DĖL KRETINGOS RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBOS 2019 M. LAPKRIČIO 28 D. SPRENDIMO NR. T2-315 „DĖL GYVENTOJŲ INICIATYVŲ, SKIRTŲ GYVENAMAJAI APLINKAI IR VIEŠAJAI INFRASTRUKTŪRAI GERINTI IR KURTI, PROJEKTŲ IDĖJŲ ATRANKOS IR FINANSAVIMO TVARKOS APRAŠ

KRETINGOS RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBA

SPRENDIMAS

DĖL KRETINGOS RAJONO SAVIVALDYBĖS TARYBOS 2019 M. LAPKRIČIO 28 D. SPRENDIMO NR. T2-315 „DĖL GYVENTOJŲ INICIATYVŲ, SKIRTŲ GYVENAMAJAI APLINKAI IR VIEŠAJAI INFRASTRUKTŪRAI GERINTI IR KURTI, PROJEKTŲ IDĖJŲ ATRANKOS IR FINANSAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2021 m. gegužės 27 d. Nr. T2-196

Kretinga

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 18 straipsnio 1 dalimi, Kretingos rajono savivaldybės taryba n u s p r e n d ž i a

1. Pakeisti Gyventojų iniciatyvų, skirtų gyvenamajai aplinkai ir viešajai infrastruktūrai gerinti ir kurti, projektų ir idėjų atrankos ir finansavimo tvarkos aprašą, patvirtintą Kretingos rajono savivaldybės tarybos 2019 m. lapkričio 28 d. sprendimu Nr. T2-315 „Dėl gyventojų iniciatyvų, skirtų gyvenamajai aplinkai ir viešajai infrastruktūrai gerinti ir kurti, projektų idėjų atrankos ir finansavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas), ir išdėstyti jį nauja redakcija (pridedama).

2. Nustatyti, kad Aprašo 6, 12, 21 punktai įsigalioja 2022 m. sausio 1 d.

3. Teisės aktą skelbti Teisės aktų registre (TAR) ir savivaldybės interneto svetainėje.

Savivaldybės meras Antanas Kalnius

PATVIRTINTA

Kretingos rajono savivaldybės tarybos

2019 m. lapkričio 28 d. sprendimu Nr. T2-315

(Kretingos rajono savivaldybės tarybos

2021 m. gegužės 27 d. sprendimo Nr. T2-196

redakcija)

GYVENTOJŲ INICIATYVŲ, SKIRTŲ GYVENAMAJAI APLINKAI IR VIEŠAJAI INFRASTRUKTŪRAI GERINTI IR KURTI, PROJEKTŲ IDĖJŲ ATRANKOS IR FINANSAVIMO TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Gyventojų iniciatyvų, skirtų gyvenamajai aplinkai ir viešajai infrastruktūrai gerinti ir kurti, projektų idėjų atrankos ir finansavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato Kretingos rajono savivaldybės (toliau – Savivaldybė) biudžeto lėšomis finansuojamų rajono gyventojų inicijuotų projektų įgyvendinimo, projektų idėjų pasiūlymų teikimo, vertinimo, atrankos, lėšų skyrimo tvarką. Gyventojų iniciatyvų, skirtų gyvenamajai aplinkai ir viešajai infrastruktūrai gerinti ar kurti, projektų idėjų finansavimo tikslas – didinti piliečių įtraukimo į rajono biudžeto formavimą galimybes. Pagrindiniai uždaviniai yra skatinti piliečių iniciatyvą rajone, suburti gyventojų bendruomenes gyvinti ir gerinti socialinę, gyvenamąją aplinką, viešąją infrastruktūrą, aktyvinti rajono gyventojų dalyvavimą atnaujinant gyvenamąją aplinką ir viešąją infrastruktūrą, skatinti diskusijas rajono plėtros tema.

2. Gyventojų iniciatyvos, skirtos gyvenamajai aplinkai ir viešajai infrastruktūrai gerinti ir kurti įgyvendinamos kasmet, numatant tam lėšas kiekvienų metų savivaldybės biudžete – iki 1 proc. nuo pajamų skirtų savarankiškoms funkcijoms vykdyti, bet ne mažiau nei 160 tūkst. eurų.

