LT
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS ŪKIO MINISTRO 2004 M. BALANDŽIO 21 D. ĮSAKYMO NR. 4-118 „DĖL PARAIŠKOS ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI IR JOS PRIEDŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
Statutory Text (1 Articles)
LIETUVOS RESPUBLIKOS ŪKIO MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS ŪKIO MINISTRO 2004 M. BALANDŽIO 21 D. ĮSAKYMO NR. 4-118 „DĖL PARAIŠKOS ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI IR JOS PRIEDŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2004 m. birželio 10 d. Nr. 4-221
Vilnius
Vadovaudamasis Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų administravimo Lietuvoje taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gegužės 31 d. nutarimu Nr. 649 „Dėl Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų administravimo Lietuvoje“ (Žin., 2001, Nr. 48-1676; 2003, Nr. 88-3999), 9.8 punktu
pakeičiu Lietuvos Respublikos ūkio ministro 2004 m. balandžio 21 d. įsakymu Nr. 4-118 „Dėl paraiškos ES struktūrinių fondų finansinei paramai gauti ir jos priedų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 71-2482) patvirtintą paraiškos ES struktūrinių fondų paramai gauti specialiąją (B-1) dalį ir jos 1 priedo „Projekto partneriai“, 2 priedo „Projekto tvarkaraštis“, 3 priedo „Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“, 4 priedo „Projekto biudžetas“ formas ir išdėstau jas nauja redakcija (pridedama).
ŪKIO MINISTRAS PETRAS ČĖSNA
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialioji (B–1) dalis
I. INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
1.1. Pareiškėjo dalyviai
Pavadinimas (vardas, pavardė)
Kodas
Pareiškėjo dalyvio valdomos balsavimo teisės (proc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.2. Pareiškėjo organai
Organo tipas ir pavadinimas
Asmens vardas, pavardė (pavadinimas), kodas, pareigos (pozicija)
Dalyvavimo organe pagrindas
Administracija
Valdymo organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
Priežiūros organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
II. DUOMENYS APIE PAREIŠKĖJO VEIKLĄ
2.1. Pareiškėjo veiklos pradžia (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
2.2. Trumpai aprašykite pagrindines pareiškėjo vykdomas veiklas apimties mažėjimo tvarka (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
2.3. Nurodykite, kokios viešos funkcijos pavestos pareiškėjui ir kokiu dokumentu (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
2.4. Trumpai aprašykite šiuo metu vykdomas veiklas, funkcijas (detalizuokite teikiamas paslaugas), paaiškinkite, kaip jos susijusios su projekto veiklomis, nurodytomis paraiškos A dalies 5 punkte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
2.5. Aprašykite tikslines grupes, kurių naudai vykdoma veikla arba funkcijos, nurodytos 2.4 punkte
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
2.6. Detalus pareiškėjo veiklos finansavimas pagal šaltinius (pastarųjų trejų metų duomenys) (procentais)
Finansavimo šaltinis
2001
2002
2003
2004
2005
1.
2.
3.
4.
5.
2.7. Darbuotojų skaičius (pastarųjų dvejų metų pabaigos ir einamųjų metų (paraiškos padavimo dieną) duomenys)
2002
2003
2004
2005
2006
Darbuotojų skaičius, iš viso
Iš jų
vyrų/moterų
/
/
/
/
/
administracijos darbuotojų
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
III. PROJEKTO PARTNERIAI
3.1. Nurodykite projekto partnerius
Pavadinimas
Pavadinimo santrumpa
1 partneris
2 partneris
N partneris
1 dalyvis
2 dalyvis
N dalyvis
3.2. Jei projekte dalyvauja partneriai, kiekvienas 3.1 punkte nurodytas partneris turi užpildyti atskirą paraiškos B–1 dalies 1 priedą „Projekto partneriai“
IV. PROJEKTO ATITIKTIS BPD PRIEMONEI
4.1. Pagrįskite, kaip projektas atitinka BPD priemonės tikslą ir uždavinius, nurodytus Gairėse pareiškėjams
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.2. Pagrįskite, kaip projektas atitinka BPD priemonės specifinius atrankos kriterijus, nurodytus Gairėse pareiškėjams
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.3. Įrašykite tik vieną BPD priemonės veiklų grupę, nurodytą Gairėse pareiškėjams, kuriai skirtas projektas. Trumpai paaiškinkite, kaip projektas atitinka BPD priemonės, nurodytos paraiškos A dalies 5 punkte, veiklų grupę
Pagrindinė veiklų grupė (pagal kurią vertinama paraiška)
Trumpas pagrindimas (rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
4.4. Pagrįskite, kaip projektas atitinka BPD priemonės specifinius veiklų grupės tikslus, nurodytus Gairėse pareiškėjams
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
5.1. Nurodykite projekto uždavinius, atitinkančius paraiškos A dalyje pateiktus projekto tikslus
Projekto tikslas
Uždaviniai
1.
