à la Caisse nationale de santé et au Centre commun de la sécurité sociale pour que les

droits d’accès soient clôturés.

Les membres du personnel des institutions d’assurance maladie sont soumis au secret professionnel tel que celui-ci

est réglé par le statut du personnel qui leur est applicable et par l’article 411 du Code de la sécurité sociale. Les caisses

veilleront à ce que les membres du personnel soient conscients du secret professionnel auquel ils sont liés et du

caractère confidentiel des informations et des données dont ils auront, le cas échéant, à traiter. Les caisses veilleront

à conformer leurs procédures et leurs pratiques de travail aux impératifs imposés par la protection des données à

caractère personnel. Si les membres du personnel des caisses prennent connaissance de données à caractère sensible,

ils sont soumis au secret professionnel.

Comptabilité

L’invalidation des ordonnances prévues à l’article 17 de la convention se fait comme suit

a. Les ordonnances ne comportant pas de prestations à délivrances répétitives.

Après exécution des prestations, le laboratoire appose la mention «PRESTATIONS DELIVRÉES» au niveau de

chaque prestation ou, lorsque toutes les prestations sont exécutées, au niveau de l’ordonnance.

b. Les ordonnances comportant des prestations à délivrances répétitives.

Le laboratoire inscrit, par ligne, le nombre total des prestations répétitives, la date prestation et le nombre des

prestations effectuées sur la grille spéciale de l’ordonnance. Une copie de cette ordonnance conforme, datée et

signée est remise à la personne protégée.

V. Vérification des données prévues à l’article 6 de la convention

Les laboratoires d’analyses de biologie médicale visés par la présente convention et constitués sous forme

de personne morale sont obligés de tenir une comptabilité suivant un plan comptable uniforme complété par une partie

analytique en application de l’article 64, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale.

Pour les laboratoires visés à l’article 1er, alinéa 1, point b) le plan comptable général des sociétés commerciales est

à appliquer.

Pour les laboratoires visés à l’article 1er, alinéa 1, point 2) le plan comptable applicable aux établissements

hospitaliers, faisant partie intégrante de la convention entre la Caisse nationale de santé et la Fédération des hôpitaux

luxembourgeois est à appliquer.

Les laboratoires d’analyses de biologie médicale visés par la présente convention et constitués sous forme de

personne morale remettent annuellement et au plus tard pour le 30 juin à la Caisse nationale de santé le compte de

profits et pertes et le bilan de l’exercice précédent, dûment approuvés par leurs organes décisionnels compétents et

déposés respectivement publiés suivant les règles leur applicables.

Dans le cadre des négociations en vue de l’adaptation de la lettre-clé en vertu de l’article 67 du Code de la sécurité

sociale, chaque laboratoire s’engage à remettre à la Caisse nationale de santé sur demande des renseignements

supplémentaires par rapport aux différentes catégories de charges et de produits.

Formation continue

Les données visées par l’article 6 de la convention sont les suivantes

– l’état d’affiliation de la personne protégée;

– la vérification à la date prestation de la validité du «numéro accident» qui est le numéro de référence du dossier

de l’accident du travail ou de trajet déclaré ou de la maladie professionnelle déclarée;

– le code prestataire du médecin prescripteur.

La vérification des données se fera via Internet au moyen d’une authentification par un certificat LuxTrust

professionnel auprès du Centre des technologies de l’information de l’Etat (CTIE).

L’accès à la vérification des données par le laboratoire est subordonné à l’ouverture du droit d’accès aux données

du Centre commun de la sécurité sociale - Section informatique (ci-après CCSS) conformément aux conditions et

modalités prévues par la convention et le présent cahier des charges.

L’ouverture par la CNS du droit d’accès aux données du CCSS se fait sur base d’une demande du laboratoire et est

subordonnée aux conditions suivantes

– le raccordement au réseau Healthnet en vue de la transmission par voie électronique des données en application

de l’article 4 du présent cahier des charges;

– la détention par toutes les personnes en charge de la vérification de l’affiliation d’un accès LuxTrust professionnel;

– la communication au préalable au service compétent de la CNS des numéros d’identification unique (anciennement

numéro matricule) des personnes en charge de la vérification des données au sein du laboratoire en utilisant le

formulaire type lui mis à disposition par téléchargement électronique sur le site internet de la CNS;

– l’engagement par le laboratoire de la communication immédiate à la CNS de toute cessation de la relation de

travail d’une personne détentrice d’un droit d’accès aux données du CCSS. Cette communication aura pour effet

la fermeture avec effet immédiat du droit d’accès aux données du CCSS par la CNS.

Les devoirs et obligations en relation avec l’authentification par certificat LuxTrust professionnel sont définis par la

LuxTrust S.A..

La CNS peut procéder ou faire procéder à des vérifications périodiques du respect des conditions du présent article.

Le constat du non-respect d’une des conditions ci-dessus entraînera la fermeture avec effet immédiat du droit d’accès

aux données du CCSS par la CNS.

L’utilisation des données disponibles est strictement limitée à des fins professionnelles en relation avec l’exécution

des droits et obligations conventionnels.

Tout responsable de laboratoire s’oblige à connaître la législation en matière de santé et de sécurité sociale

qui le concerne et à entretenir cette connaissance.

Entraide administrative en matière de recours contre tiers exercé par l’assurance maladie

Chaque laboratoire met en place un service d’assistance technique (Helpdesk level 1) à disposition de ses

utilisateurs. En tant que point de contact unique interne au laboratoire, ce service est chargé de l’évaluation et de la

résolution des problèmes liés au contrôle de l’affiliation, et le cas échéant, de transmettre le problème vers le service

concerné du CCSS (Helpdesk level 2) ou de LuxTrust en fonction du problème rencontré.

VI. Dispositions transitoires

1) Vérification de l’état d’affiliation de la personne protégée: les dispositions relatives à la vérification de

l’état d’affiliation de la personne protégée du présent cahier des charges sont d’application jusqu’à la mise à

disposition d’un webservice permettant une vérification intégrée dans le système informatique des laboratoires.

2) Liste des codes prestataires des médecins prescripteurs et des laboratoires: la CNS met à disposition

des laboratoires la liste des codes prestataires des médecins prescripteurs et des laboratoires sur base

hebdomadaire jusqu’à la mise à disposition d’un webservice permettant une intégration de ces codes dans le

système informatique des laboratoires.

3) Contestation des prestations: en cas de contestation de prestations et tant que les données ne sont pas

retournées par voie électronique au format XML, la CNS transmet au laboratoire le fichier de facturation

électronique de retour accompagné de la liste des motifs de contestation au format PDF tel que défini à l’annexe

VIII.

