DĖL NUSTATYTŲ (ĮTARIAMŲ) UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR SPECIFINIŲ SVEIKATOS PROBLEMŲ ATVEJŲ EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Suvestinė redakcija nuo 2025-04-08

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2009, Nr. 68-2777, i. k. 1092250ISAK000V-414

Nauja redakcija nuo 2025-04-08

Nr. V-307, 2025-04-04, paskelbta TAR 2025-04-07, i. k. 2025-06031

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL NUSTATYTŲ (ĮTARIAMŲ) UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR SPECIFINIŲ SVEIKATOS PROBLEMŲ ATVEJŲ EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2009 m. gegužės 27 d. Nr. V-414 Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo 3 straipsnio 1 dalimi

1. T v i r t i n u pridedamas

1.1. Nustatyto (įtariamo) tuberkuliozės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-3/a;

1.2. Nustatyto (įtariamo) per orą plintančios užkrečiamosios ligos ir skiepijimais valdomos užkrečiamosios ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-4/a;

1.3. Nustatyto (įtariamo) per maistą ir vandenį plintančios užkrečiamosios ligos ir ligos, kuria užsikrečiama per aplinką, atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-5/a;

1.4. Nustatyto (įtariamo) per kraują ar kitą biologinę medžiagą plintančios infekcijos, virusinio hepatito B, C, D atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-6/a;

1.5. Nustatyto ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-7/a;

1.6. Nustatyto (įtariamo) zoonozės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-8/a;

1.7. Nustatyto (įtariamo) ypač pavojingos įvežtinės ir retos užkrečiamosios ligos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-9/a;

1.8. Nustatyto (įtariamo) kūno dangų infekcijos ir parazitozės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-10/a;

1.9. Nustatyto (įtariamo) beždžionių raupų atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-11/a;

1.10. Nustatyto (įtariamo) legioneliozės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-12/a;

1.11. Nustatyto (įtariamo) listeriozės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-13/a;

1.12. Nustatyto (įtariamo) pasiutligės atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-14/a;

1.13. Nustatyto atvejo, kai žmones apkandžiojo, apseilėjo ar apdraskė gyvūnai, epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-15/a;

1.14. Nustatyto lytiškai plintančios infekcijos atvejo epidemiologinės diagnostikos protokolo formą Nr. 357-16/a.

2. P a v e d u

2.1. Nacionaliniam visuomenės sveikatos centrui prie Sveikatos apsaugos ministerijos informaciją apie nustatytus (įtariamus) užkrečiamųjų ligų atvejus ir specifines sveikatos problemas teikti į Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinę sistemą, užpildant šiuo įsakymu patvirtintas epidemiologinės diagnostikos protokolų formas;

2.2. įsakymo kontrolę vykdyti viceministrui pagal veiklos sritį.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ALGIS ČAPLIKAS

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-3/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) TUBERKULIOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Kvėpavimo organų tuberkuliozė, patvirtinta bakteriologiškai ir histologiškai (A15 (A15.0–A15.9)

2. Kvėpavimo organų tuberkuliozė, nepatvirtinta bakteriologiškai ar histologiškai (A16 (A16.0–A16.5, A16.7–A16.9)

3. Nervų sistemos tuberkuliozė, kitų organų tuberkuliozė (A17–A18)

4. Miliarinė tuberkuliozė (A19 (A19.0–A19.2, A19.8, A19.9)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau –ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

kada pirmą kartą diagnozuota tuberkuliozė

5.1.7.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. LABORATORINIAI DUOMENYS

7.1.

skreplių mikroskopinio tyrimo rezultatas

£ teigiamas £ neigiamas

7.2.

kitos medžiagos mikroskopinio tyrimo rezultatas

£ teigiamas £ neigiamas

7.3.

histologinio tyrimo rezultatas

£ teigiamas £ neigiamas

7.4.

pasėlio tyrimas

7.4.1.

tiriamoji medžiaga

£ skrepliai £ pleuros skystis £ šlapimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.2.

rezultatas

£ teigiamas £ neigiamas

7.5.

molekuliniai tyrimai

7.5.1.

metodas

£ Xpert MTB/RIF £ GenoType MTBDRplus

7.5.2.

M. tuberculosis komplekso DNR

£ rasta £ nerasta

7.6.

atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės rezultatai

£ nustatytas atsparumas (įrašyti) £ nenustatytas atsparumas

7.7.

ŽIV laboratorinės diagnozės patvirtinimo data

8. ATVEJO KLASIFIKACIJA

8.1.

ankstesnis gydymas nuo tuberkuliozės

£ anksčiau gydytas (įvedami metai) £ niekada anksčiau negydytas

8.2.

atvejis nustatytas

£ kreipiantis dėl ligos į ASPĮ £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

8.3.

susirgimo registracijos kategorija

£ naujas atvejis £ recidyvas £ grįžęs po nutraukto gydymo £ grįžęs po nesėkmingo gydymo £ atvykęs iš užsienio £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

8.4.

gydomas

£ stacionare £ ambulatoriškai £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

9. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

9.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

9.2.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

9.3.

atvejis

£ vietinis £ įvežtinis (nurodyti šalį)

9.4.

užsikrėtimo aplinkybės

£ nustatytas sąlytis su galinčiu užkrėsti asmeniu £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

9.5.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta £ darbovietė £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

9.6.

rizikos veiksniai

£ infekuotas ŽIV / sergantis AIDS £ lėtinės plaučių ligos £ cukrinis diabetas £ rūkymas £ nesaikingas alkoholio vartojimas £ švirkščiamųjų narkotikų vartojimas £ nepakankama mityba £ onkologinės ligos £ imunosupresinė būklė £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

9.7.

židinio valdymo priemonės

£ ligonio izoliavimas (nurodyti vietą) £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas (nurodyti asmenų skaičių) £ sąlytį turėjusių asmenų tikrinimas (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus tyrimus) £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

9.8.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

10. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

10.1.

vardas ir pavardė

10.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

11. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

11.1.

telefonas

___________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-4/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) PER ORĄ PLINTANČIOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS IR SKIEPIJIMAIS VALDOMOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Difterija (A36 (A36.0–A36.3, A36.8, A36.9)

2. Kiaulytė (epideminis parotitas) (B26 (B26.0–B26.3, B26.8, B26.9)

3. Haemophilus influenzae infekcija (A41.3, A49.2, G00.0, J14)

4. Kokliušas (A37 (A37.0, A37.1, A37.8, A37.9)

5. Meningokokinė infekcija (A39 (A39.0–A39.5, A39.8, A39.9)

6. Pneumokokinė infekcija (A40.3, G00.1, J13)

7. Ūminis poliomielitas (A80 (A80.0–A80.4, A80.9)

8. Stabligė (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) (A33, A34, A35)

9. Vėjaraupiai (B01 (B01.0–B01.2, B01.8, B01.9)

10. Bakterinis meningitas (G00 (G00.2, G00.3, G00.8, G00.9)

11. Virusinis meningitas (A87 (A87.0–A87.2, A87.8, A87.9)

12. Difterijos nešiotojas (Z22.2)

13. Skarlatina (A38)

14. Infekcinė mononukleozė (B27)

15. Gripas (J10 (J10.0, J10.1, J10.8), J11 (J11.0, J11.1, J11.8)

16. COVID-19 liga (koronaviruso infekcija) (U07.1, U07.2)

17. Ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos (J00–J06)

18. Sunkus ūmus respiracinis sindromas (SŪRS), nepatikslintas (U04.9)

19. Artimųjų Rytų respiracinio sindromo (ARRS) koronaviruso infekcija

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ laboratorijos darbuotojas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai Haemophilus influenzae infekcijos ir pneumokokinės infekcijos atveju diagnozė, nustatyta kliniškai ar epidemiologiškai, netaikoma, stabligės atveju diagnozė, nustatyta laboratoriškai ir epidemiologiškai, netaikoma.

5.5.

ligos atvejų: difterijos (A36 (A36.0–A.36.3, A36.8, A36.9), kiaulytės (epideminio parotito) (B26 (B26.0–B26.3, B26.8, B26.9), Haemophilus influenzae infekcijos (A41.3, A.49.2, G00.0, J14), kokliušo (A37 (A37.0, A37.1, A37.8, A37.9), meningokokinės infekcijos (A39 (A39.0–A39.5, A39.8, A39.9), pneumokokinės infekcijos (A40.3, G00.1, J13), ūminio poliomielito (A80 (A80.0–A80.4, A80.9), stabligės (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) (A33, A34, A35), sunkaus ūmaus respiracinio sindromo (SŪRS), nepatikslinto (U04.9) klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis

£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas £ neatitinka atvejo apibrėžties Haemophilus influenzae infekcijos ir pneumokokinės infekcijos atveju taikoma: £ patvirtintas

5.6.

atvejis nustatytas

£ kreipiantis dėl ligos į ASPĮ £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.3.

atvejis

£ vietinis £ įvežtinis (nurodyti šalį) £ susijęs su įvežtiniu atveju £ nežinoma

7.4.

klinikiniai reiškiniai, priklausomai nuo atvejo klasifikacijos pagal apibrėžtis

įrašyti

7.5.

užsikrėtimo aplinkybės ir rizikos veiksniai

£ nustatytas sąlytis su galimai užsikrėtusiu asmeniu £ vaikų priežiūra / lanko vaikų ugdymo įstaigą £ žaizda ar trauma (patikslinti pobūdį papildomoje informacijoje) £ susijęs su nėštumu ir gimdymu £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.6.

ligonio imunizacijos būklė

£ skiepytas (nurodyti dozių skaičių, paskutinės dozės datą) £ atlikta imunoprofilaktika po galimo užsikrėtimo (nurodyti datą) £ neskiepytas £ nežinoma

7.7.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

7.7.1.

informacija apie ligos komplikacijas

įrašyti

7.8.

židinio valdymo priemonės

£ ligonio izoliavimas £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus papildomoje informacijoje) £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių papildomoje informacijoje) £ sąlytį turėjusiems asmenims skirti laboratoriniai tyrimai £ sąlytį turėjusių asmenų nušalinimas nuo darbo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos Papildoma informacija (įrašyti)

7.9.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

_______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-5/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) PER MAISTĄ IR VANDENĮ PLINTANČIOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS IR LIGOS, KURIA UŽSIKREČIAMA PER APLINKĄ, ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Amebiazė (A06 (A06.0–A06.9) 2. Botulizmas (A05.1) 3. Enterohemoraginės Escherichia coli sukelta infekcija (A04.3) 4. Enteropatogeninės, enterotoksigeninės, enteroinvazinės ir kitos Escherichia coli sukeltos infekcijos (A04 (A04.0–A04.2, A04.4) 5. Giardiazė (A07.1) 6. Įgimta toksoplazmozė (P37.1) 7. Yersinia enterocolitica sukeltas enteritas (A04.6) 8. Ne žarnyno jersiniozė (A28.2) 9. Juodligė (A22 (A22.0–A22.2, A22.7–A22.9) 10. Kampilobakterijų sukeltas enteritas (A04.5) 11. Kitos bakterijų sukeltos intoksikacijos maistu (A05 (A05.0, A05.2–A05.4, A05.8, A05.9) 12. Kitos patikslintos bakterijų sukeltos žarnyno infekcijos (A04.8) 13. Bakterijų sukelta žarnyno infekcija, nepatikslinta. Kitas infekcinės ir nepatikslintos kilmės gastroenteritas ir kolitas (A04.9, A09 (A09.0, A09.9) 14. Kitos salmonelių sukeltos infekcijos (A02 (A02.0–A02.2, A02.8, A02.9)

15. Kriptosporidiozė (A07.2) 16. Leptospirozė (A27 (A27.0, A27.8, A27.9) 17. Norovirusų (Norvalko (Norwalk) veiksnio sukeltas ūminis gastroenteritas (A08.1) 18. Paratifai (A01 (A01.1–A01.4) 19. Rotavirusų sukeltas enteritas (A08.0) 20. Šigeliozė (A03 (A03.0–A03.3, A03.8–A03.9) 21. Toksoplazmozė (B58 (B58.0–B58.3, B58.8, B58.9) 22. Trichineliozė (B75) 23. Vidurių šiltinė (A01.0) 24. Virusų sukeltos ir kitos patikslintos žarnyno infekcijos (A08 (A08.2, A08.3, A08.5) 25. Virusų sukelta žarnyno infekcija, nepatikslinta (A08.4) 26. Bruceliozė (A23 (A23.0–A23.3, A23.8, A23.9) 27. Cholera (A00 (A00.0, A00.1, A00.9) 28. Kitos pirmuonių sukeltos žarnyno ligos (A07 (A07.0, A07.3, A07.8, A07.9) 29. Šiltinės nešiotojas (Z22.0) 30. Ūminis hepatitas A (B15 (B15.0, B15.9) 31. Ūminis hepatitas E (B17.2)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ asmuo dirbantis su maistu £ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.5.

ligos atvejų: botulizmo (A05.1), gardiazės (A07.1), juodligės (A22 (A22.0–A22.2, A22.7–A22.9), kampilobakterijų sukelto enterito (A04.5), Yersinia enterocolitica sukelto enterito (A04.6), leptospirozės (A27 (A27.0, A27.8, A27.9), šigeliozės (A03 (A03.0–A03.3, A03.8–A03.9), salmoneliozės (A02 (A02.0–A02.2, A02.8, A02.9), paratifų (A01.1–A01.4), vidurių šiltinės (A01.0), kriptosporidiozės (A07.2), įgimtos toksoplazmozės (P37.1), trichineliozės (B75), hepatito A (B15 (B15.0, B15.9), choleros (A00 (A00.0, A00.1, A00.9), bruceliozės (A23 (A23.0–A23.3, A23.8, A23.9) klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis

£ patvirtintas £ tikėtinas (netaikoma esant įgimtai toksoplazmozei) £ neatitinka atvejo apibrėžties

5.6.

atvejis nustatytas

£ kreipiantis dėl ligos į ASPĮ £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.7.

papildoma informacija, susijusi su Escherichia coli sukelta infekcija

5.7.1.

ar atvejis yra sukeltas šigatoksiną / verocitotoksiną gaminančių Escherichia coli bakterijų?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.7.1.1.

jeigu 5.7.1 papunktyje pažymėta „taip“

5.7.1.1.1.

atvejo klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtį

£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas £ neatitinka atvejo apibrėžties

5.7.1.1.2.

ar atvejui išsivystė hemolizinis ureminis sindromas (toliau – HUS)?

