LT
DĖL PARAIŠKOS ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI IR JOS PRIEDŲ PATVIRTINIMO
Statutory Text (1 Articles)
Suvestinė redakcija nuo 2004-07-01
Įsakymas paskelbtas: Žin. 2004, Nr. 71-2482, i. k. 1042020ISAK0004-118
LIETUVOS RESPUBLIKOS ŪKIO MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL PARAIŠKOS ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI IR JOS PRIEDŲ PATVIRTINIMO
2004 m. balandžio 21 d. Nr. 4-118
Vilnius
Vadovaudamasis Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų administravimo Lietuvoje taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gegužės 31 d. nutarimu Nr. 649 „Dėl Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų administravimo Lietuvoje“ (Žin., 2001, Nr. 48-1676; 2003, Nr. 88-3999), 9.8 punktu
1. Tvirtinu paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai gauti
1.1 Specialiosios (B-1) dalies, jos 1 priedo „Projekto partneriai“, 2 priedo „Projekto tvarkaraštis“, 3 priedo „Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“, 4 priedo „Projekto biudžetas“, 5 priedo „Pareiškėjo deklaracija“, 6 priedo „Partnerio deklaracija“ formas (pridedama);
1.2. Specialiosios (B-2) dalies, jos 1 priedo „Pareiškėjo dalyviai“, 2 priedo „Pareiškėjo valdomi subjektai“, 3 priedo „Projekto tvarkaraštis“, 4 priedo „Projekto biudžetas“, 5 priedo „Pareiškėjo deklaracija“ formas (pridedama).
2. Nustatau, kad kreipiantis dėl ES struktūrinių fondų paramos pagal 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento
2.1. 1 prioriteto 2 priemonę „Energijos teikimo stabilumo, prieinamumo ir didesnio energetikos efektyvumo užtikrinimas“ (taikoma tik toms veikloms, kurioms nenumatytas valstybės pagalbos teikimas), 3 prioriteto 2 priemonę „Verslo aplinkos gerinimas“ ir 3 prioriteto 4 priemonę „Viešoji turizmo infrastruktūra ir paslaugos“ naudojama specialioji (B-1) forma;
2.2. 1 prioriteto 2 priemonę „Energijos teikimo stabilumo, prieinamumo ir didesnio energetikos efektyvumo užtikrinimas“ (taikoma tik toms veikloms, kurioms numatytas valstybės pagalbos teikimas), 3 prioriteto 1 priemonę „Tiesioginė parama verslui“ naudojama specialioji (B-2) forma.
3. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos ūkio ministro 2004 m. kovo 22 d. įsakymą Nr. 78 „Dėl paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai ir jos priedų patvirtinimo“.
Ūkio ministras Petras Čėsna
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialioji (B–1) dalis
I. INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
1.1. Pareiškėjo dalyviai
Pavadinimas (vardas, pavardė)
Kodas
Pareiškėjo dalyvio valdomos balsavimo teisės (proc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.2. Pareiškėjo organai
Organo tipas ir pavadinimas
Asmens vardas, pavardė (pavadinimas), kodas, pareigos (pozicija)
Dalyvavimo organe pagrindas
Administracija
Valdymo organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
Priežiūros organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
II. DUOMENYS APIE PAREIŠKĖJO VEIKLĄ
2.1. Pareiškėjo veiklos pradžia (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
2.2. Trumpai aprašykite pagrindines pareiškėjo vykdomas veiklas apimties mažėjimo tvarka (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
2.3. Nurodykite, kokios viešos funkcijos pavestos pareiškėjui ir kokiu dokumentu (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
2.4. Trumpai aprašykite šiuo metu vykdomas veiklas, funkcijas (detalizuokite teikiamas paslaugas), paaiškinkite, kaip jos susijusios su projekto veiklomis, nurodytomis paraiškos A dalies 5 punkte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
2.5. Aprašykite tikslines grupes, kurių naudai vykdoma veikla arba funkcijos, nurodytos 2.4 punkte
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
2.6. Detalus pareiškėjo veiklos finansavimas pagal šaltinius (pastarųjų trejų metų duomenys) (procentais)
Finansavimo šaltinis
2001
2002
2003
2004
2005
1.
2.
3.
4.
5.
2.7. Darbuotojų skaičius (pastarųjų dvejų metų pabaigos ir einamųjų metų (paraiškos padavimo dieną) duomenys)
2002
2003
2004
2005
2006
Darbuotojų skaičius, iš viso
Iš jų
vyrų/moterų
/
/
/
/
/
administracijos darbuotojų
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
III. PROJEKTO PARTNERIAI
3.1. Nurodykite projekto partnerius
Pavadinimas
Pavadinimo santrumpa
1 partneris
2 partneris
N partneris
1 dalyvis
2 dalyvis
N dalyvis
3.2. Jei projekte dalyvauja partneriai, kiekvienas 3.1 punkte nurodytas partneris turi užpildyti atskirą paraiškos B–1 dalies 1 priedą „Projekto partneriai“
IV. PROJEKTO ATITIKTIS BPD PRIEMONEI
4.1. Pagrįskite, kaip projektas atitinka BPD priemonės tikslą ir uždavinius, nurodytus Gairėse pareiškėjams
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.2. Pagrįskite, kaip projektas atitinka BPD priemonės specifinius atrankos kriterijus, nurodytus Gairėse pareiškėjams
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.3. Įrašykite tik vieną BPD priemonės veiklų grupę, nurodytą Gairėse pareiškėjams, kuriai skirtas projektas. Trumpai paaiškinkite, kaip projektas atitinka BPD priemonės, nurodytos paraiškos A dalies 5 punkte, veiklų grupę
Pagrindinė veiklų grupė (pagal kurią vertinama paraiška)
Trumpas pagrindimas (rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.4. Pagrįskite, kaip projektas atitinka BPD priemonės specifinius veiklų grupės tikslus, nurodytus Gairėse pareiškėjams
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
5.1. Nurodykite projekto uždavinius, atitinkančius paraiškos A dalyje pateiktus projekto tikslus
Projekto tikslas
Uždaviniai
1.
1.
2.
3.
4.
2.
1.
2.
3.
4.
V. PROJEKTO POREIKIS IR APRAŠYMAS
5.2. Paaiškinkite, kaip projektas atitinka sveikatos arba švietimo sistemų valstybinius ir savivaldybių prioritetus (strategijas) (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.3. Pateikite informaciją apie projekto tikslines grupes
Projekto tikslinės grupės
Tikslinių grupių pasirinkimo priežastys
Tikslinių grupių poreikiai, susiję su projektu
Nustatytų poreikių tenkinimo būdas
1.
2.
3.
5.4. Pagrįskite projektą (paaiškinkite, kaip pasirinktos veiklos atitinka projekto tikslus, projekto tikslinių grupių poreikius; ar projekto tikslui pasiekti pasirinktas veiksmingiausias būdas (sąnaudų atitiktis rezultatams); ar yra alternatyvų tokių tikslinių grupių poreikiams patenkinti)
(rekomenduojama neviršyti 4 puslapių)
5.5. Pagrįskite projekto poreikį (nurodykite reikmes, problemas, kurios lėmė projekto vykdymą, ir pagrįskite pasirinktas priemones joms spręsti, detaliai paaiškinkite, kaip projektas susijęs su esančia tokių veiklų visuma (pradeda plėtoti iki šiol neplėtotą arba nepakankamai plėtotą veiklą, prisijungia prie esančių veiklų visumos (tinklo), papildo arba sustiprina esančių veiklų visumą))
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
5.6. Projekto poreikiui pagrįsti nurodykite konkrečiai projektui pareiškėjo atliktus ir/ar bet kuriuos kitus su pareiškėjo projektu tiesiogiai nesusijusius rinkos tyrimus, vertinimus ir galimybių studijas (kai kuriais atvejais pareiškėjas gali būti paprašytas pateikti šių dokumentų kopijas)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.7. Nurodykite prielaidas ir išankstines sąlygas, reikalingas, kad projektas galėtų būti pradėtas ir sėkmingai įgyvendintas. Išsamiai aprašykite iki paraiškos pateikimo momento atliktus parengiamuosius projekto darbus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.8. Išsamiai aprašykite projekto veiklas
Projekto veikla
Projekto veiklos aprašymas
1.
2.
3.
5.9. Pateikite projekto įgyvendinimo tvarkaraštį (užpildykite paraiškos B–1 dalies 2 priedą „Projekto tvarkaraštis“)
5.10. Pagrįskite, kaip pasirinktos veiklos leis pasiekti numatomus projekto rezultatus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.11. Nurodykite, kokios projekto veiklos, kurias bus prašoma finansuoti, jau pradėtos įgyvendinti (įgyvendintos)
Pradėta projekto veikla
Už veiklą atsakingas subjektas
Veiklos pradžia
Veiklos pabaiga
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
5.12. Nurodykite turimus (naudojamus) materialinius išteklius, kuriais planuojama naudotis įgyvendinant projektą
Subjektas, valdantis turtą
Turto pavadinimas (patalpos, įranga ir pan.)
Kiekis (m2/t/vnt. ir pan.)