Toutefois, la liste des motifs de contestation au format PDF devient facultative, si les données sont retournées

au laboratoire par voie électronique au format XML.

Annexe I: Glossaire

Avis administratif

Caisse nationale de

santé (CNS)

La conclusion de l’instruction du dossier de demande d’autorisation avant l’émission

d’une décision est conditionnée par l’accomplissement des conditions administratives.

Cet avis peut se traduire par un accord ou un refus. Cet avis peut être préalable ou

non à la date prestation (Abr.: A CNS ou AP CNS).

Avis médical du

Contrôle médical de la

sécurité sociale (CMSS)

La conclusion de l’instruction du dossier de demande d’autorisation avant l’émission

d’une décision peut être conditionnée par l’obtention d’un avis du Contrôle médical

de la sécurité sociale. Cet avis peut se traduire par accord ou refus. Cet avis peut être

préalable (APCM) ou non (ACM) à la date prestation.

Code de l’organisme

payeur

Code à 2 positions numériques définissant l’organisme de sécurité sociale compétent.

Code de l’acte

Notion nomenclature: identifiant de l’acte.

Code exécutant

Code de celui qui effectue ou dispense la prestation.

Code facturier

Code du créancier de la CNS.

Code prescripteur

Code prestataire individuel du médecin qui a le droit d’établir une ordonnance.

Code prestataire

Code prestataire attribué à une personne physique ou morale qui a un lien

conventionnel ou contractuel avec l’assurance maladie (syn.: code fournisseur).

Conditions

administratives

Ex.: Conditions de la validité de l’affiliation, du code prestataire, contrôle du nombre

maximum de prestations prises en charge pour une période définie, etc.

Contrôles sémantiques

Contrôles de fond, de contenu.

Contrôles syntaxiques

Contrôles de forme, de format, contrôle de l’exploitabilité des données figurant au

fichier.

Date d’établissement de

l’ordonnance

Date à laquelle le médecin émet l’ordonnance (syn.: date de prescription, date

d’émission de l’ordonnance, date début ordonnance, date ordonnance).

Date d’expiration de

l’ordonnance

Date jusqu’à laquelle l’ordonnance est valide. À défaut d’être indiquée par le médecin,

elle est ajustée automatiquement au délai statutaire pour les laboratoires. À partir de

cette date, l’ordonnance ne peut plus être présentée pour l’obtention d’une prestation,

exception faite pour les prestations à délivrances répétitives (syn.: date fin ordonnance,

date fin de validité ordonnance, validité ordonnance).

Date de l’avis du CMSS

Date à laquelle le CMSS a émis son avis qui se traduit en accord ou refus.

Date d’établissement du

titre de prise en charge

Date à laquelle le titre de prise en charge est émis par la CNS.

Date de début de

validité du titre de prise

en charge

Date de début du droit à la prise en charge des prestations accordées suivant les

conditions inscrites sur le titre de prise en charge.

Date de fin de validité

du titre de prise en

charge

Date de fin du droit à la prise en charge des prestations accordées suivant les

conditions inscrites sur le titre de prise en charge.

Date début de

traitement

Date à laquelle la première prestation du traitement prescrit est réalisée.

Date fin de traitement

Date jusqu’à laquelle le traitement prescrit peut être effectué. Date liée à la prestation

et non à l’ordonnance. Date de fin de la période sur laquelle le traitement prescrit

court.

Date entrée à la CNS

Date à laquelle le dossier (demande d’autorisation ou de facturation) est entré à la CNS

ou auprès d’une autre institution de sécurité sociale.

Date d’établissement du

dossier

Date à laquelle le dossier est créé par le prestataire (date reprise sur le formulaire ou

sur l’ordonnance).

Date d’établissement de

la facture individuelle

Date à laquelle la facture est établie par le prestataire.

Date prestation

(JJMMAAAA)

La date prestation qui est renseignée sur la facture individuelle, est définie dans la

convention. Cette date correspond à

– la date de prélèvement de l’échantillon lorsque celui-ci est effectué par le laboratoire

ou

– la date de réception du prélèvement par le laboratoire lorsque le prélèvement

est effectué par un médecin ou un infirmier ne pratiquant pas pour le compte du

laboratoire facturant ou

– la date de réception du prélèvement par le laboratoire lorsque le prélèvement lui

parvient par la personne protégée ou un tiers.

Décision de la CNS

Décision positive ou négative prise par la CNS en conclusion de l’instruction d’un

dossier de demande.

Décision d’autorisation

de la CNS

Décision d’accorder un droit à la personne protégée pour une prestation subordonnée

à une autorisation documentée sur le titre de prise en charge (syn.: autorisation,

décision positive, accord).

Décision de refus de

prise en charge

Décision négative qui n’est jamais documentée sur un titre de prise en charge (syn.

refus).

Demande d’autorisation

déposée à la CNS

Dossier de demande pour l’obtention de la prise en charge par l’assurance maladie

d’une prestation de soins de santé subordonnée à une autorisation préalable ou non.

Doublon

Deux factures différentes destinées à une même personne protégée pour un même

acte et à une même date prestation. La dernière des factures présentées est en règle

générale refusée.

Durée de validité de

l’ordonnance

Une ordonnance n’est jamais répétitive, mais les prestations peuvent être répétitives.

Ainsi, les actes prescrits peuvent être effectués plusieurs fois à des dates prestation

différentes si le médecin indique par acte précisément la fréquence et la période

endéans laquelle ces actes sont à effectuer. Cette période de traitement doit débuter

avant la date d’expiration de l’ordonnance et ne peut dépasser les 6 mois à compter

de la date d’établissement de l’ordonnance.

Durée du traitement

prescrit

Le médecin prescripteur définit la fréquence à laquelle et la période dans laquelle les

prestations sont à exécuter.

Facture individuelle

Une facture distincte par ordonnance, par date prestation, est établie pour chaque

personne protégée.

Justificatif de paiement

Pièce comptable établie par la CNS suite à la demande de paiement présentée sur

le relevé récapitulatif, retournée au prestataire ou à la personne protégée pour le

renseigner sur les montants effectivement payés (+), les redressements et corrections

(+/-), les retenues (-) (ex.: impôt) et les contestations (-).

Lieu de prestation de

l’acte

Dans le cadre des laboratoires, les lieux ont été catégorisés et une liste de codes

spécifiques a été établie. Il s’agit du lieu de prélèvement de l’échantillon.

