SAV.494468

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ

1 Articles / Provisions · Lithuania

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

e-TAR Suvestinė 2007-07-11

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ Open official source

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ

PATVIRTINIMO

Suvestinė redakcija nuo 2007-07-11

Įsakymas paskelbtas: TAR 2006-02-07, i. k. 2006-00081

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ PATVIRTINIMO

2006 m. vasario 7 d. Nr. A-102

Panevėžys

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymu

1. T v i r t i n u pridedamas blankų formas

1.1. Neteko galios nuo 2007-07-11

Punkto naikinimas

Nr. 224-A-576, 2007-07-10, paskelbta TAR 2007-07-10, i. k. 2007-00441

1.2. prašymo gauti išmoką;

1.3. prašymo gauti šalpos išmoką;

1.4. prašymo gauti transporto išlaidų kompensaciją;

1.5. prašymo gauti specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją;

1.6. prašymo išmokėti laidojančiam asmeniui šalpos išmokas;

1.7. prašymo išduoti neįgaliojo pažymėjimą;

1.8. prašymo skirti socialinę paramą;

1.9. Neteko galios nuo 2006-11-10

Punkto naikinimas

Nr. A-963, 2006-11-09, paskelbta TAR 2006-11-09, i. k. 2006-00750

1.10. nemokamo maitinimo talono pavyzdį.

2. Nurodau 1 punkte minimus blankus naudoti nuo 2006 m. vasario 15 d.

Administracijos direktorius Visvaldas Matkevičius

Forma. Neteko galios nuo 2007-07-11

Formos naikinimas

Nr. 224-A-576, 2007-07-10, paskelbta TAR 2007-07-10, i. k. 2007-00441

Prašymo-paraiškos gauti piniginę socialinę paramą

1 priedas

DUOMENYS APIE ŽEMĖS ŪKIO VEIKLĄ,

NAUDOJAMI PAJAMOMS NUSTATYTI

Augalininkystės ir gyvulininkystės produkcija

Plotas (ha)

pagal žemės našumo balus

iki 32

32-35

35-40

40-48

48 ir daugiau

Kviečiai

Rugiai

Kvietrugiai

Vasariniai javai

Kviečiai

Miežiai

Kvietrugiai

Grikiai

Ankštinės kultūros

Žirniai

Lubinai

Techninės kultūros

Linai

Cukriniai runkeliai

Vasariniai rapsai

Daržovės, vaisiai, uogos

Bulvės

Atviro grunto daržovės

Uždaro grunto daržovės

Neversliniai sodai

Versliniai sodai

Neversliniai uogynai

Versliniai uogynai

Skaičius (vnt.)

Melžiamos karvės

Bičių šeimos

Pareiškėjas (-a) ___________________ ________________________________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

2 priedas. Neteko galios nuo 2007-07-11

Priedo naikinimas

Nr. 224-A-576, 2007-07-10, paskelbta TAR 2007-07-10, i. k. 2007-00441

Prašymo-paraiškos gauti piniginę socialinę paramą

3 priedas

DUOMENYS APIE BŪSTĄ, ŠILDYMO, ŠALTO IR KARŠTO VANDENS TIEKIMO BŪDUS IR ĮRANGĄ

1. Individualaus arba daugiabučio namo, kuriame yra būstas, aukštų skaičius

_______ aukštų

2. Namo, kuriame yra būstas, statybos metai iki 1992 m. po 1992 m.

3. Būsto patalpų aukštis nuo grindų iki lubų

_______ metrų

4. Patalpų šildymas

4.1. patalpų šildymo būdas ir įranga; C

4.2. šilumos tiekėjo (įmonės, bendrijos) pavadinimas; ____________________________

4.3. kuro (energijos) rūšis; ____________________________

4.4. kuro deginimo įrenginio tipas ir markė; ____________________________

4.5. kuro deginimo įrenginio nvk.

5. Karšto vandens ruošimas

5.1. šalto vandens pašildymo būdas ir įranga

5.1.1. žiemą; C

5.1.2. vasarą; C

5.2. karšto vandens tiekėjo (įmonės, bendrijos) pavadinimas;____________________________

5.3. kuro (energijos) rūšis žiemą; ____________________________

5.4. kuro (energijos) rūšis vasarą; ____________________________

5.5. kuro deginimo įrenginio tipas ir markė; ____________________________

5.6. kuro deginimo įrenginio nvk.

__________

6. Karšto vandens cirkuliacija ir mikroklimato vonios patalpose palaikymas

6.1. karšto vandens cirkuliacija;

Yra Nėra

6.2. rankšluosčių džiovintuvas vonioje.

Yra Nėra

7. Centralizuotas šalto vandens tiekimas

Yra Nėra

8. Centralizuotas nuotekų šalinimas

Yra Nėra

9. Šalto vandens tiekėjo (įmonės) pavadinimas ____________________________

10. Būste įrengta atskira komercinė elektros energijos, naudojamos šilumos reikmėms, apskaita

Taip Ne

11. Būste įrengta atskira komercinė gamtinių (išgarintų suskystintų) dujų, naudojamų šilumos reikmėms, apskaita

Taip Ne

PASTABOS

1. Eilutėse 2; 4.1; 5.1.1; 5.1.2; 6.1; 6.2; 7; 8; 10 ir 11 Q žymimas tik vienas variantas.

2. Šildymo ir vandens pašildymo būdai : C – iš centralizuoto tinklo; DN – iš daugiabučio namo katilinės; I – iš įrenginių individualiame būste.

3. Eilutes 10 ir 11 užpildo tik tie pareiškėjai, kurių būstai šildomi ir (ar) karštas vanduo ruošiamas naudojant elektros energiją arba gamtines (suskystintas) dujas.

Pareiškėjas (-a)

_______________ ________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus

prašymą dėl piniginės socialinės paramos gavimo

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Bylos Nr. ____________

Prašymas skirti socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijas

(reikalingą pabraukti) gautas ___________________________________ Nr. ____________

(gavimo data)

Nepateikti dokumentai

Iki kada pateikti

Pakartotinai kreipiantis dėl paramos turėti

Už................... mėn.