1.
2.
3.
4.
2.
1.
2.
3.
4.
V. PROJEKTO POREIKIS IR APRAŠYMAS
5.2. Paaiškinkite, kaip projektas atitinka sveikatos arba švietimo sistemų valstybinius ir savivaldybių prioritetus (strategijas) (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.3. Pateikite informaciją apie projekto tikslines grupes
Projekto tikslinės grupės
Tikslinių grupių pasirinkimo priežastys
Tikslinių grupių poreikiai, susiję su projektu
Nustatytų poreikių tenkinimo būdas
1.
2.
3.
5.4. Pagrįskite projektą (paaiškinkite, kaip pasirinktos veiklos atitinka projekto tikslus, projekto tikslinių grupių poreikius; ar projekto tikslui pasiekti pasirinktas veiksmingiausias būdas (sąnaudų atitiktis rezultatams); ar yra alternatyvų tokių tikslinių grupių poreikiams patenkinti)
(rekomenduojama neviršyti 4 puslapių)
5.5. Pagrįskite projekto poreikį (nurodykite reikmes, problemas, kurios lėmė projekto vykdymą, ir pagrįskite pasirinktas priemones joms spręsti, detaliai paaiškinkite, kaip projektas susijęs su esančia tokių veiklų visuma (pradeda plėtoti iki šiol neplėtotą arba nepakankamai plėtotą veiklą, prisijungia prie esančių veiklų visumos (tinklo), papildo arba sustiprina esančių veiklų visumą))
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
5.6. Projekto poreikiui pagrįsti nurodykite konkrečiai projektui pareiškėjo atliktus ir/ar bet kuriuos kitus su pareiškėjo projektu tiesiogiai nesusijusius rinkos tyrimus, vertinimus ir galimybių studijas (kai kuriais atvejais pareiškėjas gali būti paprašytas pateikti šių dokumentų kopijas)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.7. Nurodykite prielaidas ir išankstines sąlygas, reikalingas, kad projektas galėtų būti pradėtas ir sėkmingai įgyvendintas. Išsamiai aprašykite iki paraiškos pateikimo momento atliktus parengiamuosius projekto darbus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.8. Išsamiai aprašykite projekto veiklas
Projekto veikla
Projekto veiklos aprašymas
1.
2.
3.
5.9. Pateikite projekto įgyvendinimo tvarkaraštį (užpildykite paraiškos B–1 dalies 2 priedą „Projekto tvarkaraštis“)
5.10. Pagrįskite, kaip pasirinktos veiklos leis pasiekti numatomus projekto rezultatus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.11. Nurodykite, kokios projekto veiklos, kurias bus prašoma finansuoti, jau pradėtos įgyvendinti (įgyvendintos)
Pradėta projekto veikla
Už veiklą atsakingas subjektas
Veiklos pradžia
Veiklos pabaiga
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
5.12. Nurodykite turimus (naudojamus) materialinius išteklius, kuriais planuojama naudotis įgyvendinant projektą
Subjektas, valdantis turtą
Turto pavadinimas (patalpos, įranga ir pan.)
Kiekis (m2/t/vnt. ir pan.)
