conv/2011/12/28/n1

°

PROBLEMES INACTIFS

N°

SEQUENTIEL

TYPE

DESCRIPTION

DATE D’APPARITION

PRESUMEE

FIN

PRESUMEE

PROBLEMES PRE- ET PERINATAUX

ACCOUCHEMENT PREMATURE

Oui

Non

TERME DE L’ACCOUCHEMENT:     

N°

SEQUENTIEL

DESCRIPTION

PROBLEMES ACTIFS

N°

SEQUENTIEL

MALADIE / PROBLEME

DATE D’APPARITION

PRESUMEE

TRAITEMENTS AU LONG COURS

N°

SEQUENTIEL

DESCRIPTION

DATE DEBUT

PRESUMEE

N° DU PROBLEME

ACTIF ASSOCIE

DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…)

N°

SEQUENTIEL

DESCRIPTION

HANDICAP

Bénéficiaire d’allocations sociales majorées pour un handicap

Oui

Non

Handicap reconnu

%

PREVENTION

Date d'établissement de la dernière fiche de prévention

Rappel : Prochaine consultation prévention prévue

COURBE DE CROISSANCE

TAILLE

POIDS

PERIMETRE CRANIEN

(jusqu’à l’âge de 3-4 ans de l’enfant)

BMI

(à partir de l’âge de 3-4 ans de l’enfant)

P

P

P

ENVIRONNEMENT FAMILIAL ET MODE DE VIE

SI PAS UNIS

SITUATION DES

PARENTS

Mère

Père

MODE DE GARDE

Divorcés

Isolée

Isolé

Père

Nourrice

Séparés

Famille

recomposée

Famille

recomposée

Mère

Crèche

Unis

Mère et père

Maison relais/Foyer

Veuf/Veuve

Familiale

Cantine

Autre

Autre(s) élément(s) important(s)

RESUME CARNET VACCINAL

LES VACCINATIONS DE LA PETITE ENFANCE (0-2 ANS)

VACCIN

ETAT

Les vaccinations de la petite enfance sont complètes

ou

D T aP IPV Hib HepB - Vaccin hexavalent

à jour

pas à jour

D T aP IPV Hib - Vaccin pentavalent

à jour

pas à jour

RV - Rotavirus

à jour

pas à jour

MMRV - Rougeole-Rubéole-Oreillons-Varicelle

à jour

pas à jour

MenC - Méningocoque C

à jour

pas à jour

PCV - Vaccin anti-pneumococcique conjugué

à jour

pas à jour

Le prochain vaccin est vers 5 ans.

LES VACCINATIONS DE L'ENFANCE (5-6 ANS)

VACCIN

ETAT

D T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite

à jour

pas à jour

La prochaine vaccination est à partir de 12 ans.

LA VACCINATION DES FILLES A PARTIR DE 12 ANS

VACCIN

ETAT

HPV - Infections à Papillomavirus (3 injections)

1ère injection

à jour

pas à jour

2ème injection

à jour

pas à jour

3ème injection

à jour

pas à jour

Pour les filles, le prochain vaccin est vers 15 ans.

LES VACCINATIONS DE L'ADOLESCENCE (A PARTIR DE 15 ANS)

VACCIN

ETAT

Les vaccinations de l’adolescence sont complètes

ou

T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite

à jour

pas à jour

HepB - Hépatite B (en l'absence de vaccination antérieure)

à jour

pas à jour

MenC - Méningocoque C (en l'absence de vaccination antérieure)

à jour

pas à jour

Le prochain vaccin est vers 25 ans

LES VACCINATIONS POUR NOURRISSON ET ENFANT A RISQUE

VACCIN

ETAT

RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE)

Flu - Grippe saisonnière

à jour

pas à jour

    

Autre vaccin

à jour

pas à jour

    

Autre vaccin

à jour

pas à jour

    

Autre vaccin

à jour

pas à jour

    

D

AUTRES VACCINATIONS

VACCIN

ETAT

RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE)

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

    

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

    

Nom du vaccin

à jour

pas à jour

    

