TAR.F1D86F455636

DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS

1 Articles / Provisions · Lithuania

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

e-TAR Suvestinė 2025-07-01

DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS Open official source

Suvestinė redakcija nuo 2025-07-01

Įsakymas paskelbtas: Žin. 1999, Nr. 103-2972; Žin. 1999, Nr.105-0, i. k. 0992250ISAK00000515

Nauja redakcija nuo 2018-07-01

Nr. V-371, 2018-04-03, paskelbta TAR 2018-04-04, i. k. 2018-05294

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS

1999 m. lapkričio 29 d. Nr. 515

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 10 straipsnio 11 punktu ir 16 straipsnio 2 dalimi bei siekdamas įgyvendinti 2009 m. vasario 16 d. Tarybos direktyvos 2009/13/EB, įgyvendinančios Europos bendrijos laivų savininkų asociacijų (ECSA) ir Europos transporto darbuotojų federacijos (ETF) sudarytą susitarimą dėl 2006 m. Konvencijos dėl darbo jūrų laivyboje ir iš dalies keičiančios Direktyvą 1999/63/EB, su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2018 m. sausio 23 d. Tarybos direktyva (ES) 2018/131, nuostatas

Preambulės pakeitimai

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

Nr. V-966, 2021-04-28, paskelbta TAR 2021-04-28, i. k. 2021-08885

1. Tvirtinu pridedamus

1.1. Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus (toliau – Sąrašas ir saugojimo terminai);

1.2. Privalomų sveikatos statistikos ataskaitos formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus;

1.3. Privalomų sveikatos statistikos ataskaitų pateikimo valstybės institucijoms tvarką (toliau – Tvarka).

1.4. Formą Nr. 058-089-151/a „Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą“;

Papildyta papunkčiu

Nr. V-2618, 2020-11-16, paskelbta TAR 2020-11-16, i. k. 2020-23966

1.5. Formą Nr. 048-1/a „Jūrininko sveikatos pažymėjimas / Seafarer‘s medical certificate“;

Papildyta papunkčiu

Nr. V-966, 2021-04-28, paskelbta TAR 2021-04-28, i. k. 2021-08885

1.6. Formą Nr. 068/a „Sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma.

Papildyta papunkčiu

Nr. V-1626, 2022-11-03, paskelbta TAR 2022-11-03, i. k. 2022-22349

2. Nustatau, kad

2.1. Apskaitos dokumentai ir sveikatos statistikos ataskaitos saugomi vadovaujantis Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymu ir šiuo įsakymu patvirtintais Sąrašu ir saugojimo terminais ir Privalomų sveikatos statistikos ataskaitos formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašu ir saugojimo terminais.

Papildyta papunkčiu

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

2.2. apskaitą sveikatos priežiūros įstaigoje (toliau – įstaiga) vykdo sveikatos priežiūros specialistai, pildydami Sąraše ir saugojimo terminuose nurodytas privalomas sveikatos statistikos apskaitos ir kitas tipines formas (toliau – apskaitos dokumentai);

Papunkčio numeracijos pakeitimas

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

2.3. elektroniniu būdu galima pildyti visus apskaitos dokumentus, naudojamus įstaigose, tačiau turi būti laikomasi teisės aktuose nustatytų jų turinio reikalavimų. Elektroniniu būdu užpildyti apskaitos dokumentai gali būti išspausdinami tik tais atvejais, kai dėl technologinių priežasčių jų gauti neįmanoma iš įstaigų informacinių sistemų ar per Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinę sistemą arba apskaitos dokumentų reikia teisėtvarkos institucijoms ir teismams jų funkcijoms vykdyti. Jeigu apskaitos dokumentai įstaigose tvarkomi elektroniniu būdu, įstaigos privalo užtikrinti, kad būtų laikomasi šio įsakymo, Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo ir kitų teisės aktų nustatytų apskaitos dokumentų, asmens duomenų ir ypatingų asmens duomenų tvarkymo reikalavimų;

Papunkčio numeracijos pakeitimas

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

2.4. elektroniniu būdu užpildyti apskaitos dokumentai nespausdinami ir neperklijuojami į popierinės formos asmens sveikatos istorijas. Įstaigų veiklą prižiūrinčios (kontroliuojančios) valstybės institucijos ar įstaigos elektroniniu būdu užpildytus apskaitos dokumentus gali gauti skaitmeninėse laikmenose iš įstaigų informacinių sistemų arba per Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinę sistemą.

Papunkčio pakeitimai

Nr. V-805, 2019-07-10, paskelbta TAR 2019-07-11, i. k. 2019-11472

Papunkčio numeracijos pakeitimas

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

2.5. jeigu apskaitos dokumentai pasirašomi elektroniniu parašu, įstaigos privalo užtikrinti Lietuvos Respublikos elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų įstatymo nustatytus elektroninio parašo reikalavimus ir pasirašytų duomenų autentiškumą, prieinamumą ir elektroninio parašo galiojimą Sąrašo ir saugojimo terminų bei kitų teisės aktų nustatytą apskaitos dokumentų saugojimo laikotarpį. Jeigu yra numatyta galimybė apskaitos dokumentus tvirtinti įstaigos elektroniniu spaudu, įstaiga, norėdama pasinaudoti tokia galimybe, privalo užtikrinti asmens, suformavusio dokumentą, atsekamumą. Elektroniniu parašu pasirašyti ar elektroniniu spaudu patvirtinti elektroniniai apskaitos dokumentai turi atitikti Lietuvos vyriausiojo archyvaro patvirtintose ar su juo suderintose elektroninių dokumentų specifikacijose nustatytus reikalavimus;

Papunkčio pakeitimai

Nr. V-1223, 2022-07-12, paskelbta TAR 2022-07-12, i. k. 2022-15295

Papunkčio numeracijos pakeitimas

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

2.6. įstaiga, atsižvelgdama į savo veiklos pobūdį, turi teisę pakeisti apskaitos dokumentus: papildyti jai reikalingais laukais arba panaikinti laukus, kurie nepildomi dėl veiklos pobūdžio. Įstaiga gali įstaigos vadovo įsakymu pasitvirtinti papildomas sveikatos statistikos apskaitos formas, pildomas toje įstaigoje.

Papunkčio numeracijos pakeitimas

Nr. V-1504, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-30, i. k. 2019-21670

3. Pavedu

3.1. viešajai įstaigai Vilniaus universiteto ligoninei Santaros klinikoms, Nacionaliniam visuomenės sveikatos centrui prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Valstybinei teismo medicinos tarnybai pasibaigus ataskaitiniams metams iki einamųjų metų kovo 1 d. sudaryti ir pateikti Higienos institutui ataskaitų formų, kurios jiems yra teikiamos pagal Tvarką, metines suvestines ataskaitas;

Papunkčio pakeitimai

Nr. V-1140, 2022-06-23, paskelbta TAR 2022-06-23, i. k. 2022-13428

3.2. Higienos institutui

3.2.1. apskaitos dokumentus skelbti savo interneto svetainėje www.hi.lt;

3.2.2. nuolat saugoti šio įsakymo 3.1 papunktyje nurodytas metines suvestines ataskaitas;

3.3. įsakymo vykdymą kontroliuoti sveikatos apsaugos viceministrui pagal veiklos sritį.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu

Nr. 515

PRIVALOMŲ SVEIKATOS STATISTIKOS APSKAITOS IR KITŲ TIPINIŲ FORMŲ, PILDOMŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE, SĄRAŠAS IR SAUGOJIMO TERMINAI

Eil. Nr.

Formos Nr.

Formos pavadinimas

Užpildytos formos saugojimo terminas

Pastabos

1. STACIONARINES PASLAUGAS TEIKIANČIOS ĮSTAIGOS

1.1 Bendros formos visų veiklos sričių stacionarams

1.1.1 Pagrindinė medicininė dokumentacija

003/a

Gydymo stacionare ligos istorija

25 metai

003-2/a

Dienos stacionaro ligonio kortelė

25 metai

003-4/a

Gydytojo paskyrimai

pagal F003/a

004/a

Temperatūros kortelė

pagal F003/a

1.1.2 Įstaigų veiklos ir pacientų apskaitos formos

001/a

Pacientų registravimo priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje žurnalas