Kokioms veikloms vykdyti bus naudojami ištekliai
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris 1 dalyvis 2 dalyvis n dalyvis
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris 1 dalyvis 2 dalyvis n dalyvis
5.13. Nurodykite žmogiškuosius išteklius, kuriuos planuojama panaudoti projektui įgyvendinti
Subjektas
Planuojamas darbuotojų, priskirtų projektui, skaičius
esamas darbuotojų skaičius
papildomas darbuotojų poreikis
iš viso darbuotojų
Pareiškėjas
1 partneris
2 partneris
N partneris
5.14. Aprašykite pareiškėjo (partnerio) patirtį, dalyvavimą panašiuose projektuose ar veikloje (per pastaruosius trejus metus). Trumpai parašykite, kaip šis projektas yra susijęs su pareiškėjo (partnerio) anksčiau vykdytais projektais ar veikla. Pateikite tikslias tokių projektų ar veiklos nuorodas ir trumpai aprašykite pareiškėjo (partnerio) vaidmenį tokiuose projektuose
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.15. Įvertinkite projekto riziką (pvz., finansinė, technologinė, aplinkosaugos, socialinė, institucinė, politinė ir pan.) ir nurodykite rizikos mažinimo priemones, jei įmanoma numatyti
Rizika
Rizikos mažinimo priemonės, jei įmanoma numatyti
Nurodyta rizika aktuali
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
VI. PROJEKTO VALDYMAS (ĮGYVENDINIMO SCHEMA)
6.1. Nurodykite projekto administravimo funkcijų paskirstymą (privalomos atsakomybės sritys – projekto valdymas, projekto finansų valdymas, projekto darbų priežiūra (jei atliekami darbai))
Atsakomybės sritis
Atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, struktūrinis padalinys
Priskirtos funkcijos
6.2. Pateikite projekto administravimo funkcijų paskirstymo grafinę schemą
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
6.3. Aprašykite, kokiu pagrindu ir kaip bus užtikrinamas veiksmų koordinavimas tarp pareiškėjo, partnerių ir tiekėjų (rangovų)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
6.4. Paaiškinkite, kaip projekto rezultatai bus dalinami tarp pareiškėjo ir partnerių (jei jų yra)
(rekomenduojama neviršyti 1/2 puslapio)
VII. PIRKIMAI
7.1. Patvirtinkite, kad perkant paslaugas, prekes ir darbus, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus laikomasi pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų
Patvirtinu, kad paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus perkami laikantis viešuosius pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų, nes: 1. pareiškėjas pagal minėtus teisės aktus yra perkančioji organizacija; 2. tokios paslaugos, prekės ir darbai privalo būti perkami pagal šiuos teisės aktus dėl kitų priežasčių _______________________________________________________________________________________ Paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, nebus perkami pagal viešuosius pirkimus reglamentuojančius nacionalinius teisės aktus, nes pareiškėjas pagal minėtus aktus nėra perkančioji organizacija
7.2. Ar projektui įgyvendinti pareiškėjas yra pradėjęs ar įvykdęs viešųjų pirkimų procedūras (jei taikoma)
Taip
Nurodykite kokias, nurodykite pirkimų sumas, pridėkite skelbimų, pirkimo dokumentų kopijas, jei yra
Ne
7.3. Pirkimams nuo 75 tūkst. litų pateikite projektui reikalingų viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafiką ketvirčiais (užpildykite paraiškos B–1 dalies 3 priedą „Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“)
VIII. PARAMOS PROJEKTUI POREIKIS
8.1. Pagrįskite prašomos paramos projektui poreikį. Paaiškinkite, kokią įtaką suteikta parama darytų projektui (apimčiai, kokybei, sėkmei, poveikiui ir pan.)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
IX. PROJEKTO BIUDŽETAS IR IŠLAIDŲ TINKAMUMAS
9.1. Pateikite projekto biudžeto suvestinę pagal metus (tūkst. litų)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Projekto išlaidos
Tinkamos projekto išlaidos
10.1 punkte nurodytos pajamos
Prašoma parama
9.2. Pateikite projekto tinkamų išlaidų, kurias prašoma finansuoti, suvestinę (tūkst. litų)
Tinkamos projekto išlaidos (išlaidų pavadinimas)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso tinkamų išlaidų
9.3. Pateikite detalią informaciją apie projekto biudžetą ir jo pagrįstumą (užpildykite paraiškos B–1 dalies 4 priedą „Projekto biudžetas“)
9.4. Pateikite projekto tinkamų išlaidų, kurias prašoma finansuoti, suvestinę pagal projekto veiklas
Projekto veikla
Tinkamos projekto veiklos išlaidos
Tinkamų išlaidų suma (litas)
Iš viso
X. PROJEKTO PAJAMOS
10.1. Ar, vykdant projekto veiklas, planuojama iš projekto* gauti grynųjų pajamų per paramos projektui teikimo laikotarpį
Taip
Nurodykite projekto veiklas, iš kurių bus gaunamos grynosios pajamos
Planuojama gauti pajamų suma (litais)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso
Ne
* Tik konkretaus projekto veiklos, bet ne įprastinės pareiškėjo veiklos, kurios gali būti tokios pačios, kaip ir projekto veiklos
10.2. Nurodykite per infrastruktūros, finansuotos iš paramos lėšų, investicijų gyvavimo laikotarpį, bet ne ilgiau kaip penkerius metus nuo projekto pabaigos, numatomas gauti grynąsias pajamas iš šios infrastruktūros
Investicijos gyvavimo metai
Numatomos gauti grynosios pajamos (veiklos iš infrastruktūros pajamos, atėmus infrastruktūros veiklos išlaidas)
Taikoma diskonto norma 10 proc.
Numatomų gauti grynųjų pajamų grynoji dabartinė vertė
2004
2005
2006
...
Iš viso
10.3. Teikiant paramą, per projekto finansavimo laikotarpį grynosios pajamos, tiesiogiai gautos iš remiamos veiklos, visa apimtimi arba proporcingai (jei remiama veikla prisidėjo prie jų gavimo tik iš dalies) sumažina tinkamų finansuoti išlaidų, kurias prašoma finansuoti, dalį. Prašome patvirtinti, kad su kiekvienu mokėjimo prašymu įsipareigojate atsakingoms institucijoms pateikti tikslią informaciją apie tokias pajamas, gautas projekto finansavimo metu
Įsipareigoju pateikti informaciją
Informacijos neteiksiu
XI. PROJEKTO REZULTATAI IR POVEIKIS
11.1. Pateikite informaciją apie numatomas sukurti ir išsaugoti darbo vietas
Sukurtos ir išsaugotos darbo vietos
Išsaugotos darbo vietos
Sukurtos darbo vietos
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
11.2. Pateikite informaciją apie numatomą darbo vietų sumažėjimą dėl projekto įgyvendinimo
Panaikintos darbo vietos
Darbo vietų panaikinimo priežastys
iš viso
iš jų moterų
11.3. Pateikite informaciją apie numatomus vartotojų (klientų, lankytojų ir pan.) skaičiaus pasikeitimus*
Veikla
Vartotojų skaičius
iki projekto
įgyvendinus projektą
* Nepildo teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę
11.4. Nurodykite smulkaus ir vidutinio verslo subjektų, kuriems planuojama teikti paslaugas projekto įgyvendinimo metu, skaičių (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 3.2 priemonę)
Suteiktos paslaugos
Smulkaus ir vidutinio verslo subjektų skaičius
11.5. Nurodykite numatomus sukurti ir (arba) renovuoti objektus (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 3.4 priemonę)
Sukurto ir (arba) renovuoto objekto pavadinimas
Ar tai kultūros ir istorijos paveldo objektas
Taip Ne
Taip Ne
Taip Ne
11.6. Nurodykite planuojamą turizmo skatinimo (rinkodaros, viešinimo ir informavimo) priemonių skaičių (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 3.4 priemonę)
11.7. Nurodykite planuojamą sutaupyti energijos kiekį (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę)
11.8. Nurodykite kitus planuojamus pasiekti projekto rezultatus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
11.9. Aprašykite numatomą sukurti (atnaujinti) ir (arba) įsigyti turtą
Projekto veikla
Turto rūšis, jo kiekybinė charakteristika
Turto paskirtis
Turtą valdantis subjektas
Turtas bus
pastatytas įsigytas atnaujintas
pastatytas įsigytas atnaujintas
11.10. Aprašykite projekto poveikį (kokybiniu ir kiekybiniu aspektu) pagal poveikio lygmenį
Organizacijai
Regionui
Šaliai
XII. PROJEKTO TĘSTINUMAS
12.1. Paaiškinkite, kaip pasireikš projekto tęstinumas, kai bus baigtas paramos teikimas. Jei projekte numatytos investicijos, paaiškinkite, kaip toliau bus valdomas ir naudojamas turtas, į kurį investuota, įgyvendinant projektą. Jei projekte numatoma neinvesticinė veikla, paaiškinkite, kaip numatoma toliau ją tęsti ir finansuoti.
