DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ

PATVIRTINIMO IR SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS 2006 M. VASARIO 7 D.

ĮSAKYMO NR. A-102 „DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI,

FORMŲ PATVIRTINIMO“ 1 PUNKTO 1.1 PAPUNKČIO PRIPAŽINIMO NETEKUSIU GALIOS

PANEVĖŽIO MIESTO SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ PATVIRTINIMO IR SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS 2006 M. VASARIO 7 D. ĮSAKYMO NR. A-102 „DĖL KAI KURIŲ BLANKŲ, REIKALINGŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI, FORMŲ PATVIRTINIMO“ 1 PUNKTO 1.1 PAPUNKČIO PRIPAŽINIMO NETEKUSIU GALIOS

2007 m. liepos 10 d. Nr. 224-A-576

Panevėžys

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymu, Piniginės socialinės paramos nepasiturinčioms šeimoms ir vieniems gyvenantiems asmenims įstatymu ir Socialinės paramos mokiniams įstatymu

1. T v i r t i n u pridedamas blankų formas

1.1. prašymo-paraiškos gauti socialinę paramą mokiniams;

1.2. prašymo gauti socialinę paramą mokiniams (šeimoms, gaunančioms piniginę socialinę paramą);

1.3. prašymo-paraiškos gauti piniginę socialinę paramą.

2. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Panevėžio miesto savivaldybės administracijos direktoriaus 2006 m. vasario 7 d. įsakymo Nr. A-102 „Dėl kai kurių blankų, reikalingų socialinei paramai gauti, formų patvirtinimo“ 1 punkto 1.1 papunktį.

3. N u r o d a u šio įsakymo 1 punkte minimas blankų formas naudoti nuo 2007 m. rugpjūčio 1 d.

Administracijos direktorius Stasys Karčinskas

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2007 m. liepos 10 d.

įsakymu Nr. 224-A-576

GAUTA _____________________ Nr.

(gavimo data)

________________________________________________________________________________

(asmens, kuris kreipėsi dėl socialinės paramos mokiniams, vardas ir pavardė, asmens kodas)

____________________________________________________

(deklaruota gyvenamoji vieta)

_____________________________________________________

(faktinė gyvenamoji vieta)

telefonas___________________________

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS

GAUTI SOCIALINĘ PARAMĄ MOKINIAMS

(šeimoms, gaunančioms piniginę socialinę paramą)

20_______ m. _____________________ d.

(pildymo data)

Prašau skirti (reikalingą pažymėkite Q)

 nemokamus pietus;

 nemokamus pusryčius;

 nemokamą maitinimą mokykloje organizuojamoje dieninėje vasaros poilsio stovykloje;

 aprūpinimą mokinio reikmenimis

šiam mokiniui (mokiniams)

Eil. Nr.

Mokinio vardas ir pavardė

Asmens kodas

Mokyklos, kurioje mokinys mokosi, pavadinimas

Piniginė socialinė parama

Šildymo išlaidų, išlaidų karštam ir šaltam vandeniui paskirta iki ________________ mėn.

Socialinė pašalpa paskirta iki _________________ mėn.

ATSAKOMYBĖ

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga, duomenys, nurodyti SP-1 ir SP-2 formose, nepasikeitė

ir jų tikslinti nereikia.

ĮSIPAREIGOJU informuoti apie pasikeitusią šeimos sudėtį, pasikeitusias šeimos pajamas bei kitas aplinkybes, turinčias įtakos teisei į mokinių nemokamą maitinimą.

ŽINAU IR SUTINKU

 kad mokinių nemokamo maitinimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų ir kad duomenys apie skirtą nemokamą maitinimą gali būti teikiami kitoms institucijoms;

 pateikti visą teisingą informaciją, reikalingą teisei į nemokamą maitinimą nustatyti;

 kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus nemokamam maitinimui gauti, ir dėl to neteisėtai jį gavęs (-usi), privalėsiu grąžinti neteisėtai gauto nemokamo maitinimo dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;

 sudaryti Savivaldybės administracijai galimybę tikrinti šeimos gyvenimo sąlygas ir surašyti buities tyrimo aktą.

ESU INFORMUOTAS (-A), KAD

 mokiniams aprūpinti mokinio reikmenimis reikalingi dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d. iki rugsėjo 15 d.; kad mokinys gautų nemokamą maitinimą nuo mokslo metų pradžios, dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d.; kad gautų nemokamą maitinimą nuo kalendorinių metų pradžios – nuo prieš tai einančių metų gruodžio 1 dienos;

 mokinių nemokamas maitinimas skiriamas / neskiriamas Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriaus vedėjo arba jo pavaduotojo sprendimu;

 jeigu nesutinku su Savivaldybės administracijos sprendimu dėl nemokamo maitinimo skyrimo, galiu paduoti skundą administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

Pareiškėjas _____________________ ___________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prašymas gauti nemokamą maitinimą gautas: ____________________ Nr. _______

(gavimo data)

Prašymą ir dokumentus priėmė

________________________ (pareigų pavadinimas)

___________________ ________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)

______________

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus

prašymą-paraišką gauti socialinę paramą

mokiniams

INFORMACINIS LAPELIS

Prašymas-paraiška gauti socialinę paramą mokiniams gautas: ______________ Nr. _______

(gavimo data)

c Nepateikti socialinei paramai mokiniams gauti reikalingi dokumentai

Nepateikti dokumentai

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą-paraišką ir dokumentus priėmė

Socialinių išmokų specialistas (pareigų pavadinimas)

___________________ _____________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)

ATSAKOMYBĖ

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga, duomenys, nurodyti SP-1 ir SP-2 formose, nepasikeitė

ir jų tikslinti nereikia.