3. Šiame tvarkos apraše vartojamos sąvokos

3.1. balsavimas už projektų įgyvendinimą – balsavimas už pateiktą projekto iniciatyvą nustatytoje vietoje ir nustatytos formos kortele arba elektroninėmis priemonėmis;

3.2. darbo grupė – Savivaldybės mero potvarkiu sudaryta projektų vertinimo, tvirtinimo ir finansavimo darbo grupė;

3.3. didelės apimties projektas – nekomercinės paskirties infrastruktūrinis projektas, įgyvendinamas per 2 metus, kurio bendra įgyvendinimo vertė neviršija 120 tūkst. eurų, projektas turi būti įgyvendinamas Kretingos rajone, savivaldybės nuosavybės, panaudos ar patikėjimo teise valdomoje arba valstybinėje žemėje, kuri skirta bendram, viešam naudojimui;

3.4. kvietimas teikti pasiūlymus (toliau – Kvietimas) – Savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt ir viešoje erdvėje publikuojamas skelbimas, kuriame nurodama projektų idėjų pasiūlymų pateikimo sąlygos ir terminai;

3.5 mažos apimties projektas – nekomercinės paskirties infrastruktūrinis projektas, įgyvendinamas per 1 metus, kurio bendra įgyvendinimo vertė neviršija 20 tūkst. eurų, projektas turi būti įgyvendinamas Kretingos rajone, savivaldybės nuosavybės, panaudos ar patikėjimo teise valdomoje arba valstybinėje žemėje, kuri skirta bendram, viešam naudojimui;

3.6. pasiūlymas – dokumentas su priedais pagal parengtą specialią formą, kurį pateikia pareiškėjas, išdėstydamas idėją (forma pridedama);

3.7. pareiškėjas – Kretingos rajone gyvenamąją vietą deklaravęs fizinis asmuo, ne jaunesnis nei 16 metų, surinkęs ne mažiau nei 10 rajone gyvenamąją vietą deklaravusių gyventojų pritarimų, palaikančių projektą, ir siūlantis gyvenamosios aplinkos gerinimo idėjas;

3.8. projektas – laiku apibrėžta kryptingos veiklos priemonių visuma, įgyvendinama vadovaujantis Aprašo nuotatomis.

II SKYRIUS

PROJEKTŲ IDĖJŲ PASIŪLYMŲ TEIKIMO TVARKA

4. Projektų idėjų pasiūlymai teikiami ir gali dalyvauti 3 projektų kategorijose

4.1. Kretingos miesto seniūnijoje įgyvendinamo mažos apimties projekto, kurio bendra įgyvendinimo vertė neviršija 20 tūkst. eurų, kategorijoje;

4.2. Kretingos rajone, išskyrus Kretingos miesto seniūniją, įgyvendinamo mažos apimties projekto, kurio bendra įgyvendinimo vertė neviršija 20 tūkst. eurų, kategorijoje;

4.3. Kretingos rajone įgyvendinamo didelės apimties projekto, kurio bendra įgyvendinimo vertė neviršija 120 tūkst. eurų, kategorijoje.

5. Projektų idėjų pasiūlymus gali teikti Kretingos rajone gyvenamąją vietą deklaravę, ne jaunesni nei 16 metų gyventojai.

6. Projektų idėjų pasiūlymai teikiami vadovaujantis Aprašu, nuo sausio 1 d. iki vasario 1 d.

7. Kvietimas skelbiamas Savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt.

8. Pareiškėjai Aprašu nustatyta tvarka ir terminais pateikia užpildytą nustatytos formos projektų idėjų pasiūlymą ir privalomą pateikti kitą reikalingą informaciją.