Darbo biržos pažyma

Darbo užmokesčio pažyma

Darbo biržos pažyma

Pažyma apie stipendiją

Pažyma apie alimentus

Asmens dokumentai

Dėl pratęsimo kreiptis

Socialinės pašalpos nuo ____________________ iki _______________________________ .

Būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijų nuo

_________________________________________________ iki _____________________ .

DĖMESIO !

Jei piniginė socialinė parama Jūsų šeimai ( vienam gyvenančiam asmeniui ) nepriklausys, per 1 mėnesį nuo visų dokumentų, kurių reikia piniginei socialinei paramai skirti, pateikimo Jūs gausite Socialinės paramos skyriaus sprendimo kopiją.

Skirta pašalpa išmokama kitą mėnesį po prašymo su visais dokumentais pateikimo.

Prašymą ir dokumentus priėmė

____________________________ ___________ ___________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

_________________________

( telefono Nr. )

6. ATSAKOMYBĖ

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

ĮSIPAREIGOJU per mėnesį pranešti

 atsiradus aplinkybėms (apgyvendintam globos įstaigoje vaikui skyrus valstybės ar savivaldybės išlaikymą, šeimos nariui gimus arba mirus, susituokus arba nutraukus santuoką, netekus darbo arba įsidarbinus, pasikeitus invalidumo grupei (neįgalumo lygiui), moksleiviui ar studentui baigus ar nutraukus mokslą, jam išvykus mokytis į kitą valstybę ir kt.), dėl kurių socialinė parama turi būti nutraukta arba perskaičiuota;

 apie išvykimą nuolat ar laikinai gyventi į užsienį.

ŽINAU IR SUTINKU

 kad piniginės socialinės paramos teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų ir duomenys apie skirtą socialinę paramą man (mano šeimai) gali būti teikiami kitoms institucijoms;

 teikti socialinę paramą teikiančiai institucijai (įstaigai) informaciją, reikalingą socialinei paramai gauti;

 kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus piniginei socialinei paramai gauti, ir permokos atveju turėsiu grąžinti Savivaldybei neteisėtai gautos piniginės socialinės paramos lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;

 Savivaldybės reikalavimu deklaruoti turtą ir pajamas Gyventojų turto deklaravimo įstatymo nustatyta tvarka;

 sudaryti Savivaldybės socialiniams darbuotojams galimybę tikrinti gyvenimo sąlygas, turimą turtą ir užimtumą;

 dalyvauti Savivaldybės organizuojamuose visuomenei naudinguose darbuose ir socialinių paslaugų programose.

ESU INFORMUOTAS(-A) IR ŽINAU, KAD

 pasibaigus paskirtos socialinės paramos teikimui dėl tolesnio socialinės paramos skyrimo per 3 mėnesius galima kreiptis su prašymu-paraiška ir naujais dokumentais apie šeimos narius ir šeimos pajamas;

 piniginei socialinei paramai gauti reikalingi dokumentai pateikiami ne vėliau kaip iki piniginės socialinės paramos teikimo laikotarpio pabaigos;

 jeigu nesutinku su nustatyta nekilnojamojo turto verte, dėl jos patikslinimo turiu teisę kreiptis į turtą vertinančią įmonę, kuri įvertintų turtą Lietuvos Respublikos teisės aktų, reglamentuojančių turto vertinimą, nustatyta tvarka, ir pateikti turto vertinimo ataskaitą atsakingam asmeniui;

 jeigu nesutinku su Savivaldybės sprendimu dėl piniginės socialinės paramos skyrimo, galiu paduoti skundą Administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102

GAUTA

200_____________________ Nr._________

(registracijos data)

ASMENS, KURIS KREIPIASI DĖL IŠMOKOS

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

⁯ Lietuvos Respublikos piliečio pasas ⁯ Asmens tapatybės kortelė

⁯ Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje ⁯ Lietuvos Respublikos pasas

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS GAUTI IŠMOKĄ

200__ m. _______________________ d.

Prašau man skirti (reikalingą išmokos rūšį pažymėkite taip Q)

1. vienkartinę išmoką vaikui (pildyti 1, 3, 7 prašymo dalis ir pridedamų dokumentų sąrašą);

2. išmoką vaikui (pildyti 1, 3, 7 prašymo dalis ir pridedamų dokumentų sąrašą);

3.išmoką privalomosios tarnybos kario vaikui (pildyti 1, 3, 7 prašymo dalis ir pridedamų dokumentų sąrašą);

4. globos (rūpybos) išmoką (pildyti 2, 4, 7 prašymo dalis ir pridedamų dokumentų sąrašą);

5. vienkartinę išmoką būstui įsigyti ar įsikurti (pildyti 5, 7 prašymo dalis ir pridedamų dokumentų sąrašą);

6. vienkartinę išmoką nėščiai moteriai (pildyti 6, 7 prašymo dalis ir pridedamų dokumentų sąrašą).

1. Duomenys apie vaikus (nurodyti, kai prašoma skirti 1, 2 ,3 išmokas)

Vardas ir pavardė

Mokyklos pavadinimas (jei vaikas mokosi), darželio pavadinimas (jei vaikas lanko)

2. DUOMENYS APIE globotinius (rūpintinius) arba asmenis, kuriems pasibaigė globa (rūpyba) (nurodyti, kai prašoma skirti 4 išmoką)

Vardas ir pavardė

Mokyklos pavadinimas (jei mokosi)

Našlaičio pensija arba alimentai (gauna / negauna)

3. Papildoma informacija apie šeimą (nurodyti, kai prašoma skirti 1, 2, 3 išmoką)

3.1. Ar Jūsų ir kito iš vaiko tėvų deklaruota gyvenamoji vieta sutampa?

TaipcNec

Jei „Ne“, nurodykite deklaruotą gyvenamosios vietos adresą

________________________________________________________________________________

3.2. Ar bent vienas iš vaiko tėvų šiuo metu dirba arba gauna pensiją ar bedarbio pašalpą Lietuvoje?

TaipcNec

3.3. Ar bent vienas iš vaiko tėvų dirba arba gauna pensiją ar bedarbio pašalpą Europos Sąjungos (ES) ar Europos ekonominės erdvės (EEE) šalyse (išskyrus Lietuvą)?

