LT
DĖL LICENCIJŲ VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS ARBA III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS, PARAIŠKOS ŠIOMS LICENCIJOMS GAUTI, PATIKSLINTI IR PAKEISTI BEI LEIDIMŲ NARKOTINIŲ / PSICH
Statutory Text (1 Articles)
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Suvestinė redakcija nuo 2015-08-04
Įsakymas paskelbtas: Žin. 2011, Nr. 14-605, i. k. 1112250ISAK0000V-76
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL LICENCIJŲ VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS ARBA III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS, PARAIŠKOS ŠIOMS LICENCIJOMS GAUTI, PATIKSLINTI IR PAKEISTI BEI LEIDIMŲ NARKOTINIŲ / PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ IR VAISTINIŲ MEDŽIAGŲ IMPORTUI / EKSPORTUI FORMŲ PATVIRTINIMO
2011 m. sausio 27 d. Nr. V-76
Vilnius
Pakeistas teisės akto pavadinimas
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
Pakeistas teisės akto pavadinimas
Nr. V-894, 2015-07-24, paskelbta TAR 2015-08-03, i. k. 2015-11861
Vykdydamas 1961 m. Bendrosios narkotinių medžiagų konvencijos ir 1971 m. Psichotropinių medžiagų konvencijos reikalavimus ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1995 m. gruodžio 28 d. nutarimu Nr. 1630 „Dėl Veiklos, susijusios su medžiagomis, įtrauktomis į II ir III narkotinių ir psichotropinių medžiagų sąrašus, licencijavimo taisyklių patvirtinimo“
Preambulės pakeitimai
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
Nr. V-894, 2015-07-24, paskelbta TAR 2015-08-03, i. k. 2015-11861
1. Tvirtinu pridedamus
1.1. Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui) blanko privalomąją formą;
1.2. Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui) blanko tekstą ir rekvizitus;
1.3. Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų eksportui) blanko tekstą ir rekvizitus;
1.4. Leidimo (psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui) blanko privalomąją formą;
1.5. Leidimo (psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui) blanko tekstą ir rekvizitus;
1.6. Leidimo (psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų eksportui) blanko tekstą ir rekvizitus.
1.7. Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, privalomąją formą
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
1.8. Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstą ir rekvizitus
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
1.9. Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko privalomąją formą
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
1.10. Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstą ir rekvizitus
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
1.11. Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos formą.
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
2. Nustatau, kad
2.1. šio įsakymo 1.1 punkte nurodyto leidimo blankai turi būti geltonos spalvos;
2.2. šio įsakymo 1.4 punkte nurodyto leidimo blankai turi būti žalios spalvos;
2.3. iki šio įsakymo įsigaliojimo išduoti leidimai narkotinių/psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui/eksportui galioja iki juose nurodytos datos;
2.4. šis įsakymas įsigalioja 2011 m. kovo 1 d.
2.5. šio įsakymo 1.7 punkte nurodytos licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blankai turi būti geltonos spalvos
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
2.6. šio įsakymo 1.9 punkte nurodytos licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blankai turi būti žalios spalvos.
Papildyta punktu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
3. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1996 m. sausio 4 d. įsakymo Nr. 11 „Dėl farmacinės veiklos su narkotiniais ar psichotropiniais vaistais ir vaistinėmis medžiagomis licencijavimo“ (Žin., 1996, Nr. 6-168) 4 punktą, kuriuo buvo patvirtinti 5, 6, 7, 8 priedai.
SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMONDAS ŠUKYS
Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių
medžiagų importui / eksportui) blanko
privalomoji forma, patvirtinta Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Pirmoji leidimo pusė)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
LEIDIMAS NR.
AUTHORIZATION NO.
Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija
ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija
Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971
_________________
(Antroji leidimo pusė)
Importuojančios šalies patvirtinimas: Endorsement
_________________
Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių
medžiagų importui) blanko tekstas ir
rekvizitai, patvirtinti Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Pirmoji leidimo pusė)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
LEIDIMAS NR.
AUTHORIZATION NO.
Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija
ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija
Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971
Išdavimo data Issued on
Leidimas galioja Valid until
Importuotojas Importer
(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas name of the company, code, address, telephone, fax)
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia įvežti į Lietuvos Respubliką šias narkotines medžiagas ir preparatus: State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes import to the Republic of Lithuania narcotic drugs and preparations listed below
(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)
Eksportuotojas Exporter
(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas name of the company, address, telephone, fax)
(importo tikslas / purpose of import)
_____________________ (pareigų pavadinimas / position)
_______________ (parašas / signature)
________________________ (vardas ir pavardė / name)
A.V.