ĮSIPAREIGOJU informuoti apie pasikeitusią šeimos sudėtį, pasikeitusias šeimos pajamas bei kitas aplinkybes, turinčias įtakos teisei į mokinių nemokamą maitinimą.

ŽINAU IR SUTINKU

 kad mokinių nemokamo maitinimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų ir kad duomenys apie skirtą nemokamą maitinimą gali būti teikiami kitoms institucijoms;

 pateikti visą teisingą informaciją, reikalingą teisei į nemokamą maitinimą nustatyti;

 kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus nemokamam maitinimui gauti, ir dėl to neteisėtai jį gavęs (-usi), privalėsiu grąžinti neteisėtai gauto nemokamo maitinimo dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;

 sudaryti Savivaldybės administracijai galimybę tikrinti šeimos gyvenimo sąlygas ir surašyti buities tyrimo aktą.

ESU INFORMUOTAS (-A), KAD

 mokiniams aprūpinti mokinio reikmenimis reikalingi dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d. iki rugsėjo 15 d.; kad mokinys gautų nemokamą maitinimą nuo mokslo metų pradžios, dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d.; kad gautų nemokamą maitinimą nuo kalendorinių metų pradžios, – nuo prieš tai einančių metų gruodžio 1 dienos;

 mokinių nemokamas maitinimas skiriamas / neskiriamas Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriaus vedėjo arba jo pavaduotojo sprendimu;

 jeigu nesutinku su Savivaldybės administracijos sprendimu dėl nemokamo maitinimo skyrimo, galiu paduoti skundą administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2007 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. 224-A-576

GAUTA

200____________________Nr._______

(registracijos data)

ASMENS, KURIS KREIPIASI DĖL SOCIALINĖS PARAMOS MOKINIAMS,

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Deklaruota gyvenamoji vieta

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas1

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

1 Nurodomas tik tuo atveju, jeigu asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos arba jo faktinė gyvenamoji vieta nesutampa su deklaruota gyvenamąja vieta.

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS-PARAIŠKA

GAUTI SOCIALINĘ PARAMĄ MOKINIAMS

20___ m. _____________________ d.

(pildymo data)

Prašau skirti (reikalingą pažymėkite Q)

 nemokamus pietus;

 nemokamus pusryčius;

 nemokamą maitinimą mokykloje organizuojamoje dieninėje vasaros poilsio stovykloje;

 aprūpinimą mokinio reikmenimis

šiam mokiniui (mokiniams)

Eil. Nr.

Vardas ir pavardė

Asmens kodas arba gimimo data

Mokyklos, kurioje mokinys mokosi ir / arba kuri organizuoja dienines vasaros poilsio stovyklas, pavadinimas

1

2

3

4

1

2

3

4

I. ŠEIMOS PAJAMOS

Paskutinių 3 mėnesių iki kreipimosi mėnesio ___________________________________

(nurodyti mėnesius)

arba kreipimosi mėnesio _________________________ pajamos

(nurodyti mėnesį)

Eil. Nr.

Pajamų rūšies pavadinimas2

Pajamos Lt

Vyras

Moteris

Vaikai

1

2

3

4

5

1.

Su darbo santykiais susijusios pajamos

2.

Nedarbo socialinio draudimo išmokos

3.

Autorinis atlyginimas

4.

Pensijos (senatvės, invalidumo, socialinė ir kt.), pensijų išmokos, šalpos išmokos

x

x

x

5.

Valstybinės ir iš kitų žinybų gautos pensijos ar pensijų išmokos

6.

Dividendai

7.

Palūkanos

8.

Individualios įmonės savininko pajamos

9.

Individualios veiklos pajamos, įskaitant pajamas, gautas verčiantis veikla pagal verslo liudijimą

10.

Žemės ūkio veiklos pajamos, išskyrus pajamas iš sodų bendrijų narių sodų, kurių bendras plotas neviršija 1 ha

11.

Gautos išmokos žemės ūkio veiklai (tiesioginės ir kompensacinės išmokos)

12.

Piniginės lėšos, gautos vaikui išlaikyti (alimentai, vaikų išlaikymo fondo išmoka)

13.

Socialinio pobūdžio kas mėnesį gaunamos pajamos (išmoka vaikui, vaiko globos (rūpybos) išmoka, išmoka privalomosios tarnybos kario vaikui ir kt.)

x

x

x

14.