Taipc Nec

Jei „Taip“, nurodykite duomenis apie šį (šiuos) asmenis: vardą, pavardę, šalį, identifikacijos numerį toje šalyje (asmens kodą ir kita), gyvenamosios vietos adresą ir kt.

________________________________________________________________________________

4. Papildoma informacija apie išmokos gavėją (nurodyti, kai prašoma skirti 4 išmoką)

Išmokos gavėjas yra

 asmuo, globojantis vaiką (vaikus);

 nevyriausybinė vaikų globos institucija;

 šeimyna ;

 besimokantis asmuo, pasibaigus vaiko globai (rūpybai).

5. Papildoma informacija apie išmokos paskirtį (nurodyti, kai prašoma skirti 5 išmoką)

 būstui pirkti;

 būsto paskolai dengti;

 būsto nuomai;

 mokesčiams už komunalines paslaugas;

 būstui remontuoti ar rekonstruoti;

 baldams ir buitinei technikai įsigyti, vienam asmeniniam kompiuteriui įsigyti;

 studijų kainai padengti;

 žemės sklypui įsigyti.

6. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE IŠMOKOS GAVĖJĄ (nurodyti, kai prašoma skirti 6 išmoką)

Ar Jūs turite teisę gauti valstybinio socialinio draudimo motinystės pašalpą?

Taipc Nec

7. IšmokĄ mokėti

c Banke

____________________________________________________________________ (banko pavadinimas, jo filialo (skyriaus) pavadinimas) _________________________________ ___________________________________ (asmens sąskaitos Nr.) (mokėjimo kortelės pavadinimas ir Nr.)

c Pašto skyriuje

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

ĮSIPAREIGOJU (jeigu išmoka skiriama vaikui, globotiniui ar rūpintiniui, įsipareigoja vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas ar rūpintojas) ne vėliau kaip per mėnesį pranešti apie aplinkybes, turinčias įtakos išmokos skyrimui ir (ar) mokėjimui (nurodyta atmintinėje).

ŽINAU IR SUTINKU

1. kad išmokų mokėjimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų, duomenys apie skirtą socialinę paramą man (mano šeimai) gali būti teikiami kitoms institucijoms;

2. teikti išmokas mokančiajai institucijai / įstaigai informaciją, reikalingą išmokoms gauti;

3. kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus išmokoms gauti, ir permokos atveju turėsiu grąžinti Savivaldybei neteisėtai gautos piniginės socialinės paramos lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka.

PRIDEDAMA (surašyti pridedamus dokumentus)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

INFORMACINĮ LAPELĮ GAVAU: Taip c Ne c

Pareiškėjas (-a) (įgaliotas asmuo) (pabraukti) _____________ _________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bylos Nr. ____________

Prašymas gautas _____________________________________________ Nr. ____________

(gavimo data)

Nepateikti dokumentai

Iki kada pateikti

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą ir dokumentus priėmė

____________________________ ___________ ___________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus

prašymą dėl išmokos gavimo

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Bylos Nr. _________

Prašymas gautas _____________________________________________ Nr. ____________

(gavimo data)

Nepateikti dokumentai

Iki kada pateikti

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą ir dokumentus priėmė

____________________________ ___________ ___________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

BŪTINA ŽINOTI

Išmokos skiriamos ir mokamos vadovaujantis Lietuvos Respublikos išmokų vaikams įstatymu (Žin., 2004, Nr. 88-3208) ir Vyriausybės 2004-06-28 nutarimu Nr. 801 patvirtintais Išmokų vaikams skyrimo ir mokėjimo nuostatais (Žin., 2004, Nr. 100-3724).

Kreipimosi dėl išmokos diena laikoma diena, kurią priimtas prašymas su visais reikiamais dokumentais. Kai kreipiantis dėl išmokos su prašymu pateikiami ne visi reikiami dokumentai, juos reikia pateikti per mėnesį nuo prašymo priėmimo dienos. Jeigu per mėnesį reikiami dokumentai nepateikiami, prašymas laikomas nepateiktu.

Išmoka skiriama ir mokama nuo teisės gauti išmoką atsiradimo dienos, tačiau ne daugiau kaip už 12 praėjusių mėnesių nuo visų dokumentų, būtinų išmokai skirti, pateikimo dienos.

Jeigu periodinė išmoka skiriama ne už visą mėnesį, jos dydis apskaičiuojamas proporcingai to mėnesio kalendorinių dienų, už kurias išmoka skiriama, skaičiui.

Išmoka vaikui ir globos (rūpybos) išmoka skiriamos ir mokamos iki tol, kol atsiranda aplinkybės, turinčios įtakos išmokos dydžio pasikeitimui ar išmokos mokėjimo nutraukimui (vaikui sukanka 3, 7 arba 18 metų). Vyresniam negu 18 metų, besimokančiam profesinės, aukštesniosios ar aukštosios mokyklos dieniniame skyriuje asmeniui išmokos skiriamos iki kiekvienų metų rugsėjo 1 d., bet ne ilgiau kaip iki jam sukanka 24 metai. Kiekvienais naujaisiais mokslo metais pareiškėjas ne vėliau nei per mėnesį nuo mokslo metų pradžios turi pateikti pažymą iš mokyklos. Baigiamaisiais mokymosi profesinės, aukštesniosios ar aukštosios mokyklos dieniniame skyriuje metais išmokos skiriamos iki tų mokslo metų pabaigos. Baigiančiajam dieninę bendrojo lavinimo mokyklą šios išmokos skiriamos ir mokamos iki tų pačių metų rugsėjo 1 dienos.

Išmokos mokamos už praėjusį mėnesį.