__________________________________________________________________________
Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549
Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549
(Antroji leidimo pusė)
Importuojančios šalies patvirtinimas: Endorsement
_________________
Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių
medžiagų eksportui) blanko tekstas ir
rekvizitai, patvirtinti Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Pirmoji leidimo pusė)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
LEIDIMAS NR.
AUTHORIZATION NO.
Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija
ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija
Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971
Išdavimo data Issued on
Leidimas galioja Valid until
Eksportuotojas Exporter
(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas name of the company, code, address, telephone, fax)
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia išvežti iš Lietuvos Respublikos šias narkotines medžiagas ir preparatus: State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes export from the Republic of Lithuania narcotic drugs and preparations listed below
(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)
Importuotojas Importer
(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas name of the company, address, telephone, fax)
Importo leidimo Nr. Import authorization No.
Išdavimo data Issued on
Išduotas Issued by
(leidimą išdavusios institucijos pavadinimas / name of the competent institution)
____________________ (pareigų pavadinimas / position)
________________ (parašas / signature)
____________________ (vardas ir pavardė / name)
A.V.
__________________________________________________________________________
Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549
Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549
(Antroji leidimo pusė)
Importuojančios šalies patvirtinimas: Endorsement
_________________
Leidimo (psichotropinių vaistų ir
vaistinių medžiagų importui / eksportui)
blanko privalomoji forma, patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d.
įsakymu Nr. V-76
(Pirmoji leidimo pusė)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
LEIDIMAS NR.
AUTHORIZATION NO.
Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija
ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija
Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971
(Antroji leidimo pusė)
Importuojančios šalies patvirtinimas: Endorsement
_________________
Leidimo psichotropinių vaistų ir
vaistinių medžiagų eksportui blanko
tekstas ir rekvizitai, patvirtinti Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Pirmoji leidimo pusė)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
LEIDIMAS NR.
AUTHORIZATION NO.
Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija
ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija
Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971
Išdavimo data Issued on
Leidimas galioja Valid until
Eksportuotojas Exporter
(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas name of the company, code, address, telephone, fax)
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia išvežti iš Lietuvos Respublikos šias psichotropines medžiagas ir preparatus: State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes export from the Republic of Lithuania psychotropic substances and preparations listed below
(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)
Importuotojas Importer
(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas name of the company, address, telephone, fax)
Importo leidimo Nr. Import authorization No.
Išdavimo data Issued on
Išduotas Issued by
(leidimą išdavusios institucijos pavadinimas / name of the competent institution)
_____________________ (pareigų pavadinimas / position)
_________________ (parašas / signature)
________________________ (vardas ir pavardė / name)
A.V.
__________________________________________________________________________
Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549
Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549
(Antroji leidimo pusė)
Importuojančios šalies patvirtinimas: Endorsement
_________________
Leidimo (psichotropinių vaistų ir
vaistinių medžiagų importui) blanko
tekstas ir rekvizitai, patvirtinti Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Pirmoji leidimo pusė)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
LEIDIMAS NR.
AUTHORIZATION NO.
Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija
ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija
Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971
Išdavimo data Issued on
Leidimas galioja Valid until
Importuotojas Importer
(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas name of the company, code, address, telephone, fax)
Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia įvežti į Lietuvos Respubliką šias psichotropines medžiagas ir preparatus
State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes import to the Republic of Lithuania psychotropic substances and preparations listed below
(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)
Eksportuotojas Exporter
(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas name of the company, address, telephone, fax)
(importo tikslas / purpose of import)
____________________ (pareigų pavadinimas / position)
__________________ (parašas / signature)
_____________________ (vardas ir pavardė / name)
A.V.
__________________________________________________________________________
Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549
Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549
(Antroji leidimo pusė)
Importuojančios šalies patvirtinimas: Endorsement
_________________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, forma)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS
_________________
Papildyta priedu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2015 m. liepos 24 d. įsakymo Nr. V-894
redakcija)
(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstas ir rekvizitai)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS
Nr.
Licencijos turėtojas
(pavadinimas, teisinė forma, kodas)
Licencijos rūšis
Veiklos vieta
(adresas)
(adresas (laikymas pagal sutartį)
(patalpų pažymėjimas plane)
Licencijos išdavimo data
(data)
Pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduota farmacinės veiklos licencija
(licencijos rūšis, Nr.)
