DĖL LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2012 M. KOVO 21 D. ĮSAKYMO Nr. DI-32 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ

MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2012 M. KOVO 21 D. ĮSAKYMO Nr. DI-32 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2013 m. rugpjūčio 22 d. Nr. DI-313

Vilnius

1. P a k e i č i u Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2012 m. kovo 21 d. įsakymą Nr. DI-32 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“

1.1. Išdėstau nauja redakcija nurodytojo įsakymo 1.2 punktu patvirtintą Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį formą (pridedama).

1.2. Išdėstau nauja redakcija nurodytojo įsakymo 1.3 punktu patvirtintą Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį, kuris bus naudojamas mokymo tikslams, formą (pridedama).

1.3. Išdėstau nauja redakcija nurodytojo įsakymo 1.4 punktu patvirtintą Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis formą (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2013 m. rugsėjo 1 d.

Direktorė Edita Bishop

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

(Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313

redakcija)

__________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio pavadinimas

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio programinės įrangos versija

Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, numeris

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A. V.

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

(Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313

redakcija)

__________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio pavadinimas

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio programinės įrangos versija

Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, numeris

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A. V.

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

(Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313

redakcija)

__________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre

£[] pakeisti

£[] papildyti

šiuos duomenis

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

Ankstesni duomenys

Aktualūs duomenys

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Ankstesni duomenys

Aktualūs duomenys

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų)1.

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A. V.

PASTABOS.

1. Keičiami ar papildomi lošimo įrenginio ar bendrovės duomenys įrašomi į baltos spalvos langelius.

2. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

3. Užpildyti prašymai pateikiami popieriuje, taip pat kompiuterine laikmena arba elektroniniu paštu.

1 Jei keičiami ar papildomi lošimo įrenginio sertifikato duomenys, bendrovė privalo pateikti naujo lošimo įrenginio sertifikato patvirtintą kopiją.

_________________