APLINKYBĖS, APIE KURIAS BŪTINA PRANEŠTI Per mėnesį nuo jų atsiradimo dienos

1. apie gyvenamosios vietos, asmens duomenų pasikeitimą ar išvykimą nuolat gyventi į kitą valstybę;

2. apie kitoje valstybėje ar savivaldybėje paskirtas išmokas;

3. apie vaiko, globotinio (rūpintinio) apgyvendinimą valstybės ar savivaldybės finansuojamoje įstaigoje;

4. apie pasikeitusį našlaičių pensijos ar alimentų dydį;

5. apie vaiko motinai (tėvui) apribotas motinystės (tėvystės) teises, globėjo (rūpintojo) atleidimą ar nušalinimą;

6. apie kitus pasikeitimus, turinčius įtakos išmokos mokėjimui (vaikui baigus ar nutraukus mokslus, įsidarbinus, susituokus, mirus ir kt.).

Formos pakeitimai

Nr. A-654, 2006-07-25, paskelbta TAR 2006-07-25, i. k. 2006-00478

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos

direktoriaus 2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102

GAUTA

200_______________Nr._______

(registracijos data)

ASMENS, KURIAM PRAŠOMA SKIRTI ŠALPOS IŠMOKĄ, DUOMENYS

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

¨Lietuvos Respublikos piliečio pasas ¨ Lietuvos Respublikos pasas ¨ Vaiko gimimo liudijimas

□ Asmens tapatybės kortelė □ Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

Dokumento išdavimo data

Dokumento išdavimo vieta

Galioja iki

Serija

Numeris

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS GAUTI ŠALPOS IŠMOKĄ

200 ___ m. _________________ d.

Prašau skirti man (reikalingos šalpos išmokos rūšį pažymėkite taip Q )

 šalpos pensiją;

 priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinę kompensaciją;

 slaugos išlaidų tikslinę kompensaciją;

 šalpos našlaičių pensiją;

 šalpos kompensaciją;

 tikslinę kompensaciją slaugos išlaidoms (skiriama iki 2005-07-01);

 slaugos pašalpa (skiriama iki 2005-07-01).

1. AR GAUNATE PENSIJĄ, PENSIJŲ IŠMOKĄ IR (AR) ŠALPOS IŠMOKĄ IŠ KITOS INSTITUCIJOS, SAVIVALDYBĖS AR VALSTYBĖS ? (Pensijos ir pensijų išmokos – valstybinės socialinio draudimo pensijos, valstybinės pensijos, kompensacija už ypatingas darbo sąlygas, valstybinė signataro renta, valstybinė signataro našlių ir našlaičių renta, artistų renta, profesoriaus emerito mėnesinė išmoka ir kt., mokamos iš VSDF biudžeto ar valstybės biudžeto lėšų, pagal Pensijų kaupimo įstatymą ir Papildomo savanoriško pensijų kaupimo įstatymą gaunamos pensijų išmokos, užsienio valstybių pensijos)

Taip Ne

o o

Jei „Taip“, nurodykite, iš kur ir kokią gaunate (pabraukite).

2. AR JUMS KADA NORS BUVO PASKIRTA PENSIJA, PENSIJŲ IŠMOKA IR (AR) ŠALPOS IŠMOKA?

Taip Ne

o o

Jei „Taip“, nurodykite, kokia pensija paskirta, kas ir kada ją skyrė.

3. AR PRIKLAUSOTE GRUPEI ASMENŲ, NURODYTŲ VALSTYBINIŲ SOCIALINIO DRAUDIMO PENSIJŲ ĮSTATYMO 2 STRAIPSNIO 1 DALIES 1–6, 8, 9 PUNKTUOSE, ARBA ESATE ŪKININKAS AR JO PARTNERIS?

Taip Ne

o o

4. AR Jūsų SLAUGYTAS (SLAUGOMAS) NEĮGALUS ASMUO BUVO APGYVENDINTAS (SLAUGOMAS) GLOBOS, AUKLĖJIMO AR SLAUGOS ĮSTAIGOSE ? (Jei kreipiamasi dėl priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinės kompensacijos, slaugos išlaidų tikslinės kompensacijos)

Taip Ne

o o

Jei „Taip“, nurodykite, nuo kada ir iki kada buvo apgyvendintas ir kokioje įstaigoje.

5. AR Jūsų SLAUGYTAS (SLAUGOMAS) NEĮGALUS ASMUO YRA APGYVENDINTAS (SLAUGOMAS) GLOBOS, AUKLĖJIMO AR SLAUGOS ĮSTAIGOSE ?

Taip o Ne o

o o

Jei „Taip“, nurodykite, nuo kada ir iki kada yra apgyvendintas ir kokioje įstaigoje.

6. AR JŪSŲ PAGIMDYTI IR IŠAUGINTI IKI 8 METŲ (5 IR DAUGIAU) VAIKAI BUVO APGYVENDINTI, UGDOMI AR SLAUGOMI KŪDIKIŲ NAMUOSE ARBA KITOSE GLOBOS, AUKLĖJIMO AR SLAUGOS ĮSTAIGOSE?

Taip o Ne o

o o

Jei „Taip“, nurodykite, nuo kada ir iki kada buvo apgyvendinti ir kokioje įstaigoje.

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Giminystės ryšys

Neįgalumo lygis, nedarbingumo proc. (invalidumo grupė)

Mirties data

ASMENS, KURIAM PRAŠOMA MOKĖTI ŠALPOS IŠMOKĄ, DUOMENYS

(Nurodomi tada, kai nesutampa asmuo, kuriam skiriama šalpos išmoka, ir asmuo, kuriam mokama šalpos išmoka)

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

¨ Lietuvos Respublikos piliečio pasas ¨ Lietuvos Respublikos pasas

□ Asmens tapatybės kortelė □ Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

Dokumento išdavimo data

Dokumento išdavimo vieta

Galioja iki

Serija

Numeris

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

Šalpos išmoką prašau mokėti

o Banke

__________________________________________________________________ (banko pavadinimas, asmens sąskaitos Nr.) __________________________________________________________________ (mokėjimo kortelės pavadinimas ir Nr.)

o Pristatyti į namus

_________________________________________________________

(adresas)

Pridedama (pridedamus dokumentus pažymėti - Q)

o vaiko (-ų) gimimo liudijimo (-ų) kopija, _______ lapai (-ų);

o neįgalumo lygio pažyma NL-3 Nr. ____________, _____ lapai (-ų);

o darbingumo lygio pažyma DL-1 Nr. _____________ , _____lapai (-ų);

o specialiojo nuolatinės slaugos poreikio nustatymo pažyma, _____ lapai (-ų);

o specialiojo nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikio nustatymo pažyma,_____ lapai (-ų);

o mirties liudijimo kopija, _______ lapai (-ų);

o _________________________________________________________ , _____ lapai (-ų);

o _________________________________________________________ , _____ lapai (-ų).