(rekomenduojama neviršyti 1puslapio)
12.2. Paaiškinkite, kaip bus užtikrintas institucinis ir sukurtų gebėjimų tęstinumas per penkerius metus nuo projekto pabaigos
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
Paraiškos B–1 dalies priedų sąrašas
Priedo pavadinimas
Puslapių skaičius
1. Paraiškos B–1 dalies 1 priedas „Projekto partneriai“. Šis priedas pildomas ir pridedamas tik prie projektų, kurie įgyvendinami kartu su partneriais. Prie paraiškos B dalies turi būti pridėta tiek šių priedų, kiek paraiškos B dalies 3.1 punkte nurodyta partnerių, atskirą priedą pildo kiekvienas partneris
2. Paraiškos B–1 dalies 2 priedas „Projekto tvarkaraštis“
3. Paraiškos B–1 dalies 3 priedas „Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“
4. Paraiškos B–1 dalies 4 priedas „Projekto biudžetas“
5. Paraiškos B–1 dalies 5 priedas „Pareiškėjo deklaracija“
6. Paraiškos B–1 dalies 6 priedas „Partnerio deklaracija“. Šį priedą privaloma pridėti tik prie projektų, kurie įgyvendinami kartu su partneriu. Prie paraiškos B dalies turi būti pridėta tiek šių priedų, kiek paraiškos B–1 dalies 3.1 punkte nurodyta partnerių, kadangi atskirą priedą pildo kiekvienas partneris
Privalomų pridėti prie paraiškos dokumentų sąrašas
Dokumento pavadinimas
Puslapių skaičius
1. Pareiškėjo registravimo pažymėjimo nuorašas* (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
2. Pareiškėjo įstatų (nuostatų/statuto) nuorašas (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
3. Pareiškėjo pastarųjų trejų metų finansinės atskaitomybės dokumentų nuorašai (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
4. Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie pareiškėjo ir partnerių mokestinės nepriemokos nebuvimą valstybės ar savivaldybės biudžetams (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms). Pažyma turi būti išduota ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
5. Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinių skyrių pažyma apie pareiškėjo ir partnerių mokestinės nepriemokos nebuvimą Valstybiniam socialinio draudimo fondui (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms). Pažyma turi būti išduota ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
6. Sutarčių (jungtinės veiklos, partnerystės ir pan.), kitų dokumentų, kuriais nustatomas projekto įnašų, rezultatų (taip pat intelektinės nuosavybės), teisių ir atsakomybės paskirstymas tarp partnerių ir pareiškėjo, nuorašai, jei projekte yra partnerių
7. Išorinė energijos vartojimo audito ataskaita (energijos audito ataskaita), jei auditas buvo atliktas
8. Patvirtinto detaliojo teritorijos plano nuorašas (jeigu projekte numatomas infrastruktūros objektų kūrimas ar plėtra)
9. Teises (disponavimą, valdymą, naudojimą) į nekilnojamąjį turtą, kuris tiesiogiai susijęs su projektu, patvirtinančių dokumentų nuorašai
10. Poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos, jei tai privaloma pagal teisės aktus, nuorašas
11. Dokumento, įrodančio pareiškėjo dalyvių valią įgyvendinti projektą, nuorašas
Prie paraiškos gali būti pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys ar pagrindžiantys paraiškoje pateiktą informaciją.
__________________________ _____________________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
* Nuorašas – tai pareiškėjo antspaudu ir vadovo parašu patvirtinta dokumento kopija, atitinkanti dokumento originalą.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
1 priedas
„Projekto partneriai“
I. BENDRA INFORMACIJA
1.1. Projekto pavadinimas
1.2. Projekto pareiškėjo pavadinimas
1.3. Projekto partnerio pavadinimas
1.4. Partnerio žymėjimas paraiškos B–1 dalies 3.1 punkte
1 partneris 2 partneris n partneris
II. INFORMACIJA APIE PARTNERĮ
2.1. Partnerio teisinė forma
(pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)
2.2. Partnerio rekvizitai
subjekto kodas
adresas
tel.
faks.
el. p. adresas
bankas
banko kodas
sąskaitos numeris
2.3. Partnerio ekonominės veiklos, kurioms vykdyti skirtas projektas (pagal EVRK nurodant klasę (poklasį)
2.4. PVM mokėjimas
taip PVM mokėtojo kodas
ne PVM nemokėjimo teisinis pagrindas
2.5. Partnerio dalyviai (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
Pavadinimas (vardas, pavardė)
Kodas
Partnerio dalyvio valdomos balsavimo teisės (proc.)
1.
2.
3.
2.6. Partnerio organai (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
Organo tipas ir pavadinimas
Asmens vardas, pavardė (pavadinimas) ir kodas, pareigos (pozicija)
Dalyvavimo organe pagrindas
Administracija
1.
Valdymo organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
Priežiūros organas ______________ (nurodyti pavadinimą
1.
2.
3.
III. DUOMENYS APIE PARTNERIO VEIKLĄ
3.1. Partnerio veiklos pradžia (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
3.2. Trumpai aprašykite pagrindines partnerio vykdomas veiklas apimties mažėjimo tvarka (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
3.3. Nurodykite, kokios viešos funkcijos pavestos partneriui ir kokiu dokumentu (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
3.4. Trumpai aprašykite šiuo metu partnerio vykdomas veiklas, funkcijas (detalizuodamas teikiamas paslaugas), paaiškinkite, kaip jos susijusios su projekto veiklomis, nurodytomis paraiškos A dalies 5 punkte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
3.5. Aprašykite tikslines grupes, kurių naudai vykdoma veikla arba funkcijos, nurodytos 3.4 punkte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
3.6. Detalus partnerio veiklos finansavimas pagal šaltinius (pastarųjų trejų metų duomenys) (procentais)
Finansavimo šaltinis
2001
2002
2003
2004
2005
1.
2.
3.
4.
5.
3.7. Darbuotojų skaičius (pastarųjų dvejų metų pabaigos ir einamųjų metų (paraiškos padavimo dieną) duomenys)
2002
2003
2004
2005
2006
Darbuotojų skaičius, iš viso
Iš jų
vyrų/moterų
/
/
/
/
/
administracijos darbuotojų
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
IV. PROJEKTO POREIKIS
4.1. Paaiškinkite, kodėl partneriui reikalingas projektas (nurodykite reikmes, problemas, kurios lėmė projekto vykdymą, ir pagrįskite pasirinktas priemones joms spręsti, detaliai paaiškinkite, kaip projektas susijęs su esančia tokių veiklų visuma (pradeda iki šiol neplėtotą arba nepakankamai plėtotą veiklą, prisijungia prie esančių veiklų visumos (tinklo), papildo arba sustiprina esančių veiklų visumą)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
V. PARTNERIO VAIDMUO PROJEKTE
5.1. Paaiškinkite, kuo ir kaip prisidės partneris prie projekto įgyvendinimo
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.2. Aprašykite partnerio patirtį, dalyvavimą panašiuose projektuose arba veikloje (per pastaruosius trejus metus). Trumpai aprašykite, kaip šis projektas yra susijęs su partnerio anksčiau vykdytais projektais ar veikla. Pateikite tikslias tokių projektų ar veiklos nuorodas ir aprašykite partnerio vaidmenį tokiuose projektuose ar veikloje (atitinkamai pateikite trumpus projektų ar veiklos aprašymus)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.3. Paaiškinkite, kodėl partneris prisidėjo prie projekto, o ne savarankiškai kūrė projektą. Paaiškinkite, kodėl partneris nėra pareiškėjas šiame projekte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
VI. PIRKIMAI
6.1. Patvirtinkite, kad perkant paslaugas, prekes ir darbus, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus laikomasi pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų
Patvirtinu, kad paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus perkami laikantis viešuosius pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų, nes: 1. pareiškėjas pagal minėtus teisės aktus yra perkančioji organizacija; 2. tokios paslaugos, prekės ir darbai privalo būti perkami pagal šiuos teisės aktus dėl kitų priežasčių ____________________________________________________________________________________ Paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, nebus perkami pagal viešuosius pirkimus reglamentuojančius nacionalinius teisės aktus, nes pareiškėjas pagal minėtus aktus nėra perkančioji organizacija
6.2. Ar projektui įgyvendinti pareiškėjas yra pradėjęs ar įvykdęs viešųjų pirkimų procedūras (jei taikoma)
Taip
Nurodykite kokias, nurodykite pirkimų sumas, pridėkite skelbimų, pirkimo dokumentų kopijas, jei yra
Ne
VII. PARTNERIO INDĖLIS Į PROJEKTĄ
7.1. Pateikite informaciją tik apie partnerio indėlį į projektą (litais)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Partnerio išlaidos projektui
Tinkamos partnerio išlaidos projektui
7.2. Pateikite partnerio tinkamų išlaidų suvestinę (litais)
Tinkamos projekto išlaidos (išlaidų pavadinimas)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso tinkamų išlaidų
VIII. PROJEKTO REZULTATAI IR POVEIKIS (TENKANTIS TIK PARTNERIUI)
8.1. Pateikite informaciją apie sukurtas ir išsaugotas darbo vietas
Sukurtos ir išsaugotos darbo vietos
Išsaugotos darbo vietos
Sukurtos darbo vietos
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
8.2. Pateikite informaciją apie numatomą darbo vietų sumažėjimą dėl projekto įgyvendinimo
Panaikintos darbo vietos
Darbo vietų panaikinimo priežastys
iš viso
iš jų moterų
8.3. Pateikite informaciją apie vartotojų (klientų, lankytojų ir pan.) skaičiaus pasikeitimus
Veikla
Vartotojų skaičius
iki projekto
įgyvendinus projektą
Prie paraiškos B–1 dalies priedo „Projekto partneriai“ privalomų pridėti dokumentų sąrašas
Dokumento pavadinimas
Puslapių skaičius
7. Partnerio registravimo pažymėjimo nuorašas* (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
8. Partnerio įstatų (nuostatų/statuto) nuorašas (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
9. Partnerio pastarųjų trejų metų finansinės atskaitomybės dokumentų nuorašai (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
10. Dokumento, įrodančio partnerio dalyvių valią įgyvendinti projektą, nuorašas
Prie paraiškos B–1 dalies priedo „Projekto partneriai“ gali būti pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys ar pagrindžiantys paraiškoje pateiktą informaciją.