£ taip (papildomoje informacijoje nurodyti datą) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.7.1.1.2.1.

jei 5.7.1.1.2 papunktyje pažymėta „taip“, HUS išsivystymo data

5.7.1.1.3.

kiti klinikiniai simptomai

£ viduriavimas su krauju £ viduriavimas be kraujo £ neurologiniai simptomai £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.7.1.1.3.1.

jei 5.7.1.1.3 papunktyje pažymėta, kad viduriuojama, viduriavimo pradžios data

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.3.

informacija, susijusi su kelionėmis

7.3.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo užsienyje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.1.1.

jeigu 7.3.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.1.1.1.

šalys, kuriose keliauta

įrašyti

7.3.1.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.3.2.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo Lietuvoje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.2.1.

jeigu 7.3.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.2.1.1.

teritorijos, kuriose keliauta

įrašyti

7.3.2.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.4.

informacija apie turėtą sąlytį su gyvūnais

7.4.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu turėjo sąlytį su gyvūnais?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.1.1.

jeigu 7.4.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.1.1.1.

patikslinti su kokiais gyvūnais (įskaitant namuose laikomus augintinius)

įrašyti

7.4.1.1.2.

sąlyčio vieta

įrašyti

7.4.1.1.3.

sąlyčio data

7.5.

informacija, susijusi su mityba

7.5.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo metu valgė bet kokio tipo viešojo maitinimo įstaigose, renginiuose?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.1.1.

jei 7.5.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.5.1.1.1.

viešojo maitinimo įstaigos tipas, pavadinimas

įrašyti

7.5.1.1.2.

adresas

įrašyti

7.5.1.1.3.

valgymo data

7.5.1.1.4.

vartotas maistas

įrašyti

7.5.2.

vietos, kuriose asmuo įsigydavo maistą vartojimui namuose (parduotuvių, turgų ir kt.) pavadinimai

įrašyti

7.5.2.1.

adresai (lokalizacija)

įrašyti

7.5.3.

valgyti maisto produktai, gaminiai, kurie gali būti susiję su ligos atveju (valgymo istorija, produktų, gaminių gamintojų pavadinimai)

įrašyti

7.6.

informacija apie rekreacinį vandenį

7.6.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu maudėsi rekreaciniuose vandens telkiniuose?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.6.1.1.

jei 7.6.1 papunktyje pažymėta „taip“, patikslinti informaciją (rekreacinio vandens telkinio pavadinimas, lokacija, maudymosi data)

įrašyti

7.7.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta £ darbovietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaiga (įrašyti pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ ugdymo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienis (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ užsikrėtimas nuo gyvūno (įrašyti gyvūno rūšį ir kitą papildomą informaciją) £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ per injekcines narkotines medžiagas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė kaip organo recipientas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas per aplinką (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ per rekreacinį vandenį (įrašyti papildomą informaciją) £ lytinis užsikrėtimo kelias (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė transfuzijos metu (įrašyti papildomą informaciją) £ inokuliacija per odos pažeidimus, žaizdas (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.9.

tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 7.8 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vištiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kalakutiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita arba nepatikslinta paukštiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ šerniena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žvėrienos mėsa ir jos produktai, išskyrus šernieną (patikslinti papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ aviena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ įvairių rūšių mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ konservuoti maisto produktai (patikslinti, kokie, pvz., mėsos, grybų papildomoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vėžiagyviai, moliuskai ir jų produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kiaušiniai ir produktai iš kiaušinių (patikslinti papildomojoje informacijoje) £ sūris (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ pieno produktai (išskyrus sūrius) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ pienas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ daržovės ir sultys bei kiti jų produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žolelės ir prieskoniai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ daigai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ saldumynai ir šokoladas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ gėrimai, įskaitant vandenį buteliuose (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vanduo iš čiaupo, įskaitant šulinio vandenį (patikslinti papildomoje informacijoje) £ įvairus arba švediško stalo maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitas maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.10.

vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 7.8 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą, adresą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens (patikslinti datą, adresą papildomoje informacijoje) £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.11.

ligonio imunizacijos būklė

£ skiepytas (nurodyti dozių skaičių, paskutinės dozės datą) £ neskiepytas £ nežinoma

7.12.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

7.13.

židinio valdymo priemonės

£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirti laboratoriniai tyrimai £ židinys epidemiologiškai stebimas £ informacija perduota Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informacija perduota žiniasklaidai, kitoms suinteresuotoms institucijos £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.14.

židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai

7.14.1.

tyrimo objektas

£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ rankų ploviniai £ sąlytį turėjusių asmenų išmatos (įrašyti tirtų asmenų skaičių papildomoje informacijoje) £ tyrimai neatlikti Papildoma informacija (įrašyti)

7.14.2.

tyrimo rezultatai

£ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) £ neigiami Papildoma informacija (įrašyti)

7.15.

informacija apie gyvūnų laboratorinius tyrimus, jeigu jie buvo atlikti (gyvūno pavadinimas, data, metodas, rezultatas, laboratorijos pavadinimas)

įrašyti

7.16.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

_________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-6/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) PER KRAUJĄ AR KITĄ BIOLOGINĘ MEDŽIAGĄ PLINTANČIOS INFEKCIJOS, VIRUSINIO HEPATITO B, C, D ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Ūminis hepatitas B (B16 (B16.0–B16.2, B16.9)

2. Ūminis hepatitas C (B17.1)

3. Hepatito B nešiotojo ūminė delta (super) infekcija B (B17.0)

4. Kitas ūminis virusinis hepatitas (B17 (B17.8, B17.9)

5. Lėtinis virusinis hepatitas B (B18.0, B18.1)

6. Lėtinis virusinis hepatitas C (B18.2)

7. Kitas lėtinis virusinis hepatitas (B18 (B18.8, B18.9)

8. Nepatikslintas virusinis hepatitas (B19 (B19.0, B19.9)

9. Virusinio hepatito nešiotojas (Z22.5)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ viešojo saugumo darbuotojas (ugniagesys gelbėtojas, teisėsaugos, pataisos įstaigos pareigūnas, kt.) £ grožio paslaugas teikiantis asmuo £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

diagnozės nustatymo

5.1.4.

gydymo stacionare pradžia

5.1.5.

galima užsikrėtimo

nuo iki

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.4.1.

ligos atvejų klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis hepatitas B (B18.0, B18.1) hepatitas C (B18.2)

£ patvirtintas £ neatitinka atvejo apibrėžties

5.5.

atvejis nustatytas

£ kreipiantis dėl ligos į ASPĮ £ tiriant rizikos asmenų grupę £ tiriant kaip donorą (kraujo, organų, audinių) £ tiriant asmenį, kuris turėjo sąlytį su infekuotu žmogumi £ atliekant profilaktinį tyrimą £ stebint nėščiąsias £ laisvės atėmimo vietoje £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

asmuo skiepytas nuo hepatito B

£ taip (3 vakcinos dozės) £ nebaigtas skiepijimo kursas (1 ar 2 vakcinos dozės) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.2.1.

jeigu 7.2 papunktyje pažymėta „taip (3 vakcinos dozės)“ / „nebaigtas skiepijimo kursas (1 ar 2 vakcinos dozės)“

7.2.1.1.

vakcinacijos datos

7.3.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.

infekcija įgyta

£ Lietuvoje £ užsienyje £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.1.

jeigu 7.4 papunktyje pažymėta „užsienyje“

7.4.1.1.

nurodyti šalis, kuriose keliauta

įrašyti

7.4.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.5.

rizikos grupės

£ narkotinių ir psichotropinių medžiagų vartotojas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ hepatito virusu (B, C, D) infekuoto asmens šeimos narys (patikslinti papildomoje informacijoje) £ turintis lytinių santykių su hepatito virusu (B, C, D) infekuotu asmeniu (patikslinti papildomoje informacijoje) £ užsiimantis komerciniu seksu £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ asmuo, turėjęs daugiau nei 1 lytinį partnerį per pastaruosius 6 mėnesius £ sergantis kita lytiškai plintančia infekcija (pvz., ŽIV, kt.) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sergantis hemofilija, gydomas kraujo komponentais ar kraujo preparatais (patikslinti papildomoje informacijoje) £ imigrantas iš didelio endemiškumo šalių (patikslinti papildomoje informacijoje) £ keliautojas, vykstantis į endemines šalis (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kalinys ar anksčiau kalėjęs asmuo (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sveikatos priežiūros specialistas (gydytojas, greitosios medicinos pagalbos darbuotojas, operacinės slaugos darbuotojas, slaugytojas, atliekantis invazines procedūras, laborantas, kita) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.6.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta (patikslinti papildomoje informacijoje) £ darbovietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kraujo donorystės įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos, slaugos įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ įkalinimo įstaiga / laisvės atėmimo vieta (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ grožio paslaugas teikianti įstaiga / įmonė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.7.

užsikrėtimo šaltinis

£ besimptomis viruso nešiotojas £ sergantis ūmine ligos forma £ sergantis lėtine ligos forma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nenustatytas Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.

tikėtinas užsikrėtimo būdas, veiksnys

7.8.1.

lytinių santykių pobūdis

£ heteroseksualūs lytiniai santykiai £ homoseksualūs lytiniai santykiai £ biseksualūs lytiniai santykiai £ nenustatytas Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.2.

perinatalinis (iš motinos vaikui)

įrašyti

7.8.3.

švirkščiamųjų narkotikų vartojimas

£ taip, vartoja dabartiniu metu £ vartojo praeityje £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.4.

sveikatos priežiūros specialistų atliktos procedūros

£ kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimas £ hemodializė £ donorystės procedūra (kraujo, organų, audinių) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ transplantacija £ operacija £ odontologinės procedūros £ akušerinės – ginekologinės procedūros £ biopsija, punkcija (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kraujagyslių kateterizavimas, infuzijos, injekcijos, kraujo tyrimai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ skiepai £ akupunktūra £ endoskopinės procedūros £ kitos parenterinės procedūros (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitos procedūros, turinčios epidemiologinės reikšmės (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.5.

profesinės darbuotojų ekspozicijos krauju incidentas

įrašyti

7.8.6.

grožio paslaugos

įrašyti

7.8.7.

ne medicinos, ne grožio paslaugų įstaigų darbuotojų atliktos procedūros

įrašyti

7.8.8.

įsidūrimas / susižeidimas krauju užterštu daiktu, (ne)žinoma adata, kitu aštriu prietaisu, instrumentu ir pan.

įrašyti

7.8.9.

buitinis (ne lytinis) sąlytis

įrašyti

7.8.10.

kita

įrašyti

7.8.11.

nenustatyta

£ taip

7.8.12.

įvertinę visą informaciją, nurodykite labiausiai tikėtiną užsikrėtimo būdą / veiksnį

£ lytinių santykių pobūdis £ perinatalinis (iš motinos vaikui) £ švirkščiamųjų narkotikų vartojimas £ sveikatos priežiūros specialistų atliktos procedūros £ profesinės darbuotojų ekspozicijos krauju incidentas £ grožio paslaugos £ ne medicinos, ne grožio paslaugų įstaigų darbuotojų atliktos procedūros £ įsidūrimas / susižeidimas krauju užterštu daiktu, (ne)žinoma adata, kitu aštriu prietaisu, instrumentu ir pan. £ buitinis (nelytinis) sąlytis £ kita (įrašyti) £ nenustatyta

7.9.

židinio valdymo priemonės

£ pranešta įstaigai, kurioje tikėtina, kad ligonis galėjo užsikrėsti £ sąlytį turėjusių asmenų nustatymas ir informavimas £ sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis ištyrimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.10.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-7/a

NUSTATYTO ŽIV NEŠIOJIMO IR ŽIV LIGOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

Žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) sukelta liga. Besimptomis užkrėstumas žmogaus imunodeficito (ŽIV) virusu (B20–B24, Z21)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

2.3.