9. Būtinieji reikalavimai projekto idėjos pasiūlymui

9.1. prie projekto idėjos pasiūlymo turi būti pateikti ne mažiau nei 10 rajone gyvenamąją vietą deklaravusių ir ne jaunesnių nei 16 metų gyventojų pritarimai projekto idėjai: su jų vardu, pavarde, deklaruota gyvenamąja vieta, asmens kodu, parašu, kuriuo palaikomas siūlomas projektas (forma pridedama);

9.2. projektas turi būti įgyvendinamas Kretingos rajone, Savivaldybės nuosavybės, panaudos ar patikėjimo teise valdomoje arba valstybinėje žemėje, kuri skirta bendram, viešam naudojimui;

9.3. projekto sprendiniai neturi prieštarauti toje teritorijoje galiojantiems teritorijų planavimo dokumentams, jau patvirtintiems kitiems Savivaldybės projektų sprendiniams, netrukdyti esamiems inžineriniams tinklams ir komunikacijų sistemoms eksploatuoti;

9.4. tai turi būti nekomercinės paskirties infrastruktūrinis projektas, skirtas gyvenamajai aplinkai ir viešajai infrastruktūrai gerinti ir kurti.

10. Pareiškėjai rengdami projektus gali konsultuotis su Savivaldybės administracijos darbuotojais, kurių kontaktai kartu su kvietimu teikti idėjas skelbiami Savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt.

III SKYRIUS

PROJEKTŲ IDĖJŲ PASIŪLYMŲ VERTINIMAS IR ATRANKA

11. Projektų idėjų pasiūlymai priimami Savivaldybės administracijoje (Savanorių g. 29A, Kretinga) ir elektroniniu būdu – el. p. idejos@kretinga.lt.

12. Projektų idėjų pasiūlymai įvertinami ir patvirtinami iki kovo1 d.

13. Projektų idėjų pasiūlymų pirminį atitikimo Aprašui vertinimą atlieka savivaldybės administracijos atitinkamų skyrių darbuotojai (toliau – vertintojas).

14. Jei projekto idėjos pasiūlyme pateikta neišsami ar netiksli informacija ir vertintojas negali tinkamai įvertinti paraiškos administracinės atitikties ir tinkamumo, jis turi teisę paprašyti pareiškėjo per 3 darbo dienas pateikti trūkstamą informaciją ir dokumentus, papildyti ar patikslinti projekto idėjos pasiūlyme pateiktą informaciją. Jeigu pareiškėjas per 3 darbo dienas nuo šio prašymo gavimo nepateikia arba pateikia ne visus prašomus dokumentus, trūkstamą informaciją, vertintojas paraišką vertina remdamasis pateiktais dokumentais.

15. Apibendrinti ir nuasmeninti projektų idėjų pasiūlymai (be projekto idėjos pareiškėjo ir pritarusių asmenų projekto idėjai asmens duomenų) pateikiami Savivaldybės mero potvarkiu sudarytai darbo grupei.

16. Projektų idėjų pasiūlymus vertina ir Aprašui atitinkančių projektų sąrašą tvirtina Savivaldybės mero potvarkiu sudaryta darbo grupė. Ją sudaro: 3 Savivaldybės mero deleguoti Tarybos nariai, 3 Savivaldybės administracijos direktoriaus deleguoti nariai, 3 Kretingos rajono savivaldybės nevyriausybinių organizacijų tarybos deleguoti nariai.

17. Darbo grupė

17.1. vertina pateiktų projektų idėjų pasiūlymų atitikimą Aprašui;

17.2. patvirtina Aprašui atitinkančių projektų sąrašą ir pateikia jį tolimesniam projektų atrankos etapui – viešam balsavimui;

17.3. nustačiusi, kad mažos apimties projekto sąmata viršija mažos apimties projektams nustatytą bendrą įgyvendinimo vertę, darbo grupė sprendžia dėl šio projekto perkėlimo į didelės apimties projektų sąrašą, apie tai el. paštu informuojant pareiškėją;

17.4. nustačiusi, kad didelės apimties projekto sąmata viršija didelės apimties projektams nustatytą bendrą įgyvendinimo vertę, projekto neteikia tolesniam etapui, tai yra gyventojų balsavimui, apie tai el. paštu informuojant pareiškėją;

17.5. pareiškėjui gali pasiūlyti per 3 darbo dienas nuo pranešimo gavimo dienos pakoreguoti savo pasiūlymą, sumažinant projekto apimtį, kuri neviršytų Aprašo 4.1–4.3 punktuose nustatytos bendros įgyvendinimo vertės.