__________________________ _____________________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
* Nuorašas – tai pareiškėjo antspaudu ir vadovo parašu patvirtinta dokumento kopija, atitinkanti dokumento originalą.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
2 priedas
„Projekto tvarkaraštis“
Pateikite projekto įgyvendinimo tvarkaraštį nuo projekto tinkamų išlaidų, kurias prašote finansuoti, darymo pradžios iki pabaigos. Detalizuokite projekto veiklas pagal projekto etapus (jei jų yra) ir vykdytojus.
Kiekvienam išskiriamam projekto etapui užpildykite atskirą lentelę.
Projekto etapas
Pavadinimas
Veikla (nurodykite pavadinimus)
Projekto veiklų vykdymo mėnesiai
Vykdytojas (pavyzdžiui, pareiškėjas, partneris ir pan.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Žymėjimas
- projekto veikla nevykdoma - projekto veikla vykdoma
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
3 priedas
„Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“
Pateikite projektui reikalingų viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafiką ketvirčiais pirkimams nuo 75 tūkst. litų.
Jei reikia, lentelę galite papildyti, atitinkamai įterpdami papildomas eilutes.
Pateikite projektui reikalingų viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafiką ketvirčiais (pirkimams nuo 75 tūkst. litų)
Sutarties tipas ir pavadinimas
Pirkimo suma (Lt) (pirkimo būdas)
Pirkimą vykdysiantis subjektas
2004
2005
2006
2007
2008
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
PREKIŲ PIRKIMAS
1.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
2.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
n.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
PASLAUGŲ PIRKIMAS
1.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
2.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
n.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
DARBŲ PIRKIMAS
1.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
2.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
n.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
Mokesčiai (PVM)
Iš viso
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B-1) dalies
4 priedas
„Projekto biudžetas“
Užpildykite šio priedo lenteles: 1. Detalus biudžetas
2. Finansavimo šaltiniai
3. Išlaidų pagrindimas
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
1. Detalus biudžetas
B-1, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 1. Detalus biudžetas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
Visos biudžeto dalys turi būti išskaidytos į individualius komponentus, o sumos nurodytos litais
Išlaidos
Vienetas
Vnt. sk.
Vnt. kaina (be PVM)
Bendra suma (be PVM)
PVM
Bendra suma
I METAI
II METAI
III METAI
bendra suma (be PVM)
PVM
bendra suma
bendra suma (be PVM)
PVM
bendra suma
bendra suma (be PVM)
PVM
bendra suma
1
DARBAI, IŠ VISO
1.1
Remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.2
Kapitalinis remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.3
Rekonstrukcija
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.4
Nauja statyba
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
2
TURTAS, IŠ VISO
2.1
Nauja įranga (pirkimas)
(konkretizuokite)
2.2
Nematerialus turtas (programinė įranga, licencijos, patentai)
(konkretizuokite)
2.3
Kitų prekių įsigijimai
(konkretizuokite)
3
PASLAUGŲ PIRKIMAS, IŠ VISO
3.1
Techninės priežiūros paslaugos
3.2
Viešumo ir informacinės priemonės (pvz., seminarai/konferencijos, leidiniai ir pan.)
3.3
Techninės dokumentacijos rengimas
3.4
Projekto audito paslaugos
3.5
Konsultacinės paslaugos (išskyrus bylinėjimosi išlaidas)
3.6
Finansinės paslaugos (finansinė garantija)
3.7
Įrangos nuoma
3.8
Kitų paslaugų įsigijimas
(konkretizuokite)
4
PERSONALO IŠLAIDOS, IŠ VISO
4.1
Darbuotojų darbo užmokestis (įskaitant socialinio draudimo įmokas, mokamas darbdavio)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
4.2
Komandiruočių išlaidos (dienpinigiai, kelionės išlaidos, apgyvendinimo paslaugos, ne didesnės kaip pagal Lietuvoje nustatytus įkainius)
(konkretizuokite)
5
TIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO (1–4 dalių bendra suma)
6
NETIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO (pvz., tel./faks., elektra, šildymas ir pan.)
(konkretizuokite)
7
PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
2. Finansavimo šaltiniai
B-1, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 2. Finansavimo šaltiniai
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
Eil. Nr.
Finansavimo šaltinis
Įnašas į projektą (litais)
Ar finansavimas jau yra užtikrintas (patvirtintas)
Finansavimo užtikrinimas (pagrindas, data)
Numatoma gauti finansavimą (pagrindas, data)
įnašas į tinkamas projekto išlaidas, kurias prašoma finansuoti
įnašas į netinkamas projekto išlaidas
iš viso įnašas
taip
ne
1.
PAREIŠKĖJO ĮNAŠAS
1.1.
Nuosavos lėšos, išskyrus skolintas lėšas
1.2.
Skolintos lėšos
2.
PARTNERIŲ ĮNAŠAS
2.1.
1 partneris
2.2.
2 partneris
2.3.
n partneris
3.
KITI VIEŠO BENDRO FINANSAVIMO ŠALTINIAI
3.1.
3.2.
4.
KITI NEPRIVATAUS SEKTORIAUS FINANSAVIMO ŠALTINIAI
4.1.
4.2.
5.
PRIVATAUS SEKTORIAUS FINANSAVIMO ŠALTINIAI
5.1.
5.2.
IŠ VISO ĮNAŠŲ (1–5 punktų suma)
6.
PRAŠOMA PARAMA
IŠ VISO
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
3. Išlaidų pagrindimas
B-1, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 3. Išlaidų pagrindimas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
Pateikite visų projekto biudžete nurodytų išlaidų (kiekvienos biudžeto eilutės) trumpą pagrindimą.
(Kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidos
Pagrindimas
1
DARBAI
1.1
Remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.2
Kapitalinis remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.3
Rekonstrukcija
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.4
Nauja statyba
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
2
ĮRANGA
2.1
Nauja įranga (pirkimas)
(konkretizuokite)
2.2
Nematerialus turtas (programinė įranga, licencijos, patentai)
(konkretizuokite)
2.3
Kitų prekių įsigijimai
(konkretizuokite)
3
PASLAUGŲ PIRKIMAS
3.1
Techninės priežiūros paslaugos
3.2
Viešumo ir informacinės priemonės (pvz., seminarai/konferencijos, leidiniai ir pan.)
3.3
Techninės dokumentacijos rengimas
3.4
Projekto audito paslaugos
3.5
Konsultacinės paslaugos (išskyrus bylinėjimosi išlaidas)
3.6
Finansinės paslaugos (finansinė garantija)
3.7
Įrangos nuoma
3.8
Kitų paslaugų įsigijimas
(konkretizuokite)
4
PERSONALO IŠLAIDOS
4.1
Darbuotojų darbo užmokestis (įskaitant socialinio draudimo įmokas, mokamas darbdavio)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
4.2
Komandiruočių išlaidos (dienpinigiai, kelionės išlaidos, apgyvendinimo paslaugos, ne didesnės kaip pagal Lietuvoje nustatytus įkainius)
(konkretizuokite)
5
NETIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO (pvz., tel./faks., elektra, šildymas ir pan.)
(konkretizuokite)
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. balandžio 21d. įsakymu Nr. 4-118
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
5 priedas
„Pareiškėjo deklaracija“
Aš, žemiau pasirašęs asmuo, patvirtinu, kad: - visa informacija, pateikta paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai gauti A ir B dalyse ir visuose jos prieduose (toliau vadinama – paraiška), yra teisinga; - pateikdamas šią paraišką, pareiškėjas yra susipažinęs su visomis paramos teikimo sąlygomis ir apribojimais, žino atsakomybę ir padarinius, šių sąlygų nesilaikius; - paraiškoje nurodytą projektą ketinama įgyvendinti taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - pareiškėjas yra tiesiogiai atsakingas už projektą ir už teikiamos paramos projektui tinkamą valdymą; - prašoma parama yra būtina projektui įgyvendinti; - pareiškėjas vykdys reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrintų projekto įgyvendinimą ir rezultatų tęstinumą, kaip numatyta paraiškoje; - pareiškėjas tinkamai informuos įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius duomenų, veiklų pasikeitimą ir bet kokius kitus pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą; - pareiškėjas sutinka, kad projektas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas ir, kad Europos Komisija, Europos Auditorių Rūmai, įgyvendinančioji ir tarpinė institucijos ir bet kurie kiti minėtų institucijų įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus ir patikras; - pareiškėjas įsipareigoja tinkamai nustatyta tvarka saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - pareiškėjas įsipareigoja laikytis nustatytų projekto viešinimo reikalavimų; - įgyvendinančios institucijos prašymu pareiškėjas įsipareigoja pateikti papildomą informaciją (dokumentus), kuri leistų visapusiškai atlikti projekto vertinimą; - pareiškėjas sutinka, kad paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi ES struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje.