ĮSIPAREIGOJU (jeigu šalpos išmoka skiriama vaikui iki 18 metų, globotiniui ar rūpintiniui, įsipareigoja vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas ar rūpintojas) ne vėliau kaip per 10 dienų pranešti apie aplinkybes, turinčias įtakos šalpos išmokos skyrimui ir (ar) mokėjimui (nurodyta atmintinėje).

ŽINAU, kad nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos šalpos išmokų mokėjimui, permokėta šios išmokos suma bus išieškota įstatymų nustatyta tvarka.

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

o INFORMACINĮ LAPELĮ GAVAU

Dokumentus pateikė ____________________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Pareiškėjas (-a) ____________________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bylos Nr._____________

Nepateikto dokumento pavadinimas

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą gauti šalpos išmoką gauti priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus

prašymą gauti šalpos išmoką

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Prašymas gauti šalpos išmoką užregistruotas _________________, reg. Nr. ____________

(gavimo data)

Bylos Nr. _____________

Nepateikti dokumentai šalpos išmokai skirti

Dokumento pavadiniams

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą gauti šalpos išmoką priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Būtina ŽINOTI

Kreipimosi dėl išmokos data laikoma diena, kurią priimtas prašymas su visais reikalingais dokumentais.

Šalpos išmoka skiriama ir mokama nuo teisės gauti išmoką atsiradimo dienos, tačiau ne daugiau kaip už dvylika mėnesių iki visų dokumentų išmokai skirti gavimo Savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriuje dienos.

Atsiradus aplinkybėms, dėl kurių išmoka didinama, naujo dydžio išmoka skiriama nuo tos dienos, nuo kurios tokios aplinkybės atsirado.

Atsiradus aplinkybėms, dėl kurių išmoka mažinama arba baigiama mokėti, išmoka mažinama arba baigiama mokėti nuo pirmosios dienos mėnesio, einančio po to mėnesio, kurį atsirado tokios aplinkybės.

APLINKYBĖS, APIE KURIAS BŪTINA PRANEŠTI SOCIALINĖS PARAMOS SKYRIUI

Valstybinių šalpos išmokų įstatymo 19 straipsnio 13 dalies nuostata Jus įpareigoja Socialinės paramos skyriui (centrui), mokančiam šalpos išmoką, per 10 dienų pranešti apie

 valstybinės socialinio draudimo, valstybinės ar užsienio valstybių pensijos, kompensacijos už ypatingas darbo sąlygas, rentos, pensijų išmokų pagal Pensijų kaupimo įstatymą paskyrimą ir (ar) mokėjimą;

 šalpos išmokos kitoje savivaldybėje paskyrimą ir (ar) mokėjimą;

 neįgalaus asmens (vaiko, globotinio, rūpintinio) apgyvendinimą ar slaugymą globos, auklėjimo ar švietimo, slaugos įstaigoje;

 suėmimą, kardomąjį įkalinimą, nuteisimą laivės atėmimo bausme, priverstinį pasiuntimą į gydymo, auklėjimo įstaigas;

 išvykimą į kitą valstybę nuolat gyventi;

 gyvenamosios vietos, asmens duomenų (vardo, pavardės, asmens kodo, gimimo datos) pasikeitimą;

 našlaičių skaičiaus pasikeitimą (jiems baigus ar nutraukus mokslus, išvykus, mirus);

 išmokos gavėjo mirtį, globėjo ar rūpintojo atleidimą ar nušalinimą nuo globėjo (rūpintojo) pareigų;

 pasikeitusias aplinkybes, dėl kurių šalpos pensijos gavėjas (kuriam pensija paskirta po 2005-07-01) priskirtinas vienai iš Valstybinio socialinio draudimo pensijų įstatymo 2 straipsnio 1 dalies 1–6, 8 ar 9 punktuose išvardytų asmenų grupių, tampa ūkininku ar jo partneriu.

Laiku nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos šalpos išmokų mokėjimui, permokėta šios išmokos suma bus išieškota įstatymų nustatyta tvarka.

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2006 m. vasario7 d. įsakymu Nr. A-102

GAUTA

200_______________Nr._______

(registracijos data)

ASMENS, KURIAM PRAŠOMA SKIRTI KOMPENSACIJĄ, DUOMENYS

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

o Lietuvos Respublikos piliečio pasas o Lietuvos Respublikos pasas o Vaiko gimimo liudijimas

o Asmens tapatybės kortelė o Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

Dokumento išdavimo data

Dokumento išdavimo vieta

Galioja iki

Serija

Numeris

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS GAUTI TRANSPORTO IŠLAIDŲ KOMPENSACIJĄ

200___ m._____________d.

Prašau skirti transporto išlaidų kompensaciją.

ASMENS, KURIAM PRAŠOMA MOKĖTI KOMPENSACIJĄ, DUOMENYS

(Nurodomi tada, kai nesutampa asmuo, kuriam skiriama kompensacija, ir asmuo, kuriam mokama kompensacija)

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

o Lietuvos Respublikos piliečio pasas o Lietuvos Respublikos pasas

o Asmens tapatybės kortelė o Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

Dokumento išdavimo data

Dokumento išdavimo vieta

Galioja iki

Serija

Numeris

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

Kompensaciją prašau mokėti

o Banke

________________________________________________________________

(banko pavadinimas, jo filialo (skyriaus) pavadinimas, banko kodas)

____________________________ ____________________________

(asmens sąskaitos Nr.) (mokėjimo kortelės pavadinimas ir Nr.)

o Pristatyti į namus

__________________________________________________________

(adresas)

ĮSIPAREIGOJU ne vėliau kaip per 10 dienų pranešti apie aplinkybes, turinčias įtakos kompensacijos skyrimui ir (ar) mokėjimui.