Kokioms veikloms vykdyti bus naudojami ištekliai
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris 1 dalyvis 2 dalyvis n dalyvis
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris 1 dalyvis 2 dalyvis n dalyvis
5.13. Nurodykite žmogiškuosius išteklius, kuriuos planuojama panaudoti projektui įgyvendinti
Subjektas
Planuojamas darbuotojų, priskirtų projektui, skaičius
esamas darbuotojų skaičius
papildomas darbuotojų poreikis
iš viso darbuotojų
Pareiškėjas
1 partneris
2 partneris
N partneris
5.14. Aprašykite pareiškėjo (partnerio) patirtį, dalyvavimą panašiuose projektuose ar veikloje (per pastaruosius trejus metus). Trumpai parašykite, kaip šis projektas yra susijęs su pareiškėjo (partnerio) anksčiau vykdytais projektais ar veikla. Pateikite tikslias tokių projektų ar veiklos nuorodas ir trumpai aprašykite pareiškėjo (partnerio) vaidmenį tokiuose projektuose
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.15. Įvertinkite projekto riziką (pvz., finansinė, technologinė, aplinkosaugos, socialinė, institucinė, politinė ir pan.) ir nurodykite rizikos mažinimo priemones, jei įmanoma numatyti
Rizika
Rizikos mažinimo priemonės, jei įmanoma numatyti
Nurodyta rizika aktuali
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
VI. PROJEKTO VALDYMAS (ĮGYVENDINIMO SCHEMA)
6.1. Nurodykite projekto administravimo funkcijų paskirstymą (privalomos atsakomybės sritys – projekto valdymas, projekto finansų valdymas, projekto darbų priežiūra (jei atliekami darbai))
Atsakomybės sritis
Atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, struktūrinis padalinys
Priskirtos funkcijos
6.2. Pateikite projekto administravimo funkcijų paskirstymo grafinę schemą
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
6.3. Aprašykite, kokiu pagrindu ir kaip bus užtikrinamas veiksmų koordinavimas tarp pareiškėjo, partnerių ir tiekėjų (rangovų)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
6.4. Paaiškinkite, kaip projekto rezultatai bus dalinami tarp pareiškėjo ir partnerių (jei jų yra)
(rekomenduojama neviršyti 1/2 puslapio)
VII. PIRKIMAI
7.1. Patvirtinkite, kad perkant paslaugas, prekes ir darbus, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus laikomasi pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų
Patvirtinu, kad paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus perkami laikantis viešuosius pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų, nes: 1. pareiškėjas pagal minėtus teisės aktus yra perkančioji organizacija; 2. tokios paslaugos, prekės ir darbai privalo būti perkami pagal šiuos teisės aktus dėl kitų priežasčių _______________________________________________________________________________________ Paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, nebus perkami pagal viešuosius pirkimus reglamentuojančius nacionalinius teisės aktus, nes pareiškėjas pagal minėtus aktus nėra perkančioji organizacija
7.2. Ar projektui įgyvendinti pareiškėjas yra pradėjęs ar įvykdęs viešųjų pirkimų procedūras (jei taikoma)
Taip
Nurodykite kokias, nurodykite pirkimų sumas, pridėkite skelbimų, pirkimo dokumentų kopijas, jei yra
Ne
7.3. Pirkimams nuo 75 tūkst. litų pateikite projektui reikalingų viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafiką ketvirčiais (užpildykite paraiškos B–1 dalies 3 priedą „Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“)
VIII. PARAMOS PROJEKTUI POREIKIS
8.1. Pagrįskite prašomos paramos projektui poreikį. Paaiškinkite, kokią įtaką suteikta parama darytų projektui (apimčiai, kokybei, sėkmei, poveikiui ir pan.)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
IX. PROJEKTO BIUDŽETAS IR IŠLAIDŲ TINKAMUMAS
9.1. Pateikite projekto biudžeto suvestinę pagal metus (tūkst. litų)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Projekto išlaidos
Tinkamos projekto išlaidos
10.1 punkte nurodytos pajamos
Prašoma parama
9.2. Pateikite projekto tinkamų išlaidų, kurias prašoma finansuoti, suvestinę (tūkst. litų)
Tinkamos projekto išlaidos (išlaidų pavadinimas)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso tinkamų išlaidų
9.3. Pateikite detalią informaciją apie projekto biudžetą ir jo pagrįstumą (užpildykite paraiškos B–1 dalies 4 priedą „Projekto biudžetas“)
9.4. Pateikite projekto tinkamų išlaidų, kurias prašoma finansuoti, suvestinę pagal projekto veiklas
Projekto veikla
Tinkamos projekto veiklos išlaidos
Tinkamų išlaidų suma (litas)
Iš viso
X. PROJEKTO PAJAMOS
10.1. Ar, vykdant projekto veiklas, planuojama iš projekto* gauti grynųjų pajamų per paramos projektui teikimo laikotarpį
Taip
Nurodykite projekto veiklas, iš kurių bus gaunamos grynosios pajamos
Planuojama gauti pajamų suma (litais)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso
Ne
* Tik konkretaus projekto veiklos, bet ne įprastinės pareiškėjo veiklos, kurios gali būti tokios pačios, kaip ir projekto veiklos
10.2. Nurodykite per infrastruktūros, finansuotos iš paramos lėšų, investicijų gyvavimo laikotarpį, bet ne ilgiau kaip penkerius metus nuo projekto pabaigos, numatomas gauti grynąsias pajamas iš šios infrastruktūros
Investicijos gyvavimo metai
Numatomos gauti grynosios pajamos (veiklos iš infrastruktūros pajamos, atėmus infrastruktūros veiklos išlaidas)
Taikoma diskonto norma 10 proc.
