DĖL SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 11 29 ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ DALINIO PAKEITIMO

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 11 29 ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ DALINIO PAKEITIMO

2000 m. birželio 8 d. Nr. 315

Vilnius

Iš dalies keičiu sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ (Žin., 1999, Nr. 103-2972) patvirtinto Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose sąrašo ir saugojimo terminų 89 punktą ir tvirtinu naujos redakcijos apskaitos formą F 083-1/a „Vairuotojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma“ (pridedama).

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA

Apskaitos forma

Nr. 083-1/a

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, telefonas) Įmonės kodas

VAIRUOTOJO SVEIKATOS PATIKRINIMO MEDICININĖ PAŽYMA

20 ___________________ Nr. ________________________

(data)

1. VARDAS ________________________ PAVARDĖ _________________________________

2. Asmens kodas

3. Gimimo data 4. Lytis: vyr.-1, mot.-2

metai mėn. d.

5. Adresas _______________________________________________________________________

6. Medicininė išvada: pagal sveikatos būklę tinkamas vairuoti šių kategorijų transporto priemones (ko negali, išbraukti ženklu X)

A1

A

B1

B

BE

C1

C

C1E

CE

D1

D

D1E

DE

T

I grupė

II grupė

Kitos motorinės transporto priemonės (įrašoma)

Pastaba. Galioja visoms transporto priemonių kategorijoms, išskyrus pažymėtas ženklu X.

A. V.

7. Specialūs įrašai (nereikalingą grafą išbraukti X)

Kraujo grupė

Rh

01

Regos korekcija (akiniai arba kontaktinės linzės)

02

Klausos arba susikalbėjimo priemonė

03

Galūnių protezavimo arba korekcijos įtaisas

04

Turėti galiojančią medicininę pažymą

05

Vairavimas su apribojimais dėl medicininių priežasčių

78

Tik transporto priemonės su automatine pavarų dėže

100

Tik transporto priemonės su rankiniu valdymu

101

Gali vairuoti specialiąją transporto priemonę su švyturėliu

102

Nebylys arba kurčnebylys

8. Pažyma galioja (nereikalingą grafą išbraukti X)

Penkerius metus

Trejus metus

Dvejus metus

Vienerius metus

iki ___________________

9. Galutinė išvada_________________________________________________________________

(vairuoti gali, vairuoti negali, gali vairuoti su apribojimais; nurodomos leidžiamų

vairuoti transporto priemonių kategorijos)

A. V.

Komisijos pirmininkas ___________________________

(parašas, asmeninis spaudas)

Sekretorius __________________________

(parašas, asmeninis spaudas)

telefonas: __________________________

______________