Išeitinė išmoka, išmokama nutraukiant darbo sutartį arba atleidžiamam iš pareigų valstybės tarnautojui

15.

Ligos, profesinės reabilitacijos, motinystės, tėvystės, motinystės (tėvystės) pašalpa

x

x

x

16.

Žalos atlyginimas (įskaitant periodinę ir vienkartinę netekto darbingumo kompensaciją)

17.

Turto nuomos pajamos

18.

Turto pardavimo pajamos, išskyrus įskaitomas į turtą

19.

Kitos faktiškai gautos pajamos

1

2

3

4

5

labdara piniginėmis lėšomis, kurios bendra suma viršija 4 valstybės remiamų pajamų dydžius

gautos dovanų piniginės lėšos

paveldėtos piniginės lėšos

užsienyje ar iš užsienio valstybės gautos lėšos

loterijų ar kitų žaidimų laimėjimai, prizai

2 Pareiškėjui nereikia pateikti duomenų, gaunamų iš šalies informacinių sistemų, ar Savivaldybės turimų duomenų apie išmokas.

II. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE ŠEIMĄ

Ar dėl socialinės paramos mokiniams kreipiatės pirmą kartą?

c Taip c Ne

Jei atsakėte „Taip“, turite užpildyti šeimos duomenų socialinei paramai SP-1 formą bei duomenų apie asmens ir jo šeimos narių veiklos pobūdį ir socialinę padėtį SP-2 formą.

Jei atsakėte „Ne“, esant pasikeitimams, turite tik patikslinti SP-1 ir SP-2 formas.

III. ATSAKOMYBĖ

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

ĮSIPAREIGOJU informuoti apie pasikeitusią šeimos sudėtį, pasikeitusias šeimos pajamas bei kitas aplinkybes, turinčias įtakos teisei į mokinių nemokamą maitinimą.

ŽINAU IR SUTINKU

 kad socialinės paramos mokiniams teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų ir kad duomenys apie skirtą socialinę paramą mokiniams gali būti teikiami kitoms institucijoms;

 pateikti visą teisingą informaciją, reikalingą teisei į socialinę paramą mokiniams nustatyti;

 kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus socialinei paramai mokiniams gauti, ir dėl to neteisėtai ją gavęs (-usi), privalėsiu grąžinti neteisėtai gautos paramos dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;

 sudaryti Savivaldybės administracijai galimybę tikrinti šeimos gyvenimo sąlygas ir surašyti buities tyrimo aktą;

 užtikrinti, kad mokiniui skirti reikmenys būtų naudojami pagal jų paskirtį.

ESU INFORMUOTAS (-A), KAD

 mokiniams aprūpinti mokinio reikmenimis reikalingi dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d. iki rugsėjo 15 d.; kad mokinys gautų nemokamą maitinimą nuo mokslo metų pradžios, dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d.; kad gautų nemokamą maitinimą nuo kalendorinių metų pradžios, – nuo prieš tai einančių metų gruodžio 1 dienos;

 jeigu nesutinku su Savivaldybės administracijos sprendimu dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo, galiu paduoti skundą administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

PATEIKIu suaugusių šeimos narių asmens tapatybę patvirtinančius dokumentus: pasus, asmens tapatybės korteles (pabraukti) ir kita ( ___________).

(įrašyti)

PRIDEDAMA (pridedamus dokumentus pažymėti Q)

 1. Vaiko gimimo liudijimo kopija ( ____ lapų).

 2. Pažymos apie pajamas (visų pajamas gaunančių šeimos narių už 3 paskutinius mėnesius iki kreipimosi mėnesio arba kreipimosi mėnesio) ( ____ lapų).

 3. Dokumentų, patvirtinančių nuosavybės teisę į žemę, arba pažymų apie nuomojamą žemę kopijos ( ____ lapų).

 4. Teritorinės darbo biržos pažyma ( ____ lapų).

 5. Santuokos liudijimo kopija ( ____ lapų).

 6. Mirties liudijimo kopija ( ____ lapų).

 7. Ištuokos liudijimo kopija ( ____ lapų).

 8. Kiti ________________________________________________( ____ lapų).



Pareiškėjas __________________ _________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prašymas-paraiška gauti socialinę paramą mokiniams gautas: ____________ Nr. _______

(gavimo data)

c Pateikti visi reikalingi dokumentai.

c Nepateikti reikalingi socialinei paramai mokiniams gauti dokumentai

Nepateikti dokumentai

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas

Prašymą-paraišką ir dokumentus priėmė

_________________________ (pareigų pavadinimas)

___________________ _________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)

Informacinis lapelis įteikiamas užregistravus prašymą-paraišką gauti socialinę paramą

mokiniams

INFORMACINIS LAPELIS

__________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Prašymas-paraiška gauti socialinę paramą mokiniams gautas: ____________ Nr. _______

(gavimo data)

c Pateikti visi reikalingi dokumentai

 Nepateikti reikalingi socialinei paramai mokiniams gauti dokumentai

Nepateikti dokumentai

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas ir pavardė, parašas

Prašymą-paraišką ir dokumentus priėmė

________________________ (pareigų pavadinimas)

___________________ ____________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)

ATSAKOMYBĖ

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

ĮSIPAREIGOJU informuoti apie pasikeitusią šeimos sudėtį, pasikeitusias šeimos pajamas bei kitas aplinkybes, turinčias įtakos teisei į mokinių nemokamą maitinimą.