ASPĮ telefono numeris

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

ligonio kodas (spec.): 1, 2 – amžius, 3 – lytis [V, M], 4–6 – gyvenamoji vieta (administracinės teritorijos kodas, 7–10 –pirmosios dvi ligonio vardo ir pirmosios dvi pavardės raidės

£££ ££.£ ££££ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.1.6.

lytis

4.1.7.

amžius

4.2.

gyvenamoji vieta

4.2.1.

gyvenamosios vietos adresas

4.2.2.

savivaldybė

4.3.

socialiai apdraustas

£ taip £ ne

4.4.

socialinė grupė

£ moksleivis £ studentas £ benamis £ bedarbis £ tarnautojas £ darbininkas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

4.5.

išsilavinimas

£ pradinis £ pagrindinis £ vidurinis £ aukštasis £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

4.6.

rizikos grupė

£ asmuo, teikiantis seksualines paslaugas už atlygį £ narkotines ir psichotropines medžiagas vartojantis asmuo £ migrantas £ pabėgėlis £ kalinys, nuteistasis £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nėra Papildoma informacija (įrašyti)

4.7.

nuolat gyvena

£ Lietuvoje £ atvykęs iš kitos šalies (nurodyti šalies pavadinimą)

4.8.

galima užsikrėtimo vieta

4.8.1.

Lietuvoje (pažymėti administracinės teritorijos kodą)

4.8.2.

užsikrėtimo šalis (jei ne Lietuvoje)

įrašyti

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.2.

diagnozės nustatymo

5.1.3.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.3.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

tyrimas atliktas

£ dermatologijos-venerologijos arba lytiškai plintančių infekcijų skyriuje £ priėmimo-skubios pagalbos skyriuje £ pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros centre £ donorystės įstaigoje ar skyriuje £ ginekologijos ar akušerijos skyriuje (nėščiųjų priežiūros) £ infekcinių ligų skyriuje £ žemo slenksčio paslaugų įstaigoje £ nuteistųjų sulaikymo centre ar laisvės atėmimo vietoje £ užsienyje £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ laboratoriškai

5.5.

atvejis nustatytas

£ ligonis kreipėsi pats £ tiriant profilaktiškai £ tiriant kaip donorą £ stacionare £ laisvės atėmimo vietoje £ tiriant rizikos grupę £ tiriant kontaktinius asmenis £ stebint nėščiąsias £ tiriant mirusįjį £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

5.6.

CD4 ląstelių skaičius diagnozės nustatymo metu

įrašyti

5.7.

ŽIV RNR kopijų skaičius diagnozės nustatymo metu

įrašyti

5.8.

paskutinio neigiamo laboratorinio ŽIV tyrimo data

Data (įrašyti) £ netirtas £ nežinoma

5.9.

jei ŽIV diagnozė laboratoriškai buvo patvirtinta užsienio šalyje, nurodyti datą ir šalį

Data (įrašyti) šalis (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

užsikrėtimas

£ įgimtas £ įgytas

7.2.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ heteroseksualinis kontaktas £ medicininė injekcija, manipuliacija £ motina vaikui £ homoseksualinis kontaktas £ švirkščiamųjų narkotikų vartojimas £ kraujo perpylimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.3.

tikėtinas užsikrėtimo šaltinis

£ sutuoktinis (-ė), sugyventinis (-ė) £ tėvai £ pažįstamas £ nuolatinis lytinis partneris £ atsitiktinis asmuo £ asmuo, teikiantis seksualines paslaugas už atlygį £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.

bent kartą per paskutiniuosius 6 mėn. turėjo lytinių santykių su asmeniu, teikiančiu seksualines paslaugas už atlygį

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.

partnerių skaičius per paskutiniuosius 12 mėn.

£ 1 £ 2–3 £ ≥>= 4 £ neturėjo

7.6.

naudojasi prezervatyvais

£ visada (100 proc.) £ dažnai (75–99 proc.) £ vidutiniškai (26–74 proc.) £ retai (1–25 proc.) £ nesinaudoja (0 proc.)

7.7.

kontaktinių asmenų nustatymas pradėtas

£ taip £ ne £ nežinoma

7.8.

kontaktiniai (-ių) asmenys (-ų) skaičius

įrašyti

8. SPECIALISTO, UŽREGISTRAVUSIO INFORMACIJĄ Į UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR JŲ SUKĖLĖJŲ VALSTYBĖS INFORMACINĘ SISTEMĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

_________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-8/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) ZOONOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Echinokokozė (B67 (B67.0–B67.9) 2. Erkių platinamas virusinis encefalitas (A84 (A84.0, A84.1, A84.9) 3. Kitos moskitų platinamos virusinės karštligės (A92 (A92.0–A92.2, A92.4, A92.8, A92.9) 4. Ku (Q) karštligė (A78) 5. Laimo (Lyme) liga (A69.2) 6. Moskitų platinamas virusinis encefalitas (A83 (A83.0–A83.6, A83.8, A83.9) 7. Neuroboreliozė 8. Tuliaremija (A21 (A21.0–A21.3, A21.7–A21.9) 9. Vakarų Nilo virusinė infekcija (A92.3) 10. Zikos virusinė infekcija (A92.8) 11. Gripas, sukeltas nustatyto paukščių gripo viruso (J09) 12. Toksokarozė (visceralinė migruojanti lerva) (B83.0) 13. Chlamydia psittaci sukelta infekcija (A70)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ asmuo dirbantis su maistu £ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ laboratorijos darbuotojas £ asmuo dirbantis su gyvūnais £ miškininkas £ medžiotojas £ žemės ūkio darbininkas £ lauko darbininkas (kelininkas, melioratorius, geležinkelininkas, kt.) £ jūreivis £ vairuotojai, automobilių remonto darbuotojai £ komunalinio ūkio darbuotojai £ skerdyklų darbuotojai £ nedirbantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.5.

ligos atvejų: echinokokozės (B67 (B67.0–B67.9), erkių platinamo virusinio encefalito (A84 (A84.0, A84.1, A84.9), čikungunijos (A92.0), Ku (Q) karštligės (A78), neuroboreliozės, tuliaremijos (A21 (A21.0–A21.3, A21.7–A21.9), Vakarų Nilo virusinės infekcijos (A92.3), Zikos virusinės infekcijos (A92.8), gripo, sukelto nustatyto paukščių gripo viruso (J09) klasifikacija pagal Europos Sąjungos apibrėžtis

£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas (žymima, tik esant gripui, sukeltam nustatyto paukščių gripo viruso (J09) £ neatitinka atvejo apibrėžties

5.6.

papildoma informacija susijusi su erkiniu encefalitu

5.6.1.

ar asmuo vakcinuotas nuo erkinio encefalito?

£ 1 dozė £ 2 dozės £ 3 dozės £ 4 dozės ir daugiau £ vakcinuotas, bet nežinomas dozių skaičius £ nevakcinuotas £ nežinoma

5.6.1.1.

jeigu 5.6.1 papunktyje nurodyta vakcinacija

5.6.1.1.1.

vaisto prekinis pavadinimas (imunobiologinio preparato pavadinimas)

5.6.1.1.2.

vaisto bendrinis pavadinimas

5.6.1.1.3.

paskutinio skiepijimo data

5.6.1.1.4.

vakcinacija / revakcinacija; pagal skiepijimo schemą kelinta vakcinos dozė įskiepyta

5.6.2.

ligos metu išsivystę klinikiniai erkinio encefalito požymiai

£ neurologiniai simptomai (meningitas, meningoencefalitas ir kt.) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.6.3.

komplikacijos, kurias sukėlė erkinis encefalitas

£ parezė £ poencefalitinis sindromas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nėra komplikacijų £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.7.

papildoma informacija, susijusi su Zikos virusine infekcija

5.7.1.

ar asmuo, kuriam nustatyta Zikos virusinė infekcija, laukiasi?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.7.1.1.

jei 5.7.1 papunktyje pažymėta „taip“, patikslinti nėštumo išeitis ir komplikacijas

£ persileidimas £ kūdikis gimęs su mikrocefalija £ sveikas kūdikis ir kt.

5.8.

papildoma informacija, susijusi su neuroborelioze

5.8.1.

neuroboreliozės klinikinis apibūdinimas

£ pažeista tik CNS £ pažeista CNS ir periferinė nervų sistema £ pažeista tik periferinė nervų sistema £ kita

5.9.

papildoma informacija, susijusi su Vakarų Nilo virusine infekcija

5.9.1.

Vakarų Nilo virusinės infekcijos simptomai

£ besimptomis atvejis £ išsivystė neurologiniai simptomai £ išsivystė kiti simptomai (ne neurologiniai) £ nežinoma

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.3.

informacija, susijusi su kelionėmis

7.3.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo užsienyje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.1.1.

jeigu 7.3.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.1.1.1.

šalys, kuriose keliauta

įrašyti

7.3.1.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.3.1.1.3.

papildoma informacija

įrašyti

7.3.2.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo Lietuvoje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.2.1.

jeigu 7.3.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.2.1.1.

teritorijos, kuriose keliauta

įrašyti

7.3.2.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.3.2.1.3.

kita epidemiologiškai svarbi informacija, susijusi su keliavimu (sąlytis su gyvūnais, informacija apie erkių, uodų įgėlimus)

įrašyti

7.4.

informacija apie turėtą sąlytį su gyvūnais

7.4.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu turėjo sąlytį su gyvūnais?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.1.1.

jeigu 7.4.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.1.1.1.

patikslinti su kokiais gyvūnais (įskaitant namuose laikomus augintinius)

įrašyti

7.4.1.1.2.

sąlyčio vieta

įrašyti

7.4.1.1.3.

sąlyčio data

7.4.2.

ar ligos inkubacinio periodo metu buvo įsisiurbusi erkė?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.2.1.

jeigu 7.4.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.2.2.1.

kada buvo pastebėtas erkės įsisiurbimas, kur galimai galėjo įsisiurbti erkė

data įrašyti

7.4.3.

ar ligos inkubacinio periodo metu asmuo buvo sugeltas uodų arba kitų nariuotakojų?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.

informacija susijusi su mityba

7.5.1.

ar asmuo vartojo nepasterizuotą pieną ar jo produktus ligos inkubacinio periodo metu (klausimas, kai diagnozuotas erkinis encefalitas)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.2.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo metu valgė bet kokio tipo viešojo maitinimo įstaigose, renginiuose?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.2.1.

jei 7.5.1 ir 7.5.2 papunkčiuose pažymėta „taip“

7.5.2.1.1.

viešojo maitinimo įstaigos tipas, pavadinimas, adresas

įrašyti

7.5.2.1.2.

valgymo data

įrašyti

7.5.2.1.3.

vartotas maistas

įrašyti

7.5.3.

vietos, kuriose asmuo įsigydavo maistą vartojimui namuose (parduotuvių, turgų ir t.t. pavadinimai, adresai)

įrašyti

7.5.4.

valgyti maisto produktai, gaminiai, kurie gali būti susiję su ligos atveju (valgymo istorija)

įrašyti

7.6.

informacija apie rekreacinį vandenį

7.6.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu maudėsi rekreaciniuose vandens telkiniuose?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.6.1.1.

jei 7.6.1 papunktyje pažymėta „taip“, patikslinti informaciją

įrašyti

7.7.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta, namų ūkis, sodas (įrašyti savivaldybę, miestą, kaimą, seniūniją, kitą papildomą informaciją) £ darbovietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ miškas (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ parkas, poilsiavietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienis (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita vietovė (įrašyti savivaldybę, miestą, kaimą, seniūniją, kitą papildomą informaciją) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ per uodų įgėlimus £ per kitų nariuotakojų įkandimus, išskyrus uodus ar erkes (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas per nepatikslintų nariuotakojų įkandimus (įrašyti papildomą informaciją) £ numanoma, kad įsisiurbus erkei (erkės įsisiurbimas nepastebėtas) £ įsisiurbus erkei (erkės įsisiurbimas pastebėtas) £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su ASPĮ (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė kaip organo recipientas (įrašyti papildomą informaciją) £ inokuliacija per odos pažeidimus, žaizdas (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas per aplinką (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ lytinis užsikrėtimo kelias (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė transfuzijos metu (įrašyti papildomą informaciją) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.9.

tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 7.8 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „užsikrėtimas nuo gyvūno“ arba „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vištiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ konservuoti maisto produktai (patikslinti, kokie, pvz., mėsos, grybų papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sūris (patikslinti pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ pieno produktai (išskyrus sūrius) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ gėrimai, įskaitant vandenį buteliuose (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kiaušiniai ir produktai iš kiaušinių (patikslinti papildomojoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žvėrienos mėsa ir jos produktai, išskyrus šernieną (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žolelės ir prieskoniai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ pienas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ įvairus arba švediško stalo maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ įvairių rūšių mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitas maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita arba nepatikslinta paukštiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ aviena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vėžiagyviai, moliuskai ir jų produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ daigai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ saldumynai ir šokoladas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vanduo iš čiaupo, įskaitant šulinio vandenį (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kalakutiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ daržovės ir sultys bei kiti jų produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ šerniena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kate (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šunimi (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su egzotiškais augintiniais (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su ūkio gyvūnu (-ais) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su lape (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitais augintiniais (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su kitu laukiniu gyvūnu (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su šikšnosparniu (patikslinti papildomoje informacijoje) £ sąlytis su laukiniu zoologijos sodo gyvūnu (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.10.

vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 7.8 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.11.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

7.12.

židinio valdymo priemonės

£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirti laboratoriniai tyrimai £ židinys epidemiologiškai stebimas £ informacija perduota Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informacija perduota žiniasklaidai, kitoms suinteresuotoms institucijoms £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.13.

židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai

7.13.1.

tyrimo objektas

£ maistas £ vanduo £ tyrimai neatlikti Papildoma informacija (įrašyti)

7.13.2.

tyrimo rezultatai

£ teigiami (įrašyti laboratorijos pavadinimą, tyrimo datą, sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) £ neigiami Papildoma informacija (įrašyti)

7.14.

informacija apie gyvūnų laboratorinius tyrimus, jeigu jie buvo atlikti

7.14.1.

koks gyvūnas tirtas

įrašyti

7.14.2.

laboratorijos pavadinimas

įrašyti

7.14.3.

tyrimo data

7.14.4.

tyrimo metodas

įrašyti

7.14.5.

tyrimo rezultatas

įrašyti

7.15.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

_________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-9/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) YPAČ PAVOJINGOS ĮVEŽTINĖS IR RETOS UŽKREČIAMOSIOS LIGOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Dengės karštligė (A97 (A97.0–A97.2, A97.9) 2. Ebolos virusinė liga (A98.4) 3. Geltonoji karštligė (A95 (A95.0, A95.1, A95.9) 4. Gripas, sukeltas naujo gripo viruso potipio (naujai nustatyto gripo viruso potipio) 5. Hemoraginė karštligė su inkstų sindromu (A98.5) 6. Krymo-Kongo hemoraginė karštligė (A98.0) 7. Lasos karštligė (A96.2) 8. Maliarija (B50, B51, B52, B53, B54) 9. Maras (A20 (A20.0–A20.3, A20.7–A20.9)

10. Marburgo virusinė liga (A98.3) 11. Raupai (B03) 12. Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) liga (A81.0) 13. Retos tropinės parazitozės (B55, B56, B57, B65, B66, B72, B73, B74, B76, B78, B81) 14. Raupsai (Hanseno liga) (A30 (A30.0–A30.5, A30.8–A30.9) 15. Nežinomos kilmės užkrečiamoji liga

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

informacija apie atliktus diagnostinius tyrimus ir jų rezultatus (kai nustatyta Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) liga (A81.0) (žymėti visus tinkančius atsakymų variantus ir pateikti informaciją apie atliktų tyrimų rezultatus)

£ magnetinio rezonanso tyrimas £ elektroencefalografija £ 14-3-3 baltymo smegenų skystyje nustatymas £ tonzilių biopsija £ neuropatologiniai tyrimai (autopsija) £ kita (nurodyti) £ nežinoma Atliktų tyrimų rezultatai (įrašyti)

5.5.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.6.

ligos atvejų: geltonosios karštligės (A95 (A95.0, A95.1, A95.9), dengės karštligės (A97 (A97.0–A97.2, A97.9), maliarijos (B50, B51, B52, B53, B54), maro (A20 (A20.0–A20.3, A20.7–A20.9), raupų (B03) virusinių hemoraginių karštligių (Lasos (A96.2), Ebolos (A98.4), Marburgo (A98.3), Krymo-Kongo (A98.0)) klasifikacija pagal Europos Sąjungos (toliau – ES) apibrėžtis

£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas (žymima, tik esant raupų (B03) atvejui) £ neatitinka atvejo apibrėžties

5.7.

ar ligos atvejis atitinka klinikinius ES apibrėžčių kriterijus (pildoma, kai diagnozuota virusinė hemoraginė karštligė, dengės karštligė, geltonoji karštligė, maliarija, maras, raupai)?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.8.

dengės karštligės forma

£ besimptomė ligos forma £ liga be sunkios ligos požymių (pagal PSO) £ liga su sunkios ligos požymiais (pagal PSO) £ nežinoma

5.9.

papildoma informacija apie Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligą (A81.0)

5.9.1.

asmeniui nustatyta ligos forma

£ naujasis variantas £ sporadinė forma £ jatrogeninė forma £ genetinė forma (šeiminė) £ nežinoma

5.9.1.1.

jei 5.9.1 papunktyje pažymėtas „naujasis variantas“

5.9.1.1.1.

atvejo klasifikacija pagal ES apibrėžtis

£ patvirtintas £ tikėtinas £ galimas £ nežinoma

5.9.2.

ar asmeniui buvo išsivysčiusi ataksija (judesių koordinacijos sutrikimai)?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.3.

ar asmeniui išsivysčiusi demensija?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.4.

ar asmeniui buvo nustatyti psichikos sutrikimai (depresija, nerimas, apatija, kliedesiai)?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.5.

ar asmeniui nustatyti miokloniniai raumenų traukuliai arba chorėja (nevalingi judesiai), arba distonija (nevalingi raumenų susitraukimai)?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.6.

ar asmuo turi progresuojančių neuropsichiatrinių simptomų, kai liga trunka ne trumpiau kaip 6 mėnesius?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.7.

ar išsivystę nuolatiniai skausmingi sensoriniai simptomai, įskaitant dizesteziją (nenormalūs, neįprasti jutimai)?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.8.

ar išsivystę regėjimo sutrikimai (aklumas, neryškus regėjimas, besidvejinantis vaizdas ir kt.)?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.9.

ligos trukmė mėnesiais (nuo simptomų pradžios iki mirties datos)

įrašyti

5.9.10.

ar asmuo yra buvęs kraujo donoru?

£ taip (nurodyti metus) £ ne £ nežinoma

5.9.11.

ar asmeniui buvo kada nors perpiltas kraujas (sveikatos istorijos duomenys)?

£ taip (nurodyti metus) £ ne £ nežinoma

5.9.12.

ar yra nustatytas epidemiologinis ryšys su kitu šios ligos atveju?

£ yra nustatytų ligos atvejų šeimoje £ per kraujo transfuziją £ kitas epidemiologinis ryšys (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nėra £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.9.13.

ar Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) liga buvo kada nors diagnozuota paciento šeimos nariui?

£ taip (patikslinti papildomoje informacijoje) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.9.14.

ar asmeniui buvo taikytas gydymas, atliktos nurodytos procedūros (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)?

£ atlikta kietojo smegenų dangalo transplantacija (nurodyti metus) £ atlikta ragenos transplantacija (nurodyti metus)  atliktos kitos audinių ar organų transplantacijos (patikslinti, nurodyti metus) £ atliktos operacijos (patikslinti papildomoje informacijoje, nurodyti metus) £ taikytas gydymas žmogaus hipofizės hormonais (nurodyti metus) £ nebuvo taikoma £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.9.15.

ar yra įrodymų apie galimą genetinę Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligos formą?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.16.

ar asmuo kada nors buvo gydytas kraujo plazmos produktais?

£ taip (nurodyti metus) £ ne £ nežinoma

5.9.17.

jautienos valgymo įpročiai

£ valgo dažnai £ valgo retkarčiais £ valgo labai retai £ nevalgo £ nežinoma

5.9.18.

ar asmuo yra gyvenęs užsienyje 1980– 2000 m.?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.9.18.1.

jeigu 5.9.18 papunktyje pažymėta „taip“

5.9.18.1.1.

šalys, kuriose gyventa

įrašyti

5.9.18.1.2.

laikotarpiai

nuo iki

5.9.19.

papildoma diagnostinių tyrimų informacija, kai nustatytas naujasis Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligos variantas

5.9.19.1.

smegenų histopatologiniai atsakymai

£ atsakymas teigiamas: yra rausvos plokštelės £ atsakymai dviprasmiški £ neuropatologiniai atsakymai neigiami £ tyrimai neatlikti £ nežinomi

5.9.19.2.

smegenų priono baltymo tipas (Western Blot analizės rezultatas)

£ tipinis Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) ligos variantui £ neigiamas rezultatas £ analizė neatlikta £ nežinomas

5.9.19.3.

ar aptiktas 14-3-3 baltymas cerebrospinaliniame skystyje?

£ teigiamas tyrimo atsakymas £ neigiamas tyrimo atsakymas £ neatliktas tyrimas £ nežinoma

5.9.19.4.

elektroencefalografijos duomenys (elektronencefalogramos (toliau – EEG) vertinimas)

£ EEG nerodo tipinio vaizdo, kuris būdingas sporadinei formai £ EEG būdinga sporadinei formai £ normali £ neatlikta £ nežinoma

5.9.19.5.

magnetinio rezonanso tyrimo vertinimas

£ teigiamas: tarpinių smegenų gumburo užpakalinės dalies signalas abiejose pusėse £ dviprasmiškas atsakymas £ neigiamas atsakymas £ neatliktas £ nežinoma

5.9.19.6.

priono baltymo polimorfizmas 129 kodone

£ metionino-metionino homozigotinė mutacija £ metionino-valino heterozigotinė mutacija £ valino-valino homozigotinė mutacija £ nežinoma

5.9.19.7.

tonzilių biopsijos rezultatas

£ tonzilių biopsijos rezultatas teigiamas £ dviprasmiškas rezultatas £ tonzilių biopsijos rezultatas neigiamas £ neatliktas tyrimas £ nežinoma

5.9.19.8.

ar atlikta priono baltymo genetinė analizė?

£ taip £ ne £ nežinoma

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.3.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo užsienyje (neaktualu, kai nustatyta Kroictfeldo-Jakobo (Creutzfeldt-Jakob) liga (A81.0)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.1.

jei 7.3 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.1.1.

šalys, kuriose keliauta

įrašyti

7.3.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.3.1.3.

kita svarbi informacija susijusi su keliavimu (sąlytis su gyvūnais, informacija apie uodų įgėlimus, sąlytis su hemoraginėmis karštligėmis sergančiais asmenimis, lankymasis šachtose, urvuose ir kt.)

įrašyti

7.4.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta £ darbovietė (įrašyti pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ (įrašyti pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaiga (įrašyti pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ užsienis (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.5.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

7.6.

židinio valdymo priemonės

£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ sąlytį turėjusių asmenų nustatymas £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusių asmenų izoliavimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirti laboratoriniai tyrimai £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika £ maliarinių uodų užsikrėtimo maliarija ir galimo maliarijos sukėlėjų (P.vivax) perdavimo sezono įvertinimas £ sporogonijos trukmės apskaičiavimas £ vandens telkinių, kuriuose veisiasi Anopheles genties uodai, apdorojimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.7.

imunoprofilaktika, chemoprofilaktika

7.7.1.

ar ligonis vakcinuotas (geltonosios karštligės, raupų vakcina, Ebolos virusinės ligos, dengės karštligės vakcina priklausomai nuo diagnozės)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.7.1.1.

jei 7.7.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.7.1.1.1.

kada asmuo skiepytas, kurioje šalyje skiepytas, kokia vakcina skiepytas ir keliomis dozėmis, kokiu tikslu skiepytas (preekspozicinė, poekspozicinė profilaktika)

įrašyti

7.7.2.

ar vartoti profilaktiškai antimaliariniai vaistai?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.8.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

_____________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-10/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) KŪNO DANGŲ INFEKCIJOS IR PARAZITOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Niežai (B86) 2. Enterobiozė (B80) 3. Askaridozė (B77 (B77.0, B77.8, B77.9) 4. Trichurozė (B79) 5. Himenolepidozė (B71.0)

6. Teniazė (B68 (B68.0, B68.1, B68.9) 7. Cisticerkozė (B69 (B69.0, B69.1, B69.8, B69.9) 8. Difilobotriazė (B70.0) 9. Dėmėtoji (epideminė) šiltinė ir recidyvinė šiltinė (Brilo liga) (A75 (A75.0, A75.1)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.5.

atvejis nustatytas

£ kreipiantis dėl ligos į ASPĮ £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.3.

informacija susijusi su kelionėmis

7.3.1.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo laikotarpiu keliavo užsienyje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.1.1.

jeigu 7.3.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.1.1.1.

šalys, kuriose keliauta

7.3.1.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.3.1.1.3.

papildoma informacija

įrašyti

7.4.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta £ darbovietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ugdymo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienis (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.5.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su ASPĮ (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas per aplinką (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ per rekreacinį vandenį (įrašyti papildomą informaciją) £ kitur (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.6.

tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 7.5 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti detaliau papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitas maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.7.

vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 7.5 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

7.9.

židinio valdymo priemonės

£ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ sąlytį turėjusių asmenų nustatymas £ išorinės aplinkos tyrimas £ židinio epidemiologinis stebėjimas £ informacija perduota Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informacija perduota žiniasklaidai, kitoms suinteresuotoms institucijoms £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.10.

židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai

7.10.1.

tyrimo objektas

£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ sąlytį turėję asmenys (įrašyti tirtų asmenų skaičių papildomoje informacijoje) £ tyrimai neatlikti Papildoma informacija (įrašyti)

7.10.2.

tyrimo rezultatai

£ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti) £ neigiami

7.11.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

_________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-11/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) BEŽDŽIONIŲ RAUPŲ ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

Beždžionių raupai (B04)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

atvejo klasifikacija pagal atvejo apibrėžtį

£ patvirtintas £ tikėtinas £ atvejis neatitinka apibrėžties

5.5.

diagnozuotų beždžionių raupų linija

£ Ia £ Ib £ I (be linijos identifikavimo) £ IIa £ IIb £ II (be linijos identifikavimo) £ nežinoma

5.6.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinės liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

ar atvejis iš sąlytį turėjusių asmenų sąrašo?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.

lytinė orientacija

£ heteroseksuali (-us) £ biseksuali (-us) £ moteris, turinti lytinių santykių su moterimis £ vyras, turintis lytinių santykių su vyrais £ kita £ nežinoma

7.4.

informacija susijusi su asmens sveikatos istorija

7.4.1.

ar diagnozuota ŽIV infekcija?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.1.1.

jei 7.4.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.1.1.1.