Moment de la

prestation (HHMM)

Le moment précise la date prestation par l’indication de l’heure et de la minute.

Montant brut unitaire

par acte sur une ligne

Montant facturé pour un seul acte presté à une même date prestation par le

laboratoire à la personne protégée. En règle générale, ce montant est égal au tarif de

la nomenclature.

Montant brut par ligne

Lorsque le nombre d’actes de même nature prestés à une même date prestation est

> 1 (défaut = 1) le montant brut par ligne est égal au nombre multiplié par le montant

brut unitaire.

Montant brut total par

facture individuelle

Somme des montants bruts repris aux lignes de la facture.

Montant brut total par

relevé récapitulatif

Somme de tous les montants bruts totaux des factures individuelles jointes au relevé

récapitulatif.

Montant net total par

relevé récapitulatif

Somme de tous les montants nets totaux des factures individuelles jointes au relevé

récapitulatif. Montant net demandé.

Montant net unitaire

par acte sur une ligne

Montant opposable pour un acte presté à une même date prestation par le facturier

à la personne protégée. Il s’agit du montant brut (tarif nomenclature) déduction faite,

le cas échéant, des mesures résultant de l’application de conditions définies dans les

instruments juridiques (ex.: participation statutaire, règles anti-cumul, APCM, etc. …).

Montant net par ligne

Lorsque le nombre d’actes de même nature prestés à une même date prestation est

> 1 (défaut = 1), le montant net par ligne est égal au nombre multiplié par le montant

net unitaire nonobstant d’autres règles (anti-cumul) applicables.

Montant net total par

facture individuelle

Somme des montants nets repris aux lignes de la facture.

Montant net payé

Montant net total demandé sur le relevé récapitulatif déduction faite des contrôles

résultant de l’application des instruments juridiques (règles de la nomenclature (anti-

cumul, réduction de tarifs, etc. …), règles statutaires (participation, etc. …)).

La différence entre le montant demandé et le montant effectivement payé est motivée

par la CNS dans le justificatif de paiement (syn.: montant liquidé).

Montant Tarif

Montant officiel pour une prestation (tarif de l’acte dans la nomenclature).

Motif de contestation

Les prestations contestées par la CNS sont retournées au laboratoire avec indication

des motifs de contestation. Une même prestation, respectivement une même

facture peut être contestée pour différents motifs définis dans la liste des motifs de

contestation. Il est loisible au laboratoire de représenter les prestations / factures

redressées sur un relevé subséquent.

Motif de refus

Dans le cadre de la procédure du tiers payant et dans le cas du maintien d’une

contestation empêchant la prise en charge de la ou des prestation(s), la CNS procède

à l’émission d’une décision présidentielle susceptible de recours renseignant les motifs

de refus.

Numéro accident

Numéro de référence du dossier de l’accident du travail, du trajet déclaré ou de la

maladie professionnelle déclarée suivant les règles décrites en application du règlement

grand-ducal du 17 décembre 2010 déterminant la procédure de déclaration des

accidents.

Numéro ordonnance

Numéro de dossier externe défini et géré par le laboratoire.

Ordonnance médicale

motivée

Ordonnance émise par le médecin prescripteur, comportant des motivations médicales

et accompagnée, le cas échéant, de toutes les pièces justificatives nécessaires pour

étayer la demande.

Participation statutaire

Participation personnelle à charge de la personne protégée, définie dans les statuts de

la CNS.

Prestation

Prestation de soins de santé suivant l’article 17, alinéa premier du CSS.

Prise en charge

statutaire

Montant opposable à l’assurance maladie.

Relevé récapitulatif

Le relevé récapitulatif est adressé une seule fois par mois de calendrier à la CNS et est

utilisé exclusivement dans le cadre de la prise en charge directe, appelée communément

tiers payant. Les factures individuelles y sont jointes comme pièces justificatives en

version électronique ou papier. Le relevé récapitulatif a la valeur de facture et est un

document comptable qui est daté et signé par le responsable du laboratoire facturier.

Répétition de la

prestation prescrite

Une même analyse effectuée sur base d’une même ordonnance à plusieurs reprises à

une fréquence et dans un intervalle de temps définis. Chaque analyse doit être faite à

une autre date prestation en respectant la durée du traitement prescrit.

Par exemple: Analyse faite deux fois par mois pendant six mois (syn.: prestations

successives).

Représentation d’une

facture

2e présentation d’une facture contestée lors de la 1ère présentation (après redressement

éventuel).

Retenue

Montant négatif qui est soustrait du montant demandé.

Taux de participation

Le taux de participation exprimé en % s’applique au montant tarif officiel de la

nomenclature pour la détermination du montant à charge de la personne protégée.

Taux de prise en charge

Le taux de prise en charge exprimé en % s’applique au montant tarif officiel de la

nomenclature pour la détermination du montant remboursé par l’assurance maladie.

Titre de prise en charge

Document qui explicite la décision d’autorisation de prise en charge.

Annexe II: Dénomination des fichiers

I. Structure de dénomination des fichiers

Tous les fichiers entrant à la CNS auront une structure de nom identique.

– Les noms des fichiers peuvent être en minuscules ou en majuscules.

– Les noms des fichiers commencent toujours

– par la lettre ‘F’ pour les fichiers de l’assurance maladie

– puis par le code prestataire à 8 positions

– puis par l’année de décompte sur 4 positions

– puis par le mois de décompte ou numéro d’envoi sur 2 positions

– puis par le caractère ‘_’

– puis par un identifiant convention à 3 positions qui définit une convention dans le cadre de laquelle la

facturation est demandée

– puis par le caractère ‘_’

– puis par le type fichier

– puis par le caractère ‘_’

– puis par le numéro de layout

– puis par le caractère ‘_’

– puis par une référence.

Illustration schématique

[F/D][Code prestataire][Année][Envoi]_[Cadre légal]_[Type Fichier]_[Numéro Layout]_[Référence]

Désignation

F

Fichiers de l’assurance maladie

Code prestataire

Code prestataire à 8 positions

Année

Année à 4 positions numériques

Envoi

Mois d’envoi à 2 positions numériques

Cadre légal

Cadre légal LAB

Type Fichier

Identifiant du fichier qui servira à identifier de quel type de fichier il s’agit

Numéro Layout

Numéro du layout transmis

Référence

Référence externe propre à chaque prestataire

a. Fichiers de facturation

– La zone [Type Fichier] a une des valeurs suivantes

Type Fichier

Désignation

FAC

Facturation

RETFAC

Retour facturation

– La zone [Numéro Layout] aura la valeur 002 à partir de l’utilisation de l’XML défini.