75 metai

007/a

Stacionaro pacientų ir lovų apskaitos kortelė

1 metai

016/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

066/a-LK

Išrašyto iš stacionaro asmens statistinė kortelė

5 metai

011/a

Reanimacijos ir intensyviosios ligonio sveikatos būklės rodiklių kortelė terapijos skyriaus (palatos)

pagal F003/a

119/a

Gydytojo konsultanto kvietimo kortelė

1 metai

120/a

Gydytojo konsultanto iškvietimų registravimo žurnalas

3 metai

1.1.3 Transfuzijų apskaitos formos

005/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

009/a

Transfuzinių terpių perpylimo registravimo žurnalas

5 metai

1.1.4 Patologinės anatomijos skyriuose (centruose) pildomos formos

013-1/a

Patologinės anatomijos autopsijos protokolas

25 metai

015/a

Mirusių asmenų registravimo žurnalas

5 metai

017-1/a

Asmens mirties sveikatos priežiūros įstaigoje aktas

25 metai

1.2 Specializuota veikla

1.2.1 Chirurgija

003-3/a

Chirurginės operacijos protokolas

pagal F003/a

008/a

Chirurginių operacijų, atliktų stacionare, registravimo žurnalas

50 metų

1.2.2 Akušerija-ginekologija

003-1/a

Nėštumo nutraukimo aprašas

pagal F003/a, F096/a, F025-113/

010/a

Gimdyvių ir naujagimių registravimo žurnalas

75 metai

010-1-1/a

Nėščiosios ir naujagimo kortelė

1 metai

010-2-1/a

Nėščiosios ir negyvagimio kortelė

1 metai

096/a

Nėštumo ir gimdymo istorija

25 metai

097/a

Naujagimio raidos istorija

25 metai

103-1/a

Vaiko gimimo pažymėjimas

atiduodama asmeniui

1.2.3 Ftiziatrija

003-9/a

Stacionarinė tuberkuliozės ligos istorija

25 metai

1.2.4 Neteko galios nuo 2014-02-08

066-1/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

1.3 Specialios paskirties medicininė dokumentacija ir apskaitos formos

1.3.1 Organų transplantacijos apskaitos formos

034/a

Donoro kortelė

atiduodama asmeniui

136/a

Asmens sutikimas, kad jo audiniai, organai po mirties būtų paimti ir atiduoti transplantuoti

100 metų

137/a

Asmens nesutikimas, kad jo audiniai, organai po mirties būtų paimti ir atiduoti transplantuoti

100 metų

138/a

Mirusiojo artimųjų sutikimas, kad mirusiojo audiniai, organai būtų paimti ir atiduoti transplantacijai

100 metų

139/a

Asmens sutikimas, kad jam esant gyvam audiniai, ląstelės, organai būtų paimti ir atiduoti transplantuoti

100 metų

033/a

Transplantacijai paimto organo kortelė

25 metai

157/a

1.3.2 Kitos apskaitos formos Gydomųjų ______________ aferezių kurso lapas

5 metai

001-1/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

014-1-1/a

Siuntimas atlikti patologijos tyrimą

3 metai

371

014-1-2/a

Patologijos tyrimų rezultatų aprašymas

pagal F003/a, F025/a

051/a

Neteko galios nuo 2016-02-05

150/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

2. AMBULATORINES PASLAUGAS TEIKIANČIOS ĮSTAIGOS

2.1 Bendros formos visų veiklos sričių įstaigoms

2.1.1 Pagrindinė medicininė dokumentacija

025/a

Ambulatorinė asmens sveikatos istorija

15 metų 50 metų uo užregistruoto poveikio pabaigos

nustojus lankytis ligoniui asmenims, dirbantiems arba dirbusiems su kancerogeninėmis (įskaitant asbestą ir (ar) asbesto turinčius produktus), mutageninėmis medžiagomis, biologiniais preparatais, jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais

025/a-LK

Asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelė Nr....

5 metai

025-1/a-LK

Neteko galios nuo 2014-02-08

048/a

Asmens medicininė knygelė (sveikatos pasas)

atiduodama asmeniui

431

048-1/a

Jūrininko sveikatos pažymėjimas / Seafarer‘s medical certificate

atiduodama asmeniui

432

048-2/a

Vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimas / Navigator‘s of motor pleasure and other craft medical certificate

atiduodama asmeniui

E049

Asmens privalomojo sveikatos tikrinimo kortelė

atiduodama asmeniui

025-025-1/a

Prašymas leisti gydytis pasirinktoje pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ar psichikos sveikatos centre

3 metus

A4 formatas

451

025-025-2/a

Prašymas leisti gydytis pas kitą pasirinktos pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos ar psichikos sveikatos centro gydytoją

1 metus

A4 formatas

452

025-025-3/a

Prašymas perduoti ambulatorinę asmens sveikatos istoriją / vaiko sveikatos raidos istoriją

3 metus

A4 formatas

453

025-025-9/a

Asmenų prirašymo prie pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir psichikos sveikatos centro bei ambulatorinių asmens sveikatos istorijų ir vaikų sveikatos raidos istorijų priėmimo registracijos žurnalas

15 metų

A4 formatas

454

025-025-10/a

Ambulatorinių asmens sveikatos istorijų ir vaikų sveikatos raidos istorijų perdavimo registracijos žurnalas

15 metų

A4 formatas

2.1.2 Dispanserizacijos apskaita

030/a

Dispanserinės apskaitos kortelė

1 metai

išrašius iš įskaitos

2.1.3 Darbo apskaitos formos

031/a

Gydytojų iškvietimų į namus registracijos knyga

3 metai

039-1/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

116/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

2.2 Specializuota veikla

2.2.1 Chirurgija

069/a

Ambulatorinių operacijų registracijos žurnalas

3 metai

2.2.2 Vaikų ligos

025-112/a

Vaiko sveikatos raidos istorija

25 metai

išrašius iš poliklinikos

511

025-112-1/a

Vaiko sveikatos etapinė epikrizė

25 metai

pagal F025/a

512

E027-1

Mokinio sveikatos pažymėjimas

026/a

Moksleivio sveikatos raidos istorija

5 metai

baigus mokyklą

055/a

Neteko galios nuo 2016-02-05

059/a

Neteko galios nuo 2016-02-05

063/a

Profilaktiniai skiepijimai

5 metai

079/a

Neteko galios nuo 2010-09-15

2.2.3 Akušerija-ginekologija

025-111/a

Neteko galios nuo 2017-01-01

075/a

Neteko galios nuo 2017-01-01

025-113/a

Nėščiosios kortelė

15 metų

2.2.4 Ftiziatrija

027-9/a

Neteko galios nuo 2001-01-01

030-4/a 060-1/a

Asmens, sergančio tuberkulioze, ilgalaikio stebėjimo kortelė Tuberkulioze Tuberkulioze sergančių asmenų registravimo žurnalas

5 metai išrašius iš apskaitos 15 metų

081/a

Asmens, sergančio tuberkulioze, ambulatorinė sveikatos istorija

15 metų nustojus lankytis ligoniui

081-1/a

Neteko galios nuo 2001-01-01

081-1-1/a

Tuberkuliozės atvejo registravimo kortelė Nr. 1

5 metai

081-1-2/a

Tuberkuliozės gydymo rezultatų registravimo kortelė Nr. 2

5 metai

081-1-9/a

Ligonio, sergančio tuberkulioze, gydymo kortelė

pagal F003/a, F003-9/a, F025/a, F081/a

081-3/a

Tuberkuliozės mikobakterijų dauginio atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės atvejo registravimo kortelė

5 metai

081-4/a

Tuberkuliozės mikobakterijų dauginio atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės gydymo rezultatų registravimo kortelė

5 metai

081-5/a

Ligonio, sergančio dauginio atsparumo vaistams tuberkulioze, bakteriologinio ištyrimo ir gydymo kortelė

10 metų

107/a

Pranešimas apie asmens, sergančio tuberkulioze, mirties atvejį

3 metai

2.2.5 Psichiatrija, narkologija

025-5/a

Asmenų, kurie kreipiasi į asmens sveikatos priežiūros įstaigas dėl psichikos ir elgesio sutrikimų, vartojant narkotines ir psichotropines medžiagas, statistinė apskaitos forma

10 metų

išrašius iš apskaitos

Neteko galios nuo 2023-08-24

030-1-1/a

Neteko galios nuo 2023-08-24

100/a

Neteko galios nuo 2000-03-09

101/a

Neteko galios nuo 2000-03-09

154/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

155/a

Neteko galios nuo 2000-03-09

2.2.6 Dermatovenerologija

025-65/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

047-9/a

Kontakto kortelė

pagal F025/a

2.2.7 Onkologija

030-6/a

Neteko galios nuo 2016-02-05

2.2.8 Odontologija

037/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

039-2/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

025-043/a

Odontologo įrašai (Asmens sveikatos istorija Nr...)