Numatomų gauti grynųjų pajamų grynoji dabartinė vertė
2004
2005
2006
...
Iš viso
10.3. Teikiant paramą, per projekto finansavimo laikotarpį grynosios pajamos, tiesiogiai gautos iš remiamos veiklos, visa apimtimi arba proporcingai (jei remiama veikla prisidėjo prie jų gavimo tik iš dalies) sumažina tinkamų finansuoti išlaidų, kurias prašoma finansuoti, dalį. Prašome patvirtinti, kad su kiekvienu mokėjimo prašymu įsipareigojate atsakingoms institucijoms pateikti tikslią informaciją apie tokias pajamas, gautas projekto finansavimo metu
Įsipareigoju pateikti informaciją
Informacijos neteiksiu
XI. PROJEKTO REZULTATAI IR POVEIKIS
11.1. Pateikite informaciją apie numatomas sukurti ir išsaugoti darbo vietas
Sukurtos ir išsaugotos darbo vietos
Išsaugotos darbo vietos
Sukurtos darbo vietos
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
11.2. Pateikite informaciją apie numatomą darbo vietų sumažėjimą dėl projekto įgyvendinimo
Panaikintos darbo vietos
Darbo vietų panaikinimo priežastys
iš viso
iš jų moterų
11.3. Pateikite informaciją apie numatomus vartotojų (klientų, lankytojų ir pan.) skaičiaus pasikeitimus*
Veikla
Vartotojų skaičius
iki projekto
įgyvendinus projektą
* Nepildo teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę
11.4. Nurodykite smulkaus ir vidutinio verslo subjektų, kuriems planuojama teikti paslaugas projekto įgyvendinimo metu, skaičių (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 3.2 priemonę)
Suteiktos paslaugos
Smulkaus ir vidutinio verslo subjektų skaičius
11.5. Nurodykite numatomus sukurti ir (arba) renovuoti objektus (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 3.4 priemonę)
Sukurto ir (arba) renovuoto objekto pavadinimas
Ar tai kultūros ir istorijos paveldo objektas
Taip Ne
Taip Ne
Taip Ne
11.6. Nurodykite planuojamą turizmo skatinimo (rinkodaros, viešinimo ir informavimo) priemonių skaičių (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 3.4 priemonę)
11.7. Nurodykite planuojamą sutaupyti energijos kiekį (pildo tik teikiantys paraišką pagal BPD 1.2 priemonę)
11.8. Nurodykite kitus planuojamus pasiekti projekto rezultatus
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
11.9. Aprašykite numatomą sukurti (atnaujinti) ir (arba) įsigyti turtą
Projekto veikla
Turto rūšis, jo kiekybinė charakteristika
Turto paskirtis
Turtą valdantis subjektas
Turtas bus
pastatytas įsigytas atnaujintas
pastatytas įsigytas atnaujintas
11.10. Aprašykite projekto poveikį (kokybiniu ir kiekybiniu aspektu) pagal poveikio lygmenį
Organizacijai
Regionui
Šaliai
XII. PROJEKTO TĘSTINUMAS
12.1. Paaiškinkite, kaip pasireikš projekto tęstinumas, kai bus baigtas paramos teikimas. Jei projekte numatytos investicijos, paaiškinkite, kaip toliau bus valdomas ir naudojamas turtas, į kurį investuota, įgyvendinant projektą. Jei projekte numatoma neinvesticinė veikla, paaiškinkite, kaip numatoma toliau ją tęsti ir finansuoti.