18. Darbo grupės patvirtinti ir nuasmeninti projektai (be projekto idėjos pareiškėjo ir pritarusių asmenų projekto idėjai asmens duomenų) paskelbiami Savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt ir viešojoje erdvėje, nurodant: projekto įgyvendinimo vietą, trumpą projekto aprašymą ir vertę (kainą) bei Aprašu nustatyta tvarka ir terminais teikiami gyventojų balsavimui.

19. Pareiškėjas turi teisę atsiimti projekto idėjos siūlymą, pateikdamas prašymą raštu idejos@kretinga.lt arba adresu Savanorių g. 29A, Kretinga, iki viešo balsavimo paskelbimo pradžios.

IV SKYRIUS

GYVENTOJŲ BALSAVIMAS UŽ SIŪLOMUS ĮGYVENDINTI PROJEKTUS

20. Kretingos rajone gyvenamąją vietą deklaravę gyventojai, ne jaunesni nei 16 metų, savo nuomonę apie projektų įgyvendinimą išreiškia balsavimu.

21. Balsavimas vyksta nuo kovo 15 d. iki kovo 31 d., užpildant nustatytos formos balsavimo kortelę, ją paliekant numatytose, Savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt ir viešoje erdvėje skelbiamose vietose arba balsuojant elektroniniu būdu, kvietime nurodytu adresu.

22. Balsuojantis asmuo turi nurodyti šiuos duomenis

22.1. balsuojant kortele: vardas, pavardė, deklaruota gyvenamoji vieta, asmens kodas, parašas.

22.2. balsuojant elektroniniu būdu: vardas, pavardė, deklaruota gyvenamoji vieta, asmens kodas;

22.3. sutikimą tvarkyti asmens duomenis. Šie duomenys naudojami tik balsuojančiam asmeniui identifikuoti ir patikrinti, kiek kartų asmuo balsavo, ir neskelbiami viešai.

23. Vienas gyventojas kiekvienoje projektų kategorijoje, nurodytoje Aprašo 4 punkte, turi teisę balsuoti ne daugiau kaip už 3 projektus, atiduodamas po vieną balsą vienam projektui.

24. Balsavus kelis kartus elektroniniu būdu, galioja paskutinis balsavimas.

25. Balsavus elektroniniu būdu ir užpildžius balsavimo kortelę, galioja elektroniniu būdu užpildytas balsas.

26. Užpildžius kelias balsavimo korteles, nė vienas balsas neįskaitomas.

27. Balsavusių gyventojų asmens duomenys patikrinami Gyventojų registro duomenų bazėje. Balsavimo kortelės perduodamos į Savivaldybės archyvą ir saugomos Lietuvos vyriausiojo archyvaro 2011-03-09 įsakymo Nr. V-100 „Dėl Bendrųjų dokumentų saugojimo terminų rodyklės patvirtinimo“ nustatyta tvarka.

28. Asmens duomenys naudojami tik gavus asmens sutikimą juos naudoti. Asmens duomenys naudojami tik Gyventojų iniciatyvų, skirtų gyvenamajai aplinkai gerinti, projektų idėjų finansavimo tikslams ir uždaviniams įgyvendinti, Apraše numatytoms balsavimo procedūroms vykdyti ir saugomi Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo nustatyta tvarka.

V SKYRIUS

PROJEKTŲ FINANSAVIMAS IR ĮGYVENDINIMAS

29. Projektai 100 proc. finansuojami Savivaldybės biudžeto lėšomis.

30. Savivaldybės administracijos direktorius po viešo balsavimo

30.1. patvirtina kiekvienoje kategorijoje projektų sąrašą, pagal balsavimo rezultatus (projektų eilę);

30.2. patvirtina kiekvienoje kategorijoje vykdomus projektus ir paskiria atsakingus Savivaldybės administracijos darbuotojus, atsakingus už projekto vykdymą.