15 metų

2.2.9 Radiologija

050/a

Radiologinių tyrimų registravimo žurnalas

5 metai

050-1/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

2.3 Profilaktiniai skiepijimai

045/a

Kreipimosi dėl pasiutligės kortelė

3 metai

064/a

Profilaktinių skiepijimų registravimo žurnalas

3 metai

2.4 Pažymos

035/a

Gydytojų konsultacinės komisijos išvadų registravimo žurnalas

3 metai

046/a

Medicininis pažymėjimas-atiduodama asmeniui

046-1/a

Valdininko sveikatos pažymėjimas-atiduodama asmeniui

047/a

Privalomo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma-atiduodama asmeniui

068/a

Sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma

atiduodama asmeniui

070/a-LK

Pažyma reabilitacijos paslaugai gauti

5 metai

siunčiama Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos

082/a

Vykstančiojo į užsienį medicininė pažyma-atiduodama asmeniui

083-1/a

Vairuotojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma

891

083-2/a

Pažymėjimas, suteikiantis teisę naudotis motorine transporto priemone neprisisegus saugos diržo dėl medicininių priežasčių / Certificate of exemption from wearing a seatbelt for medical reasons

atiduodama asmeniui

086/a

Stojančio į mokymo įstaigą ir įdarbinamo nepilnamečio medicininė pažyma-atiduodama asmeniui

094/a

Medicininė pažyma dėl neatvykimo į darbą, Užimtumo tarnybą prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

3 metai

šaknelė

132/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

135/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

2.5 Kita medicininė dokumentacija

040/a

Išankstinės registracijos pas gydytoją kortelė

3 mėnesiai

088/a

Siuntimas į medicininės socialinės ekspertizės komisiją-atiduodama asmeniui

088-9/a

Sprendimas dėl sužeidimo (suluošinimo), susijusio su tarnyba, sunkumo laipsnio nustatymo – atiduodama asmeniui

3. KITOS STACIONARINES IR AMBULATORINES PASLAUGAS TEIKIANČIOS ĮSTAIGOS

074/a

Ambulatorinių ligonių registravimo žurnalas

5 metai

058-089-151/a

Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą

3 metai

089-2/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

089-5/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

100

090/a

Pranešimas apie pirmą kartą nustatytą onkologinės ligos diagnozę

3 metai

101

106/a

Medicininis mirties liudijimas

Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos nuostatų nustatytais terminais

102

106-2-1/a

Medicininis perinatalinės mirties liudijimas

Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos nuostatų nustatytais terminais

103

113-1/a

Neteko galios nuo 2017-01-01

104

027/a

Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas

pagal F025/a, F003/

105

028/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

106

029/a

Procedūrų registravimo žurnalas

3 metai

107

036/a

Nedarbingumo pažymėjimų registravimo žurnalas

3 metai

108

042/a

Kineziterapijos kortelė

1 metai

109

044/a

Fizinės medicinos ir reabilitacijos procedūrų kortelė

1 metai

110

060/a

Infekcinių susirgimų registravimo žurnalas

3 metai

111

073/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

112

080/a

Neteko galios nuo 2016-02-05

113

082-1/a

Tyrimo dėl ŽIV antikūnų pažyma-atiduodama asmeniui

114

104/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

115

146/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

116

147/a

Akinių receptas-atiduodama asmeniui

117

148/a

Neteko galios nuo 2018-07-01

118

156/a 600-1/a

Anesteziologinės anamnezės ir anestezijos lapas Pranešimas apie įtariamą nepageidaujamą reakciją į vaistą (NRV)

pagal F025/a, F003/a 10 metų

A4 formatas

1181

155-1/a

Medicininės apžiūros neblaivumui, girtumui ar apsvaigimui nustatyti aktas

2 metai

1182

179-2/a

Biologinės terpės siuntimas chemijos laboratorijai

3 metai

4. GREITOSIOS MEDICINOS PAGALBOS STOTYS (SKYRIAI)

119

109/a

Greitosios medicinos pagalbos iškvietimų registravimo žurnalas

3 metai

120

110/a

Greitosios medicinos pagalbos kvietimo kortelė

3 metai

121

114/a

Greitosios medicinos pagalbos lydimasis lapas

3 metai

122

115/a

Neteko galios nuo 2016-02-05

5. SPORTO MEDICINOS CENTRAI (KABINETAI)

123

061/a

Sportininko sveikatos stebėjimo kortelė

3 metai

124

062/a

Žinios apie traumas, susirgimus sporto renginių metu

1 metai

125

062-1/a

Sunkių traumų arba mirties atvejų sporto renginių metu medicininė pažyma

3 metai

VI SKYRIUS LABORATORIJA

126

200/a

Siuntimas laboratoriniam tyrimui ir tyrimo rezultatai

pagal F025/a, F003/a

127

203/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

128

206/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

129

207/a

Kraujo grupių, rezus faktoriaus ir rezus antikūnų tyrimas

pagal F025/a, F003/a

130

210/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

131

211/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

132

216/a

Citologinio skreplių tyrimo lapas

pagal F003/a, F003-9/a, F025/a, F081/a

133

217/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

134

218/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

135

219/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

136

221/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

137

222/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

138

223/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

139

224/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

140

227/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

141

228-1/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

142

228-2/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

143

241/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

144

242/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

145

245/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

146

246/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

147

250/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

148

250-1/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

149

251/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

150

252/a

Mikrobiologinių ir parazitologinių tyrimų registravimo žurnalas

3 metai

151

253/a

Mikrobiologinių tyrimų registravimo žurnalas

3 metai

152

254/a

Mikroorganizmų jautrumo cheminiams preparatams nustatymo žurnalas

3 metai

153

255/a

Neteko galios nuo 2015-01-01

154

255-1/a

Neteko galios nuo 2015-01-01

155

255-2/a

Neteko galios nuo 2015-01-01

156

256/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

157

257/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

158

258/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

159

259/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

160

261/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

161

262/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

162

270/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

163

271/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

164

272/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

165

273/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

166

274/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

167

275/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

168

276/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

169

276-1/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

170

277/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

171

278/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

172

285/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

173

286/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

174

287/a

Neteko galios nuo 2016-05-19

1741

200-1/a

Skreplių siuntimas tuberkuliozei mikroskopijos būdu nustatyti ir mikroskopijos tyrimo rezultatai

pagal F025/a, F081/a, F003/a, F003-9/a

1742

200-2/a

Mikroskopijos tyrimų tuberkuliozei nustatyti registravimo žurnalas

15 metų

1743

201-1/a

Skreplių surinkimo žurnalas

15 metų

7. KRAUJO TARNYBOS ĮSTAIGOS

175

406/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

176

407/a

Kraujo donoro įskaitos kortelė

50 metų

177

408/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

178

410/a

Donorų apskaitos žurnalas

3 metai

179

411/a

Kraujo ruošimo apskaitos žurnalas

10 metų

180

412/a

Hemoferezės procedūrų registravimo žurnalas

10 metų

181

413/a

Ruošiamų kraujo komponentų apskaitos žurnalas

10 metų

182

413-1/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

183

418/a

Brokuoto kraujo ir jo komponentų registravimo žurnalas

3 metai

184

419/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

185

420/a

Paruošto kraujo komponentų apskaitos žurnalas

3 metai

186

422-1/a

Išduoto kraujo apskaitos žurnalas

3 metai

187

422-2/a

Išduotos šviežiai šaldytos plazmos ir jos komponentų apskaitos žurnalas

3 metai

188

422-3/a

Išduotų ląstelinių kraujo komponentų apskaitos žurnalas

3 metai

189

422-4/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

190

422-5/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

191

422-6/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

192

423/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

193

426/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

194

429/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

195

430/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

196

432/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

197

435/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

198

439/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

199

440/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

200

441/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

201

442/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

202

443/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

203

444/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

204

445/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

205

207-4/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

206

276-2/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

207

448/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

208

449/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

209

450/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

210

451/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

211

452/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

212

453/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

213

454/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

214

455/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

215

457/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

216

458/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

217

459/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

218

461/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

219

463/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

220

464/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

221

465/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

222

468/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

223

469/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

224

474/a

Eritrocitų (konservuoto kraujo) užsakymo ir parinkimo lapas

5 metai

225

475/a

Kraujo, jo komponentų ir preparatų transfuzijos protokolas

5 metai

226

259-1/a

Neteko galios nuo 2017-07-01

8. Neteko galios nuo 2014-02-08

227

170/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

228

170-1/a

Neteko galios nuo 2000-06-01

229

173/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

230

173-1/a

Neteko galios nuo 2000-06-01

231

179/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

232

179-1/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

233

180/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

234

181/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

235

182/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

236

184/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

237

185/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

238

186/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

239

190/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

240

191/a

Neteko galios nuo 2000-06-01

241

192/a

Neteko galios nuo 2000-03-09

IX SKYRIUS LAISVĖS ATĖMIMO VIETŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS, SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJA

242

003-1/ap

Gydymo stacionare ligos istorija

25 metai EK

243

025-1/ap

Asmens sveikatos istorija Nr..(ambulatorinė kortelė)

pagal asmens bylos

saugojimo laiką

244

035-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

245

035-2/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

246

035-3/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

247

040-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

248

047-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

249

047-2/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

250

057-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

251

074-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

252

076-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

253

155-1/ap

Neteko galios nuo 2016-02-05

254

035-/av

Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas

10 metų

255

035-1/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras

50 metų

256

046-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma

Pagal dokumento, prie kurio pridedama, saugojimo laiką

257

048-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas

Pagal dokumento, prie kurio pridedamas, saugojimo laiką

258

104-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas

25 metai

10. VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS

10.1 Neteko galios nuo 2009-06-05

259

302/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

260

303/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

261

303-2/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

262

303-3/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

263

304/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

264

362-2/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

265

363/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

266

501/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

267

700/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

268

702/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

269

703/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

270

704/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

271

038/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

10.2 Neteko galios nuo 2014-02-08

10.2.1 Neteko galios nuo 2014-02-08

272

324/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

273

325/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

274

326/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

275

327/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

276

338/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

277

339/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

278

343/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

279

345/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

280

346/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

281

347/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

282

389/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

10.2.2 Neteko galios nuo 2014-02-08

283

328/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

284

329/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

285

330/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

286

333/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

287

334/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

288

335/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

289

336/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

10.2.3 Neteko galios nuo 2014-02-08

290

204/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

291

205/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

292

205-1/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

293

205-2/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

294

242/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

295

245/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

296

252/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

297

253/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

298

254/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

299

256/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

300

257/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

301

258/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

302

259/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

303

278/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

304

286/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

305

379/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

306

380/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

307

381/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

308

382/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

309

383/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

310

384/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

311

385/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

312

386/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

10.3 Neteko galios nuo 2014-02-08

313

315-5/a 315-1/a 315-2/a 334-1/a 334-3/a 334-4/a

Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08 Neteko galios nuo 2014-02-08

314

399-1/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

315

399-2/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

316

708/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

317

710/a

Neteko galios nuo 2014-02-08

11. VALSTYBINĖ VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS IR JAI PAVALDŽIOS ĮSTAIGOS Neteko galios nuo 2009-06-05

318

300/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

319

303-1/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

320

306/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

321

308/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

322

309/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

323

310/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

324

311/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

325

312/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

326

314/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

327

315/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

328

316/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

329

323/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

330

337/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

331

342/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

332

388/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

333

394/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

334

400/a

Neteko galios nuo 2004-07-28

335

705/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

336

706/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

337

707/a

Neteko galios nuo 2001-01-18

12. UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ PROFILAKTIKA IR KONTROLĖ

338

151-1/a

Pranešimas apie užkrečiamųjų ligų sukėlėją

3 metai

3381

151-2/a

Skubus pranešimas apie ŽIV infekcijos sukėlėją

3 metai

3382

151-7/a

Siuntimas laboratoriniam ŽIV tyrimui ir tyrimo rezultatas

pagal F025/a F003/a F003-2/a

3383

151-8/a

Ėminių dėl ŽIV registracijos lapas

5 metai

339

350/a

Baigiamosios dezinfekcijos užduotis

2 metai

340

351/a

Dezinfekcinės kameros lydraštis

2 metai

341

352/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

342

353/a

Kameroje dezinfekuotų daiktų registravimo žurnalas

2 metai

343

354/a

Židiniuose atliekamos dezinfekcijos registravimo žurnalas

3 metai

344

355/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

345

356/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

346

357/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

347

357-1/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

348

357-2/a

Neteko galios nuo 2022-07-01

349

359/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

350

364/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

351

365/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

352

366/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

353

368/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

354

369/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

355

371/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

356

372/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

357

373/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

358

374/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

359

375/a

Neteko galios nuo 2024-01-04

360

379-1/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

361

391/a

Neteko galios nuo 2009-06-05

362

392-1/a

Neteko galios nuo 2022-07-01

151-9/a

XIII SKYRIUS KRAŠTO APSAUGOS MINISTERIJOS MEDICINOS TARNYBA

363

KAM 40-003/a

Gydymo stacionare ligos istorija

25 metai

364

KAM 40-25/a

Kario sveikatos ambulatorinė kortelė

50 metų

365

KAM 40-27/a

Išrašas iš medicininių dokumentų

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

366

KAM 40-027-5/a

Ligos liudijimas

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

367

KAM 40-028/a

Siuntimas atlikti medicininį tyrimą

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

368

KAM 40-046/a

Ekspertinio nutarimo pažyma

50 metų

369

KAM 40-058-1/a

Skubus medicinos tarnybos pranešimas apie infekcinį susirgimą, maisto toksikoinfekciją

5 metai

370

KAM 40-60/a

Infekcinių susirgimų apskaitos žurnalas

5 metai

371

KAM 40-70/a

Siuntimų į reabilitacijos centrą registracijos žurnalas

5 metai

372

KAM 40-072/a

Reabilitacinė kortelė (nukreipimas)

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

373

KAM 40-088/a

Siuntimas į karinės medicinos ekspertizės komisiją

pagal F KAM 40-003/a, F KAM 40-025/a

374

KAM 40-094/a

Laikinojo nedarbingumo pažyma

atiduodama asmeniui

375

KAM 40-094-1/a

Laikinojo nedarbingumo pažymų registracijos žurnalas

3 metai

SUDERINTA SUDERINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos Lietuvos archyvų departamento

apsaugos ministerijos prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

CEK 1999 m. lapkričio 18 d. CEK 1999 m. lapkričio 26 d.

protokolas Nr. 16 protokolas Nr. 6

______________

Priedo pakeitimai

Nr. 570, 1999-12-31, Žin., 2000, Nr. 4-110 (2000-01-14), i. k. 0992250ISAK00000570

Nr. 11, 2000-01-10, Žin., 2000, Nr. 6-173 (2000-01-21), i. k. 1002250ISAK00000011

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Nr. 276, 2000-05-24, Žin., 2000, Nr. 44-1277 (2000-05-31), i. k. 1002250ISAK00000276

Nr. 315, 2000-06-08, Žin., 2000, Nr. 48-1408 (2000-06-14), i. k. 1002250ISAK00000315

Nr. 583, 2000-10-30, Žin., 2000, Nr. 96-3056 (2000-11-10), i. k. 1002250ISAK00000583

Nr. 641, 2000-11-09, Žin., 2000, Nr. 100-3196 (2000-11-22), i. k. 1002250ISAK00000641

Nr. 18, 2001-01-10, Žin., 2001, Nr. 5-154 (2001-01-17), i. k. 1012250ISAK00000018

Nr. 526, 2001-10-08, Žin., 2001, Nr. 89-3135 (2001-10-19), i. k. 1012250ISAK00000526

Nr. 585, 2001-11-09, Žin., 2001, Nr. 96-3401 (2001-11-16), i. k. 1012250ISAK00000585

Nr. 68, 2002-02-01, Žin., 2002, Nr. 20-779 (2002-02-27), i. k. 1022250ISAK00000068

Nr. V-117, 2003-02-25, Žin., 2003, Nr. 27-1105 (2003-03-19); Žin., 2011, Nr. 79-3880 (2011-06-30), i. k. 1032250ISAK000V-117

Nr. V-86, 2004-02-27, Žin., 2004, Nr. 35-1160 (2004-03-06), i. k. 1042250ISAK0000V-86

Nr. V-79, 2004-02-20, Žin., 2004, Nr. 32-1030 (2004-02-28), i. k. 1042250ISAK0000V-79

Nr. V-552, 2004-07-16, Žin., 2004, Nr. 116-4339 (2004-07-27), i. k. 1042250ISAK000V-552

Nr. V-39, 2005-01-20, Žin., 2005, Nr. 13-408 (2005-01-28), i. k. 1052250ISAK0000V-39

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin., 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Nr. V-483, 2005-06-10, Žin., 2005, Nr. 76-2771 (2005-06-18), i. k. 1052250ISAK000V-483

Nr. V-616, 2008-06-20, Žin., 2008, Nr. 74-2900 (2008-06-30), i. k. 1082250ISAK000V-616

Nr. V-1114, 2008-11-17, Žin., 2008, Nr. 139-5514 (2008-12-04), i. k. 1082250ISAK00V-1114

Nr. V-1238, 2008-12-09, Žin., 2009, Nr. 3-75 (2009-01-10), i. k. 1082250ISAK00V-1238

Nr. V-406, 2009-05-25, Žin., 2009, Nr. 66-2641 (2009-06-04), i. k. 1092250ISAK000V-406

Nr. V-669, 2010-07-28, Žin., 2010, Nr. 93-4924 (2010-08-05), i. k. 1102250ISAK000V-669

Nr. V-766, 2010-09-07, Žin., 2010, Nr. 108-5568 (2010-09-14), i. k. 1102250ISAK000V-766

Nr. V-947, 2010-10-28, Žin., 2010, Nr. 129-6598 (2010-11-04), i. k. 1102250ISAK000V-947

Nr. V-641, 2011-06-27, Žin., 2011, Nr. 79-3887 (2011-06-30), i. k. 1112250ISAK000V-641

Nr. V-880, 2012-09-20, Žin., 2012, Nr. 111-5649 (2012-09-26), i. k. 1122250ISAK000V-880

Nr. V-960, 2013-10-15, Žin., 2013, Nr. 110-5473 (2013-10-19), i. k. 1132250ISAK000V-960

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Nr. V-319, 2014-03-05, paskelbta TAR 2014-03-06, i. k. 2014-02741