(rekomenduojama neviršyti 1puslapio)
12.2. Paaiškinkite, kaip bus užtikrintas institucinis ir sukurtų gebėjimų tęstinumas per penkerius metus nuo projekto pabaigos
(rekomenduojama neviršyti 2 puslapių)
Paraiškos B–1 dalies priedų sąrašas
Priedo pavadinimas
Puslapių skaičius
1. Paraiškos B–1 dalies 1 priedas „Projekto partneriai“. Šis priedas pildomas ir pridedamas tik prie projektų, kurie įgyvendinami kartu su partneriais. Prie paraiškos B dalies turi būti pridėta tiek šių priedų, kiek paraiškos B dalies 3.1 punkte nurodyta partnerių, atskirą priedą pildo kiekvienas partneris
2. Paraiškos B–1 dalies 2 priedas „Projekto tvarkaraštis“
3. Paraiškos B–1 dalies 3 priedas „Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“
4. Paraiškos B–1 dalies 4 priedas „Projekto biudžetas“
5. Paraiškos B–1 dalies 5 priedas „Pareiškėjo deklaracija“
6. Paraiškos B–1 dalies 6 priedas „Partnerio deklaracija“. Šį priedą privaloma pridėti tik prie projektų, kurie įgyvendinami kartu su partneriu. Prie paraiškos B dalies turi būti pridėta tiek šių priedų, kiek paraiškos B–1 dalies 3.1 punkte nurodyta partnerių, kadangi atskirą priedą pildo kiekvienas partneris
Privalomų pridėti prie paraiškos dokumentų sąrašas
Dokumento pavadinimas
Puslapių skaičius
1. Pareiškėjo registravimo pažymėjimo nuorašas* (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
2. Pareiškėjo įstatų (nuostatų/statuto) nuorašas (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
3. Pareiškėjo pastarųjų trejų metų finansinės atskaitomybės dokumentų nuorašai (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
4. Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie pareiškėjo ir partnerių mokestinės nepriemokos nebuvimą valstybės ar savivaldybės biudžetams (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms). Pažyma turi būti išduota ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
5. Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinių skyrių pažyma apie pareiškėjo ir partnerių mokestinės nepriemokos nebuvimą Valstybiniam socialinio draudimo fondui (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms). Pažyma turi būti išduota ne anksčiau nei 2 mėn. iki paraiškos pateikimo
6. Sutarčių (jungtinės veiklos, partnerystės ir pan.), kitų dokumentų, kuriais nustatomas projekto įnašų, rezultatų (taip pat intelektinės nuosavybės), teisių ir atsakomybės paskirstymas tarp partnerių ir pareiškėjo, nuorašai, jei projekte yra partnerių
7. Išorinė energijos vartojimo audito ataskaita (energijos audito ataskaita), jei auditas buvo atliktas
8. Patvirtinto detaliojo teritorijos plano nuorašas (jeigu projekte numatomas infrastruktūros objektų kūrimas ar plėtra)
9. Teises (disponavimą, valdymą, naudojimą) į nekilnojamąjį turtą, kuris tiesiogiai susijęs su projektu, patvirtinančių dokumentų nuorašai
10. Poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos, jei tai privaloma pagal teisės aktus, nuorašas
11. Dokumento, įrodančio pareiškėjo dalyvių valią įgyvendinti projektą, nuorašas
Prie paraiškos gali būti pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys ar pagrindžiantys paraiškoje pateiktą informaciją.
__________________________ _____________________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
* Nuorašas – tai pareiškėjo antspaudu ir vadovo parašu patvirtinta dokumento kopija, atitinkanti dokumento originalą.
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
1 priedas
„Projekto partneriai“
I. BENDRA INFORMACIJA
1.1. Projekto pavadinimas
1.2. Projekto pareiškėjo pavadinimas
1.3. Projekto partnerio pavadinimas
1.4. Partnerio žymėjimas paraiškos B–1 dalies 3.1 punkte
1 partneris 2 partneris n partneris
II. INFORMACIJA APIE PARTNERĮ
2.1. Partnerio teisinė forma
(pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)
2.2. Partnerio rekvizitai
subjekto kodas
adresas
tel.
faks.
el. p. adresas
bankas
banko kodas
sąskaitos numeris
2.3. Partnerio ekonominės veiklos, kurioms vykdyti skirtas projektas (pagal EVRK nurodant klasę (poklasį)
2.4. PVM mokėjimas
taip PVM mokėtojo kodas
ne PVM nemokėjimo teisinis pagrindas
2.5. Partnerio dalyviai (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
Pavadinimas (vardas, pavardė)
Kodas
Partnerio dalyvio valdomos balsavimo teisės (proc.)
1.
2.
3.
2.6. Partnerio organai (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
Organo tipas ir pavadinimas
Asmens vardas, pavardė (pavadinimas) ir kodas, pareigos (pozicija)
Dalyvavimo organe pagrindas
Administracija
1.
Valdymo organas ______________ (nurodyti pavadinimą)
1.
2.
3.
Priežiūros organas ______________ (nurodyti pavadinimą
1.
2.
3.