ŽINAU IR SUTINKU

 kad mokinių nemokamo maitinimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų ir kad duomenys apie skirtą nemokamą maitinimą gali būti teikiami kitoms institucijoms;

 pateikti visą teisingą informaciją, reikalingą teisei į nemokamą maitinimą nustatyti;

 kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus nemokamam maitinimui gauti, ir dėl to neteisėtai jį gavęs (-usi), privalėsiu grąžinti neteisėtai gauto nemokamo maitinimo dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;

 sudaryti Savivaldybės administracijai galimybę tikrinti šeimos gyvenimo sąlygas ir surašyti buities tyrimo aktą.

ESU INFORMUOTAS (-A), KAD

 mokiniams aprūpinti mokinio reikmenimis reikalingi dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d. iki rugsėjo 15 d.; kad mokinys gautų nemokamą maitinimą nuo mokslo metų pradžios, dokumentai priimami nuo tų metų rugpjūčio 1 d.; kad gautų nemokamą maitinimą nuo kalendorinių metų pradžios, – nuo prieš tai einančių metų gruodžio 1 dienos;

 mokinių nemokamas maitinimas skiriamas / neskiriamas Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriaus vedėjo arba jo pavaduotojo sprendimu;

 jeigu nesutinku su Savivaldybės administracijos sprendimu dėl nemokamo maitinimo skyrimo, galiu paduoti skundą administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

Forma patvirtinta

Panevėžio miesto savivaldybės

administracijos direktoriaus

2007 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. 224-A-576

GAUTA

200____________________Nr.________

(registracijos data)

ASMENS, KURIS KREIPIASI DĖL PINIGINĖS SOCIALINĖS PARAMOS,

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Deklaruota gyvenamoji vieta

Deklaravimo data

Telefono Nr.

Faktinės gyvenamosios vietos adresas

Įrašymo į apskaitą data

Telefono Nr.

Panevėžio miesto savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyriui

PRAŠYMAS-PARAIŠKA

GAUTI PINIGINĘ SOCIALINĘ PARAMĄ

200__ m. _____________________ d.

Prašau skirti mano šeimai (man) (reikalingą pažymėkite taip Q)

 socialinę pašalpą nuo ________________________ mėn. iki ____________ mėn.

 būsto šildymo išlaidų kompensaciją nuo ____________ mėn. iki ____________ mėn.

 išlaidų karštam vandeniui kompensaciją nuo ___________ mėn. iki ____________ mėn.

 išlaidų šaltam vandeniui kompensaciją nuo ____________ mėn. iki ____________ mėn.

Atsiskaitomosios knygelės Nr. _____________________ arba paslaugos gavėjo kodas_____________________

Ar dėl socialinės pašalpos ir kompensacijų kreipiatės pirmą kartą? c Taip c Ne

Jei atsakėte „Taip“, turite užpildyti šeimos duomenų socialinei paramai SP-1 formą bei duomenų apie asmens ir jo šeimos narių veiklos pobūdį ir socialinę padėtį SP-2 formą.

Jei atsakėte „Ne“, esant pasikeitimams, turite tik patikslinti SP-1 ir SP-2 formas

arba

 patvirtinkite, kad duomenys, nurodyti SP-1 ir SP-2 formose, nepasikeitė ir jų tikslinti nereikia.

Ar Jūsų būste gyvenamąją vietą deklaruoja kiti asmenys (ne Jūsų šeimos nariai)? c Taip c Ne

I.ŠEIMOS / ASMENS TURTAS

Duomenys apie mėnesio, einančio prieš prašymo-paraiškos pateikimo mėnesį, paskutinę dieną nuosavybės teise turimą turtą pateikiami 2 priede kas 12 mėnesių.

Jei per 12 mėnesių anksčiau deklaruoto turto pasikeitimų nėra,

c patvirtinkite, kad duomenys apie anksčiau deklaruotą turtą nepasikeitė.

Jei, pasibaigus paskirtos piniginės socialinės paramos teikimo laikotarpiui, šeima arba vienas gyvenantis asmuo dėl piniginės socialinės paramos kreipiasi pakartotinai ir duomenys apie anksčiau deklaruotą turtą pasikeitė, jis (ji) nurodo 2 priede deklaruoto turto pasikeitimus.

Asmenys, kurie pagal Gyventojų turto deklaravimo įstatymą privalo deklaruoti savo turtą ir pajamas, pateikia savo bei šeimos narių turto ir pajamų deklaracijos kopiją.

II.ŠEIMOS / ASMENS PAJAMOS

Šeimos arba vieno gyvenančio asmens per paskutinius 3 mėnesius iki kreipimosi gautos arba mėnesio, nuo kurio skiriama piniginė socialinė parama, pajamos: ______________________________________ .