Nr. V-969, 2014-09-19, paskelbta TAR 2014-10-07, i. k. 2014-13795

Nr. V-1420, 2014-12-23, paskelbta TAR 2014-12-31, i. k. 2014-21334

Nr. V-784, 2015-06-22, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11029

Nr. V-134, 2016-02-02, paskelbta TAR 2016-02-04, i. k. 2016-02323

Nr. V-636, 2016-05-16, paskelbta TAR 2016-05-18, i. k. 2016-13374

Nr. V-1148, 2016-10-07, paskelbta TAR 2016-10-12, i. k. 2016-24994

Nr. V-1454, 2016-12-20, paskelbta TAR 2016-12-23, i. k. 2016-29288

Nr. V-475, 2017-04-27, paskelbta TAR 2017-04-28, i. k. 2017-07164

Nr. V-371, 2018-04-03, paskelbta TAR 2018-04-04, i. k. 2018-05294

Nr. V-568, 2019-05-14, paskelbta TAR 2019-05-17, i. k. 2019-07916

Nr. V-1534, 2019-12-30, paskelbta TAR 2019-12-31, i. k. 2019-21773

Nr. V-1300, 2020-05-26, paskelbta TAR 2020-05-27, i. k. 2020-11199

Nr. V-494, 2022-03-10, paskelbta TAR 2022-03-10, i. k. 2022-04622

Nr. V-1140, 2022-06-23, paskelbta TAR 2022-06-23, i. k. 2022-13428

Nr. V-1424, 2022-09-05, paskelbta TAR 2022-09-08, i. k. 2022-18507

Nr. V-639, 2023-06-01, paskelbta TAR 2023-06-01, i. k. 2023-10869

Nr. V-932, 2023-08-23, paskelbta TAR 2023-08-23, i. k. 2023-16543

Nr. V-3, 2024-01-03, paskelbta TAR 2024-01-03, i. k. 2024-00092

Nr. V-422, 2025-04-30, paskelbta TAR 2025-05-02, i. k. 2025-07900

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedo pakeitimai

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin., 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedo pakeitimai

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin., 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedo pakeitimai

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin., 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedo pakeitimai

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin., 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Priedas. Neteko galios nuo 2005-05-22

Priedo naikinimas

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin. 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedas. Neteko galios nuo 2014-02-08

Priedo naikinimas

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Papildyta priedu

Nr. 117, 2000-03-01, Žin., 2000, Nr. 20-516 (2000-03-08), i. k. 1002250ISAK00000117

Priedo pakeitimai

Nr. V-407, 2005-05-13, Žin., 2005, Nr. 64-2312 (2005-05-21), i. k. 1052250ISAK000V-407

Forma Nr. 083-1/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2008 m. spalio 10 d.

įsakymu Nr. V-971

_____________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

____________________________________________________________________

(įstaigos duomenys)

VAIRUOTOJO SVEIKATOS PATIKRINIMO MEDICININĖ PAŽYMA

20___-____-____ Nr. ____________

Pažymima, kad _________________________________________________________ ,

(vardas, pavardė)

asmens kodas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, gimęs (-usi) ____-___-___, gyvenantis (-i)

___________________________________________________________________________ ,

(adresas)

pagal sveikatos būklę _________________________________________________________

(tinkamą išvadą įrašyti: gali vairuoti be apribojimų / gali vairuoti su apribojimais / vairuoti negali)

šios kategorijų grupės transporto priemones: _______________________________________

(tinkamą kategoriją įrašyti žodžiu, nurodant ir grupę

___________________________________________________________________________

1 grupė / 2 grupė / kitos transporto priemonės)

Vairuojant 1 grupės kategorijų transporto priemones ši pažyma galioja iki _____-___-___ ir taikomi šie apribojimai

___________________________________________________________________________

(įrašyti tinkamą (-us) taikomų apribojimų kodą (-us)

Vairuojant 2 grupės kategorijų transporto priemones ši pažyma galioja iki ____-___-___ ir taikomi šie apribojimai

___________________________________________________________________________

(įrašyti tinkamą (-us) taikomų apribojimų kodą (-us)

Esant reikalui, įrašomi aukščiau nurodyto asmens psichologinio tyrimo rezultatai, jam pageidaujant vairuotojo pažymėjime gali būti nurodyta jo (jos) kraujo grupė ir kt.

___________________________________________________________________________

Komisijos pirmininkas _______________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

Sekretorius _______________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

_________________

Papildyta priedu

Nr. 315, 2000-06-08, Žin., 2000, Nr. 48-1408 (2000-06-14), i. k. 1002250ISAK00000315

Priedo pakeitimai

Nr. V-971, 2008-10-10, Žin., 2008, Nr. 121-4625 (2008-10-21), i. k. 1082250ISAK000V-971

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2013 m. spalio 15 d. įsakymu Nr. V-960

Sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas, telefono Nr., el. p. adresas, kodas Name of the health care institution, address, phone number, e-mail, registration code [pavadinimas] [adresas] [telefono Nr.] [el. p. adresas] [kodas]

Apskaitos forma Nr. 083-2/a

PAŽYMĖJIMAS, SUTEIKIANTIS TEISĘ NAUDOTIS MOTORINE TRANSPORTO PRIEMONE NEPRISISEGUS SAUGOS DIRŽO DĖL MEDICININIŲ PRIEŽASČIŲ CERTIFICATE OF EXEMPTION FROM WEARING A SEATBELT FOR MEDICAL REASONS [išdavimo data] [pažymėjimo Nr.] Išdavimo data, pažymėjimo numeris Issuing date (yyyy-mm-dd), Certificate number

(ženklas)

(PILDYTI SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS / PLEASE PRINT) Pavardė / Surname Vardas (-ai) / Name (-s) Lytis VYR / MOT / Gender M / F

[pavardė]

[vardas]

[lytis]

Pilietybė / Nationality / [pilietybė]

Gimimo data / Date of Birth [gimimo data]

Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Nr. / Identity Document No. [asmens tapatybės kortelės arba paso Nr.]

Sveikatos tikrinimo data / Date of Medical Examination: [data] Šio pažymėjimo turėtojui leidžiama naudotis M1, M2, M3, N1, N2 ir N3 klasių motorinėmis transporto priemonėmis neprisisegus saugos diržo dėl medicininių priežasčių The holder of this Certificate is permitted to use M1, M2, M3, N1, N2 and N3 category motor vehicle without wearing a seatbelt for medical reasons Pažymėjimas galioja iki [data] This Certificate is valid until /date/ Gydytojų konsultacinės komisijos (GKK) pirmininko pavardė, vardas, spaudo Nr. Surname, name, Stamp No. of the Chairman of the Commision of Medical Consultation (CMC)

[gydytojo pavardė]

[gydytojo vardas]

[gydytojo spaudo Nr.]

Parašas / Signature

GKK antspaudas / Stamp of CMC

Šis pažymėjimas yra išduotas pagal Direktyvos 91/671/EEC 5 straipsnio reikalavimus

This certificate is issued in compliance with the requirements of Article 5 of Directive 91/671/EEC

_________________

Papildyta priedu

Nr. V-960, 2013-10-15, Žin., 2013, Nr. 110-5473 (2013-10-19), i. k. 1132250ISAK000V-960

Priedas. Neteko galios nuo 2017-01-01

Priedo naikinimas

Nr. V-1148, 2016-10-07, paskelbta TAR 2016-10-12, i. k. 2016-24994

Papildyta priedu

Nr. 719, 2000-12-11, Žin., 2000, Nr. 109-3487 (2000-12-22), i. k. 1002250ISAK00000719

Priedas. Neteko galios nuo 2017-01-01

Priedo naikinimas

Nr. V-1148, 2016-10-07, paskelbta TAR 2016-10-12, i. k. 2016-24994

Papildyta priedu

Nr. 719, 2000-12-11, Žin., 2000, Nr. 109-3487 (2000-12-22), i. k. 1002250ISAK00000719

Priedas. Neteko galios nuo 2014-09-01

Priedo naikinimas

Nr. V-666, 2014-06-09, paskelbta TAR 2014-06-11, i. k. 2014-07415

Papildyta priedu

Nr. 719, 2000-12-11, Žin., 2000, Nr. 109-3487 (2000-12-22), i. k. 1002250ISAK00000719

Priedas. Neteko galios nuo 2015-01-01

Priedo naikinimas

Nr. V-969, 2014-09-19, paskelbta TAR 2014-10-07, i. k. 2014-13795

Papildyta priedu

Nr. 246, 2001-04-02, Žin., 2001, Nr. 31-1042 (2001-04-11), i. k. 1012250ISAK00000246

Priedas. Neteko galios nuo 2005-02-11

Priedo naikinimas

Nr. V-80, 2005-02-03, Žin. 2005, Nr. 19-632 (2005-02-10), i. k. 1052250ISAK0000V-80

Papildyta priedu

Nr. 68, 2002-02-01, Žin., 2002, Nr. 20-779 (2002-02-27), i. k. 1022250ISAK00000068

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2004 m. vasario

27 d. įsakymu Nr. V-86

Forma Nr. 088-9/a

VALSTYBINĖS MEDICININĖS SOCIALINĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJOS

................................... KOMISIJA

SPRENDIMAS

DĖL ASMENS SUŽEIDIMO (SULUOŠINIMO), SUSIJUSIO SU TARNYBA, SUNKUMO LAIPSNIO NUSTATYMO

Nr. __________

(data)

(surašymo vieta)

Komisija posėdyje, įvykusiame ..........................................