Projekto pareiškėjo __________________________________________________________ vardu
Vardas, pavardė
Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Vieta
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. balandžio 21 d. įsakymu Nr. 4-118
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
6 priedas
„Partnerio deklaracija“
Aš, žemiau pasirašęs asmuo, patvirtinu, kad: - visa su partneriu susijusi informacija, pateikta paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai gauti A ir B dalyse ir visuose jos prieduose (toliau vadinama – paraiška), yra teisinga; - pateikdamas šią paraišką, partneris yra susipažinęs su visomis paramos teikimo sąlygomis ir apribojimais ir žino atsakomybę bei padarinius, pasekmes, šių sąlygų nesilaikius; - partneris yra susipažinęs su paraiškoje pateiktu projekto aprašymu ir įgyvendinimu, jam pritaria ir prie paraiškoje nurodyto projekto partneris prisidės taip, kaip joje nurodyta; - partneris tinkamai informuos pareiškėją ir įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius duomenų, veiklų pasikeitimus, vykdant projektą, ir bet kokius kitus nukrypimus nuo paraiškoje numatyto projekto įgyvendinimo; - partneris sutinka, kad projektas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas ir, kad Europos Komisija, Europos Auditorių Rūmai, įgyvendinančioji ir tarpinė institucijos ir bet kurie kiti minėtų institucijų įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus ir patikras; - partneris įsipareigoja tinkamai nustatyta tvarka saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - partneris sutinka, kad paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi ES struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje.
Projekto partnerio ______________________________________________________ vardu
Vardas, pavardė
Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Vieta
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialioji (B-2) dalis
I. INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ
1.1. Užpildykite paraiškos formos B dalies 1 priedą „Pareiškėjo dalyviai“
1.2. Užpildykite paraiškos formos B dalies 2 priedą „Pareiškėjo valdomi subjektai“
1.3. Pareiškėjo pastarųjų trejų metų, kurių finansinė atskaitomybė patvirtinta, duomenys
2001 m.
2002 m.
2003 m.
2004 m.
2005 m.
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
1.4. Nurodykite, kokiai ūkio subjektų kategorijai priklausote
Smulkaus ir vidutinio verslo subjektų kategorijai
Nurodykite pagrindą
Pareiškėjas atitinka smulkaus ir vidutinio verslo subjektui Smulkaus ir vidutinio verslo įstatyme nustatytas sąlygas ir yra savarankiškas Pareiškėjas atitinka smulkaus ir vidutinio verslo subjektui Smulkaus ir vidutinio verslo įstatyme nustatytas sąlygas ir, nors pareiškėjo ¼ ar daugiau įstatinio kapitalo ar balsavimo teisių valdo vienas ar keli dalyviai, kurie nėra smulkaus ir vidutinio verslo subjektai, pareiškėjas yra savarankiškas dėl kitų priežasčių: ________________________________________________________________________________ patvirtinkite (nurodykite teisinį pagrindą), jei reikia, pridėkite pagrindžiančius dokumentus
Didelių ūkio subjektų kategorijai
1.5. Jeigu kreipiatės dėl pagalbos investicijoms, nurodykite, kokios pagalbos, vadovaudamiesi valstybės pagalbos teikimo tvarka „Verslumo, verslo ir investicijų plėtros skatinimas“, prašote: (pildo tik pareiškėjai, kurie 1.4 punkte pažymėjo langelį „Smulkaus ir vidutinio verslo subjektų kategorijai“)
pagalbos, teikiamos pagal minėtos tvarkos III (I) dalį „Pagalba smulkaus ir vidutinio verslo subjektams“ regioninės pagalbos, teikiamos pagal minėtos tvarkos III (II) dalį „Regioninė pagalba“
1.6. Pareiškėjo organai
Organo tipas ir pavadinimas
Asmens vardas, pavardė (pavadinimas) ir kodas, pareigos (pozicija)
Valdymo organas (taryba, valdyba) ______________ (nurodyti pavadinimą)
Administracijos vadovas ____________ (nurodyti pavadinimą)
Administracijos pareigūnai (asmenys, kuriems suteikta valdymo teisė – direktorius, direktoriaus pavaduotojas, komercijos direktorius, struktūrinių padalinių vadovai ir pan.)
1.
2.
3.
Priežiūros organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
II. DUOMENYS APIE PAREIŠKĖJO VEIKLĄ
2.1. Pareiškėjo įsteigimo data
2.2. Aprašykite pagrindines pareiškėjo vykdomas veiklas (klasifikuotas pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių nurodant poklasį, jei negalite, tada klasę) apimties mažėjimo tvarka, nurodykite jų dalis visoje pareiškėjo veikloje
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
2.3. Jei vykdoma veikla, susijusi su projekto įgyvendinimu, pagal galiojančius LR teisės aktus yra licencijuojama arba jai įgyvendinti reikalingas kitokios formos leidimas, nurodykite turimas licencijas arba kitokius leidimus (numerius, pavadinimus, išdavimo datą, galiojimo laiką, išdavusių institucijų pavadinimus)
2.4. Pareiškėjo patvirtintos finansinės atskaitomybės (pastarųjų trejų metų) duomenys, darbuotojų skaičius, kita finansinė informacija
2001
2002
2003
2004
2005
Pardavimai ir paslaugos (litais)
Pelnas (nuostolis) prieš apmokestinimą (litais)
Ilgalaikiai įsipareigojimai (litais)
Ilgalaikis turtas (litais)
Įstatinio kapitalo dydis* (litais)
Eksportas (litais)
*Jeigu keitėsi, nurodykite priežastis
2.5. Darbuotojų skaičiaus struktūra (pastarųjų trejų metų ir einamųjų metų duomenys) (pateikti vadovaujantis LR ūkio ministro ir LR finansų ministro įsakymu patvirtinta Smulkaus ir vidutinio verslo subjektų vidutinio sąrašinio metinio darbuotojų skaičiaus apskaičiavimo tvarka (Žin., 2003, Nr. 23-977))
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Darbuotojų skaičius, iš viso*
Iš jų
vyrų/moterų
/
/
/
/
/
/
administracijos darbuotojai
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
/
darbuotojai, priskirtini aukštai kvalifikuotai darbo jėgai
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
/
kiti darbuotojai (išskyrus aptarnaujantį personalą)
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
/
*Jeigu pakito darbuotojų skaičius, nurodykite priežastis
III. PROJEKTO DALYVIAI
3.1. Pateikite informaciją apie kitus projekte dalyvausiančius asmenis, jei tokių yra, tačiau nesiekiančius pagalbos remiantis šia paraiška (nurodykite pavadinimą, kodą, buveinę, aprašykite, kuo ir kaip jie prisideda prie projekto)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
IV. PROJEKTO ATITIKTIS BPD PRIEMONEI
4.1. Nurodykite, kokį BPD priemonės tikslą ir uždavinius atitinka projektas
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.2. Nurodykite, kokius BPD priemonės specifinius atrankos kriterijus, pateiktus Gairėse pareiškėjams, projektas atitinka
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.3. Nurodykite BPD priemonės veiklų grupę, pateiktą Gairėse pareiškėjams, kuriai skirtas projektas. Nurodykite tik vieną, prioritetinę teikiamam projektui veiklų grupę. Trumpai paaiškinkite pasirinkimą (kaip projektas atitinka BPD priemonės, nurodytos paraiškos A dalies 5 punkte, veiklų grupę)
Pagrindinė veiklų grupė (pagal kurią vertinama paraiška)
Trumpas pagrindimas (rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.4. Nurodykite, kokius BPD priemonės specifinius veiklų grupės tikslus, pateiktus Gairėse pareiškėjams, atitinka projektas
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
V. PROJEKTO POREIKIS IR APRAŠYMAS
5.1. Nurodykite projekto uždavinius paraiškos A dalyje pateiktiems projekto tikslams pasiekti
Projekto tikslas
Uždaviniai
1.
1.
2.
3.
4.
2.
1.
2.
3.
4.