Licencija galioja tik kartu su nurodyta farmacinės veiklos licencija
______________________ ______________ ___________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
A.V.
_________________
Papildyta priedu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
Priedo pakeitimai
Nr. V-894, 2015-07-24, paskelbta TAR 2015-08-03, i. k. 2015-11861
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, forma)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS
_________________
Papildyta priedu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2015 m. liepos 24 d. įsakymo Nr. V-894
redakcija)
(Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstas ir rekvizitai)
(Herbas)
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS
Nr.
Licencijos turėtojas
(pavadinimas, teisinė forma, kodas)
Licencijos rūšis
Veiklos vieta
(adresas)
(adresas (laikymas pagal sutartį)
(patalpų pažymėjimas plane)
Licencijos išdavimo data
(data)
Pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduota farmacinės veiklos licencija
(licencijos rūšis, Nr.)
Licencija galioja tik kartu su nurodyta farmacinės veiklos licencija
______________________ ______________ ___________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
A.V.
_________________
Papildyta priedu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
Priedo pakeitimai
Nr. V-894, 2015-07-24, paskelbta TAR 2015-08-03, i. k. 2015-11861
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2015 m. liepos 24 d. įsakymo Nr. V-894
redakcija)
(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos forma)
____________________________
(juridinio asmens pavadinimas)
____________________________________________________
(juridinio asmens kodas, buveinė, tel./faks., el. paštas)
_______________
(adresatas)
LICENCIJOS VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, PARAIŠKA
____________ Nr.______
(data)
__________________
(sudarymo vieta)
PILDOMA PARAIŠKA (reikiamą atsakymą pažymėti ženklu „X“)
LICENCIJAI GAUTI
Licencijai PATIKSLINTI (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)
LICENCIJAI PAKEISTI(nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)
Atsakingo asmens keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)
PATALPŲ ĮRANGOS keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo datą)
LICENCIJOS RŪŠIS
Gaminti II ir III sąrašų narkotines ir psichotropines medžiagas
Gaminti III sąrašo psichotropines medžiagas
Verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu
Verstis III sąrašo narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu
Verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų mažmenine prekyba
Verstis III sąrašo narkotinių ir psichotropinių medžiagų mažmenine prekyba
1.
Bendroji informacija apie pareiškėją
1.1.
Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma
1.2.
Juridinio asmens kodas
1.3.
Buveinės adresas
1.4.
Telefono numeris
1.5.
Fakso numeris (jeigu yra)
1.6.
Elektroninio pašto adresas
2.
Kontaktinis asmuo
2.1.
Vardas
2.2.
Pavardė
2.3.
Darbovietės pavadinimas ir adresas
2.4.
Pareigos
2.5.
Telefono numeris
2.6.
Fakso numeris (jeigu yra)
2.7.
Elektroninio pašto adresas
3.
Juridinio asmens valdymo organų nariai (išvardyti visus)
3.1.
Vardas
3.2.
Pavardė
3.3.
Asmens kodas (jeigu nesuteiktas – gimimo data)
4.
Duomenys apie farmacinės veiklos licenciją, išduotą pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą
4.1.
Licencijos rūšis
4.2.
Licencijos ir jos priedo (jei yra) numeris
4.3.
Licencijos ir jos priedo (jei yra) išdavimo data
4.4.
Paraiškos gauti farmacinės veiklos licenciją pateikimo Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie SAM data (jeigu tokia paraiška pateikta ir dėl jos dar nepriimtas sprendimas)
5
Bendroji informacija apie veiklos vietą
5.1.
Veiklos vietos adresas
5.2.
Telefono numeris
5.3.
Fakso numeris (jeigu yra)
5.4.
Elektroninio pašto adresas
6.
Duomenys apie sutarties vykdytoją, kurio patalpose numatoma laikyti II ir (ar) III sąrašo medžiagas vykdant jų didmeninę prekybą, importą, eksportą
6.1
Sutarties vykdytojo pavadinimas
6.2.
Licencijos, išduotos pagal Narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymą, rūšis
6.3.
Licencijos numeris
6.4.
Licencijos išdavimo data
6.5.
Telefono numeris
6.6.
Elektroninis paštas
6.7.
Fakso numeris (jeigu yra)
6.8.
Veiklos vieta, kurioje numatoma laikyti pagal sutartį
(adresas)
6.9.
Sutarties Nr. ir data
7.
Duomenys apie patalpas, kuriose laikomos II ir III sąrašų narkotinės ir psichotropinės medžiagos arba III sąrašo psichotropinės medžiagos
7.1.