(data)

pripažino, nepripažino (įrašyti)..............................................................................................................

kad...................................................................................................... , asmens kodas □□□□□□□□□□□

(vardas ir pavardė)

yra ..........................................................................................................................................................

(sužeistas (suluošintas): sunkiai, apysunkiai (vidutiniškai), lengvai;

pirmos, antros, trečios grupės invalidas

(įrašyti sužeidimo (suluošinimo) sunkumo laipsnį arba invalidumo grupę, kurių priežastys susijusios su tarnyba)

................................................................................................................................................................

Sprendimas priimtas atlikus apžiūrą ir remiantis šiais dokumentais

................................................................................................................................................................

Sprendimas išduotas pateikti institucijai, mokančiai kompensaciją.

PAGRINDAS – .......................... ekspertizės aktas Nr. ...........................................

(data)

Komisijos pirmininkas ..................................................................

(parašas) (vardas ir pavardė)

A. V.

______________

Papildyta forma

Nr. V-86, 2004-02-27, Žin., 2004, Nr. 35-1160 (2004-03-06), i. k. 1042250ISAK0000V-86

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 1999 m. lapkričio 29 d.

įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2023 m. rugpjūčio 23 d.

įsakymo Nr. V-932

redakcija)

Privalomų sveikatos statistikos ataskaitos formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašas ir saugojimo terminai

Eil. Nr.

Ataskaitos formos Nr.

Ataskaitos formos pavadinimas

Dokumentų saugojimo terminai

Dokumentus sudarančiose sveikatos priežiūros įstaigose, neperduodančiose veiklos dokumentų valstybės archyvams

Dokumentus sudarančiose sveikatos priežiūros įstaigose, perduodančiose veiklos dokumentus valstybės archyvams

Dokumentus surenkančiose įstaigose

forma Nr. 1 Sveikata

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

forma Nr. 1-PR Sveikata

Privačios asmens sveikatos priežiūros įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

forma Nr. 1-RAD Sveikata

Radiologinės metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

forma Nr. 2 Sveikata

Papildoma asmens sveikatos priežiūros įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

forma Nr. 3 Sveikata

Metų personalo statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

forma Nr. 4 Sveikata

Sergamumas užkrečiamosiomis ligomis

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

forma Nr. 7 Sveikata

Imuniteto būklės ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

forma Nr. 8 Sveikata

Profilaktinių skiepijimų ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

forma Nr. 9 Sveikata

Tuberkulino mėginių atlikimo statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

10.

forma Nr. 23-1 Sveikata

Tuberkuliozės diagnostikos, ja sergančių asmenų gydymo ir priežiūros ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

11.

forma Nr. 25-PR Sveikata

Privačios odontologijos įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

12.

forma Nr. 27 Sveikata

Greitosios medicinos pagalbos stoties (skyriaus) metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

13.

forma Nr. 30-1 Sveikata

Kraujo donorystės įstaigos metų statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

100 metų (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

14.

forma Nr. 34 Sveikata

Medicininės reabilitacijos įstaigos metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

15.

forma Nr. 35 Sveikata

Sutrikusio vystymosi kūdikių namų metų veiklos statistinė ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

16.

forma Nr. 41-1 Sveikata

Sveikatos ugdymo ir mokymo ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

17.

forma Nr. 42 Sveikata

Patologijos skyrių / tarnybų metų veiklos ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

18.

forma Nr. 46 Sveikata

Teismo psichiatrijos įstaigų ir privačių teismo ekspertų veiklą vykdančių asmenų metų veiklos ataskaita

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

25 metai

19.

forma Nr. 49 Sveikata

Ataskaita apie pasiutligės profilaktiką

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

20.

forma Nr. 65 Sveikata

Duomenys apie nustatytus lytiškai plintančių infekcijų sukėlėjus bei ŽIV

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

21.

forma Nr. 67 Sveikata

Ataskaita apie ištirtus dėl ŽIV asmenis pagal tiriamąsias grupes

5 metai

5 metai (valstybės archyvo sprendimu – nuolat)

5 metai

________________________

Priedo pakeitimai

Nr. 641, 2000-11-09, Žin., 2000, Nr. 100-3196 (2000-11-22), i. k. 1002250ISAK00000641

Nr. V-117, 2003-02-25, Žin., 2003, Nr. 27-1105 (2003-03-19); Žin., 2011, Nr. 79-3880 (2011-06-30), i. k. 1032250ISAK000V-117

Nr. V-16, 2003-01-13, Žin., 2003, Nr. 66-3010 (2003-07-05), i. k. 1032250ISAK0000V-16

Nr. V-79, 2004-02-20, Žin., 2004, Nr. 32-1030 (2004-02-28), i. k. 1042250ISAK0000V-79

Nr. V-237, 2004-04-19, Žin., 2004, Nr. 74-2564 (2004-04-30), i. k. 1042250ISAK000V-237

Nr. V-108, 2005-02-10, Žin., 2005, Nr. 24-774 (2005-02-19), i. k. 1052250ISAK000V-108

Nr. V-939, 2006-11-13, Žin., 2006, Nr. 125-4766 (2006-11-21), i. k. 1062250ISAK000V-939

Nr. V-406, 2009-05-25, Žin., 2009, Nr. 66-2641 (2009-06-04), i. k. 1092250ISAK000V-406

Nr. V-641, 2011-06-27, Žin., 2011, Nr. 79-3887 (2011-06-30), i. k. 1112250ISAK000V-641

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Nr. V-969, 2014-09-19, paskelbta TAR 2014-10-07, i. k. 2014-13795

Nr. V-1420, 2014-12-23, paskelbta TAR 2014-12-31, i. k. 2014-21334

Nr. V-1326, 2015-11-23, paskelbta TAR 2015-12-08, i. k. 2015-19432

Nr. V-371, 2018-04-03, paskelbta TAR 2018-04-04, i. k. 2018-05294

Nr. V-805, 2019-07-10, paskelbta TAR 2019-07-11, i. k. 2019-11472

Nr. V-932, 2023-08-23, paskelbta TAR 2023-08-23, i. k. 2023-16543

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d.

įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2023 m. rugpjūčio 23 d.

įsakymo Nr. V-932

redakcija)

Privalomų sveikatos statistikos ataskaitų pateikimo valstybės institucijoms tvarka

Eil. Nr.

Įstaigos pavadinimas

Formos Nr.

Ataskaitinis laikotarpis

Įstaigos surenkančios ataskaitas

Valstybės ir savivaldybių įstaigos, turinčios asmens sveikatos priežiūros veiklos licencijas

1, 1-RAD, 2, 3, 27, 30-1, 34, 35, 42, 46

už metus

Higienos institutas (toliau – HI)

23-1

už metus

Viešoji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos

7, 9

už metus

Nacionalinis visuomenės sveikatos centras prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC)

8. 65, 67

už mėnesį

Privačios įstaigos, turinčios asmens sveikatos priežiūros veiklos licencijas

1-PR, 1-RAD, 25-PR, 27, 42, 46

už metus

7, 9

už metus

NVSC

8, 65, 67

už mėnesį

Visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos

už metus

Visuomenės sveikatos priežiūros ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos, vykdančios sveikatos ugdymo ir mokymo veiklą

41-1

už metus

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir jai pavaldžios biudžetinės įstaigos, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, universitetai ir kolegijos, rengiančios sveikatos specialistus

už metus

_________________________

Priedo pakeitimai

Nr. V-16, 2003-01-13, Žin., 2003, Nr. 66-3010 (2003-07-05), i. k. 1032250ISAK0000V-16

Nr. V-939, 2006-11-13, Žin., 2006, Nr. 125-4766 (2006-11-21), i. k. 1062250ISAK000V-939

Nr. V-892, 2007-11-06, Žin., 2007, Nr. 115-4711 (2007-11-10), i. k. 1072250ISAK000V-892

Nr. V-885, 2008-09-15, Žin., 2008, Nr. 109-4176 (2008-09-23), i. k. 1082250ISAK000V-885

Nr. V-406, 2009-05-25, Žin., 2009, Nr. 66-2641 (2009-06-04), i. k. 1092250ISAK000V-406

Nr. V-1010, 2009-12-10, Žin., 2009, Nr. 149-6685 (2009-12-17), i. k. 1092250ISAK00V-1010

Nr. V-641, 2011-06-27, Žin., 2011, Nr. 79-3887 (2011-06-30), i. k. 1112250ISAK000V-641

Nr. V-730, 2012-07-30, Žin., 2012, Nr. 93-4805 (2012-08-04), i. k. 1122250ISAK000V-730