(nurodyti mėnesius)

Eil. Nr.

Pajamų rūšies pavadinimas*

Pajamos Lt

Vyras

Moteris

Vaikai

1

2

3

4

5

1.

Su darbo santykiais susijusios pajamos

2.

Nedarbo socialinio draudimo išmokos

3.

Autorinis atlyginimas

4.

Pensijos (senatvės, invalidumo, socialinė ir kt.), pensijų išmokos, šalpos išmokos

x

x

x

5.

Valstybinės ir iš kitų žinybų gautos pensijos ar pensijų išmokos

6.

Dividendai

7.

Palūkanos

8.

Individualios įmonės savininko pajamos

9.

Individualios veiklos pajamos, įskaitant pajamas, gautas verčiantis veikla pagal verslo liudijimą

10.

Žemės ūkio veiklos pajamos, išskyrus pajamas iš žemės ūkio naudmenų, kurių bendras plotas neviršija 1 ha

11.

Gautos išmokos žemės ūkio veiklai (tiesioginės ir kompensacinės išmokos)

12.

Piniginės lėšos, gautos vaikui išlaikyti (alimentai, vaikų išlaikymo fondo išmoka)

13.

Socialinio pobūdžio kas mėnesį gaunamos pajamos (išmoka vaikui, vaiko globos (rūpybos) išmoka, išmoka privalomosios tarnybos kario vaikui ir kt.)

x

x

x

1

2

3

4

5

14.

Išeitinė išmoka nutraukiant darbo sutartį arba atleidžiamam iš pareigų valstybės tarnautojui

15.

Ligos, profesinės reabilitacijos, motinystės, tėvystės ir motinystės (tėvystės) pašalpa

x

x

x

16.

Žalos atlyginimas (įskaitant periodinę ir vienkartinę netekto darbingumo kompensaciją)

17.

Turto nuomos pajamos

18.

Turto pardavimo pajamos, išskyrus įskaitomas į turtą

19.

Kitos faktiškai gautos pajamos

labdara piniginėmis lėšomis, kurios bendra suma viršija 4 VRP dydžius

gautos dovanų piniginės lėšos

paveldėtos piniginės lėšos

užsienyje ar iš užsienio valstybės gautos lėšos

loterijų ar kitų žaidimų laimėjimai, prizai

* Pareiškėjui nereikia pateikti duomenų, gaunamų iš šalies informacinių sistemų, ar Savivaldybės turimų duomenų

apie išmokas.

III. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE ŠEIMĄ / ASMENį

1. Ar Jūs arba kas nors iš Jūsų šeimos narių: esate individualios įmonės savininkas

c Taip c Ne

turite verslo ar individualios veiklos liudijimą

c Taip c Ne

esate ūkininkas

c Taip c Ne

2. Ar deklaruojate: žemės ūkio naudmenis ir pasėlių plotus tiesioginėms kompensacinėms išmokoms gauti pasėlius ir galvijus

c Taip c Ne c Taip c Ne

3. Jei kreipiamasi dėl būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijų

ar turite įsiskolinimą už būsto šildymą, karštą ar šaltą vandenį

c Taip c Ne

jei „Taip“, nurodykite įsiskolinimo dydį _________________________________________________________Lt

4. Ar esate sudaręs sutartį dėl įsiskolinimo už būsto šildymą, karštą ar šaltą vandenį

c Taip c Ne

IV. PINIGINĖS SOCIALINĖS PARAMOS TEIKIMAS

Prašau mano šeimai (man) skirtą piniginę socialinę paramą mokėti

c Banke

____________________________________________________________________ (banko pavadinimas, jo filialo (skyriaus) pavadinimas, banko kodas) ____________________________ _____________________________________ (asmens sąskaitos Nr.) (mokėjimo kortelės pavadinimas ir Nr.)

c Savivaldybės / seniūnijos kasoje

c Pašto skyriuje

Nr. ________________________

(pašto skyriaus Nr.)

TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.

ĮSIPAREIGOJU per mėnesį pranešti apie materialinės padėties pasikeitimą ar atsiradusias aplinkybes,

turinčias įtakos skiriant ir (ar) mokant piniginę socialinę paramą (nurodyta informaciniame lapelyje).

ŽINAU IR SUTINKU

 kad piniginės socialinės paramos teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų bei kad duomenys apie man (mano šeimai) skirtą socialinę paramą gali būti teikiami kitoms institucijoms;

 teikti socialinę paramą teikiančiai institucijai (įstaigai) informaciją, reikalingą socialinei paramai gauti;

 kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus piniginei socialinei paramai gauti, bei permokos atveju turėsiu grąžinti Savivaldybei neteisėtai gauto piniginės socialinės paramos dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;

 Savivaldybės reikalavimu deklaruoti turtą ir pajamas Gyventojų turto deklaravimo įstatymo nustatyta tvarka;

 sudaryti Savivaldybės socialiniams darbuotojams galimybę tikrinti gyvenimo sąlygas, turimą turtą ir užimtumą;

 dalyvauti Savivaldybės organizuojamuose visuomenei naudinguose darbuose bei socialinių paslaugų programose.

