DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS 2007 M. SAUSIO 2 D. ĮSAKYMO NR. V-1 „DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ RAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KO

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS 2007 M. SAUSIO 2 D. ĮSAKYMO NR. V-1 „DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ RAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2007 m. spalio 16 d. Nr. V-837

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512; 2005, Nr. 67-2402) 10 straipsnio 1 dalimi

1. Pakeičiu Vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną paraiškos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl paraiškos dėl vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ir paraiškos dėl medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 4-187), ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Farmacijos departamento prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RIMVYDAS TURČINSKAS

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2007 m. spalio 16 d. įsakymu Nr. V-837

________________________________________________________

(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens,

turinčio didmeninio platinimo licenciją, pavadinimas)

________________________________________________________

(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens,

turinčio didmeninio platinimo licenciją, adresas, telefonas, faksas)

Farmacijos departamentui

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ PARAIŠKA

____________ Nr.

(data)

Prašome įrašyti žemiau nurodytą vaistinį preparatą į 200 m. Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jo mažmeninę ir bazinę kainas.

INFORMACIJA APIE VAISTINĮ PREPARATĄ

1 lentelė

Bendrinis vaistinio preparato pavadinimas

Vaistinio preparato pavadinimas

ATC kodas

Vaistinio preparato stiprumas

Forma

Pakuotė

Pakuotė

Pakuotė

Pakuotė

Pakuotės dydis

Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina litais arba eurais (be PVM)

Pastaba. Paraiškos forma pildoma dėl kiekvieno vaistinio preparato stiprumo ir formos atskirai.

Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo vaistinio preparato kaina, kuria vaistinis preparatas parduodamas ES šalyse

(nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir/ar kitokių mokesčių)

2 lentelė

Šalis

Vaistinio preparato pavadinimas

Pakuotės dydis

Kaina

Pakuotės dydis

Kaina

Pakuotės dydis

Kaina

Airija

Austrija

Belgija

Bulgarija

Čekija

Danija

Didžioji Britanija

Estija

Graikija

Ispanija

Italija

Kipras

Latvija

Lenkija

Liuksemburgas

Malta

Olandija

Portugalija

Prancūzija

Rumunija

Slovakija

Slovėnija

Suomija

Švedija

Vengrija

Vokietija

*

Pastaba.* Nurodoma vaistinio preparato gamintojo šalis (jei vaistinis preparatas neregistruotas ES šalyse).

Informacija apie vaistinio preparato patekimą į didmeninio platinimo įmonę Lietuvoje

3 lentelė

Vaistinį preparatą platina didmeninio platinimo įmonė (pavadinimas)

Kiekis

Data

Pastaba. Būtina, kad paraiškos pateikimo dieną vaistinis preparatas butų didmeninio platinimo įmonėje.

Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas. Garantuojame nenutrūkstamą vaistinių preparatų tiekimą į Lietuvą.

___________________________________________

(parašas) (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo

ar jo atstovo arba didmeninio platinimo

licencijos turėtojo vardas ir pavardė)

______________