LT
DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
Statutory Text (1 Articles)
LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS
Suvestinė redakcija nuo 2013-09-01
Įsakymas paskelbtas: Žin. 2012, Nr. 36-1825, i. k. 11220LPISAK000DI-32
LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
2012 m. kovo 21 d. Nr. DI-32
Vilnius
Vadovaudamasis Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais
1. T v i r t i n u pridedamas formas
1.1. Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą;
1.2. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį;
1.3. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį, kuris bus naudojamas mokymo tikslams;
1.4. Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis;
1.5. Prašymo išregistruoti registro duomenis;
1.6. Prašymo suteikti registro duomenis;
1.7. Duomenų teikėjų prašymo suteikti registro duomenis;
1.8. Prašymo pataisyti registro duomenis;
1.9. Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre;
1.10. Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą.
2. P r i p a ž į s t u netekusiais galios
2.1.Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimą Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 178-6623);
2.2. Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimą Nr. N-399 „Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimo Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2009, Nr. 146-6547).
Lošimo įrenginių techninės kontrolės ir
registro skyriaus vedėjas,
atliekantis direktoriaus funkcijas Danielius Stašys
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
_______________________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), prašome patvirtinti šį lošimo įrenginio tipą
1. Lošimo įrenginio rūšis ________________________________________________________________________ ;
(A kategorijos lošimo automatas, B kategorijos lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)
2. Lošimo įrenginio gamintojas ___________________________________________________________________ .
(pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas, kontaktinis asmuo)
PRIDEDAMA
1. Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas , patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka
(laboratorijos pav., sertifikato Nr., išdavimo data)
Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo, Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, ________ lapai (-ų).
2. Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos arba juos atitinkantys dokumentai, ___ lapai (-ų).
(laboratorijos pav., ataskaitos Nr., išdavimo data)
3. Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo automatais, aprašymai, _____ lapai (-ų).
4. Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ______ lapai (-ų).
5. Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas, ______ lapai (-ų).
6. Kompiuterinė laikmena, _____ vnt.
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V.
PASTABA. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui tvirtinti. Jei lošimo įrenginio sertifikatą ir bandymų ataskaitą Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos pateikia pati akredituota įstaiga (laboratorija), tai reikia nurodyti šiame prašyme.
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
(Lošimų priežiūros tarnybos
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313
redakcija)
__________________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
__________________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius
Eil. Nr.
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio tipas
Lošimo įrenginio pavadinimas
Lošimo įrenginio pagaminimo data
Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio programinės įrangos versija
Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, numeris
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)
PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A. V.
PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
(Lošimų priežiūros tarnybos
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313
redakcija)
__________________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
__________________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius
Eil. Nr.
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio tipas
Lošimo įrenginio pavadinimas
Lošimo įrenginio pagaminimo data
Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio programinės įrangos versija
Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, numeris
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)
PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A. V.
PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
(Lošimų priežiūros tarnybos
prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313
redakcija)
__________________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
__________________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre
£[] pakeisti
£[] papildyti
šiuos duomenis
I. BENDROVĖS DUOMENYS
Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas
Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris
Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris
Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
Ankstesni duomenys
Aktualūs duomenys
II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS
Eil. Nr.
Lošimo įrenginio įregistr. registre data
Lošimo įrenginio gamintojas
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio pagaminimo data
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio tipas
Lošimo įrenginio sertifikato numeris
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data
Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris
Lošimo įrenginio paženklinimo data
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)
Ankstesni duomenys
Aktualūs duomenys
PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų)1.
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A. V.
PASTABOS.
1. Keičiami ar papildomi lošimo įrenginio ar bendrovės duomenys įrašomi į baltos spalvos langelius.
2. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.
3. Užpildyti prašymai pateikiami popieriuje, taip pat kompiuterine laikmena arba elektroniniu paštu.
1 Jei keičiami ar papildomi lošimo įrenginio sertifikato duomenys, bendrovė privalo pateikti naujo lošimo įrenginio sertifikato patvirtintą kopiją.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
____________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
__________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS
20___ m. _____________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis
I. BENDROVĖS DUOMENYS
Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas
Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris
Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris
Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
1
2
________________________
1 Bendrovės duomenys
2 Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis.
II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS
Eil. Nr.
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio gamintojas
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio pagaminimo data
Lošimo įrenginio įregistravimo registre data*
Lošimo įrenginio tipas
Lošimo įrenginio sertifikato numeris
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data
Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris
Lošimo įrenginio paženklinimo data
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)
Duomenų išregistravimo priežastys
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _____ vnt.**
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V
PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.
________________________
* Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą.
** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkos apraše.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
______________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
____________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS*
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Duomenys bus naudojami
_____________________________________________________________________________________________
(duomenų naudojimo tikslas)
Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V.
______________________
* Šios formos prašymą pildo Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų 38.1, 38.3 punktuose nurodytos institucijos ar asmenys, norintys gauti registre esančius duomenis.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
________________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
___________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS*
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Duomenys bus naudojami
_____________________________________________________________________________________________
(duomenų naudojimo tikslas)
Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V.
______________________
* Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai, norintys gauti registre esančius jų duomenis.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
___________________________________________
(bendrovės pavadinimas)
_________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS PATAISYTI REGISTRO DUOMENIS
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 32 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre pataisyti šiuos duomenis
I. BENDROVĖS DUOMENYS
Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas
Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris
Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)
Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
Ankstesni duomenys
Aktualūs duomenys
II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS
Eil. Nr.
Lošimo įrenginio įregistr. registre data
Lošimo įrenginio gamintojas
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio pagaminimo data
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio tipas
Lošimo įrenginio sertifikato numeris
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data
Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris
Lošimo įrenginio paženklinimo data
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)
Ankstesni duomenys
Aktualūs duomenys
PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis, ____________lapai (-ų).
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS
___________________________________________________________
(struktūrinio padalinio pavadinimas)
_______________________
(adresatas)
PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE
20__ m. _______________d. Nr.__
Vilnius
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre
Registro identifikacinis numeris
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio specialaus tapatumo ženklo serija, numeris
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta
Įgaliotas Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos darbuotojas
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V.
_________________
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32
____________________________________
(bendrovės pavadinimas)
________________________________________________________________
(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)
Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ
20___ m. _______________d. Nr.__
__________
(surašymo vieta)
Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys
I. BENDROVĖS DUOMENYS
Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas
Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris
Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)
Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
£[]
£[]
£[]
£[]
II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS
Eil. Nr.
Lošimo įrenginio įregistr. registre ir išregistr. iš jo data
Lošimo įrenginio gamintojas
Lošimo įrenginio serija ir numeris
Lošimo įrenginio pagaminimo data
Lošimo įrenginio rūšis
Lošimo įrenginio tipas
Lošimo įrenginio sertifikato numeris
Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas
Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data
Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris
Lošimo įrenginio paženklinimo data
Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)
£[]
£[]
£[]
£[]
£[]
£[]
£[]
£[]
Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis į registro įstaigą su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus Lietuvos lošimo įrenginių registre.
(pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
A.V.
PASTABA. Duomenys, kurie bus keičiami, turi būti pažymimi “£[]”
_________________
Pakeitimai
1.
Lošimų priežiūros tarnyba prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Įsakymas
Nr. DI-313, 2013-08-22, Žin., 2013, Nr. 91-4562 (2013-08-27), i. k. 11320LPISAK00DI-313
Dėl Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2012 m. kovo 21 d. įsakymo Nr. DI-32 "Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo" pakeitimo