PATEIKIU

 pirmojo suaugusio šeimos nario (pareiškėjo) asmens dokumentą ir kitų suaugusių šeimos narių asmens dokumentus: pasą, asmens tapatybės kortelę, leidimą nuolat gyventi Lietuvoje, laikiną piliečio pažymėjimą (pabraukti);

 atsiskaitymo už paslaugas knygelę arba dokumentus, patvirtinančius atsiskaitymą už paslaugas (pabraukti).

INFORMACINĮ LAPELĮ GAVAU: c Taip c Ne

PRIDEDAMA (pridedamus dokumentus pažymėkite Q )

 1. Vaiko (vaikų) gimimo liudijimo kopija, ____ lapų.

 2. Pažymos apie pajamas (visų pajamas gaunančių šeimos narių už 3 paskutinius mėnesius iki kreipimosi arba kreipimosi dėl socialinės paramos mėnesio), ____ lapų.

 3. Įmonės, įstaigos, organizacijos, fondo ar antstolio išduota pažyma apie lėšas vaikui išlaikyti, ____ lapų.

 4. Teritorinės darbo biržos pažyma, ____ lapų.

 5. Pažymos iš mokymo įstaigų, kai yra vyresnių nei 16 metų besimokančių vaikų, ____ lapų.

 6. Žemės nuosavybės liudijimo arba pažymos apie turimą (nuomojamą) žemę kopija, ____ lapų.

 7. Transporto priemonių įsigijimą liudijančių dokumentų (pirkimo-pardavimo, dovanojimo arba mainų sutarčių, pažymų-sąskaitų, teismo sprendimų, paveldėjimo dokumentų ir pan.) kopijos, ____ lapų.

 8. Santuokos liudijimo, ištuokos liudijimo, mirties liudijimo kopija (pabraukti), ____ lapų.

 9. Pensininko, invalidumo pažymėjimo, darbingumo lygio, darbingumo lygio dėl nelaimingo atsitikimo darbe ar profesinės ligos, neįgalumo lygio pažymos kopija (pabraukti), ____ lapų.

 10. Kiti _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ .

Pareiškėjas __________________ ______________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Bylos Nr. ____________

Prašymas skirti socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijas (reikalingą pabraukti) Nr. ____________ gautas __________________________

(gavimo data)

cPateikti visi reikalingi dokumentai.

cNepateikti piniginei socialinei paramai skirti reikalingi dokumentai

Nepateikti dokumentai

Pateikimo data

Dokumentus priėmusio darbuotojo vardas ir pavardė, parašas

Prašymą ir dokumentus priėmė

_________________________ (pareigų pavadinimas)

___________________ _________________________ (parašas) (vardas ir pavardė) _________________________________

Informacinis lapelis, kuris

įteikiamas užregistravus

prašymą-paraišką gauti piniginę

socialinę paramą

INFORMACINIS LAPELIS

____________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas lapelis, vardas ir pavardė)

Bylos Nr. ____________

Prašymas skirti socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijas (reikalingą pabraukti) Nr. ____________gautas ________________________

(gavimo data)

 Pateikti visi reikalingi dokumentai

Dėl socialinės pašalpos ar kompensacijų mokėjimo pratęsimo kreiptis nuo_ iki ___________.

 Nepateikti piniginei socialinei paramai skirti reikalingi dokumentai

Eil. Nr.

Nepateikti dokumentai

Pateikti iki

Prašymą-paraišką ir dokumentus priėmė

_______________________ (pareigų pavadinimas)

___________________ ____________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)

BŪTINA ŽINOTI

 Ši parama teikiama vadovaujantis Piniginės socialinės paramos nepasiturinčioms šeimoms ir vieniems gyvenantiems asmenims įstatymu (Žin., 2003, Nr. 73-3352; 2006, Nr.130-4889).

 Jei nesutinkate su nustatyta nekilnojamojo turto verte, dėl turto vertės nustatymo turite teisę kreiptis į turtą vertinančią įmonę ir pateikti gautą turto vertinimo ataskaitą.

 Per mėnesį privalote pranešti apie materialinės padėties pasikeitimą ar aplinkybes, dėl kurių ši parama turi būti nutraukta ar perskaičiuota: apie išvykimą nuolat ar laikinai gyventi į užsienį, apie šeimos sudėties pasikeitimus (šeimos nariui gimus, mirus, susituokus, nutraukus santuoką), netekus darbo arba įsidarbinus, pasikeitus neįgalumo ar darbingumo lygiui, moksleiviui ar studentui baigus ar nutraukus mokslą, jam išvykus mokytis į kitą valstybę, pradėjus gauti lėšas vaikui išlaikyti ar nutraukus jų mokėjimą ir kt.

Dėmesio!

 Nustačius, kad piniginę socialinę paramą gavote neteisėtai (kreipiantis pateikti neteisingi duomenys apie turtą, gaunamas pajamas, šeimos narius, nepranešta apie materialinės padėties pasikeitimą), privalote grąžinti neteisėtai gautą sumą arba ją mokėti dalimis.