Tout changement de format de fichier ou de zones à l’intérieur du fichier affectera obligatoirement le numéro

du layout. Cette information sera mise à disposition par la CNS à chaque changement de layout.

– La zone [Référence] est propre à chaque prestataire avec une longueur maximale de 25 caractères.

– Les fichiers auront un ou plusieurs suffixes

– Si le fichier est en format xml: .XML

– Si le fichier est comprimé: .ZIP ou .GZ

b. Fichiers de demande d’autorisation préalable

– La zone [Type Fichier] a une des valeurs suivantes

Type Fichier

Désignation

DEMAUT

Demande d’autorisation

RETAUT

Retour autorisation

– La zone [Numéro Layout] aura la valeur 001

Tout changement de format de fichier ou de zones à l’intérieur du fichier affectera obligatoirement le numéro

du layout. Cette information sera mise à disposition par la CNS à chaque changement de layout.

Fichier contenant une seule demande d’autorisation

– La zone [Référence] se compose du numéro dossier sur 10 positions alphanumériques.

– Les fichiers auront un ou plusieurs suffixes

– Si le fichier est en format pdf: .PDF

– Si le fichier est en format xml: .XML

– Si le fichier est comprimé: .ZIP ou .GZ

Fichier regroupant plusieurs demandes d’autorisation

– La zone [Référence] se compose comme suit

– le jour sur 2 positions numériques

– puis le numéro d’envoi sur 2 positions numériques.

– Les fichiers auront un ou plusieurs suffixes

– Si le fichier est en format xml: .XML

– Si le fichier est comprimé: .ZIP ou .GZ

c. Fichiers d’ordonnance

– La zone [Type Fichier] a la valeur suivante

Type Fichier

Désignation

ORD

Ordonnance

RETORD

Retour ordonnance

– La zone [Numéro Layout] aura la valeur 001

Tout changement de format de fichier ou de zones à l’intérieur du fichier affectera obligatoirement le numéro

du layout. Cette information sera mise à disposition par la CNS à chaque changement de layout.

Fichier contenant une seule ordonnance

– La zone [Référence] se compose du numéro ordonnance sur 10 positions alphanumériques.

– Les fichiers auront un ou plusieurs suffixes

– Si le fichier est en format pdf: .PDF

– Si le fichier est comprimé: .ZIP ou .GZ

Fichier regroupant plusieurs ordonnances

– La zone [Référence] se compose comme suit

– le jour sur 2 positions numériques

– puis le numéro d’envoi sur 2 positions numériques.

– Les fichiers auront un ou plusieurs suffixes

– Si le fichier est en format xml: .XML

– Si le fichier est comprimé: .ZIP ou .GZ

II. Format de compression des fichiers

En ce qui concerne les fichiers plats, le format de compression supporté est le format gzip (extension .GZ). Pour

le layout XML, le fichier doit obligatoirement être transmis par le prestataire à la CNS en format comprimé. Les

formats de compression supportés sont le format gzip (extension .GZ) ou le format de compression zip (extension

.ZIP) en mode de compression normale.

Annexe III: Description des fichiers – cadre Facturation

Description du fichier de facturation envoyé par le laboratoire à la CNS

I. Format technique des données transmises par fichier

Les laboratoires doivent appliquer les règles de format décrites ci-après dans leurs échanges électroniques avec la

CNS.

Ø

A

Variable alphanumérique

– Si position vide à remplir par des blancs

– Aligner à gauche avec les blancs derrière

Exemple

– Code Acte (10A/N): «LA001^^^^^»

Ø

N

Variable numérique

– Si position vide à remplir par des zéros

– Aligner à droite avec les zéros devant

Exemples

– Montant net (sans décimales): «000000045»

– Numéro de matricule (13N): «1927051812345»

Ø

AAAAMMJJ

Date

– Sauf indication contraire, il est requis d’utiliser un format complet pour la date.

– Si indication d’une (partie de) date facultative

– Date non obligatoire: «00000000»

– Date sans précision du jour: «AAAAMM00»

– Date sans précision du mois ni du jour: «AAAA0000»

Exemple

– Date: «20070115»

Ø

HHMM

Heure

– Si position vide à remplir par des zéros

Exemples

– Heure: «1732»

– Heure facultative: «0000»

II. Description du layout du fichier XML

La CNS tient à la disposition du laboratoire le fichier électronique correspondant à la description complète du layout

du fichier de facturation (.xsd). Les zones ou données obligatoires sont décrites ci-dessous.

Les formatages et structures publiées sur le site de la CNS sont à utiliser impérativement. Toute évolution technique

du layout est signalée au laboratoire qui dispose d’un délai de 3 mois pour s’y conformer.

Libellé des zones

Définition et Exemple

Entête du décompte

Organisme

Valeur obligatoire «18»

Cadre légal

Valeur obligatoire «LAB»

Layout

Indique le numéro de version du layout utilisé pour le fichier

Type de fichier

Valeur obligatoire «FACT» ou «RETFACT»

Prestataire facturier

Code prestataire du prestataire sur 8 positions

Période de décompte

Exercice de facturation sur 4 positions + Mois de facturation sur 2

positions

Date d’envoi prestataire

Date à laquelle le fichier de facturation a été envoyé à la CNS

Nombre total de facture(s)

Nombre total de factures contenues dans le fichier

Montant brut total facturé

Somme des zones «Montant brut total facturé» de toutes les factures.

(1) = (2) + (3)

Montant net total demandé

Somme des zones «Montant net total demandé» de toutes les factures.

(2)

Participation statutaire totale

Somme des zones «Participation statutaire totale» de toutes les factures.

