DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO 2011 M. SAUSIO 20 D. ĮSAKYMO Nr. D1-42 „DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PAVYZDINĖS FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO 2011 M. SAUSIO 20 D. ĮSAKYMO Nr. D1-42 „DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PAVYZDINĖS FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2013 m. rugpjūčio 22 d. Nr. D1-605

Vilnius

Pakeičiu Mokėjimo prašymo pavyzdinę formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42 „Dėl Mokėjimo prašymo pavyzdinės formos patvirtinimo“ (Žin., 2011, Nr. 11-480), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).

Susisiekimo ministras,

pavaduojantis aplinkos ministrą Rimantas Sinkevičius

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos aplinkos ministro

2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42

(Lietuvos Respublikos aplinkos ministro

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. D1-605

redakcija)

TVIRTINU

Atsakingos institucijos vadovas

(Parašas)

(Vardas ir pavardė)

(Data)

MOKĖJIMO PRAŠYMAS

___________ Nr. ______

(data)

Pareiškėjo duomenys

Juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė

Buveinė ar nuolatinė gyvenamoji vieta

Įm. kodas arba asmens kodas

Banko pavadinimas

Banko kodas

Banko sąskaitos numeris

Projekto pavadinimas

Laikotarpis, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas

nuo 20__ __ __

iki 20__ __ __

Mokėjimo prašymo tipas

£[] avansinis

£[] tarpinis

£[] galutinis

Bendra už laikotarpį prašoma subsidijos suma, Lt*

Sąskaitų apmokėjimo būdu prašoma subsidijos suma, Lt*

Išlaidų kompensavimo būdu prašoma subsidijos arba kompensacinės išmokos suma fiziniams asmenims, Lt*

Užskaityto avanso suma, Lt

Mokėtina subsidijos suma, atskaičius avansą

Pastaba. * Neatskaičius avanso.

Prie mokėjimo prašymo pridedami šie priedai: (kas reikalinga, pažymėti)

£[]

Mokėjimo prašymo 1 priedas (pildoma finansuojant sąskaitų apmokėjimo būdu)

£[]

Mokėjimo prašymo 2 priedas (pildoma finansuojant išlaidų kompensavimo būdu arba kompensacinės išmokos fiziniams asmenims atveju)

£[]

Mokėjimo prašymo 3 priedas

Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme nurodyti duomenys yra teisingi.

_______________________________ (Pareiškėjas)

____________ (parašas)

_______________________ (vardas, pavardė)

A. V.

_________________

Mokėjimo prašymo

1 priedas

PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT SĄSKAITŲ APMOKĖJIMO BŪDU

Nr.

Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos

Prašoma subsidijos suma, Lt

Tiekėjo duomenys

Išlaidų pagrindimo dokumentai

Atsakingos institucijos pripažintos netinkamo-mis išlaidos, Lt

Komentarai

kodas

juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė

Banko duomenys

dokumento pavadinimas

serija, Nr.

dokumento data

išlaidų suma, Lt

pavadinimas

kodas

sąskaitos numeris

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Bendra suma

_________________

Mokėjimo prašymo

2 priedas

PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO BŪDU

Nr.

Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos

Prašoma subsidijos suma, Lt

Tiekėjo duomenys

Išlaidų pagrindimo dokumentai

Išlaidų apmokėjimą pagrindžiantys dokumentai

Atsakingos institucijos pripažintos netinkamo-mis išlaidos, Lt

Komentarai

kodas

juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė

dokumento pavadinimas

serija, Nr.

data

išlaidų suma, Lt

dokumento pavadinimas

dokumento numeris

dokumento data

išlaidų suma, Lt

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Bendra suma

_________________

Mokėjimo prašymo

3 priedas

PROJEKTO ĮGYVENDINIMO EIGA

Nr.

Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą)

Projekto įgyvendinimo laikotarpis, nurodytas finansavimo sutartyje

Faktinis projekto diegimo etapų vykdymas

Atlikti darbai

Komentarai

pradžia

pabaiga

pradžia

pabaiga

1

2

3

4

5

6

7

8

_________________