CD4 ląstelių kiekis ŽIV diagnozės metu

įrašyti £ nežinoma

7.4.1.1.2.

ar gydomas antivirusiniais vaistais nuo ŽIV infekcijos šiuo metu

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.2.

ar asmeniui metų bėgyje iki pasireiškiant beždžionių raupų simptomams buvo taikyta preekspozicinė ŽIV profilaktika (PrEP)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.3.

ar asmuo laukiasi?

£ 1 nėštumo trimestras (1–12 sav.) £ 2 nėštumo trimestras (13–26 sav.) £ 3 nėštumo trimestras (27 sav. iki nėštumo pabaigos) £ laikotarpis po gimdymo <6 sav. £ nėštumo trimestras nežinomas £ ne £ netaikoma (vyriškos lyties asmeniui)

7.4.4.

ar asmuo imunosupresinės būklės?

£ taip, dėl ligos £ taip, dėl medikamentų vartojimo £ taip, dėl nenustatytos priežasties £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje £ ne £ nežinoma Pildoma informacija (įrašyti)

7.4.5.

ar asmuo skiepytas vakcina nuo beždžionių raupų?

£ skiepytas viena vakcinos doze £ skiepytas dviem vakcinos dozėmis £ skiepytas trimis vakcinos dozėmis £ skiepytas, tačiau vakcinos dozių skaičius nežinomas £ neskiepytas £ skiepijimo statusas nežinomas

7.4.5.1.

jei 7.4.5 papunktyje nurodyta, kad asmuo skiepytas

7.4.5.1.1.

skiepijimo pirma vakcinos doze tikslas

£ preekspozicinė profilaktika £ poekspozicinė profilaktika £ kita £ nežinomas tikslas

7.4.5.1.2.

skiepijimo pirma vakcinos doze data

7.4.5.1.3.

įskiepytos pirmos vakcinos dozės pavadinimas

£ ACAM2000 £ Aventis Pasteur smallpox vaccine £ Imvanex £ Imvamune £ Jynneos £ LC16m8 £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.5.1.4.

skiepijimo antra vakcinos doze tikslas

£ preekspozicinė profilaktika £ poekspozicinė profilaktika £ kita £ nežinomas tikslas

7.4.5.1.5.

skiepijimo antra vakcinos doze data

7.4.5.1.6.

įskiepytos antros vakcinos dozės pavadinimas

£ ACAM2000 £ Aventis Pasteur smallpox vaccine £ Imvanex £ Imvamune £ Jynneos £ LC16m8 £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.6.

ar asmuo sirgo beždžionių raupais anksčiau?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.6.1.

jeigu 7.4.6 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.6.1.1.

anksčiau diagnozuotų beždžionių raupų data

7.4.6.1.2.

anksčiau diagnozuotų beždžionių raupų linija

£ Ia £ Ib £ I (be linijos identifikavimo) £ IIa £ IIb £ II (be linijos identifikavimo) £ nežinoma

7.4.7.

ar šiuo metu diagnozuotos kitos lytiniu keliu plintančios ligos (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)?

£ chlamidinė infekcija £ gonorėja £ lytinių organų herpesvirusinė infekcija £ lymphogranuloma venerum £ Mycoplasma genitalium sukelta infekcija £ sifilis £ trichomonozė £ genitalijų karpos £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nediagnozuota £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.5.

ligos atvejo charakteristika

7.5.1.

ar asmuo hospitalizuotas?

£ taip, izoliavimo tikslais (patikslinti hospitalizavimo vietą papildomoje informacijoje) £ taip, hospitalizuotas dėl sveikatos būklės (patikslinti hospitalizavimo vietą papildomoje informacijoje) £ taip, dėl nežinomos priežasties £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.5.2.

ar asmuo gydomas intensyvios terapijos skyriuje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.3.

ar išsivystė ligos komplikacijos (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)?

£ nėra ligos komplikacijų £ ūmus respiracinis distreso sindromas £ apatinių kvėpavimo takų infekcija, pvz., pneumonija £ encefalitas £ meningoencefalitas £ miokarditas £ keratitas (ragenos uždegimas) £ retrofaringinis abscesas £ sepsis £ negyvo kūdikio gimimas, kai yra nėštumas £ odos ir / ar minkštųjų audinių infekcija (antrinė infekcija) £ kita antrinė bakterinė infekcija £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.5.4.

simptomai išsivytę ligos metu (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)

£ atvejis besimptomis £ karščiavimas £ šaltkrėtis ir prakaitavimas £ bėrimas £ konjunktyvitas £ galvos skausmas £ nuovargis £ lokalizuota limfadenopatija £ generalizuota limfadenopatija £ limfadenopatija, kurios lokalizacija nežinoma £ kosulys / kvėpavimo takų infekcijos simptomai £ gerklės skausmas £ vėmimas / pykinimas £ mialgija (raumenų skausmai) £ viduriavimas £ anogenitalinis skausmas ir / ar kraujavimas £ genitalijų minkštųjų audinių edema / patinimas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.5.4.1.

jeigu 7.5.4 papunktyje pažymėta „bėrimas“ (jo išsivystymo data)

7.6.

ar asmuo dėl beždžionių raupų gydomas / gydytas antivirusiniais vaistais?

£ gydytas brincidofoviru £ gydytas cidofiviru £ gydytas tecovirimat £ gydytas, bet nežinoma, kokiais vaistais £ ne £ nežinoma

8. KITA EPIDEMIOLOGINIO TYRIMO INFORMACIJA (GALIMA EKSPOZICIJA)

8.1.

tarptautinės kelionės

8.1.1.

ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams keliauta užsienio šalyse?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.1.1.1.

jei 8.1.1 papunktyje pažymėta „taip“

8.1.1.1.1.

šalys, kuriose keliauta

įrašyti

8.1.1.1.2.

regionas, miestas

įrašyti

8.1.1.1.3.

kelionių datos

nuo iki

8.1.1.1.4.

papildoma informacija apie kelionės tikslus, su kuo keliauta, kur dalyvauta

įrašyti

8.2.

renginiai

8.2.1.

ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams dalyvauta renginiuose, pvz., koncertuose, festivaliuose, varžybose, paraduose, privačiuose vakarėliuose ir kt.?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.2.1.1.

jei 8.2.1 papunktyje pažymėta „taip“

8.2.1.1.1.

patikslinti kokie tai renginiai, kur ir kada jie vyko

įrašyti

8.3.

sąlytis su gyvūnais

8.3.1.

ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams buvo sąlytis su gyvūnais?

£ sąlytis su namuose laikomais augintiniais (išskyrus graužikus) (papildomoje informacijoje patikslinti, su kokiais, pvz., katės, šunys ir kt.) £ sąlytis su namuose laikomais graužikais (augintiniais) (papildomoje informacijoje patikslinti, su kokiais, pvz., jūrų kiaulytės ir kt.) £ sąlytis su laukiniais gyvūnais, išskyrus graužikus (papildomoje informacijoje patikslinti, su kokiais) £ sąlytis su laukiniais graužikais (papildomoje informacijoje patikslinti, su kokiais) £ nebuvo sąlyčio £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

8.4.

sąlytis su patvirtintu / tikėtinu beždžionių raupų atveju

8.4.1.

ar 21 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams, buvo sąlytis su asmeniu, kuriam buvo išsivystę beždžionių raupams būdingi simptomai?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.4.1.1.

jei 8.4.1 papunktyje pažymėta „taip“

8.4.1.1.1.

sąlyčio (kontakto) tipas (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)

£ sergančio asmens slaugymas / priežiūra namuose £ lytiniai santykiai £ fizinis oda į odą sąlytis (išskyrus lytinius santykius) £ dalijimasis maistu, indais, patiekalais £ dalijimasis rankšluosčiais, patalyne namuose ar kitoje vietoje £ dalijimasis vonios kambariu £ sveikatos priežiūros darbuotojo sąlytis su atveju £ sąlytis veidas į veidą ( < 2 m. atstumu, išskyrus fizinį sąlytį) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

8.4.1.1.2.

šalis, kurioje buvo sąlytis

įrašyti

8.4.1.1.3.

sąlyčio (kontakto) vieta

£ darbovietė £ gyvenamoji vieta £ laikina gyvenamoji vieta ne Lietuvoje £ ugdymo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ / laboratorija dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ baras / restoranas (įrašyti papildomą informaciją) £ naktinis klubas / privatus vakarėlis, kuriame galėjo būti lytinių santykių (įrašyti papildomą informaciją) £ didelis renginys, kuriame galėjo būti lytinių santykių (įrašyti papildomą informaciją, pvz., „pride“, kruizas laivu) £ festivalis / didelis sporto renginys, kuriuose lytinių santykių nebuvo (įrašyti papildomą informaciją) £ lėktuvas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

8.4.1.1.3.1.

jei 8.4.1.1.3 papunktyje pažymėta „ASPĮ / laboratorija dėl profesinės ekspozicijos“

8.4.1.1.3.1.1.

ASPĮ / laboratorija, kurioje įvyko ekspozicija

įrašyti

8.4.1.1.3.1.2.

sąlyčio su atveju datos

8.4.1.1.3.1.3.

ar sąlyčio (kontakto) metu buvo dėvimos asmeninės apsaugos priemonės (toliau – AAP)?

įrašyti

8.4.1.1.3.1.4.

ar buvo pažeisti AAP dėvėjimo reikalavimai darbo metu arba nusirengiant AAP?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.4.1.1.4.

kita svarbi ir išsami informacija apie turėtą sąlytį

įrašyti

8.5.

lytinės elgsenos informacija

8.5.1.

ar 21 d. laikotarpyje iki išsivystant ligos simptomams asmuo turėjo lytinių / intymių santykių?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.5.2.

lytinių partnerių (pastovių ir atsitiktinių) skaičius 3 mėnesių laikotarpyje iki beždžionių raupų diagnozės nustatymo

£ nebuvo lytinių partnerių £ 1 partneris £ 2–4 partneriai £ 5–9 partneriai £ 10 ir daugiau partnerių £ nežinoma

8.5.3.

ar asmuo teikė seksualines paslaugas už pinigus ar kitą atlygį 3 mėnesių laikotarpyje iki beždžionių raupų diagnozės nustatymo?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.6.

tyrėjo išvados

8.6.1.

ar atvejis epidemiologiškai susijęs su patvirtintu / tikėtinu beždžionių raupų atveju?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.6.2.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ sąlytis su infekuota aplinka, pvz., patalyne, rūbais, kitais daiktais £ užsikrėtimas susijęs su ASPĮ £ profesinė ekspozicija laboratorijoje £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo ar gimdymo metu £ lytinis užsikrėtimo kelias £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (išskyrus viruso perdavimo atvejus nuo mamos vaikui, lytinį užsikrėtimo kelią ir užsikrėtimo atvejus, susijusius su ASPĮ) £ per transfuzijas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

8.6.3.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ baras / restoranas ar kitas nedidelis renginys, kuriame nebuvo lytinių santykių (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ / laboratorija (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ nuolatinė gyvenamoji vieta ar laikina gyvenamoji vieta kitoje šalyje £ didelis renginys, pvz., festivalis, sporto varžybos, kuriame nebuvo lytinių santykių (įrašyti renginio pavadinimą papildomoje informacijoje) £ didelis renginys, kuriame buvo lytinių santykių (įrašyti renginio pavadinimą papildomoje informacijoje) £ lytiniai santykiai naktiniame klube / privačiame vakarėlyje / saunoje ir kitoje panašioje vietoje (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ugdymo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ darbovietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

8.7.

židinio valdymo priemonės

£ sąlytį turėjusių asmenų nustatymas £ sąlytį turėjusių asmenų stebėjimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika (įrašyti papildomą svarbią informaciją, susijusią su sąlytį turėjusių asmenų vakcinavimu) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

8.8.

informacija apie sąlytį turėjusius asmenis

8.8.1.

nurodyti, kiek didelės rizikos kontaktų turėjo

įrašyti

8.8.2.

su keliais iš jų pavyko susisiekti?

įrašyti

8.8.3.

kada ir kur kontaktai buvo?

įrašyti

8.8.4.

kita papildoma informacija, susijusi su sąlytį turėjusiais asmenimis

įrašyti

8.9.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

9. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

9.1.

vardas ir pavardė

9.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

10. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

10.1.

telefonas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-12/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) LEGIONELIOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Legioneliozė (legionierių liga) (A48.1) 2. Neplautinė legioneliozė (Pontiako karštligė) (A48.2)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ asmuo, dirbantis nuotekų valymo srityje £ asmuo, dirbantis vandens pramogų (laisvalaikio) srityje £ tolimųjų reisų vairuotojas £ asmuo, vykdantis vandens sistemų priežiūrą £ indų plovėjas £ asmuo, dirbantis pramoninėje, gamybos įmonėje, kurioje naudojamos aušinimo sistemos £ statybų sektoriaus darbuotojas £ asmuo dirbantis, kelių tiesimo / priežiūros srityje £ asmuo, dirbantis komposto gamybos srityje £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

4.7.

informacija, ar asmuo darbovietėje (ugdymo įstaigoje) turi sąlytį su vandens sistemomis (dušais, aušinimo sistemomis ir kt.)

įrašyti

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS, RIZIKOS FAKTORIAI

5.1.

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta (pildoma, tik kai nustatyta Pontiako karštligė (A48.2)

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.5.

ar asmeniui išsivysčiusi pneumonija?

