LT
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2004 M. RUGSĖJO 30 D. ĮSAKYMO Nr. V-694 „DĖL ODONTOLOGINĖS PRIEŽIŪROS (PAGALBOS) ĮSTAIGŲ LICENCIJAVIMO“ PAKEITIMO
Statutory Text (1 Articles)
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2004 M. RUGSĖJO 30 D. ĮSAKYMO Nr. V-694 „DĖL ODONTOLOGINĖS PRIEŽIŪROS (PAGALBOS) ĮSTAIGŲ LICENCIJAVIMO“ PAKEITIMO
2013 m. balandžio 22 d. Nr. V-405
Vilnius
Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 30 d. įsakymą Nr. V-694 „Dėl odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigų licencijavimo“ (Žin., 2004, Nr. 150-5463; 2009, Nr. 110-4697) ir išdėstau nurodytuoju įsakymu patvirtintą Paraiškos išduoti odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigos licencijos formą nauja redakcija (pridedama).
SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS VYTENIS POVILAS ANDRIUKAITIS
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 30 d. įsakymu Nr. V-694
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. balandžio 22 d. įsakymo Nr. V-405
redakcija)
(įstaigos pavadinimas)
(įstaigos kodas)
(buveinės adresas)
A
(telefonas / faksas)
(elektroninis paštas)
Lietuvos Respublikos odontologų rūmų
odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigų licencijavimo komisijai
PARAIŠKA IŠDUOTI ODONTOLOGINĖS PRIEŽIŪROS (PAGALBOS)
ĮSTAIGOS LICENCIJĄ
-
-
Nr.
(data)
Prašau išduoti licenciją teikti
ambulatorines odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas
odontologijos
burnos chirurgijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
endodontologijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
ortodontijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
ortopedinės odontologijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
periodontologijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
vaikų odontologijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
Stacionarines odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas
suaugusiųjų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
vaikų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
suaugusiųjų burnos chirurgijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
vaikų burnos chirurgijos
II lygio paslaugas
III lygio paslaugas
Burnos priežiūros paslaugas
dantų techniko
gydytojo odontologo padėjėjo
burnos higienisto
PRIDEDAMA
1. Įstaigos filialų (jei tokių yra) sąrašas, kuriame nurodomi filialų adresai, telefonų numeriai, _____ (lapų skaičius).
2. Įsipareigojimas drausti civilinę atsakomybę už pacientams padarytą žalą, _____ (lapų skaičius).
Su Odontologijos priežiūros (pagalbos) licencijavimo taisyklėmis susipažinau.
_______________ (įstaigos vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) (A. V.)
___________ (parašas)
______________ (įstaigos vadovo ar jo įgalioto asmens vardas ir pavardė)
_________________