DĖL VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS 2004 m. LAPKRIČIO 19 d. NUTARIMO Nr. N-330 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS

VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS

NUTARIMAS

DĖL VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS 2004 m. LAPKRIČIO 19 d. NUTARIMO Nr. N-330 „DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2009 m. gruodžio 3 d. Nr. N-399

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo (Žin., 2001, Nr. 43-1495; 2003, Nr. 116-5249) 29 straipsnio 8 punktu, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. birželio 19 d. nutarimu Nr. 739 (Žin., 2001, Nr. 53-1875; 2003, Nr. 116-5266), 6.8 punktu, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria

Pakeisti Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 178-6623) 1.5 punktu patvirtintą prašymo išregistruoti registro duomenis formą ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama).

Komisijos pirmininkas Edmundas Tiesnesis

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

(Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimo Nr. N-399 redakcija)

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

_________________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

1

2

__________________

1 Bendrovės duomenys

2 Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis.

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio įregistravimo registre data*

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Duomenų išregistravimo priežastys

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _______ vnt.**

________________________________________________ _____________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

A.V.

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

___________________

* Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą.

** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkoje.

_________________