£ taip £ ne

5.6.

legionierių ligos (A48.1) atvejo klasifikacija pagal Europos Sąjungos atvejo apibrėžtį

£ patvirtintas £ tikėtinas £ atvejis neatitinka apibrėžties

5.7.

ar asmuo dėl legioneliozės hospitalizuotas reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje?

£ taip £ ne £ nežinoma

5.8.

ar asmuo turi šeimos narių, kolegų, kurie taip pat serga pneumonija?

£ taip (patikslinti papildomoje informacijoje) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.9.

lėtinės būklės, ligos (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)

£ cukrinis diabetas £ šiuo metu taikoma chemoterapija £ pašalinta blužnis £ atlikta organų transplantacija (patikslinti papildomoje informacijoje) £ taikomas gydymas steroidiniais vaistais £ astma £ lėtinės plaučių ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ onkologinės ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės inkstų ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės kepenų ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nėra lėtinių ligų £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.10.

rūkymo statusas

£ šiuo metu rūko £ rūkė praeityje (patikslinti, kada nustojo rūkyti papildomoje informacijoje) £ niekada nerūkė £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

informacija, susijusi su kelionėmis užsienyje Lietuvoje

7.2.1.

ar asmuo keliavo užsienio šalyse 14 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.1.1.

jeigu 7.2.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.2.1.1.1.

šalys, kuriose keliauta

įrašyti

7.2.1.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.2.1.1.3.

ar asmuo kelionės užsienyje metu buvo apsistojęs apgyvendinimo paslaugas teikiančiose įstaigose (viešbučiuose, moteliuose ir kt.)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.1.1.3.1.

jeigu 7.2.1.1.3 papunktyje pažymėta „taip“

7.2.1.1.3.1.1.

šalis

įrašyti

7.2.1.1.3.1.2.

regionas

įrašyti

7.2.1.1.3.1.3.

miestas / kaimas

įrašyti

7.2.1.1.3.1.4.

apgyvendinimo įstaigos tipas (viešbutis, motelis, stovyklavietė, laivas, nuomojami apartamentai, kita) ir pavadinimas

įrašyti

7.2.1.1.3.1.5.

apgyvendinimo įstaigos adresas

įrašyti

7.2.1.1.3.1.6.

apgyvendinimo įstaigos pašto indeksas

įrašyti

7.2.1.1.3.1.7.

apgyvendinimo įstaigos telefono numeris

įrašyti

7.2.1.1.3.1.8.

apgyvendinimo įstaigos internetinis tinklalapis

įrašyti

7.2.1.1.3.1.9.

kambario numeris, kuriame asmuo gyveno

įrašyti

7.2.1.1.3.1.10.

atvykimo į apgyvendinimo įstaigą data

7.2.1.1.3.1.11.

išvykimo iš apgyvendinimo įstaigos data

7.2.1.1.3.1.12.

kita epidemiologiškai svarbi informacija susijusi su apgyvendinimo įstaiga ir galima užsikrėtimo rizika joje (naudotasi baseinais ir kt.), kelionės organizatorius

įrašyti

7.2.1.1.4.

ar asmuo kelionės užsienyje metu buvo apsistojęs privačioje vietoje (pvz., draugų namai, nuosavas būstas ir kt.)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.1.1.4.1.

jeigu 7.2.1.1.4 papunktyje pažymėta „taip“

7.2.1.1.4.1.1.

patikslinti privačios apgyvendinimo įstaigos šalį, miestą, atvykimo ir išvykimo datas ir kt.

įrašyti

7.2.1.1.5.

kita epidemiologiškai svarbi informacija susijusi su keliavimu užsienyje

įrašyti

7.2.2.

ar asmuo 14 d. laikotarpiu iki išsivystant ligos simptomams buvo apsistojęs Lietuvoje apgyvendinimo paslaugas teikiančiose įstaigose (viešbučiuose, moteliuose ir kt.)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.2.1.

jeigu 7.2.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.2.2.1.1.

apskritis

įrašyti

7.2.2.1.2.

savivaldybė

įrašyti

7.2.2.1.3.

apgyvendinimo įstaigos tipas (viešbutis, motelis, stovyklavietė, apartamentai, laivas, kita)

įrašyti

7.2.2.1.4.

apgyvendinimo įstaigos pavadinimas

įrašyti

7.2.2.1.5.

apgyvendinimo įstaigos adresas

įrašyti

7.2.2.1.6.

apgyvendinimo įstaigos pašto indeksas

įrašyti

7.2.2.1.7.

apgyvendinimo įstaigos telefono numeris

įrašyti

7.2.2.1.8.

apgyvendinimo įstaigos internetinis tinklalapis

įrašyti

7.2.2.1.9.

kambario numeris, kuriame asmuo gyveno

įrašyti

7.2.2.1.10.

atvykimo į apgyvendinimo įstaigą data

7.2.2.1.11.

išvykimo iš apgyvendinimo įstaigos data

7.2.2.1.12.

kita epidemiologiškai svarbi informacija, susijusi su apgyvendinimo įstaiga ir galima užsikrėtimo rizika joje (naudotasi baseinais ir kt.)

įrašyti

7.3.

informacija apie galimą užsikrėtimo riziką ASPĮ

7.3.1.

ar asmuo 14 d. laikotarpyje iki pasireiškiant ligos simptomams buvo hospitalizuotas?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.1.1.

jeigu 7.3.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.1.1.1.

ASPĮ pavadinimas

įrašyti

7.3.1.1.2.

ASPĮ adresas

įrašyti

7.3.1.1.3.

skyrius, kuriame asmuo buvo hospitalizuotas, palatos numeris

įrašyti

7.3.1.1.4.

hospitalizavimo ASPĮ data

7.3.1.1.5.

išrašymo iš ASPĮ data

7.3.2.

ar asmuo 14 d. laikotarpyje iki išsivystant simptomams lankėsi ASPĮ (įskaitant odontologijos klinikas) kaip ambulatorinis pacientas, lankytojas, darbuotojas?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.3.2.1.

jeigu 7.3.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.3.2.1.1.

ASPĮ pavadinimas

įrašyti

7.3.2.1.2.

lankymosi datos

7.3.2.1.3.

galimas sąlytis su infekcijos šaltiniu

įrašyti

7.3.3.

kita epidemiologiškai svarbi informacija, susijusi su galima užsikrėtimo rizika ASPĮ

įrašyti

7.4.

informacija apie galimą užsikrėtimo riziką visuomenėje

7.4.1.

ar asmuo yra socialinės globos įstaigos gyventojas?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.1.1.

jeigu 7.4.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.1.1.1.

socialinės globos įstaigos pavadinimas

įrašyti

7.4.1.1.2.

adresas

įrašyti

7.4.1.1.3.

kita epidemiologiškai svarbi informacija, susijusi su galima užsikrėtimo rizika socialinėje globos įstaigoje (kambario numeris, prausimosi vietos ir kt.)

įrašyti

7.4.2.

tikėtini infekcijos šaltiniai, su kuriais asmuo 14 d. laikotarpyje iki išsivystant ligos simptomams turėjo sąlytį, ir vietos, kuriose galimai buvo sąlytis (žymėti ir užpildyti visus tinkančius atsakymų variantus)

£ baseinai (nurodyti vietą (adresą), datą) £ sūkurinės vonios (nurodyti vietą (adresą), datą) £ sauna (nurodyti vietą (adresą), datą) £ automobilių plovyklos (nurodyti vietą (adresą), datą) £ fontanai (nurodyti vietą (adresą), datą) £ vandens sienelės (nurodyti vietą (adresą), datą) £ laistymo sistemos (nurodyti vietą (adresą), datą) £ oro drėkintuvai (nurodyti, kur buvo sąlytis ir datą) £ dušai, esantys ne namuose (nurodyti vietą (adresą), datą) £ kompostas, dirvožemis (patikslinti informaciją, kur buvo sąlytis (pvz., dirbant sode), kada, kokie substratai naudoti, gamintojas) £ kvėpavimo terapijos įranga, pvz., dėl miego apnėjos ar kitų sveikatos būklių (patikslinti informaciją) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nenurodo, kad turėjo sąlytį išvardintais galimais infekcijos šaltiniais £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.3.

parduotuvės, prekybos centrai, laisvalaikio centrai, viešbučiai (be nakvynės), kuriuose asmuo lankėsi 14 dienų laikotarpiu iki ligos simptomų išsivystymo pradžios (pavadinimas, adresas, apsilankymo data)

įrašyti

7.4.4.

informacija apie įprastinius asmens maršrutus, pvz., į darbą (vykstama per pramonines teritorijas, netoli esančius nuotekų valymo įrenginius, pro teritorijas, kuriose vykdomi kelių asfaltavimo darbai ir kt.)

įrašyti

7.4.5.

informacija apie nuolatinę gyvenamąją vietą ir vandens tiekimą (jei asmuo ligos inkubacinio periodo metu buvo namuose)

☐ buvo namuose viso inkubacinio periodo metu ☐ buvo nepilną inkubacinio periodo laikotarpį ☐ nebuvo namuose ☐ nežinoma

7.4.5.1.

gyvenamosios vietos tipas

☐ individualus namas ☐ daugiabutis ☐ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) ☐ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.5.2.

naudojamas šaltas vanduo

☐ tiekiamas centralizuotai ☐ iš privataus šulinio / gręžinio ☐ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) ☐ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.5.3.

naudojamas karštas vanduo

☐ tiekiamas centralizuotai ☐ iš privataus šulinio / gręžinio tiekiamas vanduo šildomas individuliai ☐ centralizuotai tiekiamas šaltas vanduo šildomas individualiai ☐ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) ☐ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.5.4.

gyvenamosios vietos bendro naudojimo objektų administratorius (pastato administratorius, bendrija ir kt.) (pavadinimas)

įrašyti

7.4.6.

ar buvo vykdyti vandens sistemų remonto, rekonstrukcijos darbai, sutrikęs vandens tiekimas gyvenamojoje vietoje (ar kitoje vietoje, kurioje asmuo buvo) per pastaruosius 6 mėn.

£ taip (patikslinti papildomoje informacijoje) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (kada ir kokie darbai atlikti, kita informacija)

7.4.7.

informacija apie kitas gyvenamąsias vietas (išskyrus apgyvendinimo paslaugas teikiančias įstaigas) Lietuvoje, kuriose asmuo buvo ligos inkubacinio periodo metu (pvz., draugų namai, kitas nuosavas būstas, studentų bendrabutis ir kt.)

7.4.7.1.

adresas

įrašyti

7.4.7.2.

datos (atvykimo, išvykimo)

nuo iki

7.4.7.3.

papildoma informacija

įrašyti

7.5.

ar atvejis yra klasterio arba protrūkio dalis?

£ taip (patikslinti, su kokiu protrūkiu arba klasteriu susijęs atvejis papildomoje informacijoje) £ ne £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.6.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ numanoma, kad užsikrėtė visuomenėje (įskaitant tikėtiną (numanomą) užsikrėtimą gyvenamojoje vietoje) £ visuomenėje, kai įrodyta tiksli užsikrėtimo vieta (patikslinti, kur tiksliai užsikrėtė) £ ligoninėje (hospitalinis atvejis) £ kitoje ASPĮ £ kelionėje užsienyje £ kelionėje Lietuvoje £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.7.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

8. APLINKOS TYRIMAI

8.1.

ar buvo atlikti aplinkos tyrimai tikėtinose užsikrėtimo vietose?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.1.1.

jeigu 8.1 punkte pažymėta „taip“

8.1.1.1.

nurodyti mėginių paėmimo objektą (gyvenamoji vieta, ligoninė, apgyvendinimo įstaiga ir kt.), adresą, datą

įrašyti

8.1.1.2.

nurodyti informaciją apie mėginių paėmimo vietas, mėginių skaičių objekte

įrašyti

8.1.1.3.

ar Legionella bakterijos aptiktos atlikus aplinkos tyrimus šiame objekte?

£ taip £ ne £ nežinoma

8.1.1.3.1.

jeigu 8.1.1.3 papunktyje pažymėta „taip“

8.1.1.3.1.1.

nurodyti vandens sistemas, iš kurių paimtuose vandens mėginiuose buvo gauti teigiami Legionella tyrimų rezultatai (žymėti visus tinkamus atsakymų variantus)

£ baseinas / sūkurinė vonia £ vandens sistema (šalto ir karšto vandens sistema) £ tik šalto vandens sistema £ tik karšto vandens sistema £ nuotekų valymo įrenginiai £ aušinimo bokštas £ fontanas patalpų viduje £ fontanas lauke £ kita (įrašyti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

8.1.1.3.1.2.

kita svarbi informacija, susijusi su aplinkos tyrimais (nustatyta Legionella rūšis, serotipas, genotipas, tirtų mėginių dalis, kuriuose aptiktos Legionella bakterijos, mėginių paėmimo vietos, kuriose nustatytos Legionella bakterijos, jų koncentracijos, vandens temperatūrų parametrai, taršos pobūdis (nuleistas / nenuleistas vanduo) ir kt.)

įrašyti

8.1.1.3.1.3.

ar sutampa tipuoti klinikinių ir aplinkos mėginių izoliatai?

£ taip £ ne £ nežinoma £ netaikoma (žymima, kai nėra išauginto sukėlėjo (nėra pasėlio) iš klinikinio asmens mėginio arba kitais atvejais, kai neįmanoma lyginti asmens ir aplinkos mėginių kultūrų)

8.2.