Patalpos (-ų) pažymėjimas plane
8.
Asmuo, atsakingas už II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymą ir apyvartos apskaitą
8.1.
Vardas
8.2.
Pavardė
8.3.
Vaistininko praktikos licencijos Nr.
8.4
Vaistininko praktikos licencijos išdavimo data
8.5.
Juridinio asmens vadovo įsakymo dėl atsakingo asmens paskyrimo data ir numeris
Jei paraiška teikiama licencijai gauti, pildoma visa reikalinga informacija.
Jei paraiška teikiama licencijai patikslinti ar pakeisti, teikiamas pranešimas apie pasikeitusį atsakingą asmenį, apie patalpų įrangos pasikeitimus – nurodomi tik keičiami duomenys.
PRIDEDAMA
Juridinio asmens vadovo įsakymo dėl vaistininko, atsakingo už licencijuojamos veiklos vykdymą, paskyrimo, kuriame nurodyta pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduotos vaistininko praktikos licencijos numeris, išdavimo data ir registravimo numeris, kopija
Informacija apie II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų arba III sąrašo psichotropinių medžiagų nomenklatūrą ir numatomą metinę apyvartą (kai teikiama paraiška gaminti II ir III sąrašų narkotines ir psichotropines medžiagas ar III sąrašo psichotropines medžiagas)
Patalpų, kuriose numatoma verstis licencijuojama veikla, aprašymas pagal Reikalavimų patalpoms, kuriose laikomos į Kontroliuojamų narkotinių ir psichotropinių medžiagų II ar III sąrašą įtrauktos medžiagos, verčiantis jų gamyba, didmenine ar mažmenine prekyba, aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro 2014 m. gruodžio 29 d. įsakymu Nr. V-1429, reikalavimus.
Dokumentas (-ai), pavirtinantis (-ys) Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo 103 straipsnyje nurodytų aplinkybių nebuvimą, išduotą (-us) įsisteigimo valstybės kompetentingos institucijos, ir jo (jų) vertimas į lietuvių kalbą (kai paraišką teikia užsienio juridinio asmens filialas ir jo valdymo organų nariai yra ne Lietuvos Respublikos piliečiai)
Sutarties dėl II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymo kopija (kai teikiama paraiška gauti licenciją verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu, eksportu ar III sąrašo psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu, eksportu ir numatoma medžiagas laikyti pagal sutartį. Gali būti pateikiama tikslinė sutartis tik dėl II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymo arba sutartis dėl vaistinių preparatų laikymo, kurioje numatyti II ir (ar) III sąrašo medžiagų laikymo ir atsakomybės aspektai)
Dokumentų, įrodančių laikymo patalpų atitiktį specialiesiems reikalavimams, kopijos
Signalizacijos
Seifo
Durų
Apsauginių grotų ar apsauginių žaliuzių (reikalingą pabraukti)
Sienų, perdengimų
Kiti dokumentai, kurie, pareiškėjo nuomone, gali būti naudingi jį vertinant
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Patvirtinu, kad paraiškoje ir su paraiška pateiktuose dokumentuose pateikta informacija
tiksli ir teisinga.
Paraiškos (įskaitant paraiškos priedus) lapų skaičius_____
________________________ ____________ ________________
(juridinio asmens vadovo ar A. V. (parašas) (vardas ir pavardė)
jo įgalioto asmens pareigų
pavadinimas)
_________________
Papildyta priedu
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
Priedo pakeitimai
Nr. V-888, 2011-10-07, Žin., 2011, Nr. 124-5915 (2011-10-15), i. k. 1112250ISAK000V-888
Nr. V-894, 2015-07-24, paskelbta TAR 2015-08-03, i. k. 2015-11861
Pakeitimai
1.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsakymo Nr. V-76 "Dėl Leidimų narkotinių / psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui formų patvirtinimo" pakeitimo
2.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-888, 2011-10-07, Žin., 2011, Nr. 124-5915 (2011-10-15), i. k. 1112250ISAK000V-888
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsakymo Nr. V-76 "Dėl licencijų verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos šioms licencijoms gauti bei leidimų narkotinių/ psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui/eksportui formų patvirtinimo" pakeitimo
3.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-894, 2015-07-24, paskelbta TAR 2015-08-03, i. k. 2015-11861
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsakymo Nr. V-76 „Dėl Licencijų verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos šioms licencijoms gauti bei leidimų narkotinių / psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui formų patvirtinimo“ pakeitimo