(3)

Devise

Valeur obligatoire «EUR»

Retour Organisme

Nombre total de facture(s)

Nombre de factures contenues dans le fichier

Nombre

de

facture(s)

payée(s)

(total / partiel)

Somme du nombre de factures payées totalement ou partiellement

Nombre de facture(s) avec refus total

Somme du nombre de factures refusées totalement

Acomptes/Abattements (-)

(4)

Redressements/Corrections (+/-)

(5)

Contestations (-)

(6)

Payé

(7) = (2) - ((4) + (5) + (6))

Devise

Valeur obligatoire «EUR»

Date entrée organisme

Date d’entrée du fichier à la CNS

Date envoi organisme

Date d’envoi du fichier retour au laboratoire

Facture(s)

Facture individuelle

Numéro facture

Numéro facture du prestataire

Date d’établissement de la facture

Date à laquelle la facture a été établie

Montant brut total

Indique la somme des montants facturés pour les actes et comprend la

participation statutaire

Montant net total demandé

Indique le montant net total qui s’obtient en déduisant du montant brut

total, le cas échéant, la participation statutaire ou un montant résultant

d’autres règles de prise en charge

Participation statutaire totale

Indique le montant total par facture à charge de la personne protégée

Ordonnance (métadonnées)

Cadre légal

Valeur obligatoire «LAB»

Prestataire prescripteur

Code prestataire du médecin ayant prescrit l’analyse sur 8 positions

Personne protégée

Numéro d’identification unique de la personne protégée sur 13 positions

Ex. AAAAMMJJ00000

Date d’établissement

Indique la date à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Heure d’établissement

Indique l’heure à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Prestation(s)

Prestation

Code de l’acte

Code de l’acte exécuté selon la nomenclature des actes de laboratoires

d’analyses médicales

Nombre

Indique le nombre de fois que l’acte a été exécuté

Titre de prise en charge

Indique le numéro présent sur le titre de prise en charge établi par la

CNS. Zone obligatoire en cas de demande d’autorisation

Date prestation

Indique le jour de la prestation de l’acte

Heure prestation

Heure à laquelle la prestation a été exécutée

Lieu de prélèvement

3 positions définies sur base d’une liste de valeurs prédéfinies au cahier

des charges

Prestataire exécutant

Code du prestataire qui a exécuté l’acte sur 8 positions

Paiement demandé

Montant brut unitaire

Indique le montant facturé qui est, en règle générale, le tarif officiel repris

dans la nomenclature. Il comprend la participation statutaire.

Montant brut facturé

Indique le montant brut unitaire multiplié par le nombre de fois que cet

acte a été effectué

Montant net demandé

Indique le montant qui s’obtient en déduisant du montant brut, le cas

échéant, la participation statutaire ou un montant résultant d’autres

règles de prise en charge

Participation statutaire

Indique le montant à charge de la personne protégée

Devise

Indique la devise utilisée pour la facturation de l’acte. «EUR»

Contestation (retour organisme)

Refus informel (niveau facture et/ou prestation)

Motif(s) de contestation

Indique le(s) motif(s) de contestation (se reporter au référentiel des

codes de contestation)

Paiement refusé

Montant net demandé

Montant net payé

Indique le montant à payer par la CNS

Montant net refusé

Indique le montant refusé par la CNS

Remarques

– Pour la variable reprise en «grisé», le champ est rempli par la CNS lors du retour du fichier de facturation traité.

– Tous les montants en euros sont à considérer avec une précision de 2 chiffres après la virgule.

Annexe IV: Facture individuelle

Numéro d’identification : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N° accident : _ _ _ _ _

Date accident : _ _ / _ _ / _ _ _ _

N° facture

Date facture : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Code prescripteur : _ _ _ _ _ _ - _ _

Date d’établissement ordonnance : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Heure d’établissement de l’ordonnance : _ _ : _ _

Date prestation : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Moment prestation : _ _ : _ _

Code

acte

Libellé abrégé

Nbr

Tarif

unitaire

Montant

brut

facturé

Taux

%

Montant

net payé

Montant à

charge de

la

personne

protégée

Motif de

refus tiers

payant

(CNS)

Code

exécutant

Lieu

de

prél.

TOTAL

Nom Prénom Personne protégée

Adresse

Code postal

Pays

Désignation laboratoire facturier

Adresse

Code postal

Pays

Code prestataire : _ _ _ _ _ _ _ _

Annexe V: Relevé récapitulatif

Code prestataire

Désignation

Adresse

Code pays

Code spécialité*

Libellé abrégé de la spécialité*

Montant brut total facturé

Montant net total demandé

Participation statutaire totale

Devise

Caisse nationale de santé

B.P. 1023

L-1010 Luxembourg

______________, le [date envoi prestataire]

Relevé récapitulatif

Par la présente, nous vous faisons parvenir le relevé récapitulatif des factures pour le mois de [mois et exercice

de facturation].

Exercice

Mois

Nombre total de factures envoyées

Date d’envoi du relevé récapitulatif par le prestataire

Désignation Laboratoire personne morale

Responsable Laboratoire

Signature

Cadre légal Convention FLLAM/CNS

Organisme CNS

Annexe VI: Accusé de réception du relevé récapitulatif

Caisse nationale de santé | Téléphone: 2757-1 | Fax: 2757-4777 | Adresse postale: B.P. 1023, L-1010 Luxembourg | e-mail : FacturationLabo@secu.lu | www.cns.lu

Code prestataire

Désignation

Adresse

Code pays

Code spécialité*

Libellé abrégé*

Montant brut total facturé

Montant net total demandé

Participation statutaire totale

Code prestataire

Luxembourg, le [date du jour]

Accusé de réception du relevé récapitulatif

Par la présente, la Caisse nationale de santé accuse réception le [date entrée CNS] du relevé récapitulatif de vos

factures pour le mois de [mois et exercice de facturation].

* facultatif

La Caisse nationale de santé procède au paiement des factures non contestées dans les délais déterminés par

les dispositions conventionnelles conclues entre la Caisse nationale de santé et la Fédération luxembourgeoise

des Laboratoires d’analyses médicales.

Exercice

Mois

Nombre total de factures reçues

Date d’entrée à la CNS du relevé récapitulatif

Service analyses médicales

Service Analyses médicales

Compétence de

Téléphone

Cadre légal Convention FLLAM/CNS

Organisme CNS

Désignation prestataire personne morale

Adresse

Code Pays

Annexe VII: Justificatif de paiement

Caisse nationale de santé | Téléphone: 2757-1 | Fax: 2757-4777 | Adresse postale: B.P. 1023, L-1010 Luxembourg | e-mail : FacturationLabo@secu.lu | www.cns.lu

Code prestataire

Désignation

Adresse

Code pays

Code spécialité*

Libellé abrégé*

Décompte

Montant brut total facturé

Montant net total demandé

Participation statutaire totale

Acomptes/Abattements (-)

Redressements/Corrections (+/-)

Contestations (-)

Payé

Code prestataire

____________, le [date du jour]

Justificatif de paiement

Par la présente, la Caisse nationale de santé a l’honneur de vous faire parvenir son justificatif de paiement du

relevé récapitulatif pour le mois de [mois et exercice de facturation].

