LT
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 M. LAPKRIČIO 25 D. ĮSAKYMO NR. V-913 „DĖL ASMENŲ, PRISKIRTINŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ DIDELĖS RIZIKOS GRUPEI, ATRANKOS IR PREVENCIJOS PRIEMONIŲ FINANSAVIMO PROGRAMOS PATVIRTINIM
Statutory Text (1 Articles)
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 M. LAPKRIČIO 25 D. ĮSAKYMO NR. V-913 „DĖL ASMENŲ, PRISKIRTINŲ ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ DIDELĖS RIZIKOS GRUPEI, ATRANKOS IR PREVENCIJOS PRIEMONIŲ FINANSAVIMO PROGRAMOS PATVIRTINIMO“ PAPILDYMO
2008 m. gruodžio 9 d. Nr. V-1224
Vilnius
Siekdamas pagerinti Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 25 d. įsakymu Nr. V-913 (Žin., 2005, Nr. 145-5288), vykdymą
1. Tvirtinu Asmens širdies ir kraujagyslių ligų rizikos nustatymo anketos formą (pridedama).
2. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo 2009 m. balandžio 1 dienos.
LAIKINAI EINANTIS
SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO PAREIGAS GEDIMINAS ČERNIAUSKAS
Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas
Forma PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-1224.
ASMENS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGŲ RIZIKOS NUSTATYMO ANKETA
VERTINIMO DATA / /
TIRIAMOJO VARDAS, PAVARDĖ
LYTIS £[] vyr. £[] mot.
GIMIMO DATA
AMŽIUS (METAIS)
£[]£[]
Pacientas supažindintas su programos tikslais ir priemonėmis. Pacientas informuotas, kad visi programos įgyvendinimo metu apie jį surinkti demografiniai, medicininiai duomenys ir atliktų tyrimų rezultatai liks konfidencialūs.
LYDINTYS LĖTINIAI SUSIRGIMAI
ANKSTESNĖS IR DABARTINĖS LĖTINĖS LIGOS
ŠIUO METU VARTOJAMI VAISTAI
PAROS DOZĖ
RIZIKOS VEIKSNIAI
Bendras rizikos veiksnių skaičius
VEIKSNIAI
NĖRA
YRA
Arterinė hipertenzija (?=> 140/90 mmHg)
£[]
YRA, NEGYDOMA £[]
YRA, GYDOMA £[]
Dislipidemija
£[]
YRA, NEGYDOMA £[]
YRA, GYDOMA £[]
Cukrinis diabetas, arba gliukozės tolerancijos sutrikimas, arba alkio gliukozės sutrikimas
£[]
YRA, NEGYDOMA £[]
YRA, GYDOMA £[]
Pilvinio tipo nutukimas (vyr. > 102 cm, mot. > 88 cm)
£[]
YRA, NEGYDOMA £[]
YRA, GYDOMA £[]
Rūkymas
£[]
RŪKO DABAR £[]
CIG.SK PER D. £[]£[]
RŪKĖ ANKSČIAU £[]
METĖ PRIEŠ MET. £[]£[]
STAŽAS MET. £[]£[]
Nepakankamas fizinis aktyvumas
£[]
YRA £[]
mažiau kaip 3 k/sav. po 45 min.
Nesubalansuota mityba
£[]
YRA £[]
daug gyvul. riebalų, mažai daržovių
Šeiminė ŠKL ar ankstyvos mirties anamnezė
£[]
YRA £[]
NEŽINOMA £[]
Šeiminė cukrinio diabeto anamnezė
£[]
YRA £[]
NEŽINOMA £[]
OBJEKTYVI BŪKLĖ IR ATLIKTI TYRIMAI
Ūgis
cm
Svoris
kg
Liemens apimtis
cm
KMI
AKS mmHg
/
ŠSD
k/min
AKS/ŠSD vidurkiai 3 matavimų kas 5 min. sėdint, po 10 min. poilsio
Tyrimai / radiniai
Rezultatai / komentarai
Gliukozė veniniame kraujyje (nevalgius 8–12 val.)
mmol/l
jei gliukozės konc. nevalgius 5,6–7,0 mmol/l, reikalingas GTT
Gliukozės toleracijos mėginys (jei reikalingas)
nevalgius
mmol/l
2 val. po 75 g gliukozės
mmol/l
Lipidograma (nevalgius 8–12 val.)
B.cholest. mmol/l
*DTL cholest. mmol/l
MTL cholest. mmol/l
trigliceridai mmol/l
EKG (12 derivacijų; 25 mm/s)
£[] norma
£[] pakitimai: kairiojo skilvelio hipertrofija
Metabolinis sindromas
£[] nėra
£[] yra
yra mažiausiai 3 požymiai iš 5 (NCEP ATP III)
Bendras širdies ir kraujagyslių ligų rizikos vertinimas
%
pagal SCORE
Patvirtinu, kad buvau informuotas apie širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos priemones ir gavau patarimus, kaip stiprinti ir išsaugoti sveikatą.
PACIENTO VARDAS PAVARDĖ
PARAŠAS
DATA
GYDYTOJO VARDAS PAVARDĖ
PARAŠAS
DATA
_________________