5.2. Pagrįskite projektą (paaiškinkite, kaip pasirinktos projekto veiklos atitinka projekto tikslus, ar pasirinktas pats veiksmingiausias būdas projekto tikslui pasiekti (sąnaudų atitiktis rezultatams); nurodykite alternatyvas ir jų atmetimo priežastis)
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
5.3. Nurodykite, ar projektas atitinka patvirtintą įmonės (plėtros) strategiją ar verslo planą, ir, jei atitinka, tai kaip
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.4. Paaiškinkite, ar projektas atitinka savivaldybių infrastruktūros plėtros planus ir valstybės prioritetus, ir, jei atitinka, tai kaip (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.5. Trumpai aprašykite su šio projekto įgyvendinimu susijusią konkurencinę aplinką. Nurodykite svarbiausius konkurentus (potencialius konkurentus, jeigu yra planuojama nauja veikla)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.6. Aprašykite pagrindinius pareiškėjo gaminamus produktus (teikiamas paslaugas), nurodykite jų dalis pareiškėjo apyvartoje. Pateikite informaciją apie atitinkamos pareiškėjo veiklos (produktų, paslaugų) užimamą dalį rinkoje (pvz., Europos Sąjungoje, šalyje, mieste, savivaldybėje ir pan.)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.7. Tiesioginio eksporto struktūra (per pastaruosius metus)
Eksportuojamas produktas (paslauga)
Eksportas vertine išraiška (litais)
% dalis, tenkanti visam pareiškėjo eksportui
Šalys, į kurias eksportuojama
5.8. Nurodykite gaminamų (numatomų gaminti) produktų (teikti paslaugų), susijusių su projektu, tikslines vartotojų (pirkėjų) grupes
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.9. Pateikite veiklų, kurioms plėtoti skirtas projektas, rinkodaros strategiją (rinkos apžvalgos, konkurencinės aplinkos aprašymas, numatomos rinkodaros strategijos, veiksmų planas ir pan.)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.10. Nurodykite išteklių, žaliavų, atsargų ir apyvartinių lėšų žaliavoms įgyti poreikį, pastoviąsias sąnaudas
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.11. Pateikite gamybos (paslaugų teikimo) apimties ir pardavimo prognozes (nurodykite prielaidas, kurių pagrindu daromos tokios prognozės)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.12. Pagrįskite projekto poreikį (nurodykite įmonės reikmes, problemas, kurios nulėmė projekto poreikį, ir pagrįskite pasirinktas priemones joms spręsti, detaliai paaiškinkite, kaip projektas susijęs su dabartine veikla, pradeda iki šiol neplėtotą arba nepakankamai plėtotą veiklą, papildo arba sustiprina esančių veiklų visumą)
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
5.13. Pateikite produkto (paslaugos), kuriam gaminti (paslaugai teikti) skirtas projektas, aprašymą (naujumas, pranašumų pagrindimas)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.14. Nurodykite pareiškėjo planuojamas pradėti vykdyti veiklas, gaminamus produktus arba teikiamas paslaugas, kuriems skirtas projektas, numatomus naujai sukurtų, patobulintų produktų ir paslaugų vartotojus (rinkos nišas), realizavimo būdus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.15. Nurodykite prielaidas ir išankstines sąlygas, reikalingas projektui pradėti ir toliau sėkmingai įgyvendinti
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.16. Nurodykite su teikiamu projektu tiesiogiai ir netiesiogiai susijusius ir jau atliktus rinkos tyrimus, vertinimus ir galimybių studijas, trumpai paminėdami, kaip jie yra susiję su projektu (kai kuriais atvejais pareiškėjas gali būti paprašytas pateikti šių dokumentų kopijas). Pateikite informaciją apie atliktus detaliojo plano rengimo darbus, jeigu tai būtina projektui įgyvendinti
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.17. Nurodykite projekto įgyvendinimo vietą
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
5.18. Išsamiai aprašykite projekto veiklas
Projekto veikla
Projekto veiklos aprašymas
1.
2.
5.19. Nurodykite, kaip pasirinktos veiklos leis pasiekti numatomus projekto rezultatus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.20. Nurodykite, kokios projekto veiklos jau pradėtos įgyvendinti (įgyvendintos)
Pradėta projekto veikla
Veiklos pradžia
Veiklos pabaiga
5.21. Nurodykite, kokį turimą ar eksploatuojamą ilgalaikį turtą ketinama naudoti įgyvendinant projektą
Turto pavadinimas (žemė, patalpos, įranga ir pan.)
Nuosavybės forma
Kiekis (m2/t/vnt. ir pan.)
Kokioms veikloms vykdyti bus naudojamas
5.22. Nurodykite žmogiškuosius išteklius, kuriuos planuojama panaudoti projektui įgyvendinti
Darbuotojų, numatomų priskirti projektui, skaičius
Funkcijos, kurios būtų priskirtos
Turimas darbuotojų skaičius
Papildomas darbuotojų poreikis
pareiškėjo darbuotojai
ekspertai, konsultantai
Konsultavimo įmonės, teikiančios paslaugos, užtikrinančias projekto įgyvendinimą
Iš viso darbuotojų
5.23. Nurodykite turimiems pareiškėjo darbuotojams, kuriuos planuojama panaudoti projekte, priskirtas funkcijas
Vardas, pavardė
Projekte priskirta funkcija
Darbo, susijusio su priskirta funkcija, patirtis
1.
2.
3.
5.24. Įvertinkite pagrindinę projekto riziką (pvz., finansinė, technologinė, aplinkosaugos, socialinė, institucinė, politinė ir pan.) ir sukurtas ar reikiamas sukurti rizikos mažinimo priemones
Rizika, rizikos poveikis projektui
Rizikos mažinimo priemonės
VI. PROJEKTO VALDYMAS (ĮGYVENDINIMO SCHEMA)
6.1. Nurodykite projekto administravimo funkcijų paskirstymą (privalomos atsakomybės sritys – projekto valdymas, projekto finansų valdymas, projekto darbų priežiūra (jei atliekami darbai), prie paraiškos pateikite atsakingų asmenų darbinės veiklos aprašymus)
Atsakomybės sritis
Atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, struktūrinis padalinys
Darbo laiko poreikis, darbo valandomis
Priskirtos funkcijos
6.2. Pateikite projekto nustatytą ir pareiškėjo patvirtintą administravimo grafinę schemą
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
6.3. Aprašykite pareiškėjo patirtį, dalyvavimą panašiuose projektuose (veiklose) (per pastaruosius trejus metus). Trumpai aprašykite, kaip šis projektas yra susijęs su pareiškėjo anksčiau vykdytais projektais (veikla). Pateikite tikslias tokių projektų nuorodas ar veiklų apibūdinimus ir aprašykite pareiškėjo vaidmenį tokiuose projektuose (veiklose)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
6.4. Pateikite projekto įgyvendinimo tvarkaraštį (užpildykite paraiškos B dalies 3 priedą „Projekto tvarkaraštis“)
VII. INFORMACIJA APIE PAGALBOS PROJEKTUI POREIKĮ IR PAREIŠKĖJO GAUTĄ VALSTYBĖS PAGALBĄ
7.1. Nurodykite prašomos pagalbos projektui poreikį – pateikite tokį poreikį pagrindžiančius skaičiavimus. Nurodykite prielaidas, kuriomis remiantis buvo atlikti skaičiavimai
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
7.2. Įvertinkite pagalbos poveikį projekto įgyvendinimui (pažymėkite tik vieną atsakymą)
projektas nebus įgyvendintas, jei pagalba nebus suteikta projektas bus įgyvendintas platesniu mastu, nei negavus pagalbos suteikus pagalbą, pagerės projekto kokybė, nei tuo atveju, jei pagalba nebūtų suteikta suteikta pagalba paspartintų projekto įgyvendinimą. Nurodykite, kiek mėnesių projekto įgyvendinimas paspartėtų (____ mėn.) pagalba neturėtų įtakos projekto įgyvendinimui
Paaiškinkite, kokią įtaką suteikta pagalba darytų projektui (apimčiai, kokybei, sėkmei, poveikiui ir pan.)
7.3. Pateikite informaciją apie pareiškėjo gautą de minimis (nereikšmingą) pagalbą per pastaruosius trejus metus (skaičiuojant iki paraiškos pateikimo datos)
De minimis pagalbos suteikimo data
Suteikta de minimis pagalba litais
De minimis pagalbos teikėjo pavadinimas
Suteiktos de minimis pagalbos suma litais
7.4. Pateikite informacija apie pareiškėjo gautą (arba planuojamą gauti iš kitų šaltinių) valstybės pagalbą teikiamam projektui (pagalba, gauta remiantis de minimis taisykle, šioje dalyje neįskaičiuojama)
Remiamų išlaidų kategorija
Prašomos pagalbos suma
Pagalbos teikėjas
Informacija apie pagalbos suteikimą, teikimo pagrindą
Materialios investicijos
Nematerialios investicijos
Gautos konsultavimo paslaugos
VIII. PROJEKTO BIUDŽETAS IR IŠLAIDŲ TINKAMUMAS
8.1. Pateikite projekto biudžeto suvestinę pagal metus (tūkst. litų)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
1. Projekto įgyvendinimo išlaidų poreikis
2. Tinkamų projekto išlaidų, kurias prašoma kompensuoti, suma
2.1. pajamų, nurodytų 9.1 punkte, dydis
2.2. prašomos pagalbos suma
2.3. prašomos pagalbos, atėmus pajamas, nurodytas 9.1 punkte, suma
2.4. prašomos pagalbos intensyvumas (prašomos pagalbos dydis, atėmus pajamas, nurodytas 9.1 punkte, padalintas iš visų tinkamų projekto išlaidų dydžio ir pateiktas procentine išraiška)
3. Projekto išlaidų, kurių neprašoma finansuoti, suma
8.2. Pateikite projekto tinkamų išlaidų, kurias prašoma finansuoti, suvestinę (tūkst. litų)
Tinkamos projekto išlaidos
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Materialios investicijos
Nematerialios investicijos
Gautos konsultavimo paslaugos
Turto draudimo išlaidos
Projekto audito išlaidos
Projekto viešinimo išlaidos
Iš viso tinkamų išlaidų
8.3. Detalizuokite prašomą pagalbą pagal tinkamų išlaidų rūšis
Tinkamos projekto išlaidos
Tinkamos išlaidos (litais)
Prašoma pagalba, tenkanti tinkamoms išlaidoms (litais)
Prašomos pagalbos intensyvumas (proc.)