III. DUOMENYS APIE PARTNERIO VEIKLĄ
3.1. Partnerio veiklos pradžia (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
3.2. Trumpai aprašykite pagrindines partnerio vykdomas veiklas apimties mažėjimo tvarka (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
3.3. Nurodykite, kokios viešos funkcijos pavestos partneriui ir kokiu dokumentu (neprivaloma valdžios ir valdymo institucijoms)
(rekomenduojama neviršyti ½ puslapio)
3.4. Trumpai aprašykite šiuo metu partnerio vykdomas veiklas, funkcijas (detalizuodamas teikiamas paslaugas), paaiškinkite, kaip jos susijusios su projekto veiklomis, nurodytomis paraiškos A dalies 5 punkte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
3.5. Aprašykite tikslines grupes, kurių naudai vykdoma veikla arba funkcijos, nurodytos 3.4 punkte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
3.6. Detalus partnerio veiklos finansavimas pagal šaltinius (pastarųjų trejų metų duomenys) (procentais)
Finansavimo šaltinis
2001
2002
2003
2004
2005
1.
2.
3.
4.
5.
3.7. Darbuotojų skaičius (pastarųjų dvejų metų pabaigos ir einamųjų metų (paraiškos padavimo dieną) duomenys)
2002
2003
2004
2005
2006
Darbuotojų skaičius, iš viso
Iš jų
vyrų/moterų
/
/
/
/
/
administracijos darbuotojų
iš jų vyrų/moterų
/
/
/
/
/
IV. PROJEKTO POREIKIS
4.1. Paaiškinkite, kodėl partneriui reikalingas projektas (nurodykite reikmes, problemas, kurios lėmė projekto vykdymą, ir pagrįskite pasirinktas priemones joms spręsti, detaliai paaiškinkite, kaip projektas susijęs su esančia tokių veiklų visuma (pradeda iki šiol neplėtotą arba nepakankamai plėtotą veiklą, prisijungia prie esančių veiklų visumos (tinklo), papildo arba sustiprina esančių veiklų visumą)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
V. PARTNERIO VAIDMUO PROJEKTE
5.1. Paaiškinkite, kuo ir kaip prisidės partneris prie projekto įgyvendinimo
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.2. Aprašykite partnerio patirtį, dalyvavimą panašiuose projektuose arba veikloje (per pastaruosius trejus metus). Trumpai aprašykite, kaip šis projektas yra susijęs su partnerio anksčiau vykdytais projektais ar veikla. Pateikite tikslias tokių projektų ar veiklos nuorodas ir aprašykite partnerio vaidmenį tokiuose projektuose ar veikloje (atitinkamai pateikite trumpus projektų ar veiklos aprašymus)
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
5.3. Paaiškinkite, kodėl partneris prisidėjo prie projekto, o ne savarankiškai kūrė projektą. Paaiškinkite, kodėl partneris nėra pareiškėjas šiame projekte
(rekomenduojama neviršyti 1 puslapio)
VI. PIRKIMAI
6.1. Patvirtinkite, kad perkant paslaugas, prekes ir darbus, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus laikomasi pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų
Patvirtinu, kad paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, bus perkami laikantis viešuosius pirkimus reglamentuojančių nacionalinių teisės aktų, nes: 1. pareiškėjas pagal minėtus teisės aktus yra perkančioji organizacija; 2. tokios paslaugos, prekės ir darbai privalo būti perkami pagal šiuos teisės aktus dėl kitų priežasčių ____________________________________________________________________________________ Paslaugos, prekės ir darbai, kurių išlaidas prašoma finansuoti, nebus perkami pagal viešuosius pirkimus reglamentuojančius nacionalinius teisės aktus, nes pareiškėjas pagal minėtus aktus nėra perkančioji organizacija
6.2. Ar projektui įgyvendinti pareiškėjas yra pradėjęs ar įvykdęs viešųjų pirkimų procedūras (jei taikoma)
Taip
Nurodykite kokias, nurodykite pirkimų sumas, pridėkite skelbimų, pirkimo dokumentų kopijas, jei yra
Ne
VII. PARTNERIO INDĖLIS Į PROJEKTĄ
7.1. Pateikite informaciją tik apie partnerio indėlį į projektą (litais)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Partnerio išlaidos projektui
Tinkamos partnerio išlaidos projektui
7.2. Pateikite partnerio tinkamų išlaidų suvestinę (litais)
Tinkamos projekto išlaidos (išlaidų pavadinimas)
2004
2005
2006
2007
2008
Iš viso
Iš viso tinkamų išlaidų
VIII. PROJEKTO REZULTATAI IR POVEIKIS (TENKANTIS TIK PARTNERIUI)
8.1. Pateikite informaciją apie sukurtas ir išsaugotas darbo vietas
Sukurtos ir išsaugotos darbo vietos
Išsaugotos darbo vietos
Sukurtos darbo vietos
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
iš viso
iš jų moterų
8.2. Pateikite informaciją apie numatomą darbo vietų sumažėjimą dėl projekto įgyvendinimo
Panaikintos darbo vietos
Darbo vietų panaikinimo priežastys
iš viso
iš jų moterų
8.3. Pateikite informaciją apie vartotojų (klientų, lankytojų ir pan.) skaičiaus pasikeitimus
Veikla
Vartotojų skaičius
iki projekto
įgyvendinus projektą
Prie paraiškos B–1 dalies priedo „Projekto partneriai“ privalomų pridėti dokumentų sąrašas
Dokumento pavadinimas
Puslapių skaičius
7. Partnerio registravimo pažymėjimo nuorašas* (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
8. Partnerio įstatų (nuostatų/statuto) nuorašas (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
9. Partnerio pastarųjų trejų metų finansinės atskaitomybės dokumentų nuorašai (netaikoma valdžios ir valdymo institucijoms)
10. Dokumento, įrodančio partnerio dalyvių valią įgyvendinti projektą, nuorašas
Prie paraiškos B–1 dalies priedo „Projekto partneriai“ gali būti pridedami kiti dokumentai, patvirtinantys ar pagrindžiantys paraiškoje pateiktą informaciją.