Nr. V-119, 2014-01-27, paskelbta TAR 2014-02-07, i. k. 2014-01229

Nr. V-969, 2014-09-19, paskelbta TAR 2014-10-07, i. k. 2014-13795

Nr. V-1420, 2014-12-23, paskelbta TAR 2014-12-31, i. k. 2014-21334

Nr. V-1326, 2015-11-23, paskelbta TAR 2015-12-08, i. k. 2015-19432

Nr. V-371, 2018-04-03, paskelbta TAR 2018-04-04, i. k. 2018-05294

Nr. V-805, 2019-07-10, paskelbta TAR 2019-07-11, i. k. 2019-11472

Nr. V-1140, 2022-06-23, paskelbta TAR 2022-06-23, i. k. 2022-13428

Nr. V-1417, 2022-09-05, paskelbta TAR 2022-09-06, i. k. 2022-18318

Nr. V-932, 2023-08-23, paskelbta TAR 2023-08-23, i. k. 2023-16543

Nr. V-3, 2024-01-03, paskelbta TAR 2024-01-03, i. k. 2024-00092

Forma Nr. 392-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2018 m. spalio 16 d. įsakymo Nr. V-1143 redakcija)

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas

NEPAGEIDAUJAMŲ REAKCIJŲ Į SKIEPUS TYRIMO PROTOKOLAS

Apie kiekvieną nustatytą nepageidaujamą reakciją į skiepą asmens sveikatos priežiūros įstaiga užpildo Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokola formą Nr. 392-1/ ir per 15 kalendorinių dienų nuo nepageidaujamos reakcijos į skiepą nustatymo (jei nepageidaujama reakcija į skiepą sukėlė pavojų gyvybei ar mirtį – per 1 kalendorinę dieną) išsiunčia atitinkamam Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC) teritoriniam padaliniui. NVSC teritorinis padalinys teikia Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokolo formą Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinei sistemai (ULSVIS) per 5 darbo dienas (jei nepageidaujama reakcija į skiepą sukėlė pavojų gyvybei ar mirtį – per 1 kalendorinę dieną) nuo Nepageidaujamų reakcijų į skiepus tyrimo protokolo formos gavimo ar patikslinimo.

Protokolas pildomas DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS.

Paciento vardas: ___________________ pavardė __________________________ Gimimo data: /__/__/ /__/__/ /__/__/ Adresas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lytis: metai mėnuo diena V M

Informaciją pateikė: Tėvai Kiti šeimos nariai Pagalbą suteikę sveikatos priežiūros specialistai Kiti (patikslinkite)

Apie šią nepageidaujamą reakciją pranešta: Asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovui Kitur (patikslinkite) Nacionalinio visuomenės sveikatos centro departamentui Niekur nepranešta

ANAMNEZĖ

Ar paciento anamnezėje buvo sunkių ligų*? NE TAIP (patikslinkite žemiau) * Pagal sunkių ligų sąrašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. kovo 28 d. įsakymu Nr. V-177 „Dėl sunkių ligų sąrašo patvirtinimo“. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ar buvo nepageidaujamų reakcijų į anksčiau skirtus imuninius vaistinius preparatus (pvz., vakcinas, imunoglobulinus, serumus)? NE TAIP Jeigu TAIP, nurodykite, kuriais metais, po kokio vaistinio preparato (toliau – vaistas), kokia reakcija: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ar skiepijimo metu pacientas buvo sveikas? NE TAIP Jeigu NE, nurodykite patologijos pobūdį _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ar skiepijimo metu ir 4 savaites prieš skiepijimą buvo naudojami kokie nors vaistai? NE TAIP Jeigu TAIP, nurodykite vaistą, paros dozę, vartojimo trukmę _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Imuninis vaistinis preparatas

Bendrinis pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prekinis pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gamintojas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Serijos Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Galiojimo laikas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Preparatas gautas iš: ULAC Kitur (patikslinkite) ______________________________________________ Kiek gauta šios serijos vaisto dozių? /__/__/__/ Kiek asmenų paskiepyta? /__/__/__/ ______________________________________________ Skiepijimo būdas: per burną į odą po oda į raumenis Skiepijimo vieta: kairysis žastas kairioji šlaunis dešinysis žastas dešinioji šlaunis

Pacientą skiepijo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (pareigos, vardas, pavardė)

Skiepijimo data ir laikas /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ metai mėnuo diena valanda minutės Nurodykite, kuri vakcinos dozė buvo įskiepyta (dozės Nr.) c Ar tuo pačiu metu pacientas buvo skiepijamas ir kitomis vakcinomis, imunoglobulinais, serumais? NE TAIP Jeigu TAIP, nurodykite, kokiomis

NEPAGEIDAUJAMOS REAKCIJOS APRAŠYMAS

Įvertinkite simptomų sunkumą pagal jų maksimalią išraišką balais ar milimetrais (mm). SUNKUMO SKALĖ: 1 = lengvi; 2 = vidutinio sunkumo; 3 = sunkūs. Prašome pateikti savo nuomonę apie simptomų ryšį su skiepijimu: S = susiję; GS = galimai susiję; GN = galimai nesusiję; N = nesusiję.

Vietiniai simptomai

Pradžia: Mėnuo diena valanda minutės

Trukmė (dienų)

Tęsiasi iki šiol

Sunkumas

Ryšys su skiepijimu

Paraudimas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

mm /__/__/__/

Patinimas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

mm /__/__/__/

Skausmingumas injekcijos vietoje

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Limfadenitas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

mm /__/__/__/

Injekcijos vietos abscesas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

mm /__/__/__/

Kiti (patikslinkite)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Bendri simptomai

Karščiavimas (maksimalus)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

T° C /__/__//__/__/

Vangumas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Neramumas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Atkaklus nenutrūkstantis (neįprastas) verksmas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Sąmonės sutrikimai (patikslinkite)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Traukuliai

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Kvėpavimo sutrikimai

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Viduriavimas

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Kiti (patikslinkite)

/__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/

/__/__/

Jeigu būtų simptomų, nepaminėtų šiame protokole, aprašykite juos PASTABŲ skiltyje.

GYDYMAS IR BAIGTIS

Nurodykite gydymui vartotus vaistus

Vaisto pavadinimas

Skyrimo būdas (pvz., vartoti per burną)

Paros dozė

Gydymo trukmė

Ar dėl šios nepageidaujamos reakcijos pacientas buvo gydomas asmens sveikatos priežiūros įstaigoje? NE TAIP: Asmens sveikatos priežiūros įstaiga _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Klinikinė diagnozė _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nurodykite nepageidaujamos reakcijos baigtį: Visiškai pasveiko Pasveiko, bet liko liekamųjų reiškinių (patikslinkite). Liko neįgalumas (patikslinkite). Mirė. Nurodykite laiką /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ metai mėnuo diena valanda minutės Patologinės anatomijos autopsijos protokolo (forma Nr. 013-1/a) Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Patologinės anatomijos autopsijos tyrimo išvada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PASTABOS

Protokolą užpildžiusiojo pareigų pavadinimas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Parašas_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vardas, pavardė_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sveikatos priežiūros specialisto spaudas

Papildyta forma

Nr. V-1443, 2018-10-16, paskelbta TAR 2018-10-18, i. k. 2018-16338

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d.

įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. lapkričio 16 d.

įsakymo Nr. V-2618 redakcija)

(Forma Nr. 058-089-151/a „Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą“)

____________________________________________________________________

(siunčiančios įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas)

_____________________________________________________________________________

(Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – NVSC) departamento pavadinimas)

Pranešimas apie nustatytą (įtariamą) susirgimą

______________ Nr. ____________

(registracijos data) (registracijos numeris)

1. Paciento vardas_________________________ ir pavardė________________________________

2. Asmens kodas ___________________________ 3. Telefono Nr.__________________________

4. Faktinės gyvenamosios vietos adresas: miestas (rajonas)_________________________________

seniūnija / gyvenvietė_______________________, gatvė________________, namo Nr._________,

buto Nr. ______

(jei asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, nurodoma savivaldybė, kurioje gyvena)

5. Darbovietė arba ugdymo įstaiga ____________________________________________________

(pavadinimas, adresas)

6. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje registruotas pacientas_________________________

__________________________________________________________________________________________________________

(įstaigos pavadinimas, filialo pavadinimas)

7. Profesija, pareigos, socialinė grupė _________________________________________________

8. Datos: 8.1. paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje:____________

8.2. susirgimo ____________ 8.3. kreipimosi į įstaigą __________ 8.4. hospitalizavimo_________

8.5. diagnozės nustatymo _____________ 8.6. mirties ____________

9. Diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) __________

10. Diagnozė nustatyta

kreipiantis dėl gydymo , išsiaiškinta profilaktiškai , stacionare , mirus 

11. Diagnozė patvirtinta: tiktai kliniškai , epidemiologiškai , laboratoriškai 

11.1. Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai

Laboratorijos, kurioje atlikti tyrimai, pavadinimas________________________________________

Laboratorinių tyrimų metodai (pavyzdžiui, bakteriologinis, serologinis, PGR tyrimas ir pan.)______