*facultatif

Date d’envoi CNS : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Service analyses médicales

Exercice

Mois

Date

d’envoi

par

le

prestataire

du

relevé

récapitulatif

Date d’entrée à la CNS du relevé récapitulatif

Nombre total de factures

Nombre factures payées (total / partiel)

Nombre factures avec refus total

Service Analyses médicales

Compétence de

Téléphone

Désignation prestataire personne morale

Adresse

Code Pays

Cadre légal Convention FLLAM/CNS

Organisme CNS

Annexe VIII: Liste des motifs de contestation

Relevé de facturation tiers payant de _ _ - _ _ _ _

Code prestataire facturier : _ _ _ _ _ _ _ _

Liste des motifs de contestation

N° facture externe

Date facture

Montant net demandé

Montant net refusé

Montant net payé

Personne protégée

Numéro d’identification _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

N° accident

Date accident

Ordonnance

Code prescripteur _ _ _ _ _ _ _ _

Date d’établissement : _ _ . _ _ . _ _ _ _

Heure d’établissement : _ _ : _ _

Code contestation facture

Analyse médicale

Code acte

Nombre

Prestataire

exécutant

Date prestation

Titre de prise

charge

Code contestation

Paiement demandé

Montant net

Paiement refusé

Montant net

en

Annexe IX

Demande d’autorisation

Laboratoire demandeur

Désignation

Adresse

Code Pays

Tél.

Code laboratoire exécutant

Code laboratoire demandeur

Personne protégée

Accident

Nom, Prénom

Date accident _ _ / _ _ / _ _ _ _

Numéro d’identification _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Numéro accident _ _ _ _ _ _ _ _

Prestataire prescripteur

Nom, Prénom

Code médecin prescripteur

Ordonnance

Date d’établissement ordonnance

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Motif de la demande

Analyse figurant dans la nomenclature des actes de laboratoires d’analyses médicales. - article 12 de

la convention - APCM requis

LDE0001

Analyse ne figurant pas dans la nomenclature luxembourgeoise des actes de laboratoires d’analyses

médicales mais dans celle des analyses prises en charge dans le cadre de l’assurance maladie légale

dans le pays (UE, EEE ou Suisse) où elle est effectuée. - procédure en vertu de l’article 22 de la

convention - ACM requis

LEE0001

Analyse exceptionnelle ne figurant ni dans la nomenclature luxembourgeoise des actes de laboratoires

d’analyses médicales ni dans celle des analyses prises en charge dans le cadre de l’assurance

maladie légale dans le pays (UE, EEE ou Suisse) où elle est effectuée. - procédure en vertu de l’article

19, alinéa 3 du Code de la sécurité sociale - ACM requis

LFE0001

Analyse exceptionnelle ne figurant pas dans la nomenclature des actes de laboratoires d’analyses

médicales et transférée hors de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse. - procédure en vertu de l’article 20bis

du

Code de la sécurité sociale - APCM requis

LGE0001

Frais d’expédition en cas de transfert d’analyse hors de l’UE, de l’EEE ou de la Suisse. - procédure en

vertu de l’article 22 de la convention - APCNS requis

Désignation de l’analyse

Nombre

Prix

unitaire

Devise

Date

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Cachet et signature du responsable du laboratoire demandeur

Laboratoire exécutant

Désignation

Adresse

Code Pays

Tél.

Annexe X: Description du fichier – cadre Autorisation

Description du fichier de «Demande d’autorisation» envoyé par le laboratoire à la CNS

Description du layout du fichier XML

La CNS tient à la disposition du laboratoire le fichier électronique correspondant à la description complète du layout

de la demande d’autorisation (.xsd). Les zones ou données obligatoires sont décrites ci-dessous.

Les formatages et structures publiées sur le site de la CNS sont à utiliser impérativement. Toute évolution technique

du layout est signalée au laboratoire qui dispose d’un délai de 3 mois pour s’y conformer.

Libellé des zones

Définition et Exemple

Entête du fichier

Organisme

Organisme CNS - Valeur obligatoire «18»

Cadre légal

Valeur obligatoire «LAB»

Layout

Indique le numéro de version du layout utilisé pour le

fichier

Type fichier

Valeur obligatoire «AUT» ou «RETAUT»

Prestataire facturier

Code prestataire du laboratoire sur 8 positions

Période de décompte

Exercice sur 4 positions + Mois sur 2 positions

Date d’envoi prestataire

Date à laquelle le fichier de facturation a été envoyé à

la CNS

Nombre total de demande(s)

Nombre de demandes transmises

Retour Organisme

Nombre total de demande(s)

Somme de toutes les demandes

Nombre total de demande(s) accordée(s)

Somme des demandes accordées

Nombre total de demande(s) refusée(s)

Somme des demandes refusées

Date entrée organisme

Date d’entrée du fichier à la CNS

Date envoi organisme

Date d’envoi du fichier retour au laboratoire

Métadonnées décrivant les critères d’une image d’autorisation .pdf

Ordonnance

Cadre légal

Valeur obligatoire «LAB»

Prestataire prescripteur

Code prestataire du médecin ayant prescrit l’analyse sur

8 positions

Personne protégée

Numéro d’identification unique de la personne protégée

sur 13 positions (ex.: AAAAMMJJ00000)

Date d’établissement

Indique la date à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Heure d’établissement

Indique l’heure à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Demande d’autorisation

Prestataire exécutant

Code prestataire qui a exécuté l’acte sur 8 positions

Prestataire demandeur

Code prestataire du laboratoire qui envoie la demande

d’autorisation sur 8 positions

Personne protégée

Numéro d’identification unique de la personne protégée

sur 13 positions (ex.: AAAAMMJJ00000)

Prestataire prescripteur

Code prestataire du médecin ayant prescrit l’acte sur

8 positions

Date d’établissement ordonnance

Indique la date à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Date accident

Date à laquelle s’est produit l’accident

Numéro accident

Le numéro accident est composé d’une lettre (U=AAI

ou L=AAA), suivie de l’année AAAA, et se termine par le

numéro courant de l’accident sur 5 positions. La mention

du numéro accident est obligatoire après 3 mois suivant

la date de l’accident.

Libellé des zones

Définition et Exemple

Prestation

Code acte

Code de l’acte faisant l’objet de la demande selon la

nomenclature des actes et services des laboratoires

d’analyses médicales ou bien suivant les codes collectifs

prévus par le présent cahier des charges

Désignation de l’analyse

Précisions fournies par le laboratoire concernant l’analyse

faisant l’objet de la demande

Nombre

Indique le nombre de fois que l’acte est demandé

Montant brut unitaire

Indique le montant officiel pour l’acte demandé, y

compris la participation statutaire en euros

Devise

Indique la devise utilisée pour la facturation de l’acte.