ŽINAU, kad nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos kompensacijos mokėjimui, permokėta kompensacijos suma bus išieškota įstatymų nustatyta tvarka.

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

PRIDEDAMA

o transporto išlaidų kompensacijos poreikio nustatymo pažyma_______________ Nr. ____,

_______ lapai (-ų); (data)

o vaiko gimimo liudijimo kopija.

Pareiškėjas

arba jo įgaliotas asmuo, vienas iš tėvų

(įtėvių), globėjas, rūpintojas, sutuoktinis ar

artimas giminaitis (pabraukti)

_______________ ________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Prašymą gauti kompensaciją priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus prašymą

gauti transporto išlaidų kompensaciją

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Prašymas gauti transporto išlaidų kompensaciją užregistruotas ______, reg. Nr. ___________

(gavimo data)

Bylos Nr. _____________

Nepateikti dokumentai kompensacijai skirti

Dokumento pavadinimas

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą gauti transporto išlaidų kompensaciją priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Būtina ŽINOTI

Kreipimosi dėl kompensacijos data laikoma diena, kurią priimtas prašymas su visais reikalingais dokumentais.

Transporto išlaidų kompensacija skiriama ir mokama nuo teisės gauti kompensaciją atsiradimo dienos, tačiau ne daugiau kaip už dvylika mėnesių iki visų dokumentų kompensacijai skirti gavimo Savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriuje dienos.

Atsiradus aplinkybėms, dėl kurių kompensacija didinama, naujo dydžio kompensacija skiriama nuo tos dienos, nuo kurios tokios aplinkybės atsirado.

Atsiradus aplinkybėms, dėl kurių kompensacija mažinama arba baigiama mokėti, kompensacija mažinama arba baigiama mokėti nuo pirmosios dienos mėnesio, einančio po to mėnesio, kurį atsirado tokios aplinkybės.

APLINKYBĖS, APIE KURIAS BŪTINA PRANEŠTI SOCIALINĖS PARAMOS SKYRIUI

Jūs įpareigoti Socialinės paramos skyriui, mokančiam transporto išlaidų kompensaciją, per 10 dienų pranešti apie

 transporto išlaidų kompensacijos kitoje savivaldybėje paskyrimą ir (ar) mokėjimą;

 suėmimą, kardomąjį įkalinimą, nuteisimą laivės atėmimo bausme, priverstinį pasiuntimą į gydymo, auklėjimo įstaigas;

 išvykimą į kitą valstybę nuolat gyventi;

 gyvenamosios vietos, asmens duomenų (vardo, pavardės, asmens kodo, gimimo datos) pasikeitimą;

 kompensacijos gavėjo mirtį, globėjo ar rūpintojo atleidimą ar nušalinimą nuo globėjo (rūpintojo) pareigų.

 pasikeitusias aplinkybes, dėl kurių transporto kompensacijos gavėjas (kuriam pensija paskirta po 2005-07-01) priskirtinas vienai iš Valstybinio socialinio draudimo pensijų įstatymo 2 straipsnio 1 dalies 1–6, 8 ar 9 punktuose išvardytų asmenų grupių, tampa ūkininku ar jo partneriu.

Laiku nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos transporto išlaidų kompensacijos mokėjimui, permokėta šios kompensacijos suma bus išieškota įstatymų nustatyta tvarka.

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102

GAUTA

200_____________Nr._______

(registracijos data)

ASMENS, KURIAM PRAŠOMA SKIRTI KOMPENSACIJĄ, DUOMENYS

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

o Lietuvos Respublikos piliečio pasas o Lietuvos Respublikos pasas

o Asmens tapatybės kortelė o Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

Dokumento išdavimo data

Dokumento išdavimo vieta

Galioja iki

Serija

Numeris

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS GAUTI SPECIALIOJO LENGVOJO AUTOMOBILIO ĮSIGIJIMO IR JO TECHNINIO PRITAIKYMO IŠLAIDŲ KOMPENSACIJĄ

200___ m. __________________d.

Prašau skirti man specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją.

AR ESATE GAVĘS SPECIALIOJO LENGVOJO AUTOMOBILIO ĮSIGIJIMO IR JO TECHNINIO PRITAIKYMO IŠLAIDŲ KOMPENSACIJĄ?

c Taip

c Ne

Jei „Taip“, nurodykite, kada ir kas skyrė kompensaciją ?_____________________________

________________________________________________________________________________

Kompensaciją prašau išmokėti

o Banke

________________________________________________________________ (banko pavadinimas, jo filialo (skyriaus) pavadinimas, banko kodas) ____________________________ ____________________________ (asmens sąskaitos Nr.) (mokėjimo kortelės pavadinimas ir Nr.)

ĮSIPAREIGOJU ne vėliau kaip per 10 dienų pranešti apie aplinkybes, turinčias įtakos kompensacijos skyrimui ir (ar) mokėjimui.

ŽINAU, kad nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos kompensacijos mokėjimui, permokėta kompensacijos suma bus išieškota įstatymų nustatyta tvarka.

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

PRIDEDAMA

o specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikio nustatymo pažyma ________________ Nr. _______________, _______

(data)

lapai (-ų);

o asmens sveikatos priežiūros įstaigų išduota vairuotojų sveikatos patikrinimo medicininė pažyma (FNr.083-1/a), kurioje nurodyta, kad asmuo gali vairuoti specialųjį lengvąjį automobilį;

o vairuotojo pažymėjimo kopija;

o transporto priemonės registracijos liudijimo kopija;

o automobilio techninį pritaikymą atlikusios įmonės išduotas dokumentas (kai asmuo pageidauja gauti automobilio techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją);

o nepriklausomo turto vertintojo ataskaita.