DISPOSITIONS PERSONNELLES

TYPE

OUI/NON

LIEU DU DEPOT

PERSONNE DE CONFIANCE

Donneur d’organes

Oui

Non

    

Disposition de fin de vie

Oui

Non

Commission Nationale de Contrôle

et d’Évaluation

Directive anticipée

Oui

Non

    

Autre

Oui

Non

    

Signature

Luxembourg, le __ / __ / ____

IdentificationMédecinréférent

FichePrévention–Adulte(ш19ans)



Dated’établissementdelaFP__/__/____

Original

Modification

Nom,prénom:

Codemédecinindividuel:

Adresse:

Téléphone:







DéclarationMRN°:

Âge:ans

Sexe:____

Propositions





ActivitéPhysique



 Aucune



IͲDͲM

 Parfois

(=information,discussion,motivation)

 Régulière



Autre

Alcool



QuestionnaireTestAUDIMATͲGMAT(résultat):









Refustest





 IͲDͲM





 Prescriptioncure







Autre

Tabac





NonͲfumeur



IͲDͲM



AncienFumeur



Interventioncourte



FumeurÆ

Volontéd’arrêter? Oui Non

 ProgrammeantiͲtabac







Autre

Diabète





Connu:

Oui Non



Bilancomplémentaire



Inconnu:

Glycémienormale



Educationthérapeutique





Glycémieàjeun>126mg/dl



Instaurertraitement





Glycémienonàjeun>200mg/dl

 Continuertraitement









Autre

RisqueCardioͲVasculaire







(Feuilleanamnèse)

Oui Non





Evaluationdurisqueà10ansselonFramingham(FraminghamPointScores)





Faible



IͲDͲM



Modéré



Instaurertraitement



Élevé



Continuertraitement



Trèsélevé



Autre

PAP(Femmes)





FAIT



Oui,avecrésultatconnu



IͲDͲM





Oui,avecrésultatenattente



RefusPAP



 Non

 Avisgynécologique









Autre

Mammographie(femmesш50ans)





ParticipationauProgrammenationalMammographie Oui Non



IͲDͲM

 

 Refus

 



Autre

Haemocult







Résultat<2ans:

Inexistant

Négatif

Positif



IͲDͲM



Résultatactuel:

Négatif

Positif





RefusHaemocult







AvisSpécialisé







Coloscopie







Autre

Coloscopie







DernièreColoscopie



IͲDͲM



ч10ans



>10ans



Jamais



Autre

 













Vision(ч65ans)





Risqueglaucomeprésent: Oui Non







DiabèteII



IͲDͲM



Myopie>5dioptries



AvisSpécialisé



AtcdFamiliaux



Autre

ContrôleOphtalmo<2ans Oui Non





Vision(>65ans)





ContrôleOphtalmo<2ans







Contrôleacuitévisuelle Oui Non



IͲDͲM



ContrôleGlaucome Oui Non



AvisSpécialisé

Problèmedevision



Autre



(Feuilleanamnèse)

Oui Non





Audition(>65ans)







Hypoacousie(voixchuchotée)

Oui Non

 Avisspécialisé









Autre

Suividentaire







Dernièreconsultation:<1an

Oui Non



IͲDͲM





 AvisSpécialisé







Autre

Analysesanguine





Cholestérol:





Total(mg/dl)









HDL(mg/dl)









Total/HDL











IͲDͲM



















Glycémie(mg/dl)



BilanComplémentaire









Triglycérides(mg/dl)



Traitement









GammaͲgt(U/l)



Autre









AnalyseUrinaire









Négatif

Positif







Leucocytes











Glucose







BilanComplémentaire



Nitrite







AvisSpécialisé



Protéine







Traitement



Sang







IͲDͲM



Urobilinogène







Autre

TensionArtérielle(mmHg)













/







mmHg







Idéal(<120/80)





BilanComplémentaire



Normal(120Ͳ129/80Ͳ84)





InstaurerTraitement



Subnormal(130Ͳ139/85Ͳ89)