«EUR»

Date d’établissement de la demande

Date à laquelle la demande d’autorisation a été établie

Décision (retour organisme)

Accord

N° titre

Indique le numéro présent sur le titre de prise en charge

établi par la CNS

Date début validité titre

Date de début de la période de validité du titre

Date fin validité titre

Date de fin de la période de validité du titre

Code acte

Code de l’acte faisant l’objet de la demande selon la

nomenclature des actes et services des laboratoires

d’analyses médicales ou bien suivant les codes collectifs

prévus par le présent cahier des charges

Libellé abrégé

Indique la dénomination officielle de l’acte

Prestation

Nombre autorisé

Indique le nombre de fois que l’acte a été autorisé

Prix de référence

Indique le montant officiel pour l’acte ou bien le montant

de prise en charge par la CNS s’il n’existe pas de montant

officiel dans la nomenclature des actes, y compris la

participation statutaire

Taux de prise en charge

Indique le taux de prise en charge de l’acte par la CNS

en pourcents

Montant forfaitaire

Indique le montant forfaitaire de prise en charge de la

CNS en euros

Devise

Indique la devise utilisée pour la facturation de l’acte

«EUR»

Date avis CMSS

Date à laquelle le Contrôle médical de la sécurité sociale

a rendu son avis

Refus informel (liste des motifs de contestation)

Motif(s) de contestation

En cas d’absence de prise en charge de l’acte par

l’organisme, code(s) de contestation indiquant la ou les

raisons pour lesquelles la demande d’autorisation n’a pas

été accordée

Date refus organisme

Date à laquelle l’organisme a émis sa décision

Remarques

– Pour la variable reprise en «grisé», le champ est rempli par la CNS lors du retour du fichier de demande

d’autorisation.

– Tous les montants en euros sont à considérer avec une précision de 2 chiffres après la virgule.

– La date de prestation autorisée devra se situer dans la période de validité du titre sous peine de refus.

Annexe XI: Description du fichier – cadre Ordonnance

Description du fichier «Ordonnance» envoyé par le laboratoire à la CNS

Description du layout du fichier XML

La référence unique (ou ID du dossier interne au labo) contenant l’ordonnance numérique au format PDF doit

impérativement être renseignée dans les métadonnées du fichier électronique accompagnant l’envoi des ordonnances.

La CNS tient à la disposition du laboratoire le fichier électronique correspondant à la description complète du layout

de l’ordonnance (.xsd). Les zones ou données obligatoires sont décrites ci-dessous.

Les formatages et structures publiées sur le site de la CNS sont à utiliser impérativement. Toute évolution technique

du layout est signalée au laboratoire qui dispose d’un délai de 3 mois pour s’y conformer.

Libellé des zones

Définition et Exemple

Entête des ordonnances

Organisme

Valeur obligatoire «18»

Cadre légal

Valeur obligatoire «LAB»

Layout

Indique le numéro de version du layout utilisé pour le fichier

Type de fichier

Valeur obligatoire «ORD» ou «RETORD»

Prestataire facturier

Code prestataire du laboratoire sur 8 positions

Période de décompte

Exercice sur 4 positions + Mois sur 2 positions

Date d’envoi prestataire

Date à laquelle le fichier de facturation a été envoyé à la CNS

Nombre total d’ordonnance(s)

Nombre d’ordonnances transmises

Retour organisme

Nombre d’ordonnance(s) total

Somme de toutes les ordonnances

Nombre d’ordonnance(s) valide(s)

Somme des ordonnances validées

Nombre d’ordonnance(s) refusée(s)

Somme des ordonnances refusées

Date entrée organisme

Date d’entrée du fichier à la CNS

Date d’envoi organisme

Date d’envoi du fichier retour au laboratoire

Métadonnées décrivant les critères d’une image d’ordonnance .pdf

Ordonnance

Cadre légal

Valeur obligatoire «LAB»

Prestataire prescripteur

Code prestataire du médecin ayant prescrit l’analyse sur

8 positions

Personne protégée

Numéro d’identification unique de la personne protégée sur

13 positions (ex.: AAAAMMJJ00000)

Date d’établissement

Indique la date à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Heure d’établissement

Indique l’heure à laquelle le médecin a établi l’ordonnance

Date accident

Date à laquelle s’est produit l’accident

Numéro accident

Le numéro accident est composé d’une lettre (U=AAI ou

L=AAA), suivie de l’année AAAA, et se termine par le numéro

courant de l’accident sur 5 positions. La mention du numéro

accident est obligatoire après 3 mois suivant la date de

l’accident.

Référence

Référence attribuée par le prestataire identifiant

l’image numérique de l’ordonnance au format PDF

Contestation (retour organisme)

Refus informel (niveau ordonnance)

Motif(s) de contestation

Indique le(s) motif(s) de contestation (se reporter au référentiel

des codes de contestation)

Remarque

Pour la variable reprise en «grisé», le champ est rempli par la CNS lors du retour du fichier de facturation traité.

Annexe XII: Catégories de lieu de prélèvement

Les catégories sont identifiées par les codes énumérés limitativement ci-dessous

Codes

Catégories de lieu de prélèvement

centre de prélèvement du laboratoire facturier (par défaut)

centre de prélèvement public

domicile

cabinet médical

établissement hospitalier

établissement d’aides et de soins (au sens des art. 390 et 391 du Code de la sécurité sociale)

structure mobile

autre

Par centre de prélèvement, il y a lieu d’entendre un lieu exclusivement destiné aux prélèvements à des fins d’analyses

de biologie médicales.

ANNEXE XIII - Gestion des demandes d’autorisation

Analyses sous-traitées/

effectuées dans un Etat

membre de l’UE, de l’EEE ou

de la Suisse

(y compris au Luxembourg)

Analyses sous-traitées hors

de l’UE, de l’EEE ou de la

Suisse

Un acte officiel est

prévu au niveau de la

nomenclature

luxembourgeoise

TARIF OFFICIEL

NOMENCLATURE

LUXEMBOURGEOISE

Un acte officiel n’existe

pas au niveau de la

nomenclature

luxembourgeoise

Un acte officiel existe

au niveau de la

nomenclature

étangère

AU TARIF OFFICIEL NOMENCLATURE

ETRANGERE

En vertu de l’article 22 de la convention, le CMSS

donne son accord pour la prise en charge

LEE0001 - ACM requis

en vertu de l’article 19, alinéa 3 du Code

de la sécurité sociale

LUX

Un acte officiel n’existe

pas au niveau de la

nomenclature

étrangère

Etranger

Analyses dont la prise en

charge est soumise par les

LFE0001 – APCM requis

en vertu de l’article 20bis du

Code de la sécurité sociale

LGE0001 – APCNS requis

Frais d’expédition – en vertu

de l’article 22 de la convention

statuts à un APCM

lois, règlements ou les

e

LDE0001 – ACM requise

e

e

e

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck

Les laboratoires font suite aux demandes d’attestation de délivrance d’analyses de laboratoire émanant de

la Caisse nationale de santé dans le cadre de l’exercice de ses droits récursoires conformément à l’article 82 du Code

de la sécurité sociale.