Dokumentai, patvirtinantys specialiojo lengvojo automobilio pirkimo ir (ar) lengvojo automobilio pritaikymo išlaidas

o sąskaita faktūra ir kasos aparato kvitas, kasos pajamų orderio kvitas ar pinigų priėmimo kvitas, jei automobilį pardavė prekiaujanti organizacija;

o pirkimo-pardavimo sutarties kopija, patvirtinta VĮ „Regitra“, jei automobilis perkamas iš gyventojo Lietuvoje;

o pirkimo užsienio valstybėje dokumentas, patvirtintas VĮ „Regitra“, jei automobilis perkamas užsienyje;

o pirkimo-pardavimo kvitas, jei perkama iš asmens, turinčio verslo liudijimą.

_______________ ________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Prašymą gauti kompensaciją priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Pareiškėjas (-a)

_______________ ________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Prašymą gauti kompensacijai priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus prašymą gauti specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Prašymas gauti specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją užregistruotas _________________________________________________ , reg. Nr. ____________

(gavimo data)

Bylos Nr. _____________

Nepateikti dokumentai kompensacijai skirti

Dokumento pavadinimas

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą gauti specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją priėmė ir informacinį lapelį įteikė

Socialinių išmokų specialistas (ė)

________________________________________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Būtina ŽINOTI

Kreipimosi dėl kompensacijos data laikoma diena, kurią priimtas prašymas su visais reikalingais dokumentais.

APLINKYBĖS, APIE KURIAS BŪTINA PRANEŠTI SOCIALINĖS PARAMOS SKYRIUI

Jūs įpareigoti Socialinės paramos skyriui, mokančiam specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensaciją, per 10 dienų pranešti apie

 specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos kitoje savivaldybėje paskyrimą ir (ar) mokėjimą;

 suėmimą, kardomąjį įkalinimą, nuteisimą laivės atėmimo bausme, priverstinį pasiuntimą į gydymo, auklėjimo įstaigas;

 gyvenamosios vietos, asmens duomenų (vardo, pavardės, asmens kodo, gimimo datos) pasikeitimą;

 kompensacijos gavėjo mirtį, globėjo ar rūpintojo atleidimą ar nušalinimą nuo globėjo (rūpintojo) pareigų.

Laiku nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos mokėjimui, permokėta šios kompensacijos suma bus išieškota įstatymų nustatyta tvarka.

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2006 m. vasario 7d. įsakymu Nr.A -102

GAUTA

200_________________ Nr._____

(registracijos data)

ASMENS, KURIS PRAŠO SKIRTI ŠALPOS IŠMOKAS, DUOMENYS

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

o Lietuvos Respublikos piliečio pasas o Lietuvos Respublikos pasas

o Asmens tapatybės kortelė o Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

Serija

Numeris

Galiojimo data

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

P R A Š Y M A S

IŠMOKĖTI LAIDOJANČIAM ASMENIUI ŠALPOS IŠMOKAS

_______________________

(data)

Panevėžys

Prašau išmokėti man šalpos išmokas___________________________________________

(nurodykite kokias)

_______________________________________________________________________________ ,

mirus___________________________________________________________________________ ,

(vardas, pavardė)

a.k.______________________________________________________________________ .

Iki mirties gyveno __________________________________________ , mirė _________________.

PRIDEDAMA. Mirties liudijimo kopija

Serija

Numeris

Pareiškėjas (-a)______________________________________________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Socialinių išmokų specialistas (-ė)_______________________________________________

________________________________________________________________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

Prašymo registracijos data

Prašymo registracijos Nr.

Socialinių išmokų__________________________________________________________________

specialistas (-ė) (parašas) (vardas, pavardė)

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos

direktoriaus 2006 m. vasario 7.d. įsakymu Nr. A-102

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS

IŠDUOTI NEĮGALIOJO PAŽYMĖJIMĄ

________________________________________________________________________________

(data)

Panevėžys

Prašau išduoti neįgaliojo pažymėjimą: pirminį, dublikatą (pabraukti)

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

□ Lietuvos Respublikos piliečio pasas □ Asmens tapatybės kortelė □ Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje

□ Vaiko gimimo liudijimas □ Lietuvos Respublikos pasas

Išdavimo data

Serija

Numeris

(deklaruota gyvenamoji vieta, nuolatinė gyvenamoji vieta)

PRIDEDAMA. Nuotrauka.

ŽINAU, kad neįgaliojo pažymėjimas bus išduotas per penkias darbo dienas nuo prašymo registravimo dienos.

ESU INFORMUOTAS (-A), KAD praradęs (-usi) neįgaliojo pažymėjimą turiu ne vėliau kaip per dešimt dienų pranešti apie pažymėjimo praradimą socialinių išmokų specialistui.

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga. Informacinį lapelį gavau.

Pareiškėjas arba jo įgaliotas asmuo, vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas, rūpintojas, sutuoktinis ar artimas giminaitis (pabraukti)_______________________________________________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Socialinių išmokų specialistas (-ė)_______________________________________________

(specialisto pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Prašymo registracijos data

Prašymo registracijos Nr.

Neįgaliojo pažymėjimo numeris

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ŽINAU, kad neįgaliojo pažymėjimas bus išduotas per penkias darbo dienas nuo prašymo registravimo dienos.

ESU INFORMUOTAS (-A), KAD praradęs (-usi) neįgaliojo pažymėjimą turiu ne vėliau kaip per dešimt dienų pranešti apie pažymėjimo praradimą socialinių išmokų specialistui.

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga. Informacinį lapelį gavau.

ĮSIPAREIGOJU, pasikeitus šalpos išmokų skyrimui ir mokėjimui, ne vėliau kaip per 10 dienų pranešti ir grąžinti neįgaliojo pažymėjimą.

Pažymėjimo gavėjas (-a)_______________________________________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Socialinių išmokų specialistas (-ė)_______________________________________________

(specialisto pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Prašymo registracijos data

Prašymo registracijos Nr.

Forma patvirtinta

Panevėžio savivaldybės administracijos direktoriaus

2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102

GAUTA

200______________Nr. ______________

________________________________________________________________________________

(vardas, pavardė, asmens kodas)

________________________________________________________________________________

(gyvenamoji vieta, deklaruota gyvenamoji vieta, telefonas)

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos

Socialinės paramos skyriui

P R A Š Y M A S

SKIRTI SOCIALINĘ PARAMĄ

______________________

(data)

Panevėžys

Prašau skirti _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Mano ir šeimos narių duomenys

Vardas, pavardė, asmens kodas

Giminystė (vyras, žmona, vaikai, įvaikiai)

Gyventojų grupė (pensininkas, neįgalusis, dirbantis, bedarbis ir kt.)