ContinuerTraitement



HTAstade1(140Ͳ179/90Ͳ109)





IͲDͲM



HTAstade2(>179/109)





Autre



HTsystoliqueisolée(>139/<90)







BMI(kg/m2)





 



,



(feuilleanamnèse)



ActivitéPhysique

 <18,5



30,0–34,9=AdipositéGradeI



AvisDiététique

 18,5–24,9



35,0–39,9=AdipositéGradeII



AvisSpécialisé

 25,0–29,9=Préadiposité



>39,9=AdipositéGradeIII



IͲDͲM

 



Autre

FicheàenvoyerauDirecteurdelaSanté–ProgrammeMédecinRéférent



DirectiondelaSanté

VillaLouvigny,AlléeMarconi

LͲ2120Luxembourg

Veuilleznepasoublierderemettreunecopiedecettefichepréventionaupatient

IdentificationMédecinréférent

FichePrévention–Enfant(>24mois)



Dated’établissementdelaFP__/__/____

Original

Modification

Nom,prénom:

Codemédecinindividuel:

Adresse:

Téléphone:

Déclaration MR n°: _______________ Âge: ___ a ___ m Sexe: ___

Propositions

CroissancestaturoͲpondérale



Poids: FFF,F kg Taille: FFF cm BMI: FF,FF

Normale : …………….… Oui

Non

Surcharge pondérale : .. Oui

Non

Obésité: ……………….. Oui

Non

Retard pondéral : …….. Oui

Non

Retard statural : …….. Oui

Non

Avance staturale : ……. Oui

Non

PC: FF,F cm

I-D-M

Examens complémentaires : biologie

Examens complémentaires : radiologie

Avis

Endrocrinologue pédiatre

Diététique pédiatrique

Gastroentérologue pédiatre

Autres (préciser) : ___________________________

Vaccinations

Statut vaccinal : Complet Incomplet

Refus

Total Partiel

Si refus, vaccin(s) concerné(s): ________________________________

Vaccin(s) à faire : ______________________________

I-D-M

DépistageneuroͲsensoriel

Développement psychomoteur

Normal

À suivre

- Bilan service Orthoptique et Pléoptique : Oui

Non

- Résultat (facultatif)

normal anormal

- Bilan 30 (service Audiophonologique)

Oui

Non

- Résultat

normal anormal

Déficit sensoriel

- Vision : Oui

Non

- Audition : Oui

Non

- Autre : ____________________________________________________

Service d’aide précoce

ervice de consultation et d’aide psychomotrice

Pédopsychiatrie

Kinésithérapie

Avis ophtalmologique/Service Orthoptique et

Pléoptique

Avis ORL/Service Audiophonologique

Commission d’inclusion scolaire

Autre

I-D-M

Scolarité

Scolarité normale

Difficultés scolaires

- Troubles du comportement : Oui

Non

- Difficultés d’apprentissage : Oui

Non

I-D-M

Contact avec enseignant/Inspecteur

Commission d’inclusion scolaire

Avis spécialisé

Activitéphysiquequotidiennehorsécole

Aucune

Parfois

Régulière

<15 min 15-30 min 30-60 min >60 min

I-D-M

Alimentation

Equilibrée

Déséquilibrée

I-D-M

S

PréventionAccidentsDomestiques

Facteurs de risque identifiés: Oui Non

I-D-M

Mesures préventives spécifiques proposées

Suividentaire

- Caries visibles

Oui

Non

- Dernière consultation chez le dentiste: <6 mois

<1 an

- Prochaine consultation prévue, le : __ __ / __ __ / __ __ __ __

I-D-M

Avis spécialisé

Préventioncardiovasculaireetrespiratoire

- Tension artérielle : Normale

Anormale

- Pathologie cardio-vasculaire familiale précoce : Oui

Non

- Dyslipidémie familiale sévère

Oui

Non

- Tabagisme

Passif

Oui

Non

Actif Oui

Non

- Autres facteurs de risque identifiés : ___________________________

I-D-M

Examens complémentaires

Profil lipidique

- Avis spécialisé

Cardiologue pédiatrique

Néphrologue pédiatrique

Endocrinologue pédiatrique

Pneumologue pédiatrique

Autre

FicheàenvoyerauDirecteurdelaSanté–ProgrammeMédecinRéférent



DirectiondelaSanté

VillaLouvigny,AlléeMarconi

LͲ2120Luxembourg

Veuilleznepasoublierderemettreunecopiedecettefichepréventionaupatient

IdentificationMédecinréférent

FichePrévention–Nourrisson(<24mois)