 Negrąžinta neteisėtai gauta piniginė socialinė parama bus išieškota Savivaldybės administracijos sprendimu iš Jums skirtos piniginės socialinės paramos sumos išskaičiuojant ne daugiau kaip po 20 proc. mokėtinos sumos per mėnesį.

 Savivaldybės administracijos sprendimai gali būti apskundžiami Administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka: Savivaldybės administracijos direktoriui, administracinių ginčų komisijai, administraciniam teismui.

 Piniginės socialinės paramos teikimo tikslais informacija apie šeimą ar asmenis yra renkama ir iš kitų institucijų, o duomenys apie skirtą socialinę paramą gali būti teikiami kitoms institucijoms.

 Savivaldybės socialiniai darbuotojai turi teisę tikrinti gyvenimo sąlygas, turimą turtą ir užimtumą.

 Savivaldybės administracija turi teisę asmenis, nedirbančius, nedalyvaujančius aktyvios darbo rinkos politikos priemonėse, pasitelkti visuomenei naudingiems darbams atlikti.

Prašymo-paraiškos gauti piniginę

socialinę paramą

1 priedas

DUOMENYS APIE ŽEMĖS ŪKIO VEIKLĄ,

NAUDOJAMI PAJAMOMS NUSTATYTI

Augalininkystės ir gyvulininkystės produkcija

Plotas (ha)

pagal žemės našumo balus

iki 32

32–35

35–40

40–48

48 ir daugiau

Kviečiai

Rugiai

Kvietrugiai

Vasariniai javai

Kviečiai

Miežiai

Kvietrugiai

Grikiai

Ankštinės kultūros

Žirniai

Lubinai

Techninės kultūros

Linai

Cukriniai runkeliai

Rapsai

Daržovės, vaisiai, uogos

Bulvės

Lauko daržovės

Šiltnamių daržovės

Neversliniai sodai

Versliniai sodai

Neversliniai uogynai

Versliniai uogynai

Skaičius (vnt.)

Melžiamos karvės

Bičių šeimos

Pareiškėjas ___________________ ___________________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Prašymo-paraiškos gauti piniginę

socialinę paramą

2 priedas

TURTAS *

1 lentelė. Statiniai*

Statinio paskirtis

Statinio pavadinimas

Savininko vardas ir pavardė

Adresas

Statybos metai

Plotas / tūris

Įregistruotas

Neįregistruotas**

Gyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus)

Negyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus)

*Duomenys apie mėnesio, einančio prieš prašymo-paraiškos pateikimo mėnesį, paskutinę dieną turimą turtą pateikiami vieną kartą per metus.

Asmenys, kurių turtas per minėtą laikotarpį pasikeitė (sumažėjo ar padidėjo), pildo tas 2 prašymo-paraiškos priedo lenteles, pagal kurias pasikeitė anksčiau nurodyto turto vertė.

** Neįregistruoto turto naudotojai papildomai pildo 3 lentelę.

2 lentelė. Žemė (įskaitant užimtą miško ir vandens telkinių)

Pavadinimas

Savininko vardas ir pavardė

Adresas

Plotas (arais)

Namų valdos žemės sklypas

Ne žemės ūkio ir ne miškų paskirties žemės sklypai

Sodininkų bendrijų narių sodų sklypas

Žemės ūkio paskirties žemės sklypai, įskaitant įsiterpusius miškus ir vandens telkinius (išskyrus sodininkų bendrijų narių sodų sklypus)

Miškų ūkio paskirties žemės sklypai su medynais

3 lentelė. Papildomi duomenys apie būstą, kuriuos pateikia neįregistruoto turto naudotojai

Pavadinimas

Duomenys

Namo aukštų skaičius

Vnt.

Sienų medžiaga

Komisijos 1 lentelės klasifikatorius

Baigtumas

%

Vandentiekis***

Yra / nėra

Kanalizacija***

Yra / nėra

Karštas vanduo***

Yra / nėra

Šildymas***

Krosninis / nėra / kita

Dujos /elektrinė viryklė***

Yra / nėra

Bendrabučiai ir kitos patalpos su bendro naudojimo patalpomis***

Taip / ne

*** nurodo tik butuose gyvenančios šeimos / asmenys

4 lentelė. Transporto priemonės ir žemės ūkio technika

Automobilio (motociklo, mopedo ir kt.) arba žemės ūkio technikos pavadinimas

Markė ir modelis arba markė

Variklio galingumas AJ arba kw

Darbinis tūris, tūkst. cm3

Paga –minimo metai

Vidutinė rinkos vertė Lt

Iš viso

x

x

x

x

Pastaba. Nesant galimybės nurodyti prašomų transporto priemonės ir žemės ūkio technikos parametrų, nurodoma tik jų vidutinė rinkos vertė ir pridedami šio turto įsigijimą patvirtinantys dokumentai.

5 lentelė. Galvijai, paukščiai, žvėreliai, bičių šeimos

Pavadinimas

Kiekis vnt.