Materialios investicijos
Nematerialios investicijos
Gautos konsultavimo paslaugos
Turto draudimo išlaidos
Projekto audito išlaidos
Projekto viešinimo išlaidos
Iš viso tinkamų išlaidų
8.4. Pateikite detalią informaciją apie projekto biudžetą ir jo pagrįstumą (užpildykite paraiškos B dalies 4 priedą „Projekto biudžetas“)
8.5. Pateikite projekto tinkamų išlaidų, kurias prašoma finansuoti, suvestinę pagal projekto veiklas
Projekto veikla
Tinkamos projekto išlaidos
Tinkamų išlaidų suma (litais)
Iš viso
8.6. Aprašykite netinkamas projekto išlaidas ir išlaidas, kurių neprašoma finansuoti
Išlaidų rūšis, suma
Veiklos, objektai, kuriems bus naudojamos išlaidos
Iš viso išlaidų (litais)
IX. PROJEKTO PAJAMOS
9.1. Ar, vykdant projekto veiklas, planuojama iš projekto* gauti grynųjų pajamų per pagalbos projektui teikimo laikotarpį
Taip
Nurodykite projekto veiklas, iš kurių bus gaunamos grynosios pajamas
Planuojama gauti pajamų suma (litais)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso
Ne
*Tik konkretaus projekto veiklos, bet ne įmonės veiklos, kurios gali būti tokios pačios, kaip ir projekto veiklos
9.2. Nurodykite per investicijų gyvavimo laikotarpį, bet ne ilgiau kaip dešimt metų nuo planuojamos paraiškos padavimo dienos, numatomas gauti grynąsias pajamas iš projekto
Investicijos gyvavimo metai
Numatomos gauti grynosios pajamos (veiklos pajamos, atėmus veiklos išlaidas)
Diskonto norma*
Numatomų gauti grynųjų pajamų grynoji dabartinė vertė
2004
2005
2006
...
Iš viso
*Lietuvos banko nustatyta 1–5 metų trukmės paskolų litais vidutinė metų palūkanų norma
9.3. Teikiant paramą, per projekto finansavimo laikotarpį grynosios pajamos, tiesiogiai gautos iš remiamos veiklos, visa apimtimi arba proporcingai (jei remiama veikla prisidėjo prie jų gavimo tik iš dalies) sumažina tinkamų finansuoti išlaidų, kurias prašoma finansuoti, dalį. Prašome patvirtinti, kad su kiekvienu mokėjimo prašymu įsipareigojate atsakingoms institucijoms pateikti tikslią informaciją apie tokias pajamas, gautas projekto finansavimo metu
Įsipareigoju pateikti informaciją
X. PROJEKTO REZULTATAI IR POVEIKIS
10.1. Nurodykite planuojamus projekto įgyvendinimo rezultatus. Projekto rezultatus nurodykite kokybine ir kiekybine išraiška
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
10.2. Nurodykite planuojamas projekto įgyvendinimo pasekmes vartotojams
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
10.3. Nurodykite pagrindines planuojamas projekto įgyvendinimo pasekmes (ne daugiau kaip 3 pasekmes)
padidins darbo vietų skaičių padidins sukuriamo produkto ar paslaugos pridėtinę vertę (nurodykite vertės padidėjimą procentais, pagrįskite) paskatins naujo ūkio subjekto steigimą išplės ūkio subjekto vykdomas veiklas padės diegti naujus produktus ar technologijas padidins produktyvumą pagerins gamybos ar paslaugos teikimo procesą ar jo valdymą (įskaitant aplinkosaugos priemonių diegimo ūkio subjekto veikloje skatinimą) pagerins produkto ar paslaugos kokybę skatins verslo internacionalizavimą (surasti partneriai užsienyje, pradėtas bendradarbiavimas ir pan.) kita
Pagrįskite atsakymą, nurodykite planuojamus rodiklius, apibrėžiančius planuojamas pasekmes
(rekomenduojama neviršyti 3 puslapių)
10.4. Pateikite informaciją apie numatomus sukurti produktus, paslaugas arba numatomą sukurti pridėtinę vertę (nurodykite produktų (paslaugų) pavadinimą, ar šie produktai (paslaugos) buvo teikti iki projekto, jei įmanoma, pateikite pridėtinę minėtų produktų (paslaugų) vertę litais iki ir po projekto, nurodykite jų pokytį procentais) arba pateikite pelno masės ir produktų (paslaugų) pokytį procentais (jeigu dėl modernizavimo produkto kaina pakito)
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
10.5. Pateikite informaciją apie numatomas sukurti ir išsaugoti darbo vietas
Sukurtos ir išsaugotos darbo vietos
Išsaugotos darbo vietos
Sukurtos darbo vietos
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
iš jų reikalaujančių aukštos kvalifikacijos
iš viso
iš jų moterų
iš jų reikalaujančių aukštos kvalifikacijos
10.6. Pateikite informaciją apie numatomą darbo vietų sumažėjimą dėl projekto įgyvendinimo
Panaikintos darbo vietos
Darbo vietų panaikinimo priežastys
iš viso
iš jų moterų
iš jų reikalaujančių aukštos kvalifikacijos
10.7. Aprašykite planuojamą sukurti (atnaujinti) ir (arba) įsigyti turtą, kuriam būtų teikiama pagalba
Turtas, jo duomenys (kiekybinė, kokybinė išraiška ir pan.)
Turto paskirtis
sukurtas įsigytas atnaujintas
sukurtas įsigytas atnaujintas
10.8. Nurodykite planuojamą projekto poveikį pagal atitiktį priemonės tikslams ir uždaviniams
Įmonei
Regionui
Šaliai
XI. PROJEKTO TĘSTINUMAS
11.1. Paaiškinkite, kaip pasireikš projekto tęstinumas, kai bus baigtas pagalbos teikimas. Jei projekte numatytos investicijos, paaiškinkite, kaip toliau bus valdomas, naudojamas ir išsaugomas turtas, į kurį investuota, įgyvendinant projektą. Jei projekte numatoma neinvesticinė veikla, paaiškinkite, kaip numatoma toliau ją tęsti ir finansuoti
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
11.2. Pateikite su projektu susijusių veiklų finansines prognozes (veiklos rezultatai penkerius metus po pagalbos suteikimo, grynųjų pinigų srautų skaičiavimas penkerius metus po pagalbos suteikimo, apskaičiuokite grynąją dabartinę vertę arba vidinę grąžos normą) bei prielaidas. Pateikite du prognozių variantus: jeigu projektui būtų suteikta pagalba, jeigu projektui nebūtų suteikta pagalba (pridėkite detalius skaičiavimus, prielaidų aprašymus, jeigu reikia)
(rekomenduojama neviršyti 3 puslapių)
11.3. Paaiškinkite, kaip bus užtikrintas sukurtų gebėjimų tęstinumas per penkerius metus nuo projekto pabaigos
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
Paraiškos B dalies priedų sąrašas
Priedo pavadinimas
Puslapių skaičius
1. Paraiškos B dalies 1 priedas „Pareiškėjo dalyviai“
2. Paraiškos B dalies 2 priedas „Pareiškėjo valdomi subjektai“
3. Paraiškos B dalies 3 priedas „Projekto tvarkaraštis“
4. Paraiškos B dalies 4 priedas „Projekto biudžetas“
5. Paraiškos B dalies 5 priedas „Pareiškėjo deklaracija“
Privalomų pridėti prie paraiškos dokumentų sąrašas
Dokumento pavadinimas
Puslapių skaičius
1. Pareiškėjo registravimo pažymėjimo nuorašas**
2. Pareiškėjo įstatų (nuostatų) nuorašas
3. Verslo planas (susijęs su projekto įgyvendinimu)
4. Paraišką pasirašiusio asmens įgaliojimus patvirtinantis dokumentas, jei paraišką pateikia ne pareiškėjas
5. Pareiškėjo pastarųjų trejų metų finansinės atskaitomybės dokumentų nuorašai
6. Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie pareiškėjo mokestinių nepriemokų nebuvimą valstybės ar savivaldybės biudžetams. Pažyma turi būti išduota ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
7. Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinių skyrių pažyma apie pareiškėjo mokestinių nepriemokų Valstybiniam socialinio draudimo fondui nebuvimą. Pažyma turi būti išduota ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
8. Oficialaus dokumento, patvirtinančio pareiškėjo valią įgyvendinti projektą, nuorašas (tarybos (valdybos) sprendimas, direktoriaus įsakymas ir pan.)