31. Projektų įgyvendinama tiek, kad neviršytų numatytos finansavimo sumos, patvirtintos savivaldybės biudžete. Įvykdžius viešuosius pirkimus ir paaiškėjus, kad vykdomų projektų įgyvendinimui reikalingas mažesnis finansavimas, likusi suma lieka rezerve, kol bus įgyvendinti vykdomi projektai. Projekto įgyvendinimo metu atsiradus nenumatytiems darbams, darbo grupė priima sprendimą skirti finansavimą iš rezerve esančių lėšų. Įgyvendinus projektus ir rezerve likus lėšų, darbo grupė priima sprendimą siūlyti Savivaldybės administracijos direktoriui įgyvendinti kitus eilėje esančius projektus.

32. Paaiškėjus aplinkybėms, dėl kurių daugiausia gyventojų balsų surinkusio projekto įgyvendinti neįmanoma (nepakankamas finansavimas, netiksliai parinkta vieta ir panašiai), darbo grupė priima sprendimą siūlyti Savivaldybės administracijos direktoriui įgyvendinti kitą daugiausia gyventojų balsų toje kategorijoje surinkusį projektą.

33. Jeigu projektų kategorijoje nėra (nelieka) įgyvendinamų projektų, tam skirtos lėšos gali būti panaudotos kitos kategorijos daugiausia gyventojų balsų surinkusiems projektams įgyvendinti.

34. Mažos apimties projektai įgyvendinami per 1 kalendorinius metus. Pagrįstais atvejais, atsižvelgiant į būtinas projektui įgyvendinti procedūras ir jų atlikimo terminus, projekto įgyvendinimą galima pratęsti, bet ne ilgiau kaip vieneriems metams.

35. Didelės apimties projektai įgyvendinami per 2 kalendorinius metus, reikalingą techninę dokumentaciją pradedant rengti pirmaisiais kalendoriniais metais. Pagrįstais atvejais, atsižvelgiant į būtinas projektui įgyvendinti procedūras ir jų atlikimo terminus, projekto įgyvendinimą galima pratęsti, bet ne ilgiau kaip vieneriems metams.

36. Patvirtinti projektai ir jų aprašymai skelbiami Savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt ir viešojoje erdvėje

VI SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

37. Projektų vykdymo ir lėšų panaudojimo vertinimą atlieka Savivaldybės kontrolės ir audito tarnyba, Savivaldybės administracijos Centralizuotas vidaus audito skyrius, vadovaudamiesi jų veiklą reglamentuojančiais teisės aktais.

38. Aprašo įgyvendinimą organizuoja Savivaldybės administracijos direktorius.

39. Šis Aprašas gali būti keičiamas ar pripažįstamas netekusiu galios Savivaldybės tarybos sprendimu.

___________________________________

Gyventojų iniciatyvų, skirtų

gyvenamajai aplinkai gerinti,

projektų idėjų atrankos ir finansavimo

tvarkos aprašo

priedas

PROJEKTO IDĖJOS PASIŪLYMAS

_____________________

(Data)

□ Mažos apimties projektas (įgyvendinamas Kretingos miesto seniūnijoje)

□ Mažos apimties projektas (įgyvendinamas Kretingos rajone, išskyrus Kretingos miesto seniūniją)

□ Didelės apimties projektas

1. Bendra informacija apie projektą ir pareiškėją

1.1. Projekto pavadinimas

1.2. Pareiškėjas (Kretingos rajono gyventojas, turintis 16 metų ir deklaravęs gyvenamąją vietą Kretingos rajone)

Vardas ir pavardė, asmens kodas, deklaruota gyvenamoji vieta

Kontaktai (telefono numeris, el. p.)

1.3. Projekto įgyvendinimo vieta

2. Projekto aprašymas (santrauka)

2.1. Projekto tikslas, tikslinė grupė, sprendžiama problema (ne daugiau kaip 0,5 psl.)

2.2. Projekto rezultatai, jų nauda rajonui

3.Preliminari projekto sąmata

Išlaidų pavadinimas

Planuojama išlaidų suma, Eur

Išlaidų pagrindimas

Iš viso

4. Pasiūlymo priedai

Eil. Nr.

Priedo pavadinimas (pvz., nuotraukos, ekspertų nuomonės, rekomendacijos, vizualizacijos, brėžiniai, schemos ar kita informacija, papildanti projekto aprašymą)

Priedo lapų skaičius

1.

2.

3.