Skyrus vienkartinę pašalpą, prašau išmokėti____________________________________

________________________________________________________________________________

SUTINKU sudaryti sąlygas skyriaus socialiniams darbuotojams surašyti buities tyrimo aktą.

ŽINAU, kad bus tikrinamas užimtumas ir turimas turtas.

________________________________________________________________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

INFORMACIJA KLIENTUI

Prašymas ir dokumentai priimti 200 _________________________

Prašome pateikti trūkstamus dokumentus

□ gyvenamosios vietos deklaravimo pažymą Darbo biržos pažymą ištuokos liudijimo kopiją gydytojo pažymą

□ vaiko gimimo liudijimo kopiją mirties liudijimo kopiją

□ pažymą apie alimentus (už ______________mėn.)

□ darbo užmokesčio pažymą (už _____________mėn.)

□ neįgalumo pažymėjimo kopijos

□ Prašymą skirti socialinę paramą Paramos teikimo komisija svarstys artimiausiame posėdyje, kai bus gauti visi reikiami dokumentai.

Informacija apie pašalpos skyrimą Jums bus suteikta Socialinės paramos skyriaus 113 kabinete (tel. 50 12 63).

Forma patvirtinta

Panevėžio savivaldybės administracijos direktoriaus

2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102

BUITIES TYRIMO AKTAS

- - Nr. BTA-_________

(data)

Panevėžys

1.Duomenys apie pareiškėją

Vardas, pavardė

Gyvenamoji vieta _________________________________Tel.___________________

Asmens kodas

Šeiminė padėtis: vedęs (ištekėjusi) nevedęs (netekėjusi) išsituokęs (-usi)

našlys (-ė) gyvena nesusituokęs (-usi) ____________________

Šeima: pilna nepilna daugiavaikė

vienišas (-a) našlaitis (iki 25 m.)

Įsteigta rūpyba (globa)_______________________________________________________

Gyventojų grupė: dirbantis neįgalusis (1 gr.) grįžęs iš pataisos namų

bedarbis neįgalusis (2 gr.) globėjas

pensininkas neįgalusis (3 gr.) augina vaiką iki 3 m.

studentas moksleivis rūpintojas, slaugantis neįgalųjį

2. Šeimos nariai

Eil.Nr.

Vardas, pavardė

Asmens kodas

Giminystės laipsnis

Gyventojų grupė

10.

11.

3. Buto (namo) plotas____________, patogumai______________ ,gaunama kompensacija__

________________________________________________________________________________

Buto (namo) būklės įvertinimas_________________________________________________

________________________________________________________________________________

Mokesčiai už komunalines paslaugas_____________________________________________

Skolos už komunalines paslaugas _______________________________________________

4. Vertingas turtas:__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Duomenys apie pareiškėją ir jo šeimą:________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Gyvenimo sąlygos:________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Priežastys, dėl ko prašoma paramos: ________________________________________

________________________________________________________________________________

GARANTUOJU, kad pateikta informacija yra teisinga.

Pareiškėjo vardas, pavardė _________________________________ Parašas __________

8. Pajamų testavimas

3 mėnesių pajamų vidurkis_____________________________________________________

3 mėnesių pajamų vidurkis 1 asmeniui____________________________________________

9. Kokią paramą yra gavęs ir kada____________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Tikrintojo rekomendacija_________________________________________________

________________________________________________________________________________

Socialinis darbuotojas ________________________________________________________

( vardas, pavardė, parašas)

Komisijos išvada: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Komisijos nariai

1.__________________________ __________ 5._______________________ __________

(v., pavardė) (parašas)

2.__________________________ __________ 6._______________________ __________

3.__________________________ __________ 7._______________________ __________

4.__________________________ __________ 8._______________________ __________

Komisijos pirmininkas ________________________________________________________

Data_____________________________________________ Protokolo Nr. ______________

PATVIRTINTA

Panevėžio savivaldybės administracijos direktoriaus

2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102

NEMOKAMO MAITINIMO TALONO PAVYZDYS

NAKVYNĖS NAMAI NEMOKAMO MAITINIMO TALONAS Nr. _________ m. ____________ MĖN. KAINA 3Lt

Pakeitimai

Panevėžio miesto savivaldybės administracija, Įsakymas

Nr. A-654, 2006-07-25, paskelbta TAR 2006-07-25, i. k. 2006-00478

Dėl Prašymo gauti 0, 2 mgl išmoką neįgaliesiems ir Prašymo gauti laidojimo pašalpą formų patvirtinimo, Prašymo gauti išmoką ir Prašymo gauti šalpos išmoką formų, patvirtintų administracijos direktoriaus 2006 m. vasario 7 d. įsakymu Nr. A-102, pakeitimo

Panevėžio miesto savivaldybės administracija, Įsakymas

Nr. A-963, 2006-11-09, paskelbta TAR 2006-11-09, i. k. 2006-00750

Dėl buities tyrimo akto formos patvirtinimo ir savivaldybės administracijos direktoriaus 2006 m. vasario 7 d. įsakymo Nr. A-102 „Dėl kai kurių blankų, reikalingų socialinei paramai gauti, formų patvirtinimo“ 1.9 papunkčio pripažinimo netekusiu galios

Panevėžio miesto savivaldybės administracija, Įsakymas

Nr. 224-A-576, 2007-07-10, paskelbta TAR 2007-07-10, i. k. 2007-00441

Dėl kai kurių blankų, reikalingų socialinei paramai gauti, formų patvirtinimo ir savivaldybės administracijos direktoriaus 2006 m. vasario 7 d. įsakymo Nr. A-102 „Dėl kai kurių blankų, reikalingų socialinei paramai gauti, formų patvirtinimo“ 1 punkto 1.1 papunkčio pripažinimo netekusiu galios

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?