židinio valdymo priemonės (įrašyti apibendrintą informaciją apie teiktus nurodymus ir rekomendacijas fiziniams ir juridiniams asmenims, kitas taikytas priemones)

įrašyti

8.3.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

9. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

9.1.

vardas ir pavardė

9.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

10. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

10.1

telefonas

________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-13/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) LISTERIOZĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

Listeriozė (A32 (A32.0, A32.1, A32.7–A32.9), P37.2)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

4.3.

duomenys apie asmens darbovietę (asmens draudėjus)

4.3.1.

pavadinimas (jei draudėjas fizinis asmuo – draudėjo vardas ir pavardė)

4.3.2.

buveinės adresas

4.3.3.

kodas Juridinių asmenų registre (jei draudėjas yra fizinis asmuo – draudėjo asmens kodas arba interesų Lietuvoje turinčio užsieniečio kodas)

4.4.

duomenys apie fizinio asmens individualią veiklą pagal verslo liudijimus ir / ar pažymą

4.4.1.

veiklos rūšies kodas ir pavadinimas

4.4.2.

veiklos vykdymo vietos adresas

4.5.

duomenys apie ugdymo įstaigą

4.5.1.

juridinio asmens pavadinimas / filialo ar atstovybės pavadinimas

4.5.2.

juridinio asmens buveinė (adresas) / filialo ar atstovybės buveinė (adresas)

4.5.3.

juridinio asmens kodas / filialo ar atstovybės kodas

4.5.4.

grupė / klasė

4.5.5.

studijų programos pavadinimas

4.5.6.

kursas

4.6.

profesija / užimtumas

£ sveikatos priežiūros specialistas £ socialinės globos įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigos darbuotojas £ ugdymo įstaigą lankantis asmuo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nedirbantis asmuo £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS, RIZIKOS FAKTORIAI

5.1

datos

5.1.1.

paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje

5.1.2.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.3.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.4.

diagnozės nustatymo

5.1.5.

gydymo stacionare pradžia

5.1.6.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.5.

atvejo klasifikacija pagal Europos Sąjungos (toliau – ES) apibrėžtį

£ patvirtintas £ tikėtinas £ atvejis neatitinka apibrėžties

5.6.

lėtinės būklės, ligos (pasirinkti visus tinkamus atsakymų variantus)

£ kraujo ligos £ onkologinės ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ cukrinis diabetas £ lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ lėtinės inkstų ligos (pvz., ligos dėl kurių taikoma inkstų dializė) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ neurokognityviniai sutrikimai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kepenų ligos / būklės (pvz., cirozė) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ reumatologinės ligos (patikslinti papildomoje informacijoje) £ organų transplantacija (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nėra lėtinių ligų £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.7.

asmens gyvenamoji / buvimo vieta ligos inkubacinio periodo metu (30 d. laikotarpyje prieš susergant)

£ privati gyvenamoji vieta £ socialinės globos įstaiga (patikslinti papildomoje informacijoje) £ reabilitacijos centras (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

ar atvejis susijęs su nėštumu (liga besilaukiančiai moteriai, vaisiui, naujagimiui iki 1 mėn. pagal ES apibrėžtį)?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.1.

jei 7.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.2.1.1.

nėštumo baigtis

£ gyvas naujagimis £ naujagimio arba vaisiaus mirtis £ dar laukiasi £ nežinoma

7.2.1.2.

ar nėštumo metu mama jautė listeriozei būdingus simptomus?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.1.3.

nėštumo savaitė ligos nustatymo metu

įrašyti

7.2.1.4.

jei gimė gyvas naujagimis, ar jis susirgo?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.2.1.5.

naujagimio ligos išeitis

£ išgyveno £ mirė £ nežinoma

7.2.1.6.

kita epidemiologiškai svarbi informacija, kai atvejis susijęs su nėštumu

įrašyti

7.3.

susirgimas židinyje

£ pirminis £ antrinis Papildoma informacija (įrašyti)

7.4.

informacija, susijusi su kelionėmis ir hospitalizacija

7.4.1.

ar 30 d. laikotarpiu iki ligos simptomų nustatymo / persileidimo datos asmuo keliavo užsienyje?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.1.1.

jeigu 7.4.1.1. papunktyje pažymėta „taip“

7.4.1.1.1.

šalys, kuriose keliauta

įrašyti

7.4.1.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.4.2.

ar 30 d. laikotarpiu iki ligos simptomų nustatymo / persileidimo datos asmuo keliavo po Lietuvą?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.2.1.

jeigu 7.4.2 papunktyje pažymėta „taip“

7.4.2.1.1.

teritorijos, kuriose keliauta

įrašyti

7.4.2.1.2.

kelionių datos

nuo iki

7.4.3.

ar asmuo ligos inkubacinio periodo metu buvo hospitalizuotas?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.4.3.1.

jeigu 7.4.3. papunktyje pažymėta „taip“

7.4.3.1.1.

nurodyti hospitalizavimo vietą

įrašyti

7.4.3.1.2.

datos

nuo iki

7.5.

informacija, susijusi su mityba

7.5.1.

ar 30 d. laikotarpiu iki ligos simptomų nustatymo / persileidimo asmuo valgė bet kokio tipo viešojo maitinimo įstaigose, renginiuose?

£ taip £ ne £ nežinoma

7.5.1.1.

jei 7.5.1 papunktyje pažymėta „taip“

7.5.1.1.1.

viešojo maitinimo įstaigos tipas, pavadinimas

įrašyti

7.5.1.1.2.

adresas

įrašyti

7.5.1.1.3.

valgymo data

7.5.1.1.4.

vartotas maistas

įrašyti

7.5.2.

vietos, kuriose asmuo įsigydavo maistą vartojimui namuose (parduotuvių, turgų ir kt.) pavadinimai

įrašyti

7.5.2.1.

adresai (lokalizacija)

įrašyti

7.5.3.

valgyti maisto produktai ligos inkubacinio periodo metu (pvz., pelėsinis sūris, nepasterizuotas karvės arba ožkos pienas, gaminiai iš kiaulienos, vištienos, žuvies ir kitų maisto grupių) ir kita svarbi informacija (produktų gamintojas)

įrašyti

7.6.

tikėtina užsikrėtimo vieta

£ gyvenamoji vieta £ darbovietė (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ ASPĮ (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ maitinimo įstaiga (įrašyti pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ ugdymo įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ socialinės globos įstaiga (įrašyti pavadinimą papildomoje informacijoje) £ užsienis (įrašyti šalies pavadinimą papildomoje informacijoje) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.7.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ užsikrėtimas nuo gyvūno £ per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį £ susijęs su sveikatos priežiūros įstaiga (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas laboratorijoje dėl profesinės ekspozicijos (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė kaip organo recipientas (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtimas nuo žmogaus žmogui (fekalinis-oralinis būdas, išskyrus užsikrėtimą nuo mamos vaikui nėštumo arba gimdymo metu ir lytinį plitimo kelią) (įrašyti papildomą informaciją) £ užsikrėtė transfuzijos metu (įrašyti papildomą informaciją) £ kitas užsikrėtimo būdas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.8.

tikėtinas infekcijos perdavimo veiksnys (pildoma, tik kai 7.7 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ duonos gaminiai (patikslinti, pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ grūdiniai produktai, įskaitant ryžius ir sėklas, ankštinius augalus (riešutus, migdolus) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vištiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kalakutiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kita arba nepatikslinta paukštiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ šerniena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žvėrienos mėsa ir jos produktai, išskyrus šernieną (patikslinti papildomoje informacijoje) £ jautiena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kiauliena ir jos gaminiai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ aviena ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitų gyvūnų mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ įvairių rūšių mėsa ir jos produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ konservuoti maisto produktai (patikslinti kokie, pvz., mėsos, grybų papildomoje informacijoje) £ žuvis ir žuvies produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vėžiagyviai, moliuskai ir jų produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kiaušiniai ir produktai iš kiaušinių (patikslinti papildomojoje informacijoje) £ sūris (patikslinti pvz., rūšis, prekinis ženklas papildomoje informacijoje) £ pieno produktai (išskyrus sūrius) (patikslinti papildomoje informacijoje) £ pienas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ daržovės ir sultys bei kiti jų produktai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vaisiai, uogos ir sultys bei kiti produktai iš jų (patikslinti papildomoje informacijoje) £ žolelės ir prieskoniai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ daigai (patikslinti papildomoje informacijoje) £ saldumynai ir šokoladas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ gėrimai, įskaitant vandenį buteliuose (patikslinti papildomoje informacijoje) £ vanduo iš čiaupo, įskaitant šulinio vandenį (patikslinti papildomoje informacijoje) £ įvairus arba švediško stalo maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ kitas maistas (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.9.

vartoto maisto, nuo kurio galimai asmuo užsikrėtė, pobūdis (pildoma, tik kai 7.7 papunktyje pažymėtas tikėtinas užsikrėtimo būdas yra „per maistą, įskaitant geriamąjį vandenį“)

£ pirktas prekybos įmonėje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš turgaus prekiautojų (patikslinti įsigijimo vietą, datą, adresą papildomoje informacijoje) £ pagamintas viešojo maitinimo įstaigoje (patikslinti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą, adresą papildomoje informacijoje) £ pirktas iš privataus asmens (patikslinti datą, adresą papildomoje informacijoje) £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.10.

ligos baigtis

£ gyvas £ mirė

7.11.

židinio valdymo priemonės

£ maisto kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos £ židinys epidemiologiškai stebimas £ informacija perduota Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informacija perduota žiniasklaidai, kitoms suinteresuotoms institucijos £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.12.

židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai

7.12.1.

tyrimo objektas

£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ tyrimai neatlikti Papildoma informacija (įrašyti)

7.12.2.

tyrimo rezultatai

£ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą papildomoje informacijoje) £ neigiami Papildoma informacija (įrašyti)

7.13.

informacija apie gyvūnų laboratorinius tyrimus, jeigu jie buvo atlikti (gyvūno pavadinimas, data, metodas, rezultatas, laboratorijos pavadinimas)

įrašyti

7.14.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

įrašyti

8. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

8.1.

vardas ir pavardė

8.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

9. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

9.1.

telefonas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-14/a

NUSTATYTO (ĮTARIAMO) PASIUTLIGĖS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

Pasiutligė (A82 (A82.0, A82.1, A82.9)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą (įtariamą) užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ (ĮTARIAMĄ) ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

susirgimo (ligos simptomų pradžios)

5.1.2.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.3.

diagnozės nustatymo

5.1.4.

gydymo stacionare pradžia

5.1.5.

diagnozės atnaujinimo data

5.1.6.

manomo užsikrėtimo

nuo iki

5.1.7.

sąlyčio su gyvūnu

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

5.4.

atvejo klasifikacija

£ patvirtintas £ galimas £ tikėtinas £ atvejis neatitinka apibrėžties

5.5.

diagnozė nustatyta

£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai

5.5.1.

jei diagnozė nustatyta laboratoriškai

5.5.1.1.

laboratorijos pavadinimas

įrašyti

5.5.1.2.

tyrimo metodas

įrašyti

5.5.1.3.

tyrimo numeris

įrašyti

5.5.1.4.

tyrimo data

5.5.1.5.

tyrimo rezultatas

įrašyti

5.5.1.6.

nustatyta sukėlėjo rūšis

£ Australijos šikšnosparnio Lyssa virusas £ Bokeloh šikšnosparnio Lyssa virusas £ Duvenhage virusas £ Europos šikšnosparnio Lyssa viruso 1 tipas £ Europos šikšnosparnio Lyssa virus 2 tipas £ Irkut virusas £ Kotalahti šikšnosparnio Lyssa virusas £ Lagoso šikšnosparnių virusas £ Leida šikšnosparnio Lyssa virusas £ Mokola virusas £ Klasikinis pasiutligės virusas £ Vakarų Kaukazo šikšnosparnio Lyssa virusas £ kita (patikslinti) £ nežinoma Nustatyto sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti)

5.6.

kita papildoma informacija

įrašyti

5.7.

atvejis nustatytas

£ kreipiantis dėl ligos į ASPĮ £ mirus £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

7. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

7.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

7.2.

sąlytį turėję asmenys su įtariamai sergančiu gyvūnu

7.2.1.

adresas

įrašyti

7.2.2.

telefonas

įrašyti

7.3.

tikėta užsikrėtimo vieta

£ Lietuvoje £ užsienyje £ nežinoma

7.3.1.

Jeigu 7.3 papunktyje pažymėta, kad tikėtina užsikrėtimo vieta „užsienyje“, patikslinti

7.3.1.1.