9. Techninių dokumentų (statybos suvestinė darbų sąmata, patvirtintas detalusis teritorijos planas ir techninis projektas) nuorašas, jei projekte numatomi statybos ar rekonstrukcijos darbai ir jų reikia projektui įgyvendinti
10. Teises (disponavimą, valdymą, naudojimą) į nekilnojamąjį turtą, kuris tiesiogiai susijęs su projektu, patvirtinančių dokumentų nuorašai
11. Jei po paraiškos pateikimo, bet iki pagalbos sutarties sudarymo datos vadovaujantis Gairėse pareiškėjams nustatytais reikalavimais pirkimams ir Pirkimų taisyklėmis, taikomomis juridiniams asmenims, gaunantiems finansinę paramą iš Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų, buvo atlikti prekių, paslaugų, darbų pirkimai, pateikti šiose taisyklėse reikalaujamų dokumentų nuorašai
12. Pateiktas poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos (vertinimo išvados), jei poveikio vertinimą būtina atlikti pagal įstatymus, nuorašas
13. Išrašas iš Registrų centro apie įmonės statusą. Išrašas turi būti išduotas ne ankščiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
14. Finansavimą pagrindžiantys dokumentai (banko pažyma ir pan.)
15. Pateiktas dokumentų, patvirtinančių, kad apgyvendinimo objektas, kuriam bus prašoma pagalbos, klasifikuotas 4 ar mažiau žvaigždutėmis, nuorašas (taikoma, kai projektas susijęs su apgyvendinimo paslaugų teikimu)
16. Jei projekte numatytas paveldo objektų pritaikymas turizmo reikmėms, pateikta Kultūros paveldo registro pažyma, kad objektas įtrauktas į kultūros paveldo objektų sąrašą
17. Už projekto administravimą atsakingų darbuotojų darbo veiklos aprašymai
Prie paraiškos gali būti pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys ar pagrindžiantys paraiškoje pateiktą informaciją.
_____________________________ _________________ ___________________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-244, 2004-06-11, Žin., 2004, Nr. 101-3751 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-244
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B-2) dalies
1 priedas
„Pareiškėjo dalyviai“
Duomenys apie pareiškėjo dalyvius, valdančius ne mažiau kaip 25% pareiškėjo akcinio kapitalo ir (arba) turinčius ne mažiau kaip 25% pareiškėjo balsavimo teisių
Eil. Nr.
Pareiškėją valdančio subjekto pavadinimas
Kodas
Buveinė (adresas)
Valdomas kapitalas (%)
Turimos balsavimo teisės (%)
Pareiškėją valdančio subjekto rodikliai (pildo tik SVV subjektai)
1.
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
2.
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
3.
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
4.
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
______________________________________________ ________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-244, 2004-06-11, Žin., 2004, Nr. 101-3751 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-244
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B-2) dalies
2 priedas
„Pareiškėjo valdomi subjektai“
Subjektai, kuriuose pareiškėjas tiesiogiai ar netiesiogiai (per subjektą, kuriame valdo ne mažiau kaip 25% kapitalo arba turi ne mažiau kaip 25% visų balsavimo teisių) valdo ne mažiau kaip 25% kapitalo ir (arba) turi juose balsavimo teisių
Eil. Nr.
Pareiškėjo kontroliuojamo subjekto pavadinimas
Subjektas yra valdomas pareiškėjo
Kodas
Buveinė (adresas)
Valdomas kapitalas (%)
Turimos balsavimo teisės (%)
Pareiškėjo valdomų subjektų rodikliai (pildo tik SVV subjektai)
1.
Tiesiogiai Netiesiogiai
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
2.
Tiesiogiai Netiesiogiai
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
3.
Tiesiogiai Netiesiogiai
_ _ _ _ _ _ _
Prieš trejus metus
Prieš dvejus metus
Prieš metus
Darbuotojų skaičius
Apyvarta
Turto balansinė vertė
______________________________________________ ________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-244, 2004-06-11, Žin., 2004, Nr. 101-3751 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-244
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–2) dalies
3 priedas
„Projekto tvarkaraštis“
Pateikite projekto įgyvendinimo tvarkaraštį: nuo projekto tinkamų išlaidų, kurias prašote finansuoti, darymo pradžios iki pabaigos. Detalizuokite projekto veiklas pagal projekto etapus (jei jų yra) ir vykdytojus.
Kiekvienam išskiriamam projekto etapui užpildykite atskirą lentelę.
B-2, 3 PRIEDAS
Projekto etapas
Pavadinimas
Veikla
Projekto veiklų vykdymo mėnesiai
Vykdytojas (pareiškėjas arba dalyviai)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Žymėjimas
- projekto veikla nevykdoma - projekto veikla vykdoma
______________________________________________ ________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-244, 2004-06-11, Žin., 2004, Nr. 101-3751 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-244
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B-2) dalies
4 priedas
„Projekto biudžetas“
Užpildykite šio priedo lenteles: 1. Detalus biudžetas
2. Finansavimo šaltiniai
3. Išlaidų pagrindimas
1. Detalus biudžetas
B-2, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 1. Detalus biudžetas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
Visos biudžeto dalys turi būti išskaidytos į atskirus komponentus
Išlaidos
Vienetas
Vnt. sk.
Vnt. kaina (Lt be PVM)
Bendra suma (Lt be PVM)
PVM
I METAI
II METAI
III METAI
Lt be PVM
PVM
Lt be PVM
PVM
Lt be PVM
PVM
1
Materialios investicijos
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
2
Nematerialios investicijos
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
3
Gautos konsultavimo paslaugos (įsigytos iš išorės šaltinių)
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
4
Materialiojo turto draudimo išlaidos
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
5
Projekto audito išlaidos
6
Projekto viešinimo išlaidos
1
(1 viešinimo priemonė)
2
(2 viešinimo priemonė)
3
(3 viešinimo priemonė)
7
PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO
______________________________________________ ________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
2. Finansavimo šaltiniai
B-2, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 2. Finansavimo šaltiniai
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
Eil. nr.
Finansavimo šaltinis
Įnašo į projektą vertė (litais be PVM)
Ar finansavimas jau yra užtikrintas (patvirtintas)
Finansavimo užtikrinimas (pagrindas, data)
Numatoma gauti finansavimą (pagrindas, data)
į tinkamas projekto išlaidas, kurias prašoma finansuoti
į netinkamas projekto išlaidas
iš viso
taip
ne
1.
Pareiškėjo įnašas
1.1.
Nuosavos lėšos, išskyrus skolintas lėšas
1.2.
Skolintos lėšos (nurodykite šaltinius)
2.
Kitas privatus finansavimas
(pagal šaltinius)
3.
Viešas finansavimas, išskyrus prašomą pagalbą
(pagal šaltinius)
IŠ VISO ĮNAŠŲ (1–3 punktų suma )
4.
Prašoma pagalba
Iš viso
______________________________________________ ________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
3. Išlaidų pagrindimas
B-2, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 3. Išlaidų pagrindimas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 11 d. įsakymu Nr. 4-244
Trumpai pagrįskite visas projekto biudžete nurodytas išlaidas (kiekvieną biudžeto eilutę
(Kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidos
Išlaidų pagrindimas
1
Materialios investicijos
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
2
Nematerialios investicijos
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
3
Gautos konsultavimo paslaugos (įsigytos iš išorės šaltinių)
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
4
Materialiojo turto draudimo išlaidos
1
(1 objektas)
2
(2 objektas)
3
(n objektas)
5
Projekto audito išlaidos
6
Projekto viešinimo išlaidos
1
(1 viešinimo priemonė)
2
(2 viešinimo priemonė)
3
(3 viešinimo priemonė)
______________________________________________ ________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Formos pakeitimai
Nr. 4-244, 2004-06-11, Žin., 2004, Nr. 101-3751 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-244
______________
Pakeitimai
1.
Lietuvos Respublikos ūkio ministerija, Įsakymas
Nr. 4-221, 2004-06-10, Žin., 2004, Nr. 101-3748 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-221
Dėl Lietuvos Respublikos ūkio ministro 2004 m. balandžio 21 d. įsakymo Nr. 4-118 "Dėl paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai gauti ir jos priedų patvirtinimo" pakeitimo
2.
Lietuvos Respublikos ūkio ministerija, Įsakymas
Nr. 4-244, 2004-06-11, Žin., 2004, Nr. 101-3751 (2004-06-30), i. k. 1042020ISAK0004-244
Dėl Lietuvos Respublikos ūkio ministro 2004 m. balandžio 21 d. įsakymo Nr. 4-118 "Dėl paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai gauti ir jos priedų patvirtinimo" pakeitimo
* Nuorašas – tai pareiškėjo antspaudu ir vadovo parašu patvirtinta dokumento kopija, atitinkanti dokumento originalą.