__________________________ _____________________________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
* Nuorašas – tai pareiškėjo antspaudu ir vadovo parašu patvirtinta dokumento kopija, atitinkanti dokumento originalą.
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
2 priedas
„Projekto tvarkaraštis“
Pateikite projekto įgyvendinimo tvarkaraštį nuo projekto tinkamų išlaidų, kurias prašote finansuoti, darymo pradžios iki pabaigos. Detalizuokite projekto veiklas pagal projekto etapus (jei jų yra) ir vykdytojus.
Kiekvienam išskiriamam projekto etapui užpildykite atskirą lentelę.
Projekto etapas
Pavadinimas
Veikla (nurodykite pavadinimus)
Projekto veiklų vykdymo mėnesiai
Vykdytojas (pavyzdžiui, pareiškėjas, partneris ir pan.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Žymėjimas
- projekto veikla nevykdoma - projekto veikla vykdoma
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B–1) dalies
3 priedas
„Viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafikas“
Pateikite projektui reikalingų viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafiką ketvirčiais pirkimams nuo 75 tūkst. litų.
Jei reikia, lentelę galite papildyti, atitinkamai įterpdami papildomas eilutes.
Pateikite projektui reikalingų viešųjų pirkimų sutarčių sudarymo grafiką ketvirčiais (pirkimams nuo 75 tūkst. litų)
Sutarties tipas ir pavadinimas
Pirkimo suma (Lt) (pirkimo būdas)
Pirkimą vykdysiantis subjektas
2004
2005
2006
2007
2008
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
PREKIŲ PIRKIMAS
1.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
2.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
n.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
PASLAUGŲ PIRKIMAS
1.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
2.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
n.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
DARBŲ PIRKIMAS
1.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
2.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
n.
pareiškėjas 1 partneris 2 partneris n partneris
Mokesčiai (PVM)
Iš viso
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
PARAIŠKA ES STRUKTŪRINIŲ FONDŲ FINANSINEI PARAMAI GAUTI
Specialiosios (B-1) dalies
4 priedas
„Projekto biudžetas“
Užpildykite šio priedo lenteles: 1. Detalus biudžetas
2. Finansavimo šaltiniai
3. Išlaidų pagrindimas
1. Detalus biudžetas
B-1, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 1. Detalus biudžetas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
Visos biudžeto dalys turi būti išskaidytos į individualius komponentus, o sumos nurodytos litais
Išlaidos
Vienetas
Vnt. sk.
Vnt. kaina (be PVM)
Bendra suma (be PVM)
PVM
Bendra suma
I METAI
II METAI
III METAI
bendra suma (be PVM)
PVM
bendra suma
bendra suma (be PVM)
PVM
bendra suma
bendra suma (be PVM)
PVM
bendra suma
1
DARBAI, IŠ VISO
1.1
Remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.2
Kapitalinis remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.3
Rekonstrukcija
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.4
Nauja statyba
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
2
TURTAS, IŠ VISO
2.1
Nauja įranga (pirkimas)
(konkretizuokite)
2.2
Nematerialus turtas (programinė įranga, licencijos, patentai)
(konkretizuokite)
2.3
Kitų prekių įsigijimai
(konkretizuokite)
3
PASLAUGŲ PIRKIMAS, IŠ VISO
3.1
Techninės priežiūros paslaugos
3.2
Viešumo ir informacinės priemonės (pvz., seminarai/konferencijos, leidiniai ir pan.)