Dated’établissementdelaFP__/__/____

Original

Modification

Nom,prénom:

Codemédecinindividuel:

Adresse:

Téléphone:

Déclaration MR n°: _______________ Âge: ___ a ___ m Sexe: ___

Propositions

CroissancestaturoͲpondérale



Poids: FF,FF kg Taille: FFF cm BMI: FF,FF

Normale : ……………………. Oui

Non

Surcharge pondérale : …….. Oui

Non

Obésité: …………………...… Oui

Non

Retard pondéral : …………… Oui

Non

Retard statural : …………… Oui

Non

Avance staturale : ………….. Oui

Non

Rebond d’adiposité précoce

Oui

Non

PC: FF,F cm

I-D-M

Examens complémentaires : biologie

Examens complémentaires : radiologie

Avis

Endocrinologue pédiatre

Diététique pédiatrique

Gastroentérologue pédiatre

Autres (préciser) __________________________

Vaccinations



Statut vaccinal : Complet Incomplet

Refus

Total Partiel

Si refus, vaccin(s) concerné(s): ________________________________

Vaccin(s) à faire : __________________________

I-D-M

PréventionMortInopinéeduNourrisson(MIN)

- Couchage sur le dos expliqué : …………... Oui Non

- Danger du tabagisme passif expliqué: …… Oui

Non

Facteurs de risque identifiés

- Risque étranglement ………………………. Oui

- Risque d’étouffement par couvertures/

oreillers/couettes/tour de lit ………………. Oui

- Matelas trop mou …………………………... Oui

- Matelas inadapté à taille du lit ……………. Oui

- Barreaux du lit non-conformes …………… Oui

- Risque de chute ……………………………. Oui

- Présence d’animaux dans la chambre ...... Oui

- Température de la chambre trop élevée … Oui

I-D-M

AllaitementMaternel

- Allaitement maternel

Oui

Non En cours

exclusif jusqu’à FF mois et F semaines

durée totale FF mois et F semaines

- Introduction lait artificiel : Oui

Non

âge de début FF mois et F semaines

- Diversification alimentaire : Oui

Non

âge de début FF mois et F semaines

I-D-M

Soinsdebasedel’enfantmalade

I-D-M

Informations données selon module

Préventiondesaccidentsdomestiques

- Facteurs de risque identifiés: Oui

Non

I-D-M

Mesures préventives spécifiques proposées

DépistageneuroͲsensoriel

Développement psychomoteur

Normal

À suivre

- Bilan service Orthoptique et Pléoptique : Oui

Non

- Résultat (facultatif)

normal anormal

- Otoémissions acoustiques faits

Oui

Non

- Résultat

normal anormal

Déficit sensoriel

- Vision : Oui

Non

- Audition : Oui

Non

- Autre : ____________________________________________________

Services d’aide précoce

Prescription(s) de rééducation

I-D-M

Autre

Préventioncardiovasculaireetrespiratoire

- Tabagisme passif

Oui

Non

- Facteurs de risque identifiés

Pathologie cardiaque

Pathologie respiratoire

Prématurité

Hypotrophie

Complications néonatales

Autres : ____________________________________________________

I-D-M

Consultation spécialisée

FicheàenvoyerauDirecteurdelaSanté–ProgrammeMédecinRéférent



DirectiondelaSanté

VillaLouvigny,AlléeMarconi

LͲ2120Luxembourg

Veuilleznepasoublierderemettreunecopiedecettefichepréventionaupatient

Editeur

Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg

Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck