DĖL ALYTAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS PROJEKTŲ ATRANKOS KONKURSŲ DOKUMENTŲ FORMŲ TVIRTINIMO

ALYTAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL ALYTAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS PROJEKTŲ ATRANKOS KONKURSŲ DOKUMENTŲ FORMŲ TVIRTINIMO

2017 m. spalio 31 d. Nr. DV-1357

Alytus

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 29 straipsnio 8 dalies 2 punktu, atsižvelgdamas į Alytaus miesto savivaldybės projektų paraiškų teikimo ir atrankos konkurso tvarkos aprašą, patvirtintą Alytaus miesto savivaldybės tarybos 2016 m. rugpjūčio 25 d. sprendimu Nr. T-235 „Dėl Alytaus miesto savivaldybės projektų paraiškų teikimo ir atrankos konkurso tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Alytaus miesto savivaldybės tarybos 2017 m. rugsėjo 28 d. sprendimo Nr. T-311 redakcija),

t v i r t i n u Alytaus miesto savivaldybės projektų atrankos konkursų dokumentų formas

1. Projektų atrankos konkurso paraiškos formą (pridedama).

2. Projektų vertinimo anketos formą (pridedama).

3. Projektų vertinimo ir atrankos komisijos nario konfidencialumo pasižadėjimo ir nešališkumo deklaracijos formą (pridedama).

Administracijos direktorius Vytautas Jastremskas

PATVIRTINTA

Alytaus miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2017 m. spalio 31 d.

įsakymu Nr. DV-1357

(Projektų atrankos konkurso paraiškos forma)

PROJEKTŲ ATRANKOS KONKURSO PARAIŠKA

_____________________

(Data)

Paraiška

Teikiama pirmą kartą

Patikslinta

Sritis ir prioritetas, pagal kurią teikiama paraiška

Sritis (įrašomas srities pavadinimas)

Prioritetas (įrašomas prioriteto numeris ir pavadinimas)

1. Bendra informacija apie projektą ir projekto vykdytojus

1.1. Projekto pavadinimas

1.2. Pareiškėjas (įmonė, įstaiga ar organizacija, atsakinga už projekto įgyvendinimą)

Juridinio asmens pavadinimas

Juridinio asmens vadovo vardas, pavardė, pareigos

Juridinio asmens kodas

Adresas ir pašto indeksas

Telefono numeris, elektroninis paštas

Banko sąskaitos numeris

1.3. Už projekto įgyvendinimą atsakingas asmuo (projekto vadovas, -ė)

Vardas, pavardė

Pareigos

Telefono numeris, elektroninis paštas

1.4. Projekto partneris (-iai)

Juridinio asmens pavadinimas

Teisinė forma

Partnerio vaidmuo įgyvendinant projektą

1.5. Projekto įgyvendinimo laikotarpis nuo _______________ iki________________

1.6. Projekto įgyvendinimo vieta

2. Projekto aprašymas

2.1. Projekto santrauka (trumpai aprašyti projekto poreikį, principus ar idėjas, kaip bus sprendžiamos problemos, pasirinktus sprendimus ir numatomus rezultatus, kuo siūlomas projekto įgyvendinimo būdas yra unikalus, originalus ir t. t., kokia nauda bus Alytaus miestui (ne daugiau kaip 0,5 psl.)

2.2. Projekto tikslinė (-ės) grupė (-ės) (aprašyti tikslines grupes ir kokią jos turės naudą)

2.3. Pareiškėjo pajėgumas įgyvendinti projektą

Žmogiškieji ištekliai

Patalpos (aprašyti patalpas, kuriose bus vykdoma projekto veikla, nurodyti nuosavybę, ar nuomojamos, ar naudojamos panaudos pagrindais, kt.)

Transportas (koks, kieno nuosavybė, panauda ar kt.)

Priemonės ir įranga (turimos priemonės ir įranga projekto veiklai įgyvendinti)

2.4. Projekto tęstinumas ir planuojamas projekto rezultatų naudojimas po projekto pabaigos

Ar projektas yra tęstinis?

Taip Ne

Jei taip, kaip bus užtikrintas jo tęstinumas (aprašyti tęstinumo galimybes, finansinius ir žmogiškuosius išteklius, rezultatų naudojimą po projekto pabaigos)

2.5. Projekto viešinimas (nurodyti informacijos sklaidos priemones, pateikti jų aprašymą, numatomus informavimo rezultatus, priemonių įgyvendinimo laikotarpį)

Informavimo priemonė (-ės)

Aprašymas

3. Projekto pagrindimas

3.1. Projekto tikslas (konkretus, išmatuojamas, realus, apibrėžtas laiko požiūriu)

3.2. Projekto uždaviniai, veikla, rezultatas

Eil.Nr.