3.3
Techninės dokumentacijos rengimas
3.4
Projekto audito paslaugos
3.5
Konsultacinės paslaugos (išskyrus bylinėjimosi išlaidas)
3.6
Finansinės paslaugos (finansinė garantija)
3.7
Įrangos nuoma
3.8
Kitų paslaugų įsigijimas
(konkretizuokite)
4
PERSONALO IŠLAIDOS, IŠ VISO
4.1
Darbuotojų darbo užmokestis (įskaitant socialinio draudimo įmokas, mokamas darbdavio)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
4.2
Komandiruočių išlaidos (dienpinigiai, kelionės išlaidos, apgyvendinimo paslaugos, ne didesnės kaip pagal Lietuvoje nustatytus įkainius)
(konkretizuokite)
5
TIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO (1–4 dalių bendra suma)
6
NETIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO (pvz., tel./faks., elektra, šildymas ir pan.)
(konkretizuokite)
7
PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
2. Finansavimo šaltiniai
B-1, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 2. Finansavimo šaltiniai
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
Eil. Nr.
Finansavimo šaltinis
Įnašas į projektą (litais)
Ar finansavimas jau yra užtikrintas (patvirtintas)
Finansavimo užtikrinimas (pagrindas, data)
Numatoma gauti finansavimą (pagrindas, data)
įnašas į tinkamas projekto išlaidas, kurias prašoma finansuoti
įnašas į netinkamas projekto išlaidas
iš viso įnašas
taip
ne
1.
PAREIŠKĖJO ĮNAŠAS
1.1.
Nuosavos lėšos, išskyrus skolintas lėšas
1.2.
Skolintos lėšos
2.
PARTNERIŲ ĮNAŠAS
2.1.
1 partneris
2.2.
2 partneris
2.3.
n partneris
3.
KITI VIEŠO BENDRO FINANSAVIMO ŠALTINIAI
3.1.
3.2.
4.
KITI NEPRIVATAUS SEKTORIAUS FINANSAVIMO ŠALTINIAI
4.1.
4.2.
5.
PRIVATAUS SEKTORIAUS FINANSAVIMO ŠALTINIAI
5.1.
5.2.
IŠ VISO ĮNAŠŲ (1–5 punktų suma)
6.
PRAŠOMA PARAMA
IŠ VISO
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
3. Išlaidų pagrindimas
B-1, 4 priedas „Projekto biudžetas“, 3. Išlaidų pagrindimas
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos ūkio ministro
2004 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 4-221
Pateikite visų projekto biudžete nurodytų išlaidų (kiekvienos biudžeto eilutės) trumpą pagrindimą.
(Kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
Išlaidos
Pagrindimas
1
DARBAI
1.1
Remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.2
Kapitalinis remontas
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.3
Rekonstrukcija
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
1.4
Nauja statyba
(1 objektas)
(2 objektas)
(n objektas)
2
ĮRANGA
2.1
Nauja įranga (pirkimas)
(konkretizuokite)
2.2
Nematerialus turtas (programinė įranga, licencijos, patentai)
(konkretizuokite)
2.3
Kitų prekių įsigijimai
(konkretizuokite)
3
PASLAUGŲ PIRKIMAS
3.1
Techninės priežiūros paslaugos
3.2
Viešumo ir informacinės priemonės (pvz., seminarai/konferencijos, leidiniai ir pan.)
3.3
Techninės dokumentacijos rengimas
3.4
Projekto audito paslaugos
3.5
Konsultacinės paslaugos (išskyrus bylinėjimosi išlaidas)
3.6
Finansinės paslaugos (finansinė garantija)
3.7
Įrangos nuoma
3.8
Kitų paslaugų įsigijimas
(konkretizuokite)
4
PERSONALO IŠLAIDOS
4.1
Darbuotojų darbo užmokestis (įskaitant socialinio draudimo įmokas, mokamas darbdavio)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
(vardas, pavardė, vaidmuo projekte)
4.2
Komandiruočių išlaidos (dienpinigiai, kelionės išlaidos, apgyvendinimo paslaugos, ne didesnės kaip pagal Lietuvoje nustatytus įkainius)
(konkretizuokite)
5
NETIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS, IŠ VISO (pvz., tel./faks., elektra, šildymas ir pan.)
(konkretizuokite)
___________________________________________________ __________
(administracijos vadovo pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________