Galvijai

Karvės

Veršeliai iki 6 mėn.

Galvijų prieauglis nuo 6 mėn. Iki 12 mėn.

Kiaulės

Paršavedės

Paršeliai*

Penimos kiaulės

Avys, ožkos

Arkliai

Paukščiai

Vištos

Antys

Žąsys

Kalakučiukai, kalakutai

Žvėreliai

Triušiai

Kiti

Bičių šeimos

* nuo atjunkymo iki 40 kg svorio

6 lentelė. Finansinis turtas

Turto rūšis

Turto vertė, Lt

1. Vertybiniai popieriai, jeigu jų bendra vertė viršija 2000 Lt

Akcijos

Obligacijos

Vekseliai

Kiti vertybiniai popieriai

Pajai

2. Meno kūriniai, brangakmeniai, juvelyriniai dirbiniai, taurieji metalai, kurių vieneto vertė viršija 2000 Lt

3. Piniginės lėšos, turimos bankuose bei kitose kredito įstaigose ir ne bankuose bei ne kitose kredito įstaigose, jeigu jų bendra suma viršija 2000 Lt

4. Kitas turtas

Gautos (negrąžintos) paskolos, jeigu jų bendra suma viršija 2000 Lt, išskyrus valstybės paskolas aukštųjų mokyklų studentams

Kitiems asmenims paskolintos (negrąžintos) piniginės lėšos, jeigu jų bendra suma viršija 2000 Lt

Valstybės kompensacijos už valstybės išperkamą nekilnojamąjį turtą bei atkuriamos santaupos ir kitos atkuriamos lėšos

Per praėjusį laikotarpį nuo paskutinio duomenų apie turimą turtą pateikimo šeimai / asmeniui nuosavybės teise priklausiusio, tačiau perleisto nuosavybėn kitam asmeniui turto / piniginių lėšų arba jų dalies vertė, kuri nenurodoma kaip naujas nuosavybėn įsigytas turtas ar gautos piniginės lėšos

PASTABA. Pridedami turimi turto įsigijimą patvirtinantys dokumentai.

Pareiškėjas ___________________ _____________________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Prašymo-paraiškos gauti piniginę

socialinę paramą

3 priedas

DUOMENYS APIE BŪSTĄ, ŠILDYMO, ŠALTO IR KARŠTO VANDENS TIEKIMO BŪDUS IR ĮRANGĄ

1. Individualaus arba daugiabučio namo, kuriame yra būstas, aukštų skaičius

_______ aukštų

1.1. bendras būsto plotas _______________m² 1.2. naudingas būsto plotas _______________ m²

2. Namo, kuriame yra būstas, statybos metai iki 1992 m. po 1992 m.

3. Būsto patalpų aukštis nuo grindų iki lubų

_______ metrų

4. Patalpų šildymas

4.1. patalpų šildymo būdas ir įranga* C

DN

I

4.2. šilumos tiekėjo (įmonės, bendrijos) pavadinimas ____________________________

4.3. kuro (energijos) rūšis ____________________________

4.4. kuro deginimo įrenginio tipas ir markė ____________________________

4.5. kuro deginimo įrenginio nvk

5. Karšto vandens ruošimas

5.1. šalto vandens pašildymo būdas ir įranga

5.1.1. žiemą C

DN

I

5.1.2. vasarą C

DN

I

5.2. karšto vandens tiekėjo (įmonės, bendrijos) pavadinimas____________________________

5.3. kuro (energijos) rūšis žiemą ____________________________

5.4. kuro (energijos) rūšis vasarą ____________________________

5.5. kuro deginimo įrenginio tipas ir markė ____________________________

5.6. kuro deginimo įrenginio nvk

6. Karšto vandens cirkuliacija ir mikroklimato vonios patalpose palaikymas

6.1. karšto vandens cirkuliacija

Yra Nėra

6.2. rankšluosčių džiovintuvas vonioje

Yra Nėra

7. Centralizuotas šalto vandens tiekimas

Yra Nėra

8. Centralizuotas nuotekų šalinimas

Yra Nėra

9. Šalto vandens tiekėjo (įmonės) pavadinimas ______________________

10. Būste įrengta atskira komercinė elektros energijos, naudojamos šilumos reikmėms, apskaita**

Taip Ne

11. Būste įrengta atskira komercinė gamtinių (išgarintų suskystintų) dujų, naudojamų šilumos reikmėms, apskaita

Taip Ne

PASTABA. 2, 4.1, 5.1.1, 5.1.2, 6.1, 6.2, 7, 8, 10 ir 11 eilutėse žymimas Q tik vienas variantas.

Pareiškėjas ___________________ ________________________________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

________________________________________________________________________________

*Būsto šildymo ir vandens pašildymo būdai: C – iš centralizuoto tinklo; DN – iš daugiabučio namo katilinės; I – iš įrenginių individualiame būste.

** 10 ir 11 eilutes pildo tik tie pareiškėjai, kurių būstai šildomi ir (ar) karštas vanduo ruošiamas naudojant elektros energiją arba gamtines (išgarintas suskystintas) dujas.