5. Tvirtinu

5.1. Šiame pasiūlyme ir prie jo pridėtuose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga.

5.2. Sutinku, kad informacija apie mano pateiktą pasiūlymą būtų skelbiama Kretingos rajono savivaldybės interneto svetainėje www.kretinga.lt ir (ar) kitoje viešoje erdvėje.

5.3. Esu informuotas(-a), jog Kretingos rajono savivaldybės administracija (toliau – Administracija), juridinio asmens kodas 188715222, Savanorių g. 29A, Kretinga, tvarkydama asmens duomenis veikia kaip duomenų valdytojas. Kretingos rajono savivaldybė (toliau – Savivaldybė) asmens duomenis tvarko vadovaujantis BDAR 6 straipsnio e punktu šiais tikslais ir pagrindais: Savivaldybės gyventojų projektų idėjų, skirtų gyvenamajai aplinkai gerinti, finansavimo tikslais, kurie nustatyti Tvarkos apraše, nustatant projekto teikėjo tapatybę bei deklaruotos gyvenamosios vietos adresą.

5.4. Esu informuotas(-a), jog turiu šias duomenų subjekto teises: teisę susipažinti su savo duomenimis ir kaip jie yra tvarkomi; teisę reikalauti ištaisyti arba, atsižvelgiant į asmens duomenų tvarkymo tikslus papildyti neišsamius asmens duomenis; teisę prašyti savo duomenis sunaikinti arba sustabdyti savo duomenų tvarkymo veiksmus (išskyrus saugojimą); teisę prašyti, kad asmens duomenų tvarkymas būtų apribotas; teisę į duomenų perkėlimą; teisę pateikti skundą Valstybinei duomenų apsaugos inspekcijai; teisę atšaukti sutikimą. Suprantu, kad mano teisės gali būti įgyvendintos tik nustačius mano tapatybę, taip pat kiekvienu konkrečiu atveju įvertinus mano prašymo pagrįstumą.

5.5. Savivaldybė gali teikti mano asmens duomenis informacinių sistemų ir registrų valdytojams arba iš jų duomenis gauti tiek, kiek tai būtina mano projektui įvykdyti. Duomenys gali būti teikiami arba gaunami iš informacinių sistemų ir registrų aprašytų Kretingos rajono savivaldybės asmens duomenų apsaugos politikoje.

5.6. Esu informuotas(-a), kad Savivaldybė gali teikti ir gauti mano asmens duomenis kitoms valstybės ar savivaldos institucijoms ar įstaigoms, paslaugų teikėjams tiek, kiek tai būtina mano projektui įvykdyti.

Administracijos duomenų apsaugos pareigūno, į kurį galiu kreiptis dėl savo duomenų subjekto teisių įgyvendinimo bei kitų klausimų, telefonas (8 445) 75119.

Asmens duomenų saugojimo terminas yra toks, kaip nustatyta Bendrųjų dokumentų saugojimo terminų rodyklėje.

______________ __________________________

(Parašas) (Vardas ir pavardė)

PRITARIMAS PROJEKTO IDĖJAI

Patvirtinu, kad esu Kretingos rajono gyventojas, turintis 16 metų, ir esu susipažinęs su projekto ________________________________________________________________idėja bei jai pritariu.

(projekto pavadinimas)

Aš________________________________, sutinku, kad šioje anketoje mano nurodyti asmens duomenys (vardas, pavardė, asmens kodas, deklaruota gyvenamoji vieta), Kretingos rajono savivaldybės administracijos būtų tvarkomi tik asmens tapatybės nustatymo, asmens duomenų teisingumo patikrinimo tikslais ir dalyvaujant apklausoje, balsuojant už Kretingos rajono gyventojų iniciatyvas.

Esu informuotas (a), kad turiu teisę susipažinti su savo asmens duomenimis, nesutikti, kad būtų tvarkomi mano asmens duomenys, žinoti (būti informuotas (a)) apie savo asmens duomenų tvarkymą, reikalauti ištaisyti neteisingus, neišsamius, netikslius savo asmens duomenis.

Eil. Nr.

Vardas, pavardė

Asmens kodas

Deklaruota gyvenamoji vieta

Parašas

_________________________________________