šalį

įrašyti

7.3.1.2.

kelionių datas

nuo iki

7.4.

sąlyčio su gyvūnu pobūdis

£ įkandimas (nurodyti rūšį) £ įdrėskimas (nurodyti rūšį) £ apseilėjimas (nurodyti rūšį) £ nežinoma

7.5.

pažeidimo lokalizacija

£ galva £ veidas £ kaklas £ sprandas £ liemuo £ pilvas £ nugara £ viršutinės galūnės £ apatinės galūnės £ plaštakos £ pirštai £ pėdos £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

7.6.

imunoprofilaktikos skyrimas

£ skiepytas po ekspozicijos (dozių skaičius ir datos) 1 dozė (data) 2 dozė (data) 3 dozė (data) 4 dozė (data) 5 dozė (data) £ skiepytas po ekspozicijos, dozių skaičius nežinomas £ skirtas imunoglobulinas (data) £ neskirtas imunoglobulinas £ nežinoma

7.7.

imunoprofilaktikos atlikimas

☐ skiepytis atsisakė ☐ nutraukė skiepijimosi kursą (patikslinti dozių skaičių ir datas papildomojoje informacijoje) ☐ buvo skiepytas iki ekspozicijos Papildoma informacija (įrašyti)

8. GYVŪNŲ TYRIMAI

8.1.

koks gyvūnas tirtas

8.1.1.

laboratorijos pavadinimas

įrašyti

8.1.2.

tyrimo data

8.1.3.

tyrimo metodas

įrašyti

8.1.4.

tyrimo rezultatas (gyvūnas sveikas, gyvūnas pasiutęs)

įrašyti

8.1.5.

kita epidemiologiškai svarbi informacija (ar gyvūnas žinomas)

įrašyti

9. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

9.1.

vardas ir pavardė

9.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

10. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

10.1.

telefonas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma Nr. 357-15/a

NUSTATYTO ATVEJO, KAI ŽMONES APKANDŽIOJO, APSEILĖJO AR APDRASKĖ GYVŪNAI, EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Šuns įkandimas (W54.0)

2. Katės įkandimas arba užpuolimas (W55.1)

3. Sužalojimai (S00–S99)

4. Kelių kūno sričių sužalojimai (T00–T07)

5. Imunizacijos nuo pasiutligės poreikis (Z24.2)

6. Pranešimas apie žmones, kuriuos apkandžiojo, apseilėjo ar apdraskė gyvūnai W53, W54 (W54.0, W54.8), W55 (W55.0–W55.3, W55.8, W55.9), W61 (W61.0, W61,8, W61.9), Z20.3, Z24.2, S00.0, S00.01, S00.2, S00.21, S00.3, S00.31, S00.4,S00.41, S00.5, S00.51, S00.7, S00.8, S00.81, S00.9, S00.91, S01 (S01.0, S01.1, S01.2, S01.20–S01.22, S01.29, S01.3, S01.30, S01.31, S01.4, S01.41–S01.43, S01.5, S01.50, S01.51, S01.7, S01.8, S01.88, S01.9), S05 (S05.0), S10 (S10.1, S10.8, S10.9), S31 (S31.0), S40 (S40.8, S40.81), S41 (S41.0, S41.1, S41.7), S50 (S50.8), S51 (S51.0, S51.7, S51.8, S51.88, S51.9), S59 (S59.7–S59.9), S60 (S60.7, S60.8, S60.81, S60.9), S61 (S61.0–S61.1, S61.7, S61.8, S61.88, S61.9), S69 (S69.7–S69.9), S70 (S70.7, S70.8, S70.81, S70.9), S71 (S71.0, S71.1, S71.7, S71.8, S71.80), S79 (S79.7–S79.9), S80 (S80.8, S80.9), S81 (S81.0, S81.7, S81.8, S81.88, S81.9), S89 (S89.7–S89.9), S90 (S90.7, S90.8, S90.9), S91 (S91.0–S91.3, S91.7), T00 (T00.0–T00.3, T00.6, T00.8, T00.9), T01 (T01.0–T01.3, T01.6, T01.8, T01.9), T11(T11.00–T11.01, T11.1), T13 (T13.00–T13.01, T13.1, T13.9), T14 (T14.00–T14.01, T14.1), T07

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą specifinę sveikatos problemą gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTAYTĄ APKANDŽIOJIMO, APSEILĖJIMO, APDRASKYMO ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

lytis

4.1.6.

amžius

4.2.

kontaktiniai duomenys

4.2.1.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.2.2.

faktinės gyvenamosios vietos adresas

4.2.3.

jeigu asmuo neturi gyvenamosios vietos ir yra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių asmenų apskaitą, – savivaldybė, kurioje gyvena

4.2.4.

telefonas (-ai)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.2.

gydymo stacionare pradžia

5.1.3.

sąlyčio su gyvūnu

5.1.4.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.3.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

ligos anamnezė

6. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

6.1.

epidemiologinės diagnostikos pradžios data

6.2.

asmens sužalojimo aplinkybės

£ glostant / imant į rankas £ žaidžiant su gyvūnu £ ėdant / šeriant gyvūną £ ginant / skiriant gyvūną £ einant / bėgant / važiuojant dviračiu pro šalį £ netinkamas elgesys su gyvūnu £ buitinis užpuolimas (žinomo gyvūno) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6.3.

sąlyčio su gyvūnu vieta, nurodyti (miestas, kaimas, seniūnija, kt.)

įrašyti

6.4.

sąlytį turėję asmenys su įtariamai sergančiu gyvūnu (įrašyti vardą, pavardę, telefoną, gyvenamąją vietą)

įrašyti

6.5.

užsienyje turėjo sąlytį su gyvūnu (nurodyti šalį, sužalojimo datą)

įrašyti

6.6.

sąlyčio su gyvūnu pobūdis

£ apkandžiojimas £ apseilėjimas £ apdraskymas £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6.7.

pažeidimo lokalizacija

£ galva £ veidas £ kaklas £ sprandas £ liemuo £ pilvas £ nugara £ viršutinės galūnės £ apatinės galūnės £ plaštakos £ pirštai £ pėdos £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6.8.

kita epidemiologiškai svarbi informacija

6.9.

duomenys apie gyvūną, kuris sužalojo žmogų

6.9.1.

gyvūnas

£ žinomas £ nežinomas

6.9.1.1.

jei 6.9.1 papunktyje pažymėta, kad gyvūnas „žinomas“

6.9.1.1.1.

rūšis (veislė, jei žinoma)

£ šuo £ katė £ kiti naminiai gyvūnai £ laukiniai gyvūnai Papildoma informacija (įrašyti)

6.9.1.1.2.

gyvūno buvimo adresas

įrašyti

6.9.2.

gyvūno šeimininko vardas, pavardė

įrašyti

6.9.3.

gyvūno šeimininko adresas, telefonas

įrašyti

6.9.4.

gyvūno stebėjimo datos

nuo iki

6.9.5.

duomenys apie gyvūną jo stebėjimo metu

£ liko sveikas £ susirgo pasiutlige £ nugaišo (nurodyti priežastį) £ nežinoma

6.10.

židinio valdymo priemonės

6.10.1.

imunoprofilaktikos skyrimas

£ skiepytas po ekspozicijos (dozių skaičius ir datos) 1 dozė (data) 2 dozė (data) 3 dozė (data) 4 dozė (data) 5 dozė (data) £ skirtas imunoglobulinas (data) £ neskirta

6.10.2.

imunoprofilaktikos atlikimas

 skiepytis atsisakė  nutraukė skiepijimosi kursą (dozių skaičius ir datos)  buvo skiepytas iki ekspozicijos

7. SPECIALISTO, ATLIKUSIO EPIDEMIOLOGINĘ DIAGNOSTIKĄ, DUOMENYS

7.1.

vardas ir pavardė

7.2.

epidemiologinės diagnostikos baigimo data

8. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

8.1.

telefonas

_________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2025 m. balandžio 4 d. įsakymo Nr. V-307

redakcija)

Forma 357-16/a

NUSTATYTO LYTIŠKAI PLINTANČIOS INFEKCIJOS ATVEJO EPIDEMIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS PROTOKOLAS

1. Įgimtas sifilis (A50 (A50.0–A50.7, A50.9)

2. Sifilis (A51–A53)

3. Gonokokinė infekcija (A54 (A54.0–A54.6, A54.8, A54.9)

4. Chlamidijų sukelta limfogranulioma (venerinė) (A55)

5. Kitos lytiškai plintančios chlamidijų sukeltos ligos (A56 (A56.0–A56.4, A56.8)

1. INFORMACIJOS GAVIMO IDENTIFIKACINIAI DUOMENYS

1.1.

informacijos apie nustatytą užkrečiamosios ligos atvejį gavimo data

1.2.

atvejo unikalus kodas

2. DUOMENYS APIE ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGĄ

2.1.

asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) pavadinimas

2.2.

ASPĮ adresas

3. DUOMENYS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTĄ

3.1.

sveikatos priežiūros specialisto vardas ir pavardė

3.2.

sveikatos priežiūros specialisto telefono numeris

3.3.

sveikatos priežiūros specialisto elektroninio pašto adresas

4. DUOMENYS APIE ASMENĮ (NUSTATYTĄ LIGOS ATVEJĮ)

4.1.

asmenį identifikuojantys duomenys

4.1.1.

vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

4.1.2.

asmens kodas

4.1.3.

paciento ESI numeris

4.1.4.

gimimo data (nurodoma, kai asmuo neturi asmens kodo)

4.1.5.

ligonio kodas (spec.): 1, 2 – amžius, 3 – lytis [V, M], 4–6 – gyvenamoji vieta (administracinės teritorijos kodas, 7–10 –pirmosios dvi ligonio vardo ir pirmosios dvi pavardės raidės

£££ ££.£ ££££ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.1.6.

lytis

4.1.7.

amžius

4.2.

gyvenamoji vieta (adresas)

4.3.

šalis, iš kurios atvyko (ne Lietuvos gyventojams)

4.4.

galima užsikrėtimo vieta

4.4.1.

Lietuvoje (pažymėti administracinę teritoriją)

4.4.2.

užsikrėtimo šalis (jei ne Lietuvoje)

5. DATOS IR DIAGNOZĖS NUSTATYMO DUOMENYS

5.1.

datos

5.1.1.

susirgimo (ligos simptomų pradžia)

5.1.2.

kreipimosi (atvykimo į ASPĮ)

5.1.3.

diagnozės nustatymo

5.1.4.

diagnozės atnaujinimo data

5.2.

diagnozė

5.2.1.

pirminės diagnozės kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir pavadinimas

5.2.2.

galutinės diagnozės kodas pagal TLK-10-AM ir pavadinimas

5.2.3.

diagnozės būsena

£ aktyvi £ lėtinė £ išspręsta £ paneigta £ panaikinta

5.2.4.

diagnozės tikrumas

£ įtariama £ patvirtinta £ paneigta / atmesta £ įvesta per klaidą

5.3.

atvejis nustatytas

£ ligonis kreipėsi pats £ tiriant profilaktiškai £ tiriant kaip donorą £ stacionare £ įkalinimo įstaigoje / laisvės atėmimo vietoje £ tiriant rizikos grupę £ tiriant kontaktinius asmenis £ stebint nėščiąsias £ tiriant mirusįjį £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

5.4.

infekcijos vieta

£ išangė ir tiesioji žarna £ genitalijos £ ryklė £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

5.5.

paslauga, kurios metu nustatyta diagnozė

£ kreipiantis į dermatovenerologą £ kreipiantis į priėmimo-skubios pagalbos skyrių £ kreipiantis į pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros centrą, šeimos gydytoją £ kreipiantis į donorystės įstaigą ar skyrių £ kreipiantis į ginekologijos ar akušerijos skyrių (nėščiųjų priežiūros) £ kreipiantis į infekcinių ligų skyrių £ atliekant tyrimą nuteistųjų sulaikymo centre ar laisvės atėmimo vietoje £ atlikus tyrimą užsienyje £ kreipiantis į šeimos planavimo kliniką £ kreipiantis į kompleksinių paslaugų kliniką £ kreipiantis į kitą pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigą £ kreipiantis į urologijos skyrių £ kreipiantis į jaunimo kliniką £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

6. MIRTIES DUOMENYS

6.1.

mirties data

6.2.

mirties priežastys: pagrindinės ligos, sukėlusios mirtį, kodas

6.3.

mirties priežastys: pagrindinė liga, sukėlusi mirtį

6.3.1.

papildoma informacija

įrašyti

7. LABORATORINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS

7.1.

patvirtinta laboratoriniais tyrimais

£ bakteriologiniu £ serologiniu £ antigeno nustatymo £ nukleino rūgščių nustatymo £ mikroskopija £ kitu (patikslinti papildomoje informacijoje) Papildoma informacija (įrašyti)

7.2.

tyrimo metodas

įrašyti

7.3.

tyrimo rezultatai

įrašyti

8. EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

8.1.

tikėtinas užsikrėtimo būdas

£ heteroseksualinis kontaktas £ homoseksualinis kontaktas £ motina vaikui (tik įgimties atvejams) £ kita (patikslinti papildomoje informacijoje) £ nežinoma Papildoma informacija (įrašyti)

9. SPECIALISTO, UŽREGISTRAVUSIO INFORMACIJĄ Į UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ IR JŲ SUKĖLĖJŲ VALSTYBĖS INFORMACINĘ SISTEMĄ, DUOMENYS

9.1.

vardas ir pavardė

10. ATSTOVO PAGAL ĮSTATYMĄ DUOMENYS

10.1.

telefonas

_________________

Pakeitimai

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-654, 2011-06-30, Žin., 2011, Nr. 82-4017 (2011-07-07), i. k. 1112250ISAK000V-654

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. V-414 "Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo" pakeitimo

2.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-332, 2018-03-22, paskelbta TAR 2018-03-27, i. k. 2018-04577

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. V-414 „Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo“ pakeitimo

3.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-851, 2023-07-26, paskelbta TAR 2023-07-26, i. k. 2023-15163

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. V-414 „Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo“ pakeitimo

4.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-307, 2025-04-04, paskelbta TAR 2025-04-07, i. k. 2025-06031

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. V-414 „Dėl Nustatytų užkrečiamųjų ligų ir specifinių sveikatos problemų atvejų epidemiologinės diagnostikos protokolų formų patvirtinimo“ pakeitimo