________________________________________________________________________________

Laboratorinių tyrimų rezultatai_______________________________________________________

12. Pacientas nusiųstas į kitą įstaigą___________________________________________________

(įstaigos pavadinimas, filialo pavadinimas, adresas)

________________________________________________________________________________

Papildomai ištirti , tolesniam gydymui 

13. Įtariamos užsikrėtimo (apsinuodijimo) aplinkybės (vieta, infekcijos šaltinis ir (ar) perdavimo veiksnys)________________________________________________________________________

14. Taikytos židinio valdymo priemonės _______________________________________________

15. Papildoma informacija __________________________________________________________

16. Mirties priežastis (pagrindinė mirties priežastis ir kitos patologinės būklės)________________

________________________________________________________________________________

Gydytojas _______________________________________________________________________

(vardas, pavardė) (parašas)

Pirminės informacijos (apie A grupės ligą arba mirties atvejį) perdavimo NVSC telefonu data ir laikas___________________________________________________________________________

Pranešimo išsiuntimo data ________________, būdas (faksu, elektroniniu paštu) ________________________________________________________________________________

Pastabos

1. Pranešimas pildomas vadovaujantis Privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. 673 „Dėl Privalomojo epidemiologinio registravimo objektų registravimo ir informacijos apie juos teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“. Gydytojas, įtaręs ar nustatęs susirgimą užkrečiamąja liga, įrašyta į Užkrečiamųjų ligų, registruojamų asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą (toliau – Sąrašas), užpildo ir teikia Pranešimą apie nustatytą (įtariamą) susirgimą (toliau – Pranešimas) ne vėliau kaip per 2 val. telefonu ir ne vėliau kaip per 12 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) apie A raide Sąraše žymimą užkrečiamosios ligos atvejį, ne vėliau kaip per 24 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) apie B raide Sąraše žymimą užkrečiamosios ligos atvejį, ne vėliau kaip per 72 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) apie C raide Sąraše žymimą užkrečiamosios ligos atvejį.

2. Pranešimas apie mirties nuo užkrečiamosios ligos atvejį teikiamas ne vėliau kaip per 2 val. žodžiu (telefonu) ir ne vėliau kaip per 12 val. raštu (faksu ar elektroniniu paštu) nuo mirties atvejo patvirtinimo.

3. Gavus informaciją apie laboratorinio tyrimo rezultatus, pakeitus diagnozę Pranešimas išsiunčiamas 1 pastaboje nurodytu laiku.

4. Nurodomas paciento faktinės gyvenamosios vietos adresas, kuriame jis realiai gyvena (adresas gali skirtis nuo deklaruotos gyvenamosios vietos adreso).

_________________

Papildyta forma

Nr. V-2618, 2020-11-16, paskelbta TAR 2020-11-16, i. k. 2020-23966

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2021 m. balandžio 28 d. įsakymo Nr. V-966 redakcija)

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija The Ministry of Health of the Republic of Lithuania _____________________________________________________________________

Forma Nr. 048-1/a

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, rekvizitai Name of the health care institution, address, phone number, e-mail, registration code

JŪRININKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS * SEAFARER`S MEDICAL CERTIFICATE ______________________________________________________________________ Išdavimo data, pažymėjimo numeris / Issuing date, (yyyy-mm-dd), Certificate number (PILDYTI SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS / PLEASE PRINT)

Informacija apie pacientą / Patient information 1. Pavardė, vardas (-ai) / surname, name (s) _____________________________________________________________________ 2. Lytis (VYR / MOT) / Gender (M / F)_________________3. Gimimo data / Date of Birth_______________________________ 4. Pilietybė / Nationality/_____________________________ 5. Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Nr. / Identity Document (ID, passport) No._________________________________ Patvirtinama, kad sveikatos tikrinimo vietoje buvo patikrinti asmens tapatybės dokumentai / Confirmation that identity documents were checked at the place of medical examination Taip / Yes Ne / No 6. Darbo pobūdis / Occupation (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box): Denio tarnyba / Deck Mašinų (Jėgainės) tarnyba / Engine Laivo aptarnavimo tarnyba / Service Motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedys / Navigator of motor pleasure and other craft

Sveikatos tikrinimo rezultatai / Results of Medical Examination (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box) 1. Klausa atitinka Jūrininkų rengimo, atestavimo ir budėjimo (JRAB) kodekso A-I/9 poskyryje nustatytus normatyvus / Hearing meets the standards in section A-I/9 of the Seafarers‘ Training, Certification and Watchkeeping (STCW) Code Taip / Yes Ne / No 2. Ar nenaudojant korekcijos priemonių klausa patenkinama / Unaided hearing satisfactory Taip / Yes Ne / No 3. Regėjimo aštrumas atitinka JRAB kodekso A-I/9 poskyryje nustatytus normatyvus / Visual acuity meets standards in section A-I/9 of the STCW Code Taip / Yes Ne / No 4. Spalvinė rega atitinka JRAB kodekso A-I/9 poskyryje nustatytus normatyvus / Colour vision meets standards in section A-I/9 of the STCW Code Taip / Yes Ne / No 5. Paskutinio spalvinės regos patikrinimo data / Colour vision last examination date (yyyy-mm-dd)___________________

Tinkamumas (pažymėti tai, kas tinka / Fitness Category (tick relevant box) 1. Tinka (be apribojimų) / Fit (no restrictions) Taip / Yes 2. Tinka, taikant tam tikrus apribojimus Taip / Yes (Įrašyti tai, kas tinka: su akiniais, su kontaktiniais lęšiais, su klausos korekcijos priemonėmis ir kt.) / Fit subject to restrictions as follows: with glasses, with contact lenses, with hearing aid, et cetera):___________________________________________________________________________________________________ 3. Netinka / Unfit Taip / Yes 4. Ar tinkamas eiti stebėtojo pareigas / Fit for look-out duties Taip / Yes Ne / No 5. Ar jūrininkas neserga liga, kuri gali paūmėti jam dirbant jūroje arba dėl kurios jūrininkas gali tapti netinkamas šiam darbui ar kelti pavojų kitų laive esančių žmonių sveikatai ir saugumui?/ Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endanger the health of other persons on board? Taip / Yes Ne / No

Sveikatos tikrinimo data / Date of Medical Examination_______________ Pažymėjimas galioja iki / This Certificate is valid until_______________

Patvirtinu, kad perskaičiau / supratau pastabas / I have read / understood the notes above Asmens parašas / Person‘s signature _____________

Jūrininkų sveikatos tikrinimo komisijos pirmininkas Gydytojo pavardė, vardas, parašas (spaudas) Surname, name, Stamp No. of the Chairmen of the Commission of the Seafarer`s Medical Examination [gydytojo pavardė] [gydytojo vardas] [gydytojo spaudo Nr.] Parašas / Signature

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos antspaudas / Stamp of the health care institution

*Pažymėjimas išduotas atsižvelgiant į 2006 m. Konvencijos dėl darbo jūrų laivyboje, 1978 m. Tarptautinės konvencijos dėl jūrininkų rengimo, atestavimo ir budėjimo normatyvų su pakeitimais, 1995 m. Tarptautinės konvencijos dėl žvejybos laivų personalo rengimo, atestavimo ir budėjimo normatyvų reikalavimus / This Certificate is issued in compliance with the requirements of the Maritime Labour Convention (2006), the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW 78 – with amendments), the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Fishing Vessels Personnel (STCW-F-95)

Papildyta forma

Nr. V-966, 2021-04-28, paskelbta TAR 2021-04-28, i. k. 2021-08885

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2022 m. lapkričio 3 d. įsakymo Nr. V-1626 redakcija)

(Forma Nr. 068/a „Sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma“)

____________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

____________________________________________________________________

(įstaigos duomenys)

SPORTUOJANČIOJO SVEIKATOS PATIKRINIMO MEDICININĖ PAŽYMA

20_____-_____-_____ Nr. ____________

1. Vardas, pavardė_______________________________________________________________________

2. Gimimo data_________________________

3. Sporto užsiėmimų organizatorius__________________________________________________________

4. Sporto šaka ___________________________________________________________________________

Pagal nurodytą sporto šaką treniruotis: gali / negali

(įrašyti)

Pagal nurodytą sporto šaką dalyvauti varžybose: gali / nerekomenduojama

(įrašyti)

Rekomendacijos dėl treniruočių krūvio, trukmės, dažnio

Kitas patikrinimas paskirtas

20_____-_____-_____

Gydytojo vardas, pavardė, parašas

__________________

Papildyta forma

Nr. V-1626, 2022-11-03, paskelbta TAR 2022-11-03, i. k. 2022-22349

Priedų pakeitimai

515 pagal pakeitimą V-319 formos Nr. 048-2/a „Vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimas / Navigator‘s of motor pleasure and other craft medical certificate“ papildymas

Papildyta priedu

Nr. V-319, 2014-03-05, paskelbta TAR 2014-03-06, i. k. 2014-02741

Pakeitimai