Projekto uždaviniai

Projekto veiklos pavadinimas, jos aprašymas ir vykdymo laikotarpis

Veiklos rezultato rodiklio pavadinimas ir matavimo vnt. (pvz., renginių skaičius, vnt., žiūrovų, dalyvių skaičius, žm. )

Siekiama veiklos rezultato rodiklio reikšmė (nurodyti skaičių)

1.

1.1.

1.2.

...

2.

2.1.

2.2.

...

4. Projekto biudžetas

4.1. Projekto tinkamų finansuoti išlaidų finansavimo šaltiniai

Eur

% (nuo bendros projekto lėšų sumos)

Bendra projekto lėšų suma

100

Iš jos

Iš Alytaus miesto savivaldybės prašoma lėšų suma

Kiti projekto finansavimo šaltiniai (išvardyti)

4.2. Projekto išlaidų sąmata

Eurais

Eil. Nr.

Išlaidų pavadinimas ir jų detalizavimas

Savivaldybės lėšų suma

Prašoma skirti iš savivaldybės biudžeto

I ketv.

II ketv.

III ketv.

IV ketv.

Kitų šaltinių skiriamų lėšų suma

Bendra suma

1. Projekto vykdymo išlaidos

1.1

Iš viso (1)

2. Projekto administravimo išlaidos

2.1.

Iš viso (2)

Iš viso (1+2)

Pastaba. Tinkamos finansuoti išlaidos nurodomos kvietime teikti paraiškas

4.3. Savivaldybės lėšomis finansuoti pareiškėjo įgyvendinti projektai

Eil. Nr.

Projekto pavadinimas

Alytaus miesto savivaldybės biudžeto lėšos (nurodyti paskutinių trejų metų skirtą lėšų sumą, Eur)

Sritis

20... m.

20... m.

20... m.

5. Paraiškos priedai

5.1. Sutarčių ir (ar) susitarimų su projekto partneriais dėl bendradarbiavimo įgyvendinant projektą tinkamai patvirtintos kopijos (tuo atveju, jei projektą numatoma įgyvendinti su partneriais).

5.2. Kita, projektų teikėjų nuomone, svarbi informacija, pagrindžianti finansavimo reikalingumą ar papildanti projekto aprašymą.

6. Tvirtinu

6.1. Šioje paraiškoje ir prie jos pridėtuose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga.

6.2. Lėšos, skirtos veiklai iš savivaldybės biudžeto, nebus apmokamos iš kitų finansavimo šaltinių.

6.3. Sutinku, kad informacija apie mano pateiktą paraišką (pareiškėjo pavadinimas, projekto pavadinimas, prašoma finansavimo suma ir skirta finansavimo suma) būtų skelbiama Alytaus miesto savivaldybės interneto portale.

________________________ _______________ ___________________

(Organizacijos vadovo (-ės) arba jo

įgalioto asmens pareigos) (Parašas) (Vardas ir pavardė)

A. V.

PATVIRTINTA

Alytaus miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2017 m. spalio 31 d.

įsakymu Nr. DV-1357

(Projektų vertinimo ir atrankos komisijos nario konfidencialumo pasižadėjimo ir nešališkumo deklaracijos forma)

ALYTAUS MIESTO SAVIVALDYBĖS projektų VERTINIMO IR atrankos KOMISIJOS nario (-ĖS)

_________________________________________________________

(komisijos nario (-ės) vardas ir pavardė)

KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS ir Nešališkumo deklaracija

20_____ m. __________________ d.

Alytus

Aš, ____________________________, vertindamas (-a) projektus

1. Pasižadu

1.1. saugoti ir tik įstatymų ir kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti konfidencialią informaciją, kuri man taps žinoma;

1.2. man patikėtus dokumentus, kuriuose yra konfidenciali informacija, saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti.

2. Pareiškiu, kad man išaiškinta, kad konfidencialią informaciją sudaro

2.1. projektų duomenys ir turinys;

2.2. projektų vertinimo išvados;

2.3. projektų vertinimo rezultatų duomenys;

2.4. kita informacija, susijusi su projektų nagrinėjimu, aiškinimu, vertinimu ir palyginimu, jeigu jos atskleidimas prieštarauja teisės aktams.

3. Patvirtinu, kad atsisakysiu vertinti man pateiktą projektą, jei paaiškės, kad aš esu projektą pateikusios organizacijos narys (-ė); dalyvauju projektą pateikusios organizacijos valdymo organų veikloje; esu įtrauktas (-a) į projekto, kuris yra vertinimo stadijoje, vykdymo procesą; galiu nesuderinti viešųjų ir privačių interesų ir galiu būti šališkas (-a).

4. Esu perspėtas (-a), kad pažeidęs (-usi) šį pasižadėjimą, atsakysiu teisės aktų nustatyta tvarka ir turėsiu atlyginti savivaldybės administracijai padarytus nuostolius.

_______________________ ___________________________________

(Parašas) (Vardas ir pavardė)