Révision des tarifs

Les lettres-clé des actes de laboratoire et de biologie clinique prévus par la nomenclature des actes de

laboratoire sont révisés conformément aux dispositions prévues par les lois et règlements.

Périodicité et forme des revalorisations tarifaires

Sauf disposition légale contraire, les lettres-clés des actes et services professionnels prévus par la

nomenclature des actes et services de biologie médicale sont revalorisées d’après les conditions et les modalités

prévues dans le Code de la sécurité sociale.

Les adaptations tarifaires résultant d’une revalorisation des lettres-clés font corps avec la présente convention.

Les revalorisations des lettres-clés sont arrêtées sous forme d’un protocole d’accord accompagné d’un tableau

portant le tarif arrondi individuel de chaque acte. Le protocole d’accord et le tableau des tarifs sont établis en double

exemplaire, signés et paraphés par les parties signataires et publiés au Mémorial à l’initiative de la Caisse nationale de

santé. Le tableau des tarifs établi par la Caisse nationale de santé est transmis sous forme électronique aux prestataires

tombant sous l’application de la présente convention.

En principe les adaptations tarifaires résultant d’une revalorisation des lettres-clés prennent effet au premier janvier

de l’année subséquente. Si l’accord entre parties sur l’adaptation tarifaire intervient après la date d’échéance des anciens

tarifs ou si la question de l’adaptation tarifaire est portée devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale, les nouveaux

tarifs entrent en vigueur le 1er jour du 2e mois qui suit l’accord entre parties ou la sentence du Conseil supérieur.

Dans les cas visés à l’alinéa précédent, les tarifs sont adaptés de telle façon que la modification de revenu en chiffre

absolu pour les mois restants jusqu’à la prochaine échéance tarifaire soit égale à la modification de revenu qui aurait

résulté de l’application de l’accord entre parties ou du jugement du Conseil supérieur sur l’intégralité de la période

tarifaire concernée. Dans les limites prévues par les lois et règlements les parties peuvent convenir elles-mêmes lors

des négociations des modalités de rattrapage.

Mise en vigueur de la convention

Sans préjudice des dispositions transitoires ci-après, la présente convention entre en vigueur le 1er janvier

2016.

Elle annule et remplace la convention conclue en date du 13 décembre 1993 entre la Société luxembourgeoise de

biologie clinique et l’Union des caisses de maladie telle qu’elle a été amendée.

Elle s’applique pour toute analyse dont la date prestation se situe après cette date.

Dispositions transitoires

1. Dans le contexte de l’archivage des ordonnances originales analogiques, les parties conviennent que la

Caisse nationale de santé continuera à stocker et archiver les ordonnances originales jusqu’au 31 décembre 2016. Du

1er janvier 2017 jusqu’au 31 décembre 2017 le laboratoire aura la charge du stockage et de l’archivage des ordonnances

originales. A partir du 1er janvier 2018 les ordonnances sous forme d’images numérisées des originaux feront preuve.

L’ordonnance originale sur support papier et invalidée est remise à la personne protégée. Pendant la période du

1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 le laboratoire est obligé sur demande écrite de transmettre les ordonnances

originales sous format papier à la Caisse nationale de santé dans le délai fixé par la Caisse nationale de santé, délai qui

ne peut pas être inférieur à 15 jours à partir de la date de la réception de la demande de transmission.

2. Pour le 1er janvier 2018 au plus tard, tous les laboratoires devront démontrer qu’ils sont en train d’entreprendre

une démarche d’accréditation et pour le 1er janvier 2019 au plus tard, tous les laboratoires devront être accrédités ISO

15189 sur au moins 50% de l’activité opposable à l’assurance maladie, 80% en 2021 et 90% en 2023.

Les laboratoires d’analyses de biologie médicale qui commencent leur activité postérieurement à l’entrée en vigueur

de la présente convention s’engagent à entamer les démarches en vue de l’accréditation de leurs activités dans les deux

années du commencement de leur activité et à être accrédités

– sur 50% de leur activité opposable à l’assurance maladie dans les 3 années du commencement de leur activité;

– sur 80% de leur activité opposable à l’assurance maladie dans les 5 années du commencement de leur activité;

– sur 90% de leur activité opposable à l’assurance maladie dans les 7 années du commencement de leur activité.

En foi de ce qui précède, les soussignés dûment autorisés par leurs mandants, ont signé la présente convention.

Fait à Luxembourg, le 10 juin 2015, en deux exemplaires.

Pour la Fédération luxembourgeoise des

Pour la Caisse nationale de santé

Laboratoires d’analyses médicales

Le Président

Le Président

Stéphane Gidenne

Paul Schmit

Cahier des charges relatif aux documents et formules standardisés ainsi qu’aux moyens de transmission

des données entre les laboratoires d’analyses de biologie médicale, les personnes protégées, la

Caisse nationale de santé, les caisses de maladie, l’Assurance contre les accidents et le Contrôle

médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l’article 14 de la convention du 10 juin 2015

conclue entre la Fédération luxembourgeoise des Laboratoires d’analyses médicales et la Caisse

nationale de santé.

Vu les articles 61 à 70 du Code de la sécurité sociale,

vu l’article 14 de la convention du 10 juin 2015 (nommée par la suite «la convention»),

les parties soussignées, à savoir

la Fédération luxembourgeoise des Laboratoires d’analyses médicales, ci-après nommée «FLLAM», agissant au titre

de groupement professionnel représentatif des laboratoires d’analyses de biologie médicale du secteur extrahospitalier,

établis au Luxembourg, représentée par son président, Monsieur Stéphane Gidenne déclarant posséder les qualités

requises au titre de l’article 62, alinéa 1er du Code de la sécurité sociale,

d’une part,

et la Caisse nationale de santé, ci-après nommée «CNS», prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale,

représentée par le président de son comité directeur, Monsieur Paul Schmit,

d’autre part,

ont convenu ce qui suit

I